MATEO POSSO HERRERA Ingreso: 757765 Folio:11 Fecha impresión:10/11/2023 1:29:32 p. m.
DYGARCIA P00001 1/3
HISTORIA CLINICA
INGRESO
No. Historia Clinica: 1020000130 Fec. Registro: 02/11/2023 7:40 AM Folio: 11 Turno : GR251
Nombre del Paciente: MATEO POSSO HERRERA Ingreso: 757765
Fec. Nacimiento: 28/07/2011 Edad: 12 AÑOS - 8 MESES - 10 DIAS Fecha de Ingreso: 02/11/2023 7:40
Estado Civil: soltero Sexo: Masculino Nivel/Estrato:
AM NIVEL A - 2022
Dirección: cll 35 sur 68 28 Tipo Vinculación: Contributivo
Telefono: 3508902472 Lugar Residencia: BOGOTA Causa Externa: Enfermedad_General
Entidad: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMPENSAR Acudiente : ANDREA HERRERA
Ocupación: ESTUDIANTE Departamento - Municipio: BOGOTA (BOGOTA)
Entidad Aseguradora: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMPENSAR
Responsable: ANDREA HERRERA Acompañante: ANDREA HERRERA
Tel. Responsable : 3142036597 Tel : 3142036597
Parentesco: FAMILIAR
Dirección :
MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL
" DOLOR MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CAIDA SU PROPIA ALTURA CAIDA
PACIENTE REFIERE CAIDA EN LA RUTA ESCOLAR DOLOR MANGUITO ROTADOR IZQUIERDO
REVISION POR SISTEMAS
DOLOR MIEMBRO SUPERIOR
ESTA VACUNADO CONTRA COVID? SI N° DOSIS: 3 FABRICANTE:
REFUERZO - FABRICANTE:
SIGNOS VITALES
PESO: 94 TALLA: 180 TENSION ARTERIAL: 143 / 78 FRECUENCIA RESPIRATORIA : 18
FRECUENCIA CARDIACA: 75 GLASGOW: 15 /15 TEMPERATURA: 36,0 ESCALA ANALOGA DEL DOLOR: 6
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO
CABEZA Y CUELLO: CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, CUELLO MOVIL NO ADENOPATIAS, OROFARINGE NORMAL.
CARDIO
PULMONAR
CARDIOPULMONAR: NO LESIONES EXTERNAS , TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO. PERCUSION NORMAL.
ABDOMEN
ABDOMEN: NO EVIDENCIA LESIONES EXTERNAS NI IRRITACION A PALPACION ABDOME DISTENDIDO SIGNO PERITONEALES NORMALES
GENITOURINARIO
NORMAL
EXTREMIDADES
DOLOR EXTREMIDAD IZQUIERDA ZONA MANGUITO ROTADOR SOSPECHA ELOGACION ACROMIO CLAVICULAR
PIEL Y FANERAS
NORMA
NEUROLOGICO
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA, NO DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
Paciente con riesgo de enfermedad mental o suicidio?
LICENCIADO A: [CLINICA DEL OCCIDENTE S.A.] NIT [860090566-1]
CRISTHIAN CAMILO POSSO LOPEZ Ingreso: 757765 Folio:11 Fecha impresión:10/11/2023 1:29:32 p. m. DYGARCIA P00001 2/3
DESCRIPCION
ANTECEDENTES
PATOLOGICO SINDROME DOLOROS ABDOMINAL CIRUGIA HERNIA INGUINAL BIPAS ARTERIAL +
04/05/2022 Médicos
APENDICITS +MEDICAMENTO HIDROMORFONA +TRAUMAS NINGUNA ALERGICOS NINGUNA
16/05/2022 Alérgicos NIEGA
-PATOLOGICO: NO REFIERE -FARMACOLOGICO: METADONA Y CLOPIDROGEL QUIRUGICO:
14/06/2022 Médicos HERNORRAFIA INGUINAL , REEPARACION FEMORAL 2017-ALERGICO: NO REFIERE -TOXICO: NO
REFIERE
PATOLÓGICO SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL CIRUGÍA HERNIA INGUINAL BYPAS ARTERIAL +
18/10/2022 Médicos APENDICITIS +TORSIÓN TESTICULAR MEDICAMENTO HIDROMORFONA +TRAUMAS NINGUNA
ALÉRGICOS NINGUNA
07/11/2023 Médicos NIEGA
07/11/2023 Quirúrgicos HERNIA INGUINAL APENDICECTOMIA ORQUIDOPEXIA
07/11/2023 Alérgicos NIEGA
G: 0 P: 0 A: 0 C: 0 V: 0 E: 0 M: 0
Planifica?
DIAGNOSTICOS
Codigo Descripción Diagnostico Observaciones Principal
R101 - DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR
SOLICITUD DE EXAMEN
Codigo Descripción Observación Cant
902210 - HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 1
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS
Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
903805 - AMILASA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1
903833 - FOSFATASA ALCALINA 1
903809 - BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 1
903866 - TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] 1
903867 - TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA] 1
881302 - ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR EN 1
HIPOCONDRIO DERECHO
907004 - COPROSCOPICO 1
FORMULA MEDICA
Codigo Descripción Posologia Cant
11121070 Tramadol clorhidrato 50 mg / mL Solucion inyectable ampolla APLICAR UNA AMP IM AHORA 0
INDICACIONES MEDICAS
TIPO : Urgencias_Observacion
DESCRIPCION: A PACIENT FCON CUADRO CLNICO DE DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR EN HIPOCONDRIO DERECHO CUADRO CLÍNICO
COMPATIBLE CON COLICO BILIAR SE CONSIDERA TOMA PARACLINICOS ECOGRAFIA Y REVALORAR CONRESULTADOS
\PLAN CONTROL CON REPORTE DE PARACLINICOS
Profesional: MARIN RESTREPO JULIO HERNANDO
Registro Profesional: 11227329
Especialidad: MEDICINA GENERAL Firma:
LICENCIADO A: [CLINICA DEL OCCIDENTE S.A.] NIT [860090566-1]
CRISTHIAN CAMILO POSSO LOPEZ Ingreso: 757765 Folio:12 Fecha impresión:10/11/2023 1:29:33 p. m. DYGARCIA C00003 3/3
EVOLUCION
No. Historia Clinica: 1018421486 Fec. Registro: 07/11/23 19:06 Folio: 12
Nombre del Paciente: CRISTHIAN CAMILO POSSO LOPEZ Ingreso: 757765
Fec. Nacimiento: 28/12/1988 Edad: 34 AÑOS - 10 MESES - 9 DÍAS Fecha de Ingreso: 07/11/2023 15:48
Estado Civil: Casado Sexo: Masculino Nivel/Estrato: NIVEL A - 2022
Dirección: cll 35 sur 68 28 Tipo Vinculación: Contributivo
Telefono: 3508902472 Lugar Residencia: BOGOTA Causa Externa: Otra
Entidad: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMPENSAR Acudiente : ANDREA HERRERA
Area de Servicio : URGENCIAS Tel : 3142036597
Responsable: ANDREA HERRERA Acompañante: ANDREA HERRERA
Tel. Responsable : 3142036597 Tel : 3142036597
Parentesco: FAMILIAR
Dirección :
DIAGNOSTICO Y PLAN DE MANEJO
PACIENTE QUE SOLICITA SALIDA VOLUNTARIA EN CONTRA DE RECOMENDACIONES MEDICAS SE LE EXPLICAN RIESGOS DE
PANCREATITIS COLANGITIS SEPSIS ABDOMIONAL Y MUERTE REFIERE ENTENDER Y ASUMIR RIESGOS A PESAR DE
RECOMENDACIONES MEDICAS ASUME RIESGOS ROMPE RELACION MEDICO PACIENTE Y FIRMA RETIRO VOLUNTARIO
ESCALA ANALOGA DE DOLOR: 5 /10 Clasificación News : 15,0000
DIETA
NORMAL
JUSTIFICACION DE LA HOSPITALIZACION
NO
ANTECEDENTES
16/05/2022 Alérgicos NIEGA
-PATOLOGICO: NO REFIERE -FARMACOLOGICO: METADONA Y CLOPIDROGEL QUIRUGICO:
14/06/2022 Médicos HERNORRAFIA INGUINAL , REEPARACION FEMORAL 2017-ALERGICO: NO REFIERE -TOXICO: NO
REFIERE
PATOLÓGICO SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL CIRUGÍA HERNIA INGUINAL BYPAS ARTERIAL
18/10/2022 Médicos +APENDICITIS +TORSIÓN TESTICULAR MEDICAMENTO HIDROMORFONA +TRAUMAS NINGUNA
ALÉRGICOS NINGUNA
07/11/2023 Médicos NIEGA
07/11/2023 Quirúrgicos HERNIA INGUINAL APENDICECTOMIA ORQUIDOPEXIA
07/11/2023 Alérgicos NIEGA
G: 0 P: 0 A: 0 C: 0 V: 0 E: 0 M: 0
Planifica?
DIAGNOSTICOS
Codigo Descripción del Diagnostico Observaciones Impo
R101 - DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR
INDICACIONES MEDICAS
TIPO Salida
DESCRIPCION: PACIENTE QUE SOLICITA SALIDA VOLUNTARIA EN CONTRA DE RECOMENDACIONES MEDICAS SE LE
EXPLICAN RIESGOS DE PANCREATITIS COLANGITIS SEPSIS ABDOMIONAL Y MUERTE REFIERE ENTENDER Y
ASUMIR RIESGOS A PESAR DE RECOMENDACIONES MEDICAS ASUME RIESGOS ROMPE RELACION MEDICO
PACIENTE Y FIRMA RETIRO VOLUNTARIO
Profesional: MARIN RESTREPO JULIO HERNANDO
Registro Profesional: 11227329 Firma:
Especialidad: MEDICINA GENERAL
LICENCIADO A: [CLINICA DEL OCCIDENTE S.A.] NIT [860090566-1]
