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Formato Reporte Eventos Adversos

Este documento presenta un formato de notificación y reporte de eventos adversos para un proceso de calidad en una institución de salud. El formato incluye secciones para registrar los datos del paciente, describir el incidente o evento adverso, marcar la categoría a la que pertenece y dar una descripción del suceso. El objetivo es documentar cualquier daño o riesgo de daño al paciente relacionado con la atención recibida.

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Este documento presenta un formato de notificación y reporte de eventos adversos para un proceso de calidad en una institución de salud. El formato incluye secciones para registrar los datos del paciente, describir el incidente o evento adverso, marcar la categoría a la que pertenece y dar una descripción del suceso. El objetivo es documentar cualquier daño o riesgo de daño al paciente relacionado con la atención recibida.

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VERSIÓN: 01

PROCESO DE CALIDAD
CÓDIGO: CA-FO-059
ELABORÓ: Andrea Navas – Seg. Del Paciente
FORMATO NOTIFICACIÓN - REPORTE DE REVISÓ: Daniela C. Díaz - Calidad
EVENTOS ADVERSOS
APROBÓ: Jaime A. Rojas – Gerencia

FECHA DE APROBACIÓN: 15/02/2018

NOMBRE HISTORIA CLÍNICA


PACIENTE No. ADMISIÓN
EDAD SEXO TURNO FECHA DD MM AA

INCIDENTE.- Eventos adverso que no ha causado daño pero susceptible de provocarlo en otras circunstancias o que
pudiera favorecer la aparición de un evento adverso.

EVENTO ADVERSO.- Daños en el paciente relacionado con la atención de salud recibida y no a la enfermedad de
fondo. El incidente no llega a producir daño; el evento adverso si afecta la salud del paciente.

GENERAL MARCA CON X RELACIONADOS CON


MARCA CON X
EL PACIENTE
Caída del paciente
No colaborador/ grosero
Cuerpo extraño quirúrgico
Error en la administración de Agresión verbal
medicamentos Agresión física
Error en la dispensación de
medicamentos Autoagresión
Error en la prescripción Otro. ¿Cuál?
Error en la identificación del
paciente
Flebitis en sitio de venopunción DESCRIPCION DEL SUCESO

Fuga de pacientes
Infecciones asociadas a
catéteres
Intoxicación alimentaria
Reacciones adversas a
medicamentos
Quemaduras
Reingresos menores a 7 días
Traslado no esperado a UCI
Ulceras por presión
Atención inoportuna
Confusión de historia clínica
Operación de zona equivocada
Lesión de órgano durante la
cirugía
Paciente re intervenido
Otro. ¿Cuál?

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