Artículo de Revisión

Tratamiento quirúrgico de la Endocarditis Infecciosa activa

Mathias Van Hemelrijck1, Juri Sromicki1, Barbara Hasse2, Eduard Quintana3, José M. Miró4, Carlos-A. Mestres1,5

[Link] de Cirugía Cardíaca, Hospital Universitario de Zürich, Zürich (Suiza)

[Link] de Enfermedades Infecciosas y Epidemiología Hospitalaria, Hospital Universitario de Zürich, Zürich (Suiza)
[Link] de Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona (España)
[Link] de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínic de Barcelona-IDIBAPS, Universidad de Barcelona, Barcelona (España)
[Link] de Cirugia Cardiotorácica. The University of the Free State. Bloemfontein (South Africa)

Conflictos de interés: Los autores no declaran conflicto de interés en relación a este trabajo

Aspectos éticos: No se solicitó autorización al Comité de Ética Institucional por tratarse de una revisión de conjunto y por no existir
identificación de pacientes

Financiación: No hubo financiación para la realización de este trabajo

Recibido el 23 de noviembre 2020 / Aceptado el 24 de noviembre 2020 Rev Chil Cardiol 2020; 40: 68-79

Resumen: Por lo tanto, es necesario conocer las opciones que

La endocarditis infecciosa, la infección cardiovascu- pueden llegar a ser utilizadas para extirpar el teji-
lar en general, es una enfermedad médico-quirúrgica do infectado. El objetivo de este trabajo es discutir
compleja que requiere un tratamiento multidiscipli- aspectos de interés en la cirugía de la endocarditis
nario precoz, específico y agresivo. A pesar de los infecciosa.
avances médicos, ésta sigue siendo una enfermedad Palabras clave: Endocarditis infecciosa, Infec-
con una morbi-mortalidad elevada, por lo que el tra- ción cardiovascular, Válvula nativa, Válvula pro-
tamiento antibiótico se complementa en un 40-50% tésica, Dispositivo intracardíaco, Prótesis vascular,
de los pacientes mediante intervención quirúrgica. Endocarditis Team.

Active Infective Endocarditis: Surgical treatment

Infective endocarditis (IE) is a complex disease that might be contemplated in order to excise the infected
requires a multidisciplinary approach and early and tissues. The aim of this work is to discuss current sur-
aggressive treatment. Despite médical and surgical gical aspects of interest in the surgery IE.
advances, this disease still has high morbidity and
mortality. The antibiotic treatment is complemented Key words: Infective endocarditis, Cardiovascular
in 40-50% of the cases with surgical intervention. Infection, Native valve, Prosthetic valve, Intracardiac
Thus, it is useful to be aware of the possibilities that device,Vascular graft, Endocarditis Team.

Correspondencia:
Carlos – A. Mestres MD PhD FETCS
Departamento de Cirugía Cardíaca
Hospital Universitario de Zürich
[Link]@[Link]

68 Revista Chilena de Cardiología - Vol. 40 Número 1, mayo 2021

Tratamiento quirúrgico de la Endocarditis...
Mestres C., et al.

Introducción: cambiante en el tiempo3. Tiempo atrás se observaba una

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad poco mayor cantidad de pacientes afectados por endocardi-
frecuente que afecta a los tejidos cardíacos, así como a tis con una enfermedad reumática subyacente, mientras
las prótesis valvulares o vasculares y dispositivos im- que actualmente ésta representa una proporción menor
plantados intracardíacos de todo tipo. A pesar de los en los países llamados desarrollados. No obstante, en
avances en el diagnóstico por imagen, la terapia anti- otras regiones como Sudamérica, África, Pacífico Sur
biótica y modificación y desarrollo de diversas técnicas o en el subcontinente indio, la ER sigue siendo cuasi
quirúrgicas, la EI es una patología que se asocia a una endémica4. En general, el perfil de los pacientes y las
morbididad elevada y una mortalidad aun hoy en día características de la enfermedad varían según el país y
de 20-25%, cuyo manejo multidisciplinario destaca por el sistema sanitario. En un trabajo prospectivo de 2019,
su complejidad. La introducción de los equipos de en- Habib comunicó una edad más avanzada en pacientes
docarditis (en terminología anglosajona “Endocarditis europeos en comparación con pacientes no-europeos
Team”), ya aceptados en las guías de práctica clínica1, (60 vs. 52 años), hallazgo confirmado con anterioridad
ha favorecido un abordaje multidisciplinario con grado por Murdoch et al en el estudio ICE-PCS, cuando se
variable de organización institucional. Por otra parte, confirmó que la edad media en Europa, Norteamérica
los cambios epidemiológicos observados en los últimos y Sudamérica era 61, 56 y 52 años, respectivamente2,7.
treinta años y el advenimiento de la terapia endovas-
cular de la cardiopatía estructural han contribuido a un Microbiología
aumento de la incidencia global de EI2-6. Desde el punto de vista microbiológico, Staphylococcus
La EI requiere un abordaje multidisciplinario por la aureus, Estafilococo coagulasa negativo y Streptococ-
complejidad de la presentación clínica, la situación del cus viridans son los patógenos aislados con más fre-
paciente y la necesidad de la colaboración de diversos cuencia y, con menor frecuencia, las bacterias Gram-ne-
especialistas. En centros de cuidado terciario o cuater- gativas2,3,4,7. Con respecto a S. aureus, éste presenta
nario, la EI se trata dentro del contexto de la infección unas características más agresivas y una mayor resisten-
cardiovascular, ya que los procesos infecciosos que cia a antibióticos que en el pasado, lo que complica el
afectan a las válvulas cardíacas, en muchas ocasiones tratamiento médico de la enfermedad. Por este motivo,
se extienden más allá del tejido valvular. Al ser la EI los procesos infecciosos suelen ser agudos, los pacien-
una enfermedad que se asocia a transmisión sanguínea tes tienen un estado general deteriorado y la afectación
y afecta a válvulas nativas, válvulas protésicas, disposi- local y extravalvular es destructiva.
tivos intracardíacos y prótesis vasculares, la tendencia
actual es a considerar la EI como una parte de la infec- Localización valvular
ción cardiovascular. La EI sobre válvula nativa sigue siendo la forma más
frecuente por delante de la endocarditis sobre válvula
Cambios epidemiológicos protésica, representando un 56% de los casos de EI7. En
los últimos años se ha observado una tendencia al alza
Incidencia en EI sobre válvula protésica, según los informes de los
La incidencia de la EI es estable y se estima entre 1,5 y estudios ICE-PCS (21%)2 y Euro-Endo (30%)7.
11,6 casos por 100.000 habitantes2. Este hallazgo tiene Además, la introducción de nuevos métodos de im-
una explicación multifactorial por cambios en las ca- plantación protésica valvular por vía percutánea y otros
racterísticas de los pacientes y del espectro microbio- dispositivos, así como el aumento en diagnósticos y es-
lógico, así como por la modificación de los factores tancias hospitalarias prolongadas, han añadido otro tipo
predisponentes. de pacientes de riesgo de mayor edad con más comor-
Además de los ya conocidos factores de riesgo como la bilidades8,9.
enfermedad reumática, anomalías valvulares o defectos
congénitos, hoy en día se encuentran más implantacio- El Equipo de Endocarditis (Endocarditis Team)
nes protésicas tanto valvulares como vasculares, dis- Las guías de práctica clínica europeas y estadouniden-
positivos intracardíacos antiarrítmicos y pacientes en ses recomiendan adoptar un enfoque multidisciplinario
hemodiálisis o bajo inmunosupresión. El uso de drogas para tratar la EI mediante el denominado “Endocarditis
inyectables supone otro grupo de riesgo de evolución Team”1,10. Al tratarse de una enfermedad médico-qui-

Revista Chilena de Cardiología - Vol. 40 Número 1, mayo 2021

69
 Tratamiento quirúrgico de la Endocarditis...
Mestres C., et al.

rúrgica compleja, estos equipos suelen organizarse en asociados a la aparición de nuevos eventos neurológi-
hospitales universitarios o centros de Atención Terciaria cos como la infección por S. aureus, anticoagulación
en los cuales todo tipo de método diagnóstico o trata- previa, EI en posición mitral o vegetaciones de tama-
miento médico-quirúrgico puede ser realizado a cual- ño superior a 3cm15. Jawad et al en un estudio de más
quier hora del día. La información acumulada permite de 2500 pacientes, comunicaron mayor mortalidad en
aseverar que hay una tendencia progresiva a la mejoría pacientes con eventos neurológicos previos16. Kang et
de los resultados y del pronóstico de la EI cuando se al observaron mejores resultados en pacientes con alto
evalúan y tratan los pacientes según este abordaje mul- riesgo de fenómenos embólicos e intervención quirúrgi-
tidisciplinario. La organización y funcionamiento de ca precoz (<48h) que en pacientes sin cirugía precoz17.
estos equipos han sido descritos con anterioridad11,12. Sin embargo, no observaron beneficio en mortalidad a
El abordaje multidisciplinario a través de la actuación 3 meses cuando se realizó intervención quirúrgica pre-
de un equipo dedicado a la EI es un ejemplo ya conoci- coz. Este es el único estudio prospectivo y aleatorizado
do y de larga trayectoria y tradición, mucho más que la publicado hasta la fecha relativo a la cirugía de la EI.
de los actuales equipos multidisciplinarios creados en Estos resultados no pueden generalizarse a partir de este
la última década para las discusiones y decisiones sobre estudio aislado, ya que la edad media de los pacientes
pacientes con cardiopatía estructural que van a recibir era de 45 años; se detectaron embolias cerebrales en
terapia transcatéter. En el entorno hispanoparlante el el 30% de los pacientes y el S. viridans fue el germen
Grupo de Endocarditis de Barcelona11 y los estudios de más común. Además, no había en este estudio casos de
Braun et al13 y Oyonarte et al14, son claros ejemplos de EI protésica. Todo ello no refleja el perfil medio de los
colaboración interdisciplinaria. pacientes actuales que se diagnostican y tratan en una
institución terciaria o cuaternaria.
La indicación para intervención quirúrgica La recomendación general, siempre y cuando no exista
En cerca del 50% de los casos el tratamiento convencio- otra indicación, es la de esperar un mínimo de cuatro
nal antibiótico es insuficiente para combatir la infección semanas para reducir el riesgo de mortalidad por he-
y se complementa mediante algún tipo de intervención morragia intracerebral cuando hay secuela neurológica
quirúrgica. En general, las indicaciones clásicas se man- evidente15.
tienen a la hora de considerar tratamiento quirúrgico en
el paciente afecto de EI, a saber: deterioro hemodinámi- Tratamiento quirúrgico
co, nuevas y progresivas alteraciones del ritmo cardíaco El objetivo de la intervención quirúrgica es extirpar
con trastornos de la conducción aurículo-ventricular o todo el tejido o material infectado dejando una super-
empeoramiento por sepsis. La prevención de eventos ficie macroscópicamente libre de material inflamatorio.
embólicos ha aparecido en el horizonte de las indica- La complejidad del procedimiento vendrá dictada por la
ciones, contemplada hoy en día en las guías de práctica extensión de la infección valvular. Es conocido de to-
clínica1. Asimismo, el momento en el que se ejecutará dos que la infección activa confinada al tejido valvular
la intervención se divide en tres posibles escenarios: ur- tiene más posibilidades de ser tratada con una sustitu-
gencia vital (<24h), urgencia (1-7 días) y electivo (1-2 ción o reparación valvular en función de las lesiones.
semanas)1. La extensión extravalvular condicionaría procedimien-
Sin embargo, no queda claro cuándo debe intervenirse a tos más complejos, de duración más prolongada, lo cual
cierto tipo de pacientes como, por ejemplo, aquellos con puede tener impacto en los resultados quirúrgicos pre-
riesgo o historia reciente de eventos cerebrovasculares. coces. Aquellos pacientes sin indicación urgente, como
En un estudio prospectivo y multicéntrico, García-Ca- ya se ha definido, pueden ser tratados según antibiogra-
brera demostró una mayor mortalidad en pacientes con ma por el tiempo que decida el Equipo de Endocarditis,
eventos neurológicos (45%) que sin ellos (24%)15. Los considerándose la intervención sin la premura que con-
eventos cerebrales agudos van a condicionar un pronós- diciona una intervención de urgencia.
tico vital diferente si son isquémicos o hemorrágicos.
La hemorragia intracraneal o la isquémica cerebral con Endocarditis valvular nativa
afectación neurológica grave en forma de coma o plejia, En casos de EI sobre válvula nativa, existe una tenden-
se asocian con mayor mortalidad. En esta contribución, cia hacia intentar preservar el tejido valvular, sobre todo
los autores consiguieron identificar factores de riesgo en posición mitral (Figura 1)18. La sustitución valvular

70 Revista Chilena de Cardiología - Vol. 40 Número 1, mayo 2021

Tratamiento quirúrgico de la Endocarditis...
Mestres C., et al.

o la reparación valvular no son un fracaso de la terapéu-

Figura 1.
tica médica, vienen dictados por el grado de destrucción
del tejido y, como se ha comentado, de la extensión ex-
travalvular, en forma de absceso o fístula, en cualquier
posición valvular. En un metaanálisis reciente, Flynn et
al observaron resultados similares en pacientes con sus-
titución valvular biológica o mecánica; los autores no
encontraron ninguna diferencia con respecto a mortali-
dad, reoperación y reinfección durante el seguimiento a
más de un año19. Toyoda observó resultados similares
en casi 3500 pacientes durante un seguimiento de 12
años tanto en posición aórtica como mitral20.

Endocarditis protésica
Las intervenciones sobre prótesis valvulares suelen ser
más complejas que las intervenciones sobre válvula
nativa. Las reoperaciones son más complejas desde el
punto de vista técnico y además existen con frecuencia
anomalías anatómicas como abscesos perivalvulares,
fístulas cavitarias o afectación polivalvular que pueden
representar un reto técnico para el cirujano. En estos ca-
sos, la sustitución valvular suele ser obligatoria (Figura
3). En estos pacientes, la formación de abscesos en la
región de la cortina mitro-aórtica, raíz aórtica o infil-
tración de los trígonos fibrosos pueden llegar a reque-
rir operaciones de alta complejidad. Las denominadas
operación “commando” o “hemi-commando”, en las
cuales parte del esqueleto fibroso del corazón ha de ser
substituido, tienen como objetivo extirpar todo el tejido
infectado y la reconstrucción de la zona destruida por el
proceso infeccioso21.
El acrónimo “commando” no tiene, en principio, rela-
ción con la patología cardíaca ni con la propia interven-
ción. Es un acrónimo proveniente de intervenciones de
alta agresividad en la cirugía oncológica de cabeza y
cuello y corresponde a “COMbined MANdibulectomy
and radical neck Dissection”22 y puede haberse extrapo-
lado a estas intervenciones por la agresividad quirúrgica
local que ello supone. Una mejor descripción corres-
pondería a “reconstrucción de la unión mitro-aórtica”.
En un trabajo reciente de 127 pacientes con reconstruc-
ción del cuerpo intervalvular fibroso, Davierwala et al
comunicaron una mortalidad de 28.3%, 54.7% y 58.2%
a 30 días, uno y tres años, respectivamente23. Navia et
al han comunicado también hallazgos similares con una
sobrevivencia estimada a 10 años del 37%24. La mor-
talidad inicial se justifica mediante una sobrevivencia
estable, una baja tasa de reoperaciones por reinfección
Ecocardiograma transtorácico demostrando A, insuficiencia aórtica.
o relapso durante el seguimiento.
B y C: vegetaciones sobre la válvula mitral (Flecha).

Revista Chilena de Cardiología - Vol. 40 Número 1, mayo 2021

71
 Tratamiento quirúrgico de la Endocarditis...
Mestres C., et al.

Figura 2.

Secuencia (A-B-C) demostrando endocarditis infecciosa sobre válvula tricuspídea y vegetaciones en electrodo de marcapasos (Flechas). D,
ecocardiograma transtorácico tras valvulectomía tricuspídea en paciente con drogadicción.

Figura 3.
Las prótesis vasculares
Las prótesis vasculares se emplean de forma aislada
para la sustitución de la aorta ascendente, arco o toráci-
ca descendente o de forma combinada con prótesis (in-
tegradas o no) para la sustitución de la raíz aórtica y la
aorta ascendente y arco. Un ejemplo es la sustitución de
la raíz aórtica por una prótesis aortovalvular compuesta
para la sustitución de la raíz aórtica según la técnica de
Bentall-De Bono25.
Las infecciones de prótesis vasculares, valvuladas o no,
tiene una incidencia del 1-2% y conllevan una tasa de
mortalidad alrededor del 20% por lo menos26. Su diag-
nóstico no suele ser sencillo, por lo que, en muchas oca-
siones, este diagnóstico es tardío, complicando el pro-
ceso de decisión y de tratamiento. La introducción en
clínica de la Tomografía de Emisión de Positrones (An-
gio-PET/CT) ha mejorado las perspectivas de diagnós-
tico por la imagen en los casos de infección protésica.
La decisión es compleja y difícil, ya que una proporción
importante de pacientes presenta un estado general dete-
riorado, por sepsis y condiciones comórbidas asociadas.
La intervención quirúrgica se asocia, en general, a ries-
Endocarditis infecciosa sobre prótesis aórtica mostrando material go elevado y, por ello, las opciones de tratamiento que
inflamatorio (A) y una fuga perivalvular (B) (Flechas).

72 Revista Chilena de Cardiología - Vol. 40 Número 1, mayo 2021

Tratamiento quirúrgico de la Endocarditis...
Mestres C., et al.

se manejan son diversas, con mayor grado de agresivi- Figura 4.

dad quirúrgica. Está claro que el tratamiento quirúrgico
es y debería ser el tratamiento de elección en el paciente
viable, lo cual no siempre es así. En nuestra propia ex-
periencia institucional, así como en las de otros grupos,
los pacientes con prótesis de aorta intratorácica se tra-
tan de forma similar a la EI y las discusiones se llevan
a cabo dentro del mismo Equipo de Endocarditis12,27.
Las opciones de tratamiento se adaptan, como es lógico,
a la situación del paciente, la situación anatómica y la
posible afectación de estructuras anatómicas vecinas28.
La reoperación con escisión del segmento infectado tie-
ne una mortalidad no despreciable, del 20-30% según las
series, incluidos datos propios en vías de publicación en
una serie de 41 pacientes con EI en prótesis vascular de
aorta ascendente, raíz aórtica, o arco aórtico, en un plazo
estudiado de 7 años. Debido a las distintas característi-
cas de los pacientes, así como del estado inicial de los
mismos y de las consecuentes discusiones multidiscipli-
narias, pudimos diferenciar tres grupos distintos de trata-
miento: quirúrgico con sustitución de prótesis, aplicación
de terapia con presión negativa y tratamiento antibiótico
sin intervención quirúrgica. La mortalidad quirúrgica, así
como la de toda la serie es comparable a la ya publica-
da en trabajos similares como los de Ramos et al y Um-
minger et al27, 29. En algunas ocasiones, el tratamiento
conservador, en especial en situaciones de complejidad
elevada y pronóstico incierto como en las fístulas al trac-
to digestivo o respiratorio, puede ser una opción de salva-
mento, aunque no existen datos de suficiente valor como
para confirmar su valor definitivo30.

Situaciones especiales
La cirugía de la EI presenta ciertas características que
la hacen diferente de otras disciplinas médicas y quirúr-
gicas. En primer lugar, la heterogeneidad en la presen-
tación de los casos, con diversas posiciones valvulares
a considerar. En segundo lugar, en la EI el diagnóstico
difícil y en ocasiones lento es casi la norma, no la ex-
cepción. Por sus características, la propia enfermedad
hace que la organización de estudios controlados sea en
extremo difícil. Como ya hemos mencionado, solo hay
hasta la fecha un estudio prospectivo con asignación
aleatoria de grupos de tratamiento en la cirugía de la
EI, publicado por Kang et al en 201217. Hay muy pocos
estudios de estas características publicados con relación
a los aspectos médicos de la EI, el último publicado en A: Pseudoaneurisma sobre prótesis de aorta ascendente (Flecha). B y C:
201931. Existen también riesgos intrínsecos debido a Contenido inflamatorio al explorar un paciente en el que fue necesario
implantar un parche en mediastino superior para control de la hemostasia
la variabilidad en la anatomía y el proceso de decisión en la intervención previa.

Revista Chilena de Cardiología - Vol. 40 Número 1, mayo 2021

73
 Tratamiento quirúrgico de la Endocarditis...
Mestres C., et al.

en cuanto al tratamiento que es, en muchas ocasiones, que estos pacientes se siguen estratificando utilizando
complejo. Todo esto hace que, además de las dificulta- la clasificación de Child-Turcotte-Pugh o la puntuación
des reales y diarias en el tratamiento de la EI, se presen- MELD.
ten diferentes situaciones muy complejas en las que la En el estudio multicéntrico español, con uno de los ma-
decisión es, incluso más difícil si cabe, por el eventual yores tamaños de muestra publicados hasta la fecha, en-
impacto en los recursos y resultados. Destacamos a con- tre 3136 pacientes con EI izquierda, 308 (9.8%) tenían
tinuación tres situaciones de extrema complejidad. CH y su mortalidad global fue más elevada que la de
pacientes no cirróticos (42.5% vs. 28.4%, p<0.001)32.
Cirugía valvular en pacientes con enfermedad Los pacientes con CH clase A de Child que fueron inter-
hepática venidos tuvieron una mortalidad similar a los no cirróti-
Los pacientes con enfermedad hepática avanzada, en cos (28 vs. 27%). La mortalidad se elevó a más del 50%
forma de cirrosis hepática (CH), tienen riesgo elevado cuando los pacientes intervenidos eran de clase Child B
de infección por disfunción leucocitaria que favorece el (50 vs 27%) y C (100%). La mortalidad de los pacientes
desarrollo de bacteriemia. Los que necesitan interven- con indicación quirúrgica pero que se rechazaron para
ción quirúrgica por EI son pacientes que se presentan intervención, fue muy superior. De entre los factores
en condición general deficitaria por encefalopatía, he- predictivos de mortalidad se encontraba una puntuación
morragia digestiva o infección de líquido ascítico. Todo MELD superior a 15, con predominancia microbiológi-
ello configura un cuadro clínico que suele ser muy com- ca de enterococo y estafilococo.
plejo y que conlleva un elevado riesgo quirúrgico. La La predicción del riesgo operatorio en estos pacientes
mayoría de estos pacientes suelen ser rechazados para sigue siendo difícil. El desarrollo de sistemas específi-
tratamiento quirúrgico por las razones aducidas. Las cos de puntuación en estos pacientes con EI y CH puede
diversas escalas de estratificación de riesgo como Eu- ayudar a definir aquellos pacientes que podrían benefi-
roSCORE logístico o EuroSCORE II, la última la más ciarse de una indicación quirúrgica apropiada. El siste-
utilizada en Europa, no consideran la cirrosis hepática ma de puntuación de riesgo preoperatorio desarrollado
entre los factores de riesgo de mortalidad, lo cual tiene previamente por nosotros33 está en la actualidad siendo
su lógica al ser los pacientes con CH un grupo muy li- validado con datos actualizados. Dicho sistema de es-
mitado en tamaño que no tiene impacto estadístico. Es tratificación se basa en cinco predictores de mortalidad
por ello para la consideración de su riesgo quirúrgico hospitalaria, incluyendo la adquisición nosocomial, la

Figura 5.

Probabilidad
estimada de muerte
a 1 año según el
sistema de puntua-
ción MELD + S.
aureus + Absceso
+ insuficiencia
cardíaca + ruta de
infección.

74 Revista Chilena de Cardiología - Vol. 40 Número 1, mayo 2021

Tratamiento quirúrgico de la Endocarditis...
Mestres C., et al.

infección por S. aureus, una puntuación MELD>15, la infecciones esternales, con alteraciones de anastomosis
presencia de insuficiencia cardíaca y la presencia de vasculares en la aorta y pacientes que, a pesar de tener
absceso perivalvular. Estas variables tienen una fuerte hemocultivos positivos durante períodos prolongados
asociación con cambios en la curva de sobrevivencia. de tiempo, no presentan ningún tipo de alteración en
La tendencia en los pacientes con EI y CH, según lo los implantes o territorios circundantes, como podrían
recopilado en experiencias propias y en la literatura, ser dehiscencias protésicas o abscesos perivalvulares.
es a recomendar intervención en pacientes Child A y La mortalidad sin tratamiento quirúrgico es elevada, por
a excluir los pacientes Child B y C por una mortalidad encima del 70%, y la sobrevivencia con cirugía comuni-
prohibitiva (Figura 5). cada parece situarse alrededor del 90%38.

La infección por Mycobacterium chimaera Trasplante cardíaco en pacientes con EI activa

La International Society of Cardiovascular Infectious En un 20% de los casos, la EI presenta invasión extra-
Diseases (ISCVID) ha publicado este año un documen- valvular lo que resulta en lesiones destructivas graves
to de recomendaciones de práctica para el diagnóstico, con afectación de diversas estructuras, con independen-
tratamiento y prevención de las infecciones por Myco-
bacterium chimaera después de intervenciones de ciru-
Figura 6.
gía cardíaca con circulación extracorpórea en los que
se utilizó predominantemente un intercambiador de ca-
lor específico (Stockert 3T, LivaNova, London, United
Kingdom). El mecanismo es la aerosolización de este
patógeno en agua contaminada de las unidades de in-
tercambio térmico para el enfriamiento y calentamiento
del paciente durante la intervención34, como respuesta
a la importancia de las infecciones causadas por este
patógeno en este entorno específico de la cirugía cardía-
ca. Este documento se generó después de la conferencia
anual de la ISCVID celebrada en Dublín en 2017. M.
chimaera, un patógeno ambiental de crecimiento len-
to, no tuberculoso, ha causado infecciones diseminadas
tras intervenciones cardíacas de diversos tipos, desde
cirugía coronaria a cirugía de la aorta. Ello incluye ma-
nifestaciones oculares, hepáticas, renales y alteraciones
hematopoyéticas, entre otras. Los primeros casos fue-
ron descritos tras un brote detectado en el Hospital Uni-
versitario de Zürich35.
Uno de los problemas asociados a estas infecciones es
el largo período de incubación, que oscila entre pocos
meses y varios años. No se ha podido delimitar un pe-
ríodo específico de incubación y el más largo comuni-
cado fue 12 años36. Esto quiere decir que el riesgo de
que un paciente pueda sufrir manifestaciones de esta
infección persiste en el tiempo, por lo que es obligada
una vigilancia permanente y un elevado índice de sos-
pecha. El riesgo estimado de sufrir una infección por M. Imagen intraoperatoria del momento de una cardiectomía tras un procedimiento
de reconstrucción de la unión aortomitral con sustitución valvular mitral con
chimaera en este tipo de pacientes en Suiza es de 0.78 bioprótesis (BP) y sustitución de raíz aórtica por homoinjerto (H). Las pinzas
casos/1000 intervenciones37. quirúrgicas sostienen el parche de pericardio (PP) que se utilizó en la inter-
El patrón de lesiones anatómicas en lo relativo a los vención inicial para la reconstrucción del techo de la auricular izquierda. El
trasplante se indicó por disfunción ventricular izquierda irreversible en paciente
procedimientos cardíacos no está claramente definido
con cardiopatía isquémica asociada con infarto perioperatorio tras una semana
aún, ya que hay pacientes que se han presentado con de soporte circulatorio mecánico.

Revista Chilena de Cardiología - Vol. 40 Número 1, mayo 2021

75
 Tratamiento quirúrgico de la Endocarditis...
Mestres C., et al.

cia de la localización valvular. Es el caso de abscesos al cuidado de la salud y el incremento de material proté-
y fístulas39. Las lesiones extravalvulares extensas, de sico de diversa entidad y volumen en pacientes añosos
difícil y compleja reparación quirúrgica, asociadas o no ha incrementado el riesgo de EI. El implante de válvula
a insuficiencia cardíaca intratable, pueden representar aórtica por vía transcatéter (transcatheter aortic valve
una indicación para trasplante cardíaco en casos con implantation o TAVI) se ha desarrollado de forma ex-
alto nivel de selección (Figura 6). La primera referencia ponencial en la última década, habiéndose acumulado
relacionada con el tema es un caso de trasplante en una una considerable información proveniente de estudios
paciente de 25 años con endocarditis protésica bival- prospectivos y comparativos. Su eficacia y seguridad
vular recurrente por Mycoplasma hominis40. Con pos- está contrastada en las poblaciones que se tratan de
terioridad se han publicado una veintena de casos que esta forma en la actualidad. Otros procedimientos de
tienen como características comunes una edad media terapia valvular transcatéter incluyen la liberación de
baja, en general por debajo de los 40 años, la presen- dispositivos para el tratamiento no substitutivo de la in-
cia de lesiones intracardíacas consideradas irreparables suficiencia mitral o tricúspide y los propios implantes
y cultivos de sangre sin crecimiento bacteriano. Estas protésicos en posición mitral, tricúspide o pulmonar. El
características tienen su razón de ser, considerando la ejemplo de rápida progresión lo tenemos en el implante
importancia de una adecuada selección de candidatos de prótesis valvulares para el tratamiento de la estenosis
para trasplante cardíaco, de acuerdo a indicaciones clá- aórtica.
sicas. Los casos clínicos aislados y la única revisión con La revisión inicial del problema de EI tras TAVI que
cierto volumen confirmada hasta ahora hacen hincapié planteamos en 2015 y en el que revisamos un caso pro-
en este hecho, crítico para considerar un paciente para pio y 30 casos publicados42, confirmaba como agen-
trasplante cardíaco en el entorno de EI recurrente41. te causal más frecuente el Enterococcus faecalis, con
Al no existir, como es lógico, criterios definidos para una tasa de fenómenos embólicos del 19% y un 45%
recomendar trasplante cardíaco en la EI, la selección de complicaciones perianulares, acompañándose de
de los casos debe ser realizada con extremo cuidado y una elevada mortalidad, 30%, en pacientes que fueron
acuerdo interdisciplinario, considerando las políticas intervenidos quirúrgicamente. Los principales facto-
locales de donación y trasplante. La experiencia co- res predictivos de mortalidad a los 6 meses del evento
municada indica que los pacientes son jóvenes, tienen fueron la insuficiencia cardíaca, las complicaciones pe-
lesiones intratables o intervenciones previas múltiples, rianulares y la etiología no estreptocócica/enterocócica.
ausencia de fenómenos embólicos o focos infecciosos a La mortalidad fue casi 90% en los pacientes con insu-
distancia y, de forma obligada, cultivos de sangre en el ficiencia cardíaca que no fueron intervenidos, mientras
momento del trasplante. Existe preocupación acerca de que la mortalidad en los pacientes intervenidos por EI
la eventual reinfección después del trasplante una vez sobre TAVI fue muy baja en este análisis inicial. La es-
que el paciente recibe terapia de inmunosupresión. Si casa información del momento hacía concluir que la EI
bien no se han detectado problemas en los casos publi- activa sobre TAVI era una entidad de reciente desarrollo
cados, la corta experiencia acumulada no permite aún gravada con una muy elevada mortalidad42.
confirmar una plena seguridad a este respecto. Regueiro et al9, en un estudio retrospectivo del Registro
En definitiva, el trasplante cardíaco en la EI es una op- Internacional de EI después de TAVI, analizaron 250
ción de salvamento en pacientes con alto nivel de selec- casos. El tiempo medio de presentación de la EI fue 5.3
ción cuando la opción quirúrgica clásica no es viable o meses, es decir, se trató de EI protésica precoz en la
bien por insuficiencia cardíaca incontrolable. mayoría de casos. Las características asociadas con el
riesgo de EI después de TAVI fueron el sexo masculi-
Endocarditis activa sobre implantes protésicos no, la diabetes mellitus, la insuficiencia aórtica mode-
transcatéter rada-grave y el pertenecer a un grupo de edad menor,
La última década ha visto la eclosión de la terapia trans- que en este caso era de casi 79 años. La mitad de las EI
catéter en la llamada enfermedad estructural cardíaca estuvieron asociadas al cuidado de la salud y los ente-
en el adulto. La EI activa sobre implantes protésicos rococos y el estafilococo dorado fueron los organismos
transcatéter es una situación especial que se está vien- aislados con mayor frecuencia. Destacaba que la mor-
do con frecuencia creciente. La edad avanzada de los talidad fue 36% y solo se realizó intervención quirúr-
pacientes, el incremento de procedimientos asociados gica en el 18% de los casos durante el episodio de EI,

76 Revista Chilena de Cardiología - Vol. 40 Número 1, mayo 2021

Tratamiento quirúrgico de la Endocarditis...
Mestres C., et al.

muy probablemente en relación a un riesgo considerado USA), no están exentas del riesgo de EI, si bien hasta
exagerado o a la eventual futilidad de una intervención ahora la información proviene de casos aislados o series
en este tipo de pacientes añosos y polimórbidos. Los cortas. En estos casos, la necesidad de cirugía de susti-
factores de riesgo para la mortalidad fueron los habitua- tución está cerca de 70% de los casos, con una mortali-
les, es decir, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y dad asociada al episodio de EI superior a 40%. El perfil
un riesgo preoperatorio determinado por EuroSCORE de riesgo de la mayoría de casos de TAVI, además de
II elevado, por encima del 20% de mortalidad espera- medidas de prevención inadecuadas, explicaría la mor-
da. La mortalidad a dos años fue 67%. En definitiva, talidad10. El mensaje es que todas las terapias transcaté-
el estudio de Regueiro et al9 confirmó la gravedad del ter están intrínsecamente asociadas al riesgo de EI.
problema, tanto en lo que se refiere a la mortalidad en el
hospital como en el seguimiento a dos años después del Conclusión
evento de EI. El otro aspecto importante es la elevada A pesar de los avances médicos en las últimas décadas,
mortalidad de los pacientes que sobreviven al episodio y debido a los cambios demográficos de los pacientes
inicial de EI según los datos de seguimiento del mismo y de la enfermedad, la EI sigue siendo una enferme-
grupo43, que muestran una mortalidad global a 5 años dad compleja con una alta morbimortalidad. El enfoque
de 62% en esta cohorte. multidisciplinario es fundamental y está recomendado
Por último, otras terapias transcatéter, como los dis- por las guías clínicas. El papel de la cirugía permanece
positivos para el tratamiento de la insuficiencia mitral reservado a la mitad de los pacientes, con resultados
(MitraClipTM, Abbot Cardiovascular, Plymouth, MN, aceptables durante el seguimiento.

Referencias

1. HABIB G, LANCELLOTTI P, ANTUNES MJ, BONGIORNI endocarditis epidemiology over five decades: a systematic
MG, CASALTA JP, DEL ZOTTI F, et al. 2015 ESC Guideli- review. PLoS One. 2013;8:e82665.
nes for the management of infective endocarditis: The Task
Force for the Management of Infective Endocarditis of the 4. AMBROSIONI J, HERNANDEZ-MENESES M, TELLEZ A,
European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Euro- PERICAS J, FALCES C, TOLOSANA JM, et al. The Chan-
pean Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the ging Epidemiology of Infective Endocarditis in the Twen-
European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur ty-First Century. Curr Infect Dis Rep. 2017;19:21.
Heart J. 2015;36:3075-3128.
5. BUSTAMANTE-MUNGUIRA J, MESTRES CA, ALVA-
2. MURDOCH DR, COREY GR, HOEN B, MIRO JM, REZ P, FIGUEROLA-TEJERINA A, EIROS BACHILLER
FOWLER VG, JR., BAYER AS, et al. Clínical presentation, R, GOMEZ-SANCHEZ E, et al. Surgery for acute infective
etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st endocarditis: epidemiological data from a Spanish nationwi-
century: the International Collaboration on Endocarditis-Pros- de hospital-based registry. Interact Cardiovasc Thorac Surg.
pective Cohort Study. Arch Intern Med. 2009;169:463-473. 2018;27:498-504.

3. SLIPCZUK L, CODOLOSA JN, DAVILA CD, ROME- 6. MATEOS GAITAN R, BOIX-PALOP L, MUNOZ GARCIA
RO-CORRAL A, YUN J, PRESSMAN GS, et al. Infective P, MESTRES CA, MARIN ARRIAZA M, PEDRAZ PRIETO

Revista Chilena de Cardiología - Vol. 40 Número 1, mayo 2021

77
 Tratamiento quirúrgico de la Endocarditis...
Mestres C., et al.

A, et al. Infective endocarditis in patients with cardiac im- 16. JAWAD K, KROEG G, KOZIARZ A, LEHMANN S, DIE-
plantable electronic devices: a nationwide study. Europace. TERLEN M, FEDER S, et al. Surgical options in infective
2020;22:1062-1070. valve endocarditis with neurological complications. Ann Car-
diothorac Surg. 2019;8:661-666.
7. HABIB G, ERBA PA, IUNG B, DONAL E, COSYNS B,
LAROCHE C, et al. Clínical presentation, aetiology and out- 17. KANG DH, KIM YJ, KIM SH, SUN BJ, KIM DH, YUN SC,
come of infective endocarditis. Results of the ESC-EORP et al. Early surgery versus conventional treatment for infecti-
EURO-ENDO (European infective endocarditis) registry: a ve endocarditis. N Engl J Med. 2012;366:2466-2473.
prospective cohort study. Eur Heart J. 2019;40:3222-3232.
18. MUEHRCKE DD, COSGROVE DM, LYTLE BW, TAYLOR
8. REGUEIRO A, LINKE A, LATIB A, IHLEMANN N, URE- PC, BURGAR BSAM, DURNWALD BSCP, et al. Is There an
NA M, WALTHER T, et al. Association Between Transcathe- Advantage to Repairing Infected Mitral Valves? Ann Thorac
ter Aortic Valve Replacement and Subsequent Infective Endo- Surg 1997;63:1718-1724.
carditis and In-Hospital Death. JAMA. 2016;316:1083-1092.
19. FLYNN CD, CURRAN NP, CHAN S, ZEGRI-REIRIZ I,
9. ASMARATS L, RODRIGUEZ-GABELLA T, CHAMANDI TAURON M, TIAN DH, et al. Systematic review and me-
C, BERNIER M, BEAUDOIN J, O'CONNOR K, et al. Infec- ta-analysis of surgical outcomes comparing mechanical valve
tive endocarditis following transcatheter edge-to-edge mitral replacement and bioprosthetic valve replacement in infective
valve repair: A systematic review. Catheterization and Cardio- endocarditis. Ann Cardiothorac Surg. 2019;8:587-599.
vascular Interventions. 2018;92:583-591.
20. TOYODA N, ITAGAKI S, TANNOUS H, EGOROVA NN,
10. PETTERSSON GB, HUSSAIN ST. Current AATS guidelines CHIKWE J. Bioprosthetic Versus Mechanical Valve Replace-
on surgical treatment of infective endocarditis. Ann Cardio- ment for Infective Endocarditis: Focus on Recurrence Rates.
thorac Surg. 2019;8:630-644. Ann Thorac Surg. 2018;106:99-106.

11. CHAMBERS J, SANDOE J, RAY S, PRENDERGAST B, TA- 21. QUINTANA E, MESTRES CA, SANDOVAL E, IBANEZ
GGART D, WESTABY S, et al. The infective endocarditis C, VAN HEMELRIJCK M, POMAR JL. Infective aor-
team: recommendations from an international working group. tic valve endocarditis with root abscess formation: a mitral
Heart. 2014;100:524-527. sparing root-Commando operation. Ann Cardiothorac Surg.
2019;8:711-712.
12. MESTRES CA, PARE JC, MIRO JM, Working Group on
Infective Endocarditis of the Hospital Clinic de B. Organi- 22. WARD GE, EDGERTON MT, CHAMBERS RG, MC KD.
zation and Functioning of a Multidisciplinary Team for the Cancer of the oral cavity and pharynx and results of treatment
Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis: A 30- by means of the composite operation (in continuity with radi-
year Perspective (1985-2014). Rev Esp Cardiol (Engl Ed). cal neck dissection). Ann Surg. 1959;150:202-220.
2015;68:363-368.
23. DAVIERWALA PM, MARIN-CUARTAS M, MISFELD M,
13. BRAUN S, ESCALONA A, CHAMORRO G, CORBALÁN DEO SV, LEHMANN S, GARBADE J, et al. Five-year out-
R, PEREZ C, LABARCA J, et al. Endocarditis infecciosa: comes following complex reconstructive surgery for infective
análisis de 261 casos y resultados del tratamiento con un en- endocarditis involving the intervalvular fibrous body. Eur J
foque multidisciplinario. Rev Med Chil. 2000;128:708-720. Cardiothorac Surg. 2020.

14. OYONARTE M, MONTAGNA R, BRAUN S, ROJO P, JARA 24. NAVIA JL, ELGHARABLY H, HAKIM AH, WITTEN JC,
JL, CERECEDA M, et al. [Clínical characteristics, complica- HAUPT MJ, GERMANO E, et al. Long-term Outcomes of
tions and mortality in 506 patients with infective endocarditis Surgery for Invasive Valvular Endocarditis Involving the Aor-
and determinants of survival rate at 10 years]. Rev Med Chil. tomitral Fibrosa. Ann Thorac Surg. 2019;108:1314-1323.
2012;140:1517-1528.
25. BENTALL H, DE BONO A. A technique for complete replace-
15. GARCIA-CABRERA E, FERNANDEZ-HIDALGO N, AL- ment of the ascending aorta. Thorax. 1968;23:338-339.
MIRANTE B, IVANOVA-GEORGIEVA R, NOUREDDINE
M, PLATA A, et al. Neurological complications of infec- 26. ANAGNOSTOPOULOS A, LEDERGERBER B, KUSTER
tive endocarditis: risk factors, outcome, and impact of car- SP, SCHERRER AU, NAF B, GREINER MA, et al. Inade-
diac surgery: a multicenter observational study. Circulation. quate Perioperative Prophylaxis and Postsurgical Complica-
2013;127:2272-2284. tions After Graft Implantation Are Important Risk Factors for
Subsequent Vascular Graft Infections: Prospective Results

78 Revista Chilena de Cardiología - Vol. 40 Número 1, mayo 2021

Tratamiento quirúrgico de la Endocarditis...
Mestres C., et al.

From the Vascular Graft Infection Cohort Study. Clin Infect 35. ACHERMANN Y, ROSSLE M, HOFFMANN M, DEGGIM
Dis. 2019;69:621-630. V, KUSTER S, ZIMMERMANN DR, et al. Prosthetic valve
endocarditis and bloodstream infection due to Mycobacterium
27. RAMOS A, GARCIA-MONTERO C, MORENO A, MUNOZ chimaera. J Clin Microbiol. 2013;51:1769-1773.
P, RUIZ-MORALES J, SANCHEZ-ESPIN G, et al. Endocar-
ditis in patients with ascending aortic prosthetic graft: a case 36. VENDRAMIN I, PEGHIN M, TASCINI C, LIVI U. Lon-
series from a national multicentre registry. Eur J Cardiothorac gest incubation period of Mycobacterium chimaera infection
Surg. 2016;50:1149-1157. after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2020 Aug
30:ezaa292. doi: 10.1093/ejcts/ezaa292. Online ahead of print
28. MESTRES CA, QUINTANA E, KOPJAR T, AMBROSIONI
J, ALMELA M, FUSTER D, et al. Twenty-year experience 37. SOMMERSTEIN R, HASSE B, MARSCHALL J, SAX H,
with cryopreserved arterial allografts for vascular infections. GENONI M, SCHLEGEL M, et al. Global Health Estimate of
Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55:358-365. Invasive Mycobacterium chimaera Infections Associated with
Heater-Cooler Devices in Cardiac Surgery. Emerg Infect Dis.
29. UMMINGER J, KRUEGER H, BECKMANN E, KAUFELD
2018;24:576-578.
T, FLEISSNER F, HAVERICH A, et al. Management of ear-
ly graft infections in the ascending aorta and aortic arch: a
38. SCRIVEN JE, SCOBIE A, VERLANDER NQ, HOUSTON
comparison between graft replacement and graft preservation
A, COLLYNS T, CAJIC V, et al. Mycobacterium chimaera
techniques. Eur J Cadiothorac Surg. 2016;50:660-667.
infection following cardiac surgery in the United Kingdom:
clínical features and outcome of the first 30 cases. Clin Mi-
30. SCHRETZENMAYR L, HASSE B, MESTRES C, GUTS-
crobiol Infect. 2018;24:1164-1170.
CHOW CA, ROST B, BRUNNER J, et al. Chronischer
Graft-Infekt nach Versorgung einer Aortendissektion. Swiss
39. ANGUERA I, MIRO JM, VILACOSTA I, ALMIRANTE B,
Med Forum 2020; 20:296-299.
ANGUITA M, MUNOZ P, et al. Aorto-cavitary fistulous tract
formation in infective endocarditis: clínical and echocardio-
31. IVERSEN K, IHLEMANN N, GILL SU, MADSEN T, EL-
graphic features of 76 cases and risk factors for mortality. Eur
MING H, JENSEN KT, et al. Partial Oral versus Intrave-
nous Antibiotic Treatment of Endocarditis. N Engl J Med. Heart J. 2005;26:288-297.
2018;380:415-424.
40. DISESA VJ, SLOSS LJ, COHN LH. Heart transplantation for
32. RUIZ-MORALES J, IVANOVA-GEORGIEVA R, FERNAN- intractable prosthetic valve endocarditis. J Heart Transplant.
DEZ-HIDALGO N, GARCIA-CABRERA E, MIRO JM, 1990;9:142-143.
MUNOZ P, et al. Left-sided infective endocarditis in patients
with liver cirrhosis. J Infect. 2015;71:627-641. 41. MURPHY KM, VIKRAM HR. Heart transplantation for in-
fective endocarditis: Viable option for a limited few? Transpl
33. MESTRES CA, QUINTANA E, DEL RÍO A, MORENO A, Infect Dis. 2019;21:e13006.
JOSA M, PARÉ JC, et al. P77 Outcome of Patients with Infec-
tive Endocarditis and Liver Cirrhosis: The Fate of Operated 42. PERICÁS JM, LLOPIS J, CERVERA C, SACANELLA E,
and Non–Operated Patients. International Journal of Antimi- FALCES C, ANDREA R et al. Hospital Clinic Endocarditis
crobial Agents. 2013;41:S29-S30. Study Group. Infective endocarditis in patients with an im-
planted transcatheter aortic valve: Clínical characteristics and
34. HASSE B, HANNAN MM, KELLER PM, MAURER FP, outcome of a new entity. J Infect 2015; 70:565-576.
SOMMERSTEIN R, MERTZ D, et al. International Society of
Cardiovascular Infectious Diseases Guidelines for the Diag- 43. DEL VAL D, LINKE A, ABDEL-WAHAB M, LATIB A,
nosis, Treatment and Prevention of Disseminated Mycobac- IHLEMANN N, URENA M et al. Long-Term Outcomes Af-
terium chimaera Infection Following Cardiac Surgery with ter Infective Endocarditis After Transcatheter Aortic Valve
Cardiopulmonary Bypass. J Hosp Infect. 2020;104:214-235. Replacement. Circulation 2020; 142:1497-1499.

Revista Chilena de Cardiología - Vol. 40 Número 1, mayo 2021

79