REPTE 5
SOBRE EL CONCEPTE D’EMPODERAMENT
Tomando como ejemplo la primera definición, en clave temporal, recogida en la que se considera
que empoderamiento es el proceso social de reconocer, promover y mejorar las capacidades de los
pacientes para satisfacer sus propias necesidades, resolver sus propios problemas y sentir que
controlan sus vidas, podemos observar que contiene tres características presentes en otras
definiciones. Para que el fenómeno pueda llegar a ocurrir es necesario que los pacientes
tengan unas capacidades previas, que se trata de un proceso y de un resultado. En cuanto a
las capacidades previas, tan sólo un autor señala cuales, se necesita que haya anteriormente una
aceptación de la enfermedad.
Como resultado del proceso de empoderamiento se propone la aparición de una cambio en las
condiciones de los pacientes. Para otros autores la finalidad última es la de alcanzar la
autogestión, autoeficacia, autocuidado, tomar el control de la situación, participar en la toma
de decisiones y alcanzar una relación de poder en su relación con los profesionales .
Tan sólo un autor considera el concepto no sólo a nivel individual sino comunitario, ya que
considera, que un paciente empoderado puede ejercer influencia sobre los sistemas de salud.
Tan sólo un autor incorpora el aspecto de compartir y capacitar a otras personas, en la misma línea
que el uso que se hace del término en psicología comunitaria. En otros casos, aunque no lo
recogieron como dimensiones, destacan la importancia que tiene el compartir con "iguales" la
experiencia de la enfermedad en relación al sentirse "más poderoso".
La autoeficacia es uno de los conceptos más utilizados en las definiciones como un resultado del
proceso de empoderamiento, sin embargo no aparece como dimensión en ninguna de las
propuestas por los autores, como si ocurre con el concepto control y con el de participación en la
toma de decisiones. Esto podría ser debido a que autoeficacia y empoderamiento son
conceptos que se solapan, con atributos muy parecidos, pero contextualizados en diferentes
niveles. La autoeficacia se considera un concepto individual, vinculado al rendimiento personal, y
con un componente claramente psicológico, mientras que empoderamiento tiene componentes
psicológicos, sociales y políticos y se utiliza para describir tanto variables personales, prácticas
asistenciales como características del sistema
ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE
“Entrar en la mirada del paciente y ver la enfermedad a través de sus ojos”
6 componentes interconectados de la ACP
a) la enfermedad y la experiencia de enfermedad, b) la persona como un todo, c) intereses
comunes en materia de gestión, d) prevención y promoción de la salud, e) relación médico-paciente
y f) conocer limitaciones y recursos personales
SOBRE L’ADHERÈNCIA AL TRACTAMENT
La adherencia al tratamiento comienza a desempeñar su papel en el momento posterior al
diagnóstico de la enfermedad, cuando suele producirse una diferenciación subjetiva entre su
carácter nosológico (etiología, pronóstico y tratamiento) y la forma en que la percibe quien la
padece, el significado que le confiere (una pérdida, un reto, una amenaza, incluso un alivio…)
¿qué pasa al otro lado de la puerta del despacho, una vez que sale el paciente?, ¿es esa puerta la
entrada a la brecha existente entre la eficacia del tratamiento apoyado en los ensayos clínicos y la
baja efectividad observada en la práctica clínica real? Como agentes de salud esa debe ser nuestra
principal preocupación.
Con respecto el término “cumplimiento” aunque no hay un consenso general en su definición, la que
más se admite es la de Haynes (1979): “el grado en que la conducta de un paciente, en relación con
la toma de medicamentos, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida,
coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario”.
Este término ha suscitado polémica, por un lado por su tono restringido para definir un problema
muy complejo y, por otro lado porque suele usarse haciendo referencia a la “obediencia” del
paciente a seguir las instrucciones y recomendaciones del profesional de la salud, con lo que el
paciente asume un rol pasivo y sumiso, siendo incapaz de tomar decisiones propias al respecto
(Ferrer, 1995).
Es una definición centrada en el profesional de la salud y en un modelo de salud básicamente
autoritario. Es reduccionista pues solo toma en cuenta el aspecto relacional e ignora aspectos
subjetivos de otra índole, como las creencias y motivaciones del paciente.
SUSTITUCIÓN DEL TÉRMINO CUMPLIMINETO POR EL DE ADHERENCIA Y ALIANZA
TERAPÉUTICA
Con el fin de superar estas limitaciones se han introducido otros términos como “adherencia” o
“alianza terapéutica”
En cualquier caso, la adherencia terapéutica no hace referencia a una sola conducta sino a un
conjunto de conductas entre las que se incluyen aceptar formar parte de un programa de
tratamiento, poner en práctica de manera continuada sus indicaciones, evitar comportamientos de
riesgo e incorporar al estilo de vida conductas saludables. De este modo la conducta de adherencia
debe entenderse a partir de diversas dimensiones, desde aspectos propiamente conductuales,
mediados por elementos cognitivos, motivacionales y volitivos, unidos a cuestiones relacio-
Adherencia Terapéutica 17 nales, donde interviene la comunicación con el profesional de la salud,
la relación del paciente con el entorno social y familiar e, incluso, el papel de la organización de los
servicios de salud.
La monitorización electrónica mediante dispositivo MEMS (Medication Event Monitoring System), en
la que usa un dispositivo electrónico que registra la fecha y la hora en que se abre el envase del
fármaco, se ha considerado como el “gold standard” para monitorizar la adherencia. Sin
embargo en el estudio de Velligan et al. (2006) encontraron que incluso el dispositivo MEMS
producía resultados difíciles de medir a causa de las altas tasas de pérdida de datos.
Las causas de incumplimiento son múltiples. Las razones más habituales para discontinuar un
tratamiento incluyen los efectos secundarios, la baja necesidad percibida del tratamiento, sentirse
mejor y no percibir la eficacia del mismo.
En cualquier caso, los distintos factores relacionados con la adherencia al tratamiento pueden
agruparse en cuatro áreas: 1.- Relacionadas con el paciente. 2.- Psicológicas. 3.- Relacionadas con
la medicación. 4- Sociales o relacionadas con el entorno.
En un orden práctico, aspectos como ingresos económicos, hogar estable, transporte,
servicio telefónico, accesibilidad y disponibilidad de los servicios de salud mental (por
ejemplo, tiempo de espera para la consulta del profesional) pueden influir en una mejor
adherencia.
La capacidad del paciente definida por su funcionamiento cognitivo, funcionamiento motor y
conocimientos sobre el tratamiento, es otro aspecto importante.
EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA
- Métodos cualitativos
- Métodos cuantitativos
Frente a las clasificaciones dicotómicas de ‘adherencia’ vs. ‘no adherencia’, en estudios recientes
se tiende a considerar el cumplimiento como un espectro de conducta que va desde el paciente que
no toma ninguna medicación, pasando por el paciente parcialmente adherente, y llegando hasta el
paciente completamente cumplidor (J
Observación directa
Aunque la observación directa sería el método gold standard, su realización continua no es factible
(Sajatovic et al., 2010) y no está exento de limitaciones, ya que incluso frente a personal
especializado en Unidades de internamiento hospitalarias, los pacientes pueden fingir tragar la
medicación y expulsarla cuando no son observados (Farmer, 1999). Además, interfiere en la
deseable relación de confianza y autonomía del paciente (Bobes et al., 2007).
Para algunos medicamentos es posible realizar determinaciones de sus niveles o de sus
metabolitos a partir de las muestras de sangre, orina, saliva, piel o pelo del paciente
(Salvador & Melgarejo, 2002; Saj.
La detección del fármaco ofrece la seguridad sobre la toma reciente del fármaco, pero no asegura
que exista cumplimiento, ni su ausencia el incumplimiento (Farmer, 1999). En este sentido, al dar
cuenta de las tomas más recientes, puede sobreestimarse el cumplimiento si el paciente cumple
más con las tomas previas a las visitas (Salvador & Melgarejo, 2002), sea por el recuerdo del
tratamiento a través de éstas, o de forma intencionada para encubrir un incumplimiento. Por otra
parte, en general los niveles no pueden ofrecer una orientación fiable sobre lo adecuado de las
tomas (como en el caso de los antipsicóticos y los antidepresivos de segunda generación), ya que
se ven influidos por múltiples factores, como la metabolización hepática, las interacciones
medicamentosas o errores de laboratorio (Farmer, 1999; Sajatovic et al., 2010). En estos casos sólo
son válidos para saber si un determinado medicamento se ha tomado, más que cuánto se ha
tomado.
En general estos métodos se reservan para el medio hospitalario, salvo en el caso de
tratamientos en los que está recomendado en la práctica clínica (por ejemplo, algunos
anticomiciales, litio, y antidepresivos tricíclicos, en el caso de la psiquiatría).
Las preguntas pueden ser directas o indirectas. La pregunta directa es el método más utilizado
en la clínica. Ha mostrado tener una baja sensibilidad pero alta especificidad. Así, el 95% de los
pacientes que admitieron tomar menos del 80% del tratamiento dijeron la verdad, mientras que sólo
el 37% de los que refirieron tomarlo adecuadamente, efectivamente tenían un buen cumplimiento
(Sackett et al., 1994). Los motivos para esta baja sensibilidad (poca fiabilidad) pueden ser los
sesgos recuerdo, de deseabilidad social (Sajatovic et al., 2010), la sintomatología psicótica
(Bobes et al., 2007) o simplemente el engaño. Las preguntas indirectas pueden ser métodos
efectivos. Una de las técnicas es formular la pregunta sobre el incumplimiento de forma impersonal.
Por el contrario, las preguntas que incluyen un componente de culpabilidad tienden a sesgar las
respuestas de los pacientes (Farmer, 1999). Es recomendable cambiar la forma de preguntar al
paciente sobre el incumplimiento, y hacerlo de una forma empática.
Recuento de huecos en un envase, y calcular el cumplimiento a partir de los datos de
comprimidos del envase, pauta indicada y fecha de la prescripción o reposición. Aunque este
método se usa con frecuencia en estudios de investigación y en la práctica clínica debido a su
simplicidad y bajo coste, no es un buen método porque es fácilmente manipulable por el paciente.
En España el registro existente permite conocer las prescripciones de fármacos, pero no
sobre el cumplimiento (Nogués et al., 2007). En cualquier caso, en base a la ley de protección de
datos y confidencialidad no podría extraerse tal información (Nogués et al., 2007) a menos que el
paciente preste su consentimiento expreso.
DISPOSITIVOS DE MONITORIZACIÓN ELECTRÓNICA
Los dispositivos de monitorización electrónica son en botes donde se deposita la medi84 Métodos
de evaluación de la Adherencia cación, que tienen en su tapa un microprocesador que registra la
fecha y hora exacta de cada apertura. El más utilizado es el dispositivo MEMS (Medication Event
Monitoring System ([MEMS®
Además permite la identificación de pacientes con incumplimiento encubierto. Así, en un estudio se
halló que el 14% de los pacientes utilizaron el dispositivo más de 100 veces en las 3 horas previas a
la visita médica para encubrir un incumplimiento previo…
