CASO CLÍNICO SERIADO
SECUNDIGESTA DE 28 AÑOS DE EDAD, CURSANDO LA SEMANA 36 DE GESTACIÓN, CON
ANTECEDENTE DE INFECCIONES GENITOURINARIAS DURANTE EL EMBARAZO. ACUDE A
CONSULTA REFIRIENDO PÉRDIDA DE LÍQUIDO A TRAVÉS DE LA VAGINA. EL ULTRASONIDO
REPORTA OLIGOHIDRAMNIOS. SE OBTIENE MUESTRA DEL LÍQUIDO TRASVAGINAL,
APLICÁNDOSE A PAPEL DE NITRAZINA, TIÑÉNDOSE DE COLOR AZUL.
28 AÑOS.
INFECCIONES GENITOURINARIAS
DURANTE EL EMBARAZO, 36 SDG.
PÉRDIDA DE LÍQUIDO A TRAVÉS DE LA
VAGINA.
US OLIGOHIDRAMNIOS. PAPEL DE
NITRAZINA QUE ADQUIERE COLOR AZUL.
3 - CON BASE A LAS SEMANAS DE GESTACIÓN, LA RUPTURA DE MEMBRANAS SE CLASIFICARÍA
COMO:
CERCANA AL TÉRMINO La RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) se define como la
solución de continuidad o pérdida de la integridad de las membranas
corioamnióticas antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la ruptura se
presenta entre las semanas 32-36, recibe el nombre de CERCANA AL
TÉRMINO O PRETÉRMINO. En esta fase, se debe considerar que al interrumpir
el embarazo las posibilidades de infección y asfixia son bajas y las
posibilidades de sobrevida son altas y el riesgo de morbilidad severa es baja.
LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CERCANA AL TÉRMINO SE
PRESENTA ENTRE LA SEMANA 32 Y 36.
LEJOS DEL TÉRMINO La RPM entre el límite de viabilidad fetal (establecido por cada institución de
acuerdo a sus estadísticas) y hasta las 32 semanas de edad gestacional se
denomina LEJOS DEL TÉRMINO. En este periodo la interrupción inmediata
tiene un riesgo alto de morbimortalidad perinatal, misma que va
disminuyendo conforme aumenta la edad gestacional. En estas pacientes el
manejo conservador puede ser beneficioso sobre todo si se encuentran en
semanas previas a la edad pretérmino.
PREVIABLE La RPM PREVIABLE o del SEGUNDO TRIMESTRE ocurre antes del límite de la
viabilidad (generalmente el inicio del tercer trimestre). Durante este periodo la
interrupción del embarazo lleva a una morbimotalidad fetal muy alta. El
pronóstico neonatal es muy malo y el nacimiento inmediato es letal.
A TÉRMINO Cuando el embarazo se encuentra A TÉRMINO, a partir de las 37 semanas de
gestación, existe un buen pronóstico en la sobrevida fetal. En estos casos se
debe considerar una RPM prolongada de más de 24 hrs antes del nacimiento,
ya sea por trabajo de parto prolongado, o bien porque se desencadene antes
de que el trabajo de parto inicie.
Bibliografía:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO.
MÉXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2010. DECHERNEY A, NATHAN L, LAUFER N, ROMAN A. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
GINECOOBSTÉTRICOS, 11ª EDICIÓN. MC GRAW HILL EDUCATION, LANGE. MÉXICO. 2014.
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4 - DEBERÁ INDICARSE EN ESTE MOMENTO:
ADMINISTRACIÓN DE CORTICOESTROIDES IMPORTANTE: “Actualmente, con base en la GPC para la prevención,
diagnóstico y tratamiento del parto pretérmino, establece que la TERAPIA
ANTENATAL CON CORTICOESTEROIDES para la maduración pulmonar debe
administrarse a mujeres con embarazos menores a 37 semanas”.
OJO: Anteriormente se recomendaba el uso de corticoesteroides hasta la
semana 33.6 de gestación, sin embargo, según la última versión de la GPC
para parto pretérmino (2017), estos lineamientos han sido cambiados y será
importante que los tengas en cuenta. Indicaciones:
Mujeres con embarazo entre las 24 y 33.6 SDG que presenten: parto
pretérmino, embarazo múltiple, ruptura de membranas.
Mujeres con embarazo de 34 a 36.6 SDG (TERAPIA DE RESCATE) que
presenten: riesgo de parto pretérmino en los próximos 7 días y que no
hayan recibido previamente terapia antenatal con corticoesteroides.
Indicaciones dosis de rescate:
Mujeres con embarazo de 34 a 36.6SDG que presenten: riesgo de parto
pretérmino en los próximos 7 días y que hayan recibido terapia antenatal
con corticoesteroides en más de 14 días.
Contraindicaciones: “La administración tardía de la terapia antenatal con
corticoesteroides no está indicada en mujeres con diagnóstico de infección
intrauterina (corioamnioitis)”.
Condiciones especiales:
La administración de corticoesteroides prenatales en la paciente con
parto pretérmino inminente no debe ser utilizado como indicación para
el uso de tocolisis en un intento de retrasar el parto.
No se debe posponer el parto pretérmino medicamente indicado en la
paciente grave para la administración de la terapia antenatal con
corticoesteroides.
Con base en el contexto clínico, puede administrarse la terapia antenatal
con corticoesteroides en casos de parto prematuro indicado que
presenten embarazo entre 34 a 36 semanas con gestación múltiple.
Dosis recomendada de corticoesteroides:
Betametasona: 2 dosis, cada una de 12 mg cada 24 hrs IM.
Dexametasona: 4 dosis, cada una de 6 mg cada 12 hrs IM.
IMPORTANTE: El intervalo óptimo entre el tratamiento con corticoesteroides y
el parto deberá ser mayor a 24hrs y menos de 7 días de su inicio.
SI BIEN, ACTUALMENTE SE PUEDE APLICAR LA TERAPIA DE MADURACIÓN
PULMONAR HASTA LA SEMANA 36.6; EN ESTE CASO EL OLIGOHIDRAMNIOS
HACE INMINENTE LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO, POR LO CUAL NO
PUEDE ESPERARSE A LA APLICACIÓN DE CORTICOESTEROIDES PORQUE SE
TENDRÍAN QUE ESPERAR 24HRS PARA LOGRAR SU EFECTO.
TOCÓLISIS No se recomienda la TOCÓLISIS profiláctica en mujeres con ruptura
prematura de membranas pretérmino sin actividad uterina. La tocólisis debe
considerarse en mujeres con RPM pretérmino y actividad uterina en quienes
este recomendado el uso de antibióticos y/o corticoesteroides antenatales,
esto con el fin de asegurar el manejo con los agentes antes mencionados.
DADO QUE EN EL CASO CLÍNICO NO SE REFIERE ACTIVIDAD UTERINA, NO
ESTÁ INDICADO ESTE MANEJO.
SELLADORES DE FIBRINAS Los SELLADORES A BASE DE FIBRINA no están recomendados como rutina en
el tratamiento de la RPM en los casos en los que haya oligohidramnios.
DADO QUE SE REPORTA OLIGOHIDRAMNIOS NO ESTÁ INDICADO EL USO DE
SELLADORES. Existen otro tipo de selladores los cuales están hechos a base
de crío precipitados, plaquetas o gel-foam. Dichos selladores no han
demostrado eficacia por lo cual no están recomendados.
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO Cuando la RPM se presenta después de la semana 34 de gestación, se
recomienda la interrupción del embarazo. Dado que se trata de un producto
viable se prefiere la interrupción del embarazo ante el riesgo de
Corioamnionitis.
IMPORTANTE: DEBES TENER EN CUENTA EN ESTE CASO LA EDAD
GESTACIONAL (36 SDG) Y LA PRESENCIA DE OLIGOHIDRAMNIOS POR LO
QUE ESTA OPCIÓN TERAPÉUTICA ES LA ADECUADA. En este caso se deberá
tratar como un embarazo a término con inducción del trabajo de parto
siempre que no exista contraindicación o bien mediante cesárea si es que así
lo amerita.
Bibliografía:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETÉRMINO.
MÉXICO: SECRETARIA DE SALUD; 2010. DECHERNEY A, NATHAN L, LAUFER N, ROMAN A. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
GINECOOBSTÉTRICOS, 11ª EDICIÓN. MC GRAW HILL EDUCATION, LANGE. MÉXICO. 2014.
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