RESIDENCIA DE CUIDADOS CRÍTICOS DE ENFERMERÍA EN
NEONATALES, PEDIÁTRICOS Y ADULTOS
SERVICIO UTI PEDIÁTRICA A-B Y CCVI
DOCENTES: LIC. IRMA MARTINEZ
LIC. ANDREA LUNA
JEFA DE RESIDENCIA: LIC. CARMEN FERREIRA
RESIDENTES DE 2° AÑO: LIC. ARZAMENDIA NATALIA
ENF. PROF. NAVARRO IVANA
LIC. SARDÓN VALERIA
ENF. PROF. TAPIA GUSTAVO
NOVIEMBRE 2023
CONOCIENDO EL SERVICIO DE NEONATOLOGIA.
El ambiente de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
La temperatura ambiente
Debe ser cálida (25 oC a 28 oC), ofreciendo un clima que limite las pérdidas de calor al
máximo posible y que, a su vez, permita el trabajo del equipo de salud. (Se aclara que
esto NO está referido al ambiente de la incubadora, tema para el cual se sugiere
consultar el apartad Termorregulación).
El sonido ambiental
Es necesario tomar medidas para disminuir los ruidos dentro del ámbito de la unidad.
La iluminación general
Es fundamental poder regular la intensidad de la luz ambiental entre 10 y 600 lux. Cada
área de paciente debería incorporar focos para la iluminación individualizada. Cuando
los procedimientos a realizar requieren un trabajo de precisión, puede ser necesario
recurrir a un artefacto de iluminación accesorio.
El equipamiento de la UCIN
La incubadora
Las nuevas tecnologías en incubadoras nos permiten ofrecer al neonato el microambiente
apropiado desde el primer momento de su recepción y durante todo el tiempo que sea
necesario realizar intervenciones.
Características
Las características que no pueden faltar son:
Doble pared: la temperatura del medio ambiente es siempre más baja que la temperatura
en el interior de la incubadora, por lo que existe una pérdida de calor a través de las
paredes de la misma.
Microclima de humedad: el aire caliente circulante hace perder humedad al recién nacido
por el mecanismo de convección. Para disminuir las pérdidas insensibles de agua en el
neonato extremadamente prematuro y mantener su temperatura estable, es necesario
proporcionar un microambiente húmedo. Con este fin, algunas incubadoras cuentan con
un sistema que hace
pasar el flujo de aire por un contenedor de agua o por un humidificador.
Control de temperatura del habitáculo de la incubadora.
Para brindar al RN una temperatura adecuada a sus necesidades, es necesario establecer
un monitoreo continuo de su temperatura corporal que le permita al sistema de la
incubadora regular el funcionamiento del calefactor.
El control de la temperatura del habitáculo se realiza con alguna de dos modalidades:
Modo aire: se establece un valor de temperatura de referencia para el aire del interior
de la incubadora y el sistema de calentamiento funcionará para que la temperatura
alcance ese valor.
Servocontrol: es el sistema de elección en recién nacidos prematuros. Esta
modalidad requiere del monitoreo continuo de la temperatura de la piel a través de un
sensor que proporciona la propia incubadora.
Los monitores
La monitorización del paciente crítico es cada vez más avanzada y sofisticada. Cada
paciente que ingresa en un Servicio de Neonatología se encuentra en situación de
internación, por lo que requiere supervisión directa a través monitores con el objetivo de
instaurar medidas anticipatorias en caso de una alteración de su situación clínica o para
evaluar la respuesta al tratamiento.
En una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales podemos encontrar varios tipos de
monitores para distintas utilidades:
› Monitor de oximetría de pulso en sangre.
› Monitor multiparamétrico.
El monitor que no puede faltar a la hora de la recepción de un recién nacido prematuro es el
monitor multiparamétrico o, en su defecto, el de saturación de O2 en sangre.
Respiradores
Sabemos que cuanto menor es la edad gestacional, mayor es la inmadurez de los sistemas.
Uno de los sistemas principalmente afectados por la prematurez y que madura más
tardíamente es el sistema respiratorio. Por eso es importante poner a disposición de estos
bebés la tecnología más avanzada con la que se disponga, en el servicio que nos
encontremos.
Elementos necesarios para la recepción de un RNPT
› Toallas precalentadas.
› Bolsas o sábanas plásticas.
› Termómetro.
› Oxímetro de pulso.
› Sondas orogástricas, guantes, jeringas.
› Sistema de aspiración.
› Mezclador de oxígeno, o mezcla de oxígeno y aire comprimido.
› Reanimador con pieza en T o Bolsa de reanimación neonatal con válvula de PEEP.
› Máscaras para recién nacidos de término y para prematuros.
› Laringoscopio con ramas para prematuros y tubos endotraqueales (TET) de diferentes
tamaños.
› Elementos para canalización umbilical.
› Adrenalina, solución fisiológica.
› Incubadora de transporte con mezclador de oxígeno y oximetría de pulso.
› Monitor de ECG. Se sugiere el uso de un monitor de electrocardiograma de 3
derivaciones en RN que requieren reanimación para contar con una evaluación rápida y
confiable de la FC.
Sardon Valeria
Intubación Endotraqueal
El procedimiento de intubación Endotraqueal esta indicado en las
siguientes circunstancias:
1. Falta de respuesta clínica luego VPP con mascara, la intubación
endotraqueal facilita y mejora la ventilación asistida.
2. Indicación de CT, facilita la coordinación entre CT y VPP, permitiendo
que el reanimador que realiza las CT, se ubique en la cabecera
optimizando los procedimientos.
3. Requerimientos de adm. De adrenalina, mientras se coloca un acceso
vascular, considerar adm. Por única vez por vía ET.
Procedimiento de Intubación Endotraqueal
Recordar que la intubación es un procedimiento limpio y que los
suministros deben ser protegidos de la contaminación
abriéndose en el momento previo de uso.
1. Seleccionar la rama adecuada a ser utilizada. RNT: 1, RNP: 0,
RNPE: 00, siendo preferibles en todos los casos las ramas
rectas (Miller), en lugar de las curvas.
2. Seleccionar el tubo endotraqueal adecuado: el tamaño se
elige en función del peso estimado, edad gestacional.
TET 2.5- 3- 3.5- 4- 4.5
Tamaño del TET de acuerdo a EG y Peso
PESO (GR) EDAD GESTACIONAL TAMAÑO DEL TUBO
(SEM) (MM)
MENOS DE 1000 MENOS 28 2,5
ENTRE 1000-2000 28-34 3
MAYOR DE 2000 MAYOR DE 34 3.5
Recomendación de medidas de Fijacion
en los labios del TET, según EG y Peso
Medidas de TET en Edad gestacional Peso actual en Kg
labios (cm) (sem)
5,5 23-24 0,5-0,6
6,0 25-26 0,7-0,8
6,5 27-29 0,9-1
7.0 30-32 1,1-1,4
7.5 33-34 1,5-1,8
8 35-37 1,9-2,4
8.5 38-40 2,5-3,1
9 41-43 3,2-4,2
AVM (ASISTENCIA VENTILATORIA MECANICA)
La Ventilación Mecánica (VM) es el recurso tecnológico que permite
ayudar al paciente en el compromiso severo de dicha función vital,
convirtiéndose en el vehículo del tratamiento médico
imprescindible.
La comprensión anatómica y fisiológica de la mecánica ventilatoria
por un lado y el desarrollo tecnológico ha permitido la creación de
instrumentos llamados ventiladores.
Los Ventiladores, llamados también respiradores, facilitan el
intercambio de aire y el aporte de oxigeno a través del manejo
preciso de volúmenes de aire y presiones convirtiéndose estos en el
verdadero tratamiento médico.
La VM se adapta a la situación
fisiopatológica del paciente, es
decir, permite hacer una
sustitución completa o parcial de
la función respiratoria hasta la
completa mejoría.
La precisión del tratamiento exige un
cuidado minucioso de los tres
componentes: paciente, sistema y
respirador, por lo tanto, una
monitorización continua y registro de
todas las actuaciones
Monitorizar al paciente para observar su función respiratoria requiere:
✓ control de la frecuencia respiratoria
✓ control de saturación de oxigeno
✓ control de capnografía, a través de sensores cutáneos y sensor aéreo o
catéter intraarterial (en este caso permite registro continua de la
gasometría)
✓ análisis periódico de sangre arterial o venosa.
Cuidar el sistema requerirá de:
✓ elección adecuada de tubuladuras y de los dispositivos que puedan
acoplarse a ellas
✓ humidificador y calentador de aire
✓ adaptador de oxido nítrico y/o otra fuente de oxigeno (Heliox,…)
✓ sonda de aspiración con sistema cerrado o no
✓ célula de monitorización de capnografía
✓ cambio de los dispositivos según el protocolo de la unidad.
La VM utiliza una serie de parámetros que es necesario conocer y
comprender su función. El concepto clave es Ciclo respiratorio,
constituido por la inspiración y la espiración y en él se reconocen cuatro
fases:
✓ Disparo o inicio de la inspiración
✓ Mantenimiento de la inspiración
✓ Ciclado, cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria
✓ Espiración
Cada una de estas fases es iniciada, mantenida y finalizada por alguna de
las siguientes variables: volumen, presión, flujo o tiempo. La espiración es
siempre pasiva.
Volumen
✓ Volumen corriente (VC): es la cantidad de aire que el respirador envía al paciente en
cada inspiración
✓ Volumen minuto: se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria al minuto y el
volumen corriente de cada inspiración
Presión
La presión en VM es la fuerza por unidad de superficie necesaria para desplazar un
volumen corriente. Depende de dos conceptos nuevos: compliance y resistencia del
sistema.
✓ Presión pico: es el valor en cm H2O obtenido al final de la inspiración, relacionada con
la resistencia del sistema al flujo aéreo en las vías anatómicas y artificiales y con la
elasticidad del pulmón y la caja torácica.
✓ Presión meseta o estática: es el valor obtenido al final de la inspiración haciendo una
pausa inspiratoria y sin flujo aéreo. Se relaciona con la compliance toracopulmonar.
✓ Presión alveolar media (Paw media): es el promedio de todos los valores de presión
que distienden los pulmones y el tórax durante un ciclo respiratorio mientras no
existan resistencias ni inspiratorias ni espiratorias. Permite relacionar con el volumen
torácico medio.
✓ Presión positiva al final de la espiración (PEEP): La presión al final de la espiración
debe ser cero, pero de una forma terapéutica o derivado de la situación clínica puede
volverse positiva, permite la reapertura alveolar y el reclutamiento de áreas
colapsadas.
Flujo
Es la velocidad con la que el aire entra, depende por tanto del volumen corriente y del
tiempo en el que se quiere que pase, llamado tiempo inspiratorio.
Es posible elegir cuatro modos de esta entrada de aire u ondas de flujo inspiratorio:
✓ Onda de flujo cuadrada, el flujo es constante
✓ Onda de flujo decelerante, el flujo es alto en el inicio hasta alcanzar la presión
programada y decae durante el resto de la inspiración
✓ Onda de flujo acelerado, el flujo es lento al principio y acelera durante la inspiración
✓ Onda sinusoidal, el flujo es inicialmente lento, se acelera en el resto de la inspiración
manteniéndose y desciende progresivamente. Es semejante a la respiración normal.
Tiempo
El tiempo que dura un ciclo respiratorio es el tiempo total Tt. Se desprenden los siguientes
conceptos:
✓ Tiempo inspiratorio (Ti), es el tiempo que dura la inspiración
✓ Tiempo espiratorio (Te), es el tiempo que dura la espiración
✓ Frecuencia respiratoria (FR), son el número de ciclos respiratorios por una unidad de
tiempo, en este caso ciclos por minuto.
✓ Relación inspiración/espiración (R I: E): es la fracción de tiempo de cada ciclo dedicada a
la inspiración y a la espiración.
✓ Pausa inspiratoria, es un intervalo de tiempo que se aplica al final de la inspiración,
cesado el flujo aéreo y cerrada la válvula espiratoria, permite distribuir el aire en el
pulmón.
Oxigeno y Aire inspirado
Fracción inspirada de Oxigeno (FiO2): Es el valor absoluto que va de 0
a 1 y que informa de la proporción de oxígeno que el paciente recibe.
Sensibilidad o trigger
Es el esfuerzo que el paciente realiza para abrir la válvula inspiratoria.
Se programa en las modalidades asistidas o espontáneas. Su
funcionamiento puede ser por la presión negativa que el paciente
realiza o a través de la captura de un volumen determinado de aire
que circula de forma continua por las ramas del ventilador.
Ventiladores
I. Componentes
En los ventiladores distinguimos las siguientes partes:
a) Panel de programación: En él se establece el tratamiento de ventilación y oxigenación que se
requiere y se definen las alarmas que informarán de los cambios que puedan ofrecer los
parámetros establecidos.
b) Sistema electrónico: conjunto de procesadores electrónicos que permiten la memorización, la
conversión analógica/digital, la vigilancia y control de todas las funciones disponibles.
c) Sistema neumático: conjunto de elementos que permiten la mezcla de aire y oxígeno, el control
del flujo durante la inspiración y la espiración, administrar los volúmenes de aire y medir las
presiones
d) Sistema de suministro eléctrico
e) Sistema de suministro de gases, aire y oxigeno
f) Circuito del paciente, conecta al paciente.
La programación (parámetros y alarmas) se realiza a través de un panel de órdenes, son guardadas
por la memoria que utiliza el microprocesador. Los sensores del ventilador informan sobre los
parámetros físicos más importantes, presión en la vía aérea, flujo, volumen inspirado. Esta
información a la vez es procesada por el microprocesador y es transformada en
alguna acción física que permite administrar los parámetros programados e informar si algún
parámetro sale fuera de rango.
II. Funcionamiento
El aire y el oxigeno entran al respirador gracias a un sistema neumático externo, en este
lugar se encuentra un regulador de presión que permite disminuir la presión de estos y
mantenerla constante. En este lugar se encuentra el microprocesador, que dará la
orden de cómo debe ser este flujo, se abrirá un sistema llamado selenoide proporcional
que infundirá el aire al paciente. Para evitar que el aire exhalado pase al mismo circuito
se instala una válvula unidireccional. Existe otra válvula llamada de seguridad, anterior
a esta que permite disminuir la presión y en el caso de apagado del respirador asegura
la entrada de aire ambiente. Cuando el respirador ha ciclado se abre la válvula
espiratoria, los gases pasan por un filtro, sensor de flujo, que mide el volumen de gas
exhalado.
A medida que el gas va saliendo, la presión disminuye. Si se ha programado PEEP, el
ventilador cerrará la válvula exhalatoria cuando llegue a este nivel. El regulador de
PEEP toma gases de los reguladores de gases principales y ajusta el nivel de PEEP
programado sobre el selenoide de espiración.
III. Sistemas de Alarmas
Controlan al paciente, al circuito y al equipo. Deben ser precisas, simples a la hora de programar e
interpretar, audibles y visuales y deben informar sobre la gravedad. Son activas, si activan
automáticamente mecanismos de seguridad, o pasivas, si solo avisan.
Las no programables son:
✓ Suministro eléctrico
✓ Baja presión de aire/O2
✓ Fallo en la válvula de exhalación
✓ Válvula de seguridad abierta
✓ Sistema de reserva activado
✓ Apnea
Las programables son:
✓ Alta y baja presión en la vía aérea
✓ Alta frecuencia
✓ Alto y bajo volumen minuto exhalado
✓ Alto y bajo volumen corriente exhalado
Se programan en un 10 o 20 % por encima y por debajo de lo establecido. En algunos casos, son
directamente ajustadas por el respirador.
Existe un sistema de respaldo que controla el equipo durante el funcionamiento, proporciona
ventilación de seguridad en caso de fallo del respirador o pérdida de energía, permite ventilar en
apnea, abre la válvula de seguridad en casos de fallo y advierte de valores peligrosos.
IV. Calibración
Después de encender el respirador para un nuevo paciente, es necesario
comprobar que su funcionamiento es correcto, para ello se procede a su
calibración. Suele ser un procedimiento dirigido desde el mismo aparato
que pretende ajustar los sensores de flujo, volumen, presión, concentración
de oxigeno, fugas internas,… En otros casos será el manual de instrucciones
el que nos indique dicho procedimiento. Pero siempre será de nuestra
responsabilidad el comprobar que dicha actuación está realizada y es
correcta.
Modalidades respiratorias
Presión positiva, que son aquellas que creando una presión externa dirigen aire al pulmón.
✓ Controlada: Sustituye totalmente la función ventilatoria del paciente, independientemente del
esfuerzo que el paciente realice. Los ciclos respiratorios serán de la frecuencia, volumen o presión
programados.
✓ Asistida: El paciente presenta un esfuerzo respiratorio recogido por el respirador que provoca un
disparo del ventilador y el inicio de la inspiración. El operador establece cual es el umbral de dicho
esfuerzo.
El inicio y el fin de la inspiración pueden regularse por varios parámetros que determina el tipo de
modalidad:
✓ Ventilación controlada por volumen: Cuando se alcanza un volumen corriente determinado o un
tiempo inspiratorio determinado se cierra la válvula inspiratoria y se abre la espiratoria. La
medición será el resultado del producto del flujo inspiratorio y el tiempo determinado. El ciclo se
regula por volumen o tiempo.
Parámetros programados: FiO2, Volumen tidal, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio, PEEP
Parámetros a vigilar:
✓ Volumen tidal inspirado / espirado, Presión pico, meseta, media
✓ Ventilación controlada por presión: El volumen corriente dependerá de la resistencia del sistema y
es el tiempo el que marca el fin de la inspiración.
Parámetros programados: FiO2, Presión pico, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio, PEEP
Parámetros a vigilar:
✓ Volumen tidal inspirado / espirado
✓ Ventilación mandataria intermitente IMV: El aparato suministra ciclos inspiratorios mecánicos a
una frecuencia y características determinadas permitiendo que el paciente haga respiraciones
espontaneas con volumen corriente, tiempo inspiratorio y flujos propios.
Parámetros programados: FiO2; Volumen tidal, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio de la
asistencia, sensibilidad o trigger
Parámetros a vigilar:
✓ Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total, Presión pico,
meseta, media
✓ Ventilación mandataria intermitente sincroniza SIMV: el ventilador modula la periodicidad del
disparo de la inspiración mecánica programada, de modo que coincida con el esfuerzo inspiratorio
del paciente. Si no se produce un esfuerzo por parte del paciente, el respirador mandará un ciclo
respiratorio, regulado por tiempo; si se produce recibirá un ciclo asistido.
✓ SIMV con sistema de flujo continuo: se programa un flujo de base que se mantiene constante, este
circula y es medido continuamente por la rama inspiratoria y por la espiratoria. El flujo es el mismo
mientras el paciente no haga ningún esfuerzo respiratorio. Si este se produce, disminuirá el flujo en
la rama espiratoria (el umbral estará previamente establecido) y se interpretará como una
demanda al sistema y este enviará un ciclo asistido.
✓ SIMV con sistemas a demanda: La válvula inspiratoria se abrirá cuando el esfuerzo inspiratorio
active el mecanismo de disparo por presión o por flujo.
Parámetros programados y a vigilar
✓ Presión de soporte: Es un modo ventilatorio asistido, la frecuencia y el volumen depende del
paciente. El volumen corriente depende de la resistencia del sistema y el parámetro que indica el
fin de la inspiración es el flujo inspiratorio que se programa un 25 % por debajo del que inicia la
inspiración.
✓ Ventilación con presión de soporte (PSV): Es un modo ventilatorio parcial, iniciado por el paciente,
limitado por presión y ciclado por flujo.
✓ Se inicia con el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente, el respirador presuriza el circuito y
suministra un flujo inspiratorio alto. La velocidad de presurización y el flujo ajustan el tiempo que
tarda en alcanzar una presión meseta. Durante el resto de la inspiración se administra un flujo
decelerado, establecido por el nivel de soporte, las propiedades mecánicas del sistema respiratorio
y del esfuerzo inspiratorio.
Parámetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria (optativa), R I: E, flujo respiratorio de la
asistencia, sensibilidad o trigger, Presión de soporte, PEEP
Parámetros a vigilar:
✓ Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total, Presión pico,
meseta, media
✓ Ciclado por presión: La inspiración se interrumpe cuando la presión, que sube progresivamente,
alcanza el valor determinado previamente en el sistema.
Parámetros programados: FiO2; Presión Pico, frecuencia respiratoria
Parámetros a vigilar:
✓ Volumen tidal inspirado / espirado
✓ Ventilación con presión control (PCV): Es un modo de ventilación limitado por presión y ciclado
por tiempo. Cuando se inicia la inspiración, porque el paciente la inicia o por tiempo, se genera un
gradiente de presión entre el alveolo y la vía aérea abierta entonces se produce un movimiento
de gas, cuya cantidad depende de la resistencia al flujo, de la compliance pulmonar, del tiempo
inspiratorio programado y del potencial esfuerzo muscular. Durante la inspiración la presión en la
vía aérea es constante y el flujo decelerado.
Parámetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio de la asistencia,
sensibilidad o trigger, Presión máxima, PEEP
Parámetros a vigilar:
✓ Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total
✓ Respiración espontánea con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): El paciente respira
espontáneamente y en el circuito se mantiene una presión positiva continua. Puede ser con sistemas
de flujo continuo o por válvulas a demanda (en algunos respiradores se ha incorporado esta
modalidad).
Parámetros programados: FiO2; Trigger abierto, PEEP y Presión de Soporte
Parámetros a vigilar:
✓ Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total, Presión pico,
meseta, media
✓ Presión positiva bifásica en la vía aérea (BIPAP): es un modo ventilatorio limitado por presión, ciclado
por tiempo, en el que dos niveles diferente de CPAP, suministrados por un sistema valvular de flujo a
demanda, alternan con intervalos de tiempo preestablecidos y determinan la VM, permite la
respiración espontánea del paciente, sin límites en ambos casos de CPAP y en cualquier momento del
ciclo respiratorio.
Parámetros programados: FiO2; sensibilidad o trigger abierta, dos nivel de presión de soporte y dos
tiempos inspiratorio, PEEP
Parámetros a vigilar:
✓ Volumen tidal inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total.
Estas son algunas de las modalidades más utilizadas, pero la oferta de modalidades se esta
enriqueciendo a costa de la mejora tecnológica de los ventiladores, así otras modalidades puede ser
Volumen Garantizado, Volumen Asistido,…
V. Cuidados de Enfermería
Los cuidados de enfermería van dirigidos a prevenir los riesgos durante la VM y detectar toda situación
que pueda ocurrir durante el tratamiento. Tendremos como ayuda las alarmas del ventilador, el análisis
de las curvas respiratorias, si es que el respirador posee dichas pantallas y la monitorización del
paciente.
1. Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema
Comprobar el ajuste correcto de la alarmas, anular la alarma cuando se conoce la causa que motivo la
alerta, e informar al resto del personal de cual es el paciente que produce la alarma.
Presión de la vía aérea alta:
✓ Observar acodamiento de tubuladuras, desplazamiento del tubo endotraqueal, presencia de secreciones,
presencia de broncoespasmo, desadaptación del paciente al respirador (llanto, ansiedad)
Presión de la vía aérea baja:
✓ Desconexión del paciente, fuga de aire a través del tubo endotraqueal (nº inferior al necesario) o insuficiente
inflado del neumotaponamiento, otras conexiones (p. Ej.: conexión de oxido nítrico) mal ajustadas o sin válvulas
unidireccionales
Volumen minuto alto:
✓ Observar adaptación del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedación
Volumen minuto bajo:
✓ Observar fugas de aire (= presión de la vía aérea baja), alto nivel de sedación para la modalidad elegida,
disminución del nivel de agua en la cámara de humidificación
Frecuencia respiratoria alta:
✓ Disminución del nivel de sedación y desadaptación del respirador, aumento de disnea
Frecuencia respiratoria baja y Apnea:
✓ Disminución del nivel de conciencia y falta de ajuste de la frecuencia respiratoria en la modalidad elegida
2. Evitar riesgo de Barotrauma
✓ Vigilar el nivel de presión pico
✓ Vigilar la adaptación del paciente al respirador
✓ Ventilar con mascara autoinflable ajustando válvula de presión positiva
✓ Liberar el tubo endotraqueal de secreciones, sangre, vapor de agua
3. Evitar riesgo de Hiperventilación o Hipoventilación
✓ Vigilar el volumen corriente inspirado y espirado
✓ Observar fuga por el tubo endotraqueal, traqueotomía,…
✓ Observar fuga por tubos pleurales si neumotórax,…
✓ Observar presión del neumotaponamiento (± 20)
✓ Atrapamiento aéreo, (Relación I: E incorrecta)
✓ Ocupación de líquido (condensación de vapor) en las tubuladuras
✓ Espiración de otros gases añadidos al sistema, (oxido nítrico, Heliox, otra fuente de oxigeno)
✓ Espiración del volumen añadido en aerosoles
✓ Aumento del espacio muerto a costa de añadir humidificadores, cámara de aerosoles, alargaderas,
cambio de unas tubuladuras por otras que no sean del mismo tamaño, sensores de análisis de
gases
✓ Aumento del espacio muerto a costa de añadir humidificadores, cámara de aerosoles, alargaderas,
cambio de unas tubuladuras por otras que no sean del mismo tamaño, sensores de análisis de
gases
✓ Vigilar el volumen minuto
✓ En modalidades de ventilación asistida o espontánea es necesario vigilar dicho volumen que
indicará la capacidad de ventilación del paciente
Si disminuye:
✓ Cansancio, somnolencia, volumen corriente escaso, presión de soporte inadecuado
Si aumenta:
✓ Mejoría del paciente, taquipnea
✓ Vigilar frecuencia respiratoria
✓ En modalidades asistidas y espontáneas
Si aumenta:
✓ Síndrome de abstinencia, compensación de insuficiencia respiratoria
Si disminuye:
✓ Cansancio, sueño, sedación
4. Evitar hipoxemía
✓ Evitar desconexiones accidentales del sistema
✓ Realizar cambios de tubuladuras y humidificadores en el menor tiempo posible
✓ Realizar aspiración de secreciones utilizando sondas de sistema cerrado si la necesidad de PEEP y/o
la FiO2 son muy altas, sino es posible, utilizar sondas de sistema abierto realizando
hiperoxigenación previa, en intervalos que permitan la recuperación del paciente y disminuir
progresivamente el aporte de oxigeno según la monitorización
✓ Preparar con antelación otras fuentes de gases que se estén suministrando
✓ Utilizar bolsa autoinflable con reservorio de oxigeno y válvula de PEEP
5. Suministrar medicación por vía aérea canalizada
✓ Asegurar que el paciente reciba la mayor dosis
✓ Liberar de secreciones y de la condensación de vapor de agua el tubo endotraqueal y la rama
inspiratoria antes de administrarla
✓ Suministrar en la rama inspiratoria
✓ Utilizar cámaras (aerocámara) para inhaladores presurizados de dosis fija utilizar sistemas de
nebulización que pueden ser parte del respirador o con sistema exterior al respirador
a) Si se utiliza aerocámara se colocará en la zona más próxima al paciente retirando el intercambiador de
humedad y calor (humidificador tipo nariz) para evitar la fijación de la medicación a la almohadilla. Antes de
conectar se impregna la cámara varios pufs
b) Si se utiliza nebulizadores se aconseja colocar lo más proximal posible a la salida inspiratoria, permite generar
partículas mas ligeras que impregnan la tubuladura y se convierten en reservorio. El tamaño de la partícula
nebulizada depende del flujo que se administra y del volumen de líquido en el que va disuelta la medicación. A
mayor flujo y menor líquido menor tamaño de la partícula y por lo tanto mayor posibilidad de transporte por la
vía aérea
✓ Administrar otras medicaciones disolviéndolas en pequeños volúmenes de suero fisiológico a
través de jeringa (bolo rápido) o sondas de pequeño calibre progresadas dentro del tubo
endotraqueal
6. Prevenir Neumonía asociada a la ventilación mecánica
✓ Evitar la desconexión del paciente y el sistema.
✓ Realizar aspiraciones utilizando técnica estéril: lavado de manos, sonda y guantes estériles. Si se
precisa lavado se realizará con suero fisiológico estéril
✓ Utilizar bata si se prevé contaminación con secreciones o cambiar de ropa si ha habido
contaminación
✓ Cambiar tubuladuras siempre que contengan restos biológicos y sino, no al menos antes de
siete días. Cambiar el intercambiador de humedad y calor (nariz artificial) cada 48 horas
✓ Comprobar neumotaponamiento, aspirar contenido subglótico y realizar higiene de la cavidad
bucal
✓ Utilizar agua estéril para rellenar cámara de humidificación, sistema cerrado de relleno, si es
posible, evitar la condensación (control de la temperatura de humidificación) y vaciar las
tubuladuras
✓ Lavar las cámaras de nebulización después de utilizadas con agua estéril y secado a través de
aire
✓ Disminuir el riesgo de microaspiraciones: (Disminuir la acidificación gástrica es un factor de
riesgo para la colonización gástrica)
✓ Evitar plenitud gástrica (colocar sonda gástrica para descompresión y comprobar su
permeabilidad)
✓ Mantener la cama entre 30º-45º, los cambios posturales laterales no se ha objetivado como
factor de riesgo, aumenta el riesgo en decúbito prono
✓ Utilizar la sonda para alimentación con menor calibre, no hay estudios relevantes sobre la
adecuación de alimentación enteral o transpilórica y disminución del riesgo de infección
pulmonar. La primera genera más residuo gástrico.
✓ Disminuir contaminación de los preparados alimenticios utilizando una higiene estricta o
utilizar los preparados comerciales
✓ Realizar lavado de manos por parte del personal para evitar contaminación cruzada entre
pacientes
✓ Favorecer la tos y la eliminación de secreciones en modalidades asistidas o espontáneas.
7. Prevenir extubación accidental
✓ Señalar y registrar la distancia a la que el tubo esta correctamente colocado
✓ Fijar a la nariz o a la boca según el protocolo de cada unidad
✓ Fijar las tubuladuras con sistema articulado o por medio de cinta de tela adhesiva a la cama del
paciente
✓ Fijar el respirador y la cama con las topes de seguridad
✓ Si tiene neumotaponamiento medir la presión y ajustarla ± en 20 cm de H2O
✓ Conocer el número de tubo o traqueotomía utilizado, y tener otro preparado así como la
medicación de intubación
✓ Cambiar la fijación cuando presente reblandecimiento de la tela adhesiva
✓ Realizar aspiración de secreciones con dos profesionales, el primero realizará la técnica y la
segunda asegurará la posición del tubo a la nariz, a la boca o a la traqueotomía
8. Prevenir úlcera por decúbito
✓ Almohadillar con apósito especial el espacio entre la entrada del tubo y la nariz
✓ Almohadillar con apósito especial el espacio entre del tubo y la comisura labial
✓ Cambiar la almohadilla cuando deje de ser eficaz.
Arzamendia Natalia
CPAP
Es la administración de presión positiva continúa en la vía aérea.
Es una modalidad de ventilación no invasiva que no requiere
intubación endotraqueal pero que necesita que el RN tenga
respiración espontánea.
Se considera una alternativa más segura para el tratamiento de
RNPT con SDR.
Objetivo
El objetivo de esta modalidad ventilatoria es el reclutamiento alveolar para
así mantener una capacidad residual funcional de los pulmones.
Evitar el consumo excesivo de surfactante Y por ende evitar el colapso
alveolar.
Evitar el fracaso respiratorio que derivaría en necesidad de ventilación
invasiva
Cómo funciona el CPAP?
Se sustenta en el mantenimiento de una presión supra atmosférica (presión
positiva) durante la espiración en un individuo que respira
espontáneamente. Si bien la presión se mantiene de forma constante, tanto
en inspiración como en espiración, el efecto de mantener una presión
transpulmonar elevada se realiza en la espiración.
INDICACIONES
1-Por disminución del volumen
pulmonar
( ↓ CRF). ✓ Enfermedad de membrana hialina
(SDR)
✓ Dificultad respiratoria por pulmón
húmedo
✓ Edema pulmonar
✓ Atelectasia
✓ DAP con shunt de izquierda-derecha
2-Por cierre de la vía aérea ✓ Apnea de la prematuridad
✓ Displasia broncopulmonar
✓ Bronquiolitis
3-Otras indicaciones ✓ Soporte respiratorio:
- post extubación
- post quirúrgico
✓ Cardiopatías congénitas con aumento
del flujo pulmonar
✓ Parálisis diafragmática
✓ Laringomalacia, traqueomalacia
Beneficios
• Preservar el surfactante existente mejorando el reclutamiento y estabilizaci
alveolar
• Disminuir la atelectasia manteniendo el volumen pulmonar
• Aumento de la CRP
• Disminuye la resistencia de la vía aérea y el trabajo respiratorio
• Aumenta el intercambio gaseoso mejorando la relación ventilación por fusió
la oxigenación
• Disminuye el consumo de o2 de los tejidos
• Previene el fracaso de la extubación en recién nacido prematuros
• Reduce la necesidad de intubación en recién nacido pre término
• Reduce las apneas del prematuro proporcionando un ritmo respiratorio reg
¿Cómo iniciar CPAP-N?
Para el buen funcionamiento del sistema CPAP es necesario proveer:
• Un flujo de gas (mezcla de O2 y aire comprimido) entre 5 a 10
l/m, generalmente con un flujo cercano a 5 l/min ya es posible
administrar la PPC deseada en la mayoría de los neonatos.
• Una presión (PPC) que dependerá de las necesidades o estado
respiratorio del RN, siendo recomendado una presión entre 4 a
7 cmH2O, debiendo la misma ser modificada de forma dinámica
acorde al estado clínico-respiratorio y/o radiológico-laboratorial
del neonato.
• Una FiO2 que se ajustará según los objetivos de saturación y/o
PaO2 deseados acorde a la EG y patología del neonato.
• Una temperatura alrededor de 37o C y una humedad cercana al
100% de los gases inspirados
Efectos adversos del gas frío y seco.
• Sequedad de la mucosa.
• Empeora la actividad ciliar.
• Secreciones más espesas.
• Mayor irritación de la mucosa por cambios en el epitelio respiratorio.
• Aumento del riesgo de infección nosocomial.
• Pérdida de calor.
• Alteración mecánica vía área.
CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO.
• Monitoreo continuo de signos vitales
• Valorar en forma continua el estado clínico del RN, si es posible con el RN en
reposo y sin abrir la incubadora.
• Monitoreo de estado de conciencia: tono, respuesta a estímulos, actividad.
• Monitoreo del estado cardiovascular: perfusión central y periférica, PA.
• Registrar datos sobre el empeoramiento o aumento del trabajo
respiratorio (quejido, tiraje, retracción, etc.). Ante una descompensación
brusca: verificar que no existan fugas en el sistema (tubuladuras, narinas, etc),
verificar presencia de secreciones
y descartar complicaciones como neumotórax o atelectasias.
• Registrar la presencia de apnea y maniobra requerida para su resolución.
• Monitoreo del estado gastrointestinal: distensión abdominal, si lo hubiese
aspirar suavemente sonda orogástrica y valorar signos y síntomas de una
posible enterocolitis necrotizante.
• Monitoreo de posible presencia de lesiones nasales por la interfase.
CUIDADOS DE LA INTERFASE Y TUBULADURAS.
• Elegir el tamaño del gorro y de la pieza nasal adecuada.
• Deberán cambiarse los puntos de apoyo de la interfase para
evitar la formación de úlceras y la necrosis por presión.
• No se deberá colocar demasiado fuerte la interfase para evitar el
traumatismo nasal, pero tampoco se debe fijar de forma débil ya que
puede favorecer la pérdida de aire
• El gorro de sujeción también deberá ser del tamaño adecuado
para que permita una fijación correcta. Ya que si es muy grande se puede
deslizar hacia delante y se perderá tensión en los puntos de fijación
mientras que si es muy pequeño se deslizará
hacia arriba, tirando de la interfase favoreciendo la formación
de alguna lesión en la nariz
Navarro Ivana
Bibliografia:
Ventilación Mecánica. Libro del Comité de Neumología Crítica de la SATI.
Guillermo Chiappero y Fernando Villarejo. Editorial Médica Panamericana.
Madrid 2005
