FORMULARIO CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (AFILIACION PROGRESIVA -SECTOR INDEPENDIENTE)
Formulario No.
Cuidad y fecha:
Numero de Patronal:
1. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos completos: Numero de Identidad:
Número de RTN: Nacionalidad:
Número de Pasaporte o Carnet de residencia (Aplica para
extranjeros):
Lugar de Nacimiento: Fecha de nacimiento:
Sexo: Masculino Femenino Profesión, Ocupación, Oficio o actividad económica:
Teléfono fijo: Teléfono Móvil
Teléfono Alternativo: Correo electrónico:
Dirección de Residencia: Ciudad:
Departamento:
Colonia, Avenida o Calle, Número, Edificio y otros País:
Tiempo de laborar con el empleador: Monto de Ingresos que percibe:
Estado civil. Nombre completo del cónyuge o pareja sentimental:
Soltero Casado Unión Libre Divorciado
Numero de identidad del cónyuge o pareja sentimental: Profesión, Ocupación, Oficio o actividad económica del
Cónyuge o pareja sentimental:
DATOS DEL EMPLEADOR (EN CASO DE PRESTAR SERVICIOS PROFECIONALES)
Nombres: Apellidos:
Número de cédula de Identidad o pasaporte: Numero de RTN:
Profesión u Oficio: fecha de Nacimiento:
Sexo: Masculino Femenino Lugar de Nacimiento:
Dirección de Residencia Exacta: Ciudad:
Colonia, Avenida o Calle, Número, Edificio y otros Departamento:
País:
Nacionalidad: Correo Electrónico:
Teléfono Fijo: Teléfono Celular:
Centro de Trabajo del Empleador: Cargo desempeñado:
Dirección de Centro de Trabajo: Ciudad:
Colonia, Avenida o Calle, Número, Edificio y otros Departamento:
País:
Número de Teléfono de Oficina: Extensión telefónica:
Dirección Exacta del Centro de Trabajo del Empleador: Tiempo de Laborar:
2. IDENTIFICACION PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE (EMPLEADOR)
¿Usted ejerce o ha ejercido algún En Caso de SI, detalle el cargo Político:
cargo Político en los últimos 3
año? SI NO
Periodo de Gestión: Del: Al:
DATOS DE RELACIONADOS
Ejerce o ha ejercido un cargo Político algún miembro de su familia Relación:
(dentro del 4to. grado de consanguinidad y/o afinidad):
Cargo desempeñado:
Nombre completo:
Periodo:
3. REFERENCIAS
REFERENCIA COMERCIAL
RAZON O DENOMINACION SOCIAL DIRECCION TELÉFONO
1.-
REFERENCIA FAMILIAR
NOMBRE COMPLETO DIRECCION TELÉFONO
1.-
REFERENCIA PERSONAL
NOMBRE COMPLETO DIRECCION TELÉFONO
1.-
4. DECLARACIÓN SOBRE VERACIDAD DE DATOS
Declaro expresamente que los datos registrados en este documento, son verdaderos y correctos.
Eximo al IHSS de toda responsabilidad, inclusive a terceros, si esta declaración fuese falsa o errónea.
En virtud de lo autorizado, renuncio a instaurar por este motivo cualquier tipo de acción civil, penal o administrativa en contra
del IHSS y de sus Representantes Legales, funcionarios y Empleados (Esta sección debe ser revisada por el área legal)
5. FIRMA DEL SOLICITANTE
RAZONES QUE IMPIDEN SUMINISTRAR COMPLETA O PARCIALMENTE LA INFORMACIÓN DEL PRESENTE FORMULARIO
(Si aplica)
Como constancia de haber leído, entendido y
aceptado lo anterior, declaro que la información que
Firma del solicitante he suministrado es exacta en todas sus partes y
firmo el presente documento.
6. DATOS PARA USO EXCLUSIVO DEL IHSS (VERIFICACIÓN FUNCIONARIO IHSS)
Personas Expuestas Políticamente Relación con Personas Expuestas
(PEP’s) No.1 SI NO Políticamente (PEP’s) SI NO
RELACIÓN CON LA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE:
En el caso de que la respuesta sea positiva indicar:
NOMBRE PEP: NOMBRE PEP:
CARGO DEL PEP: CARGO DEL PEP:
Personas Expuestas Políticamente Relación con Personas Expuestas
(PEP’s) No.2 SI NO Políticamente (PEP’s) SI NO
RELACIÓN CON LA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE:
En el caso de que la respuesta sea positiva indicar:
NOMBRE PEP: NOMBRE PEP:
CARGO DEL PEP: CARGO DEL PEP:
CHECK LIST DE REQUISITOS
Copia de la cedula de identidad, pasaporte, carne de
residente o partida de nacimiento (Según aplique) del Copia de RTN numérico del Empleado
empleado.
Copia de la cedula de identidad, pasaporte o carne de
residente (según aplique) del cónyuge o pareja Copia de RTN del cónyuge o pareja sentimental.
sentimental.
Copia de la cedula de identidad, pasaporte o carne de
Copia de RTN numérico del Empleador
residente (Según aplique) del empleador
Copia de recibo de cualquiera de los servicios públicos
Croquis de la dirección exacta.
que detalle claramente la dirección de la residencia.
Validado por (IHSS): _________________________________
Certifico/certificamos que se ha revisado la información proporcionada
Firma Funcionario IHSS
Nota: Este formulario debe acompañarse de las copias de los documentos requeridos en “Documentos para Inscripción
en Régimen de Afiliación Progresiva-Sector Independiente”
REQUISITOS PARA LA INCRIPCION AL REGIMEN ESPECIAL Y DE AFILIACION PROGRESIVA
(SECTOR INDEPENDIENTE)
Reglamento general de la Ley del IHSS Articulo 21: Son documentos necesarios para la inscripción del Patrono al IHSS:
1 Identidad original y Copia del Patrono
2 R.T.N. Numérico original y copia
3 Croquis y Dirección de la vivienda
4 Dos fotografías de la actividad que desempeña ( vendedores o comerciantes)
5 Si es extranjero deberá presentar el permiso de migración, pasaporte o carnet diplomático
6 Fotocopia de los dos (2) últimos recibos de la luz (ENEE) o Histórico de consumo de KWH de la EEH
7 Permiso de operación por parte de la AMDC o INSEP (EN CASO DE POSEERLO)
8 En caso de recibir remesas presentar constancia original del Banco
9 Si el empleado tiene hijos menores de 18 años Presentar Partida de Nacimiento Original y copia
10 Copia del carnet de del colegio al que ´pertenece cuando aplique
11 Copia de identidad del conyugue o compañera de hogar, llenar declaración jurada y petición formal por escrito
12 Contrato de arrendamiento (Casa de alquiler) cuando aplique
13 Evaluación Médica (Aplica a nuevos afiliados sin registro de cotización al IHSS)
14 Informe de Inspector Patronal aplica a Nuevos Afiliados sin registro de cotización al IHSS)
Por este medio se certifica que se ha revisado la información y documentación y que la misma es completa y conforme requisitos
Nombre completo del funcionario del IHSS que valido:
Firma del funcionario del IHSS
Nota: Obligatorio acompañar este formulario de las copias de los documentos indicados como requisitos en “documentos para
inscripción en Régimen de Afiliación Progresiva-Sector Independiente e Informal.
