HISTORIA CLÍNICA
( NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico )
INTECO Santa Anita, Abasolo #88 CP: 45600, Santa Anita Jalisco
FECHA:
HORA
TIPO DE INTERROGATORIO:
FICHA DE INDENTIFICACIÓN:
Nombre Completo:
Sexo: Acompañante:
Edad: Escolaridad:
Religión: Estado civil:
Domicilio: Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento: Grupo y Rh
Ciudad de residencia actual: Ocupación:
Teléfono: Alergias:
FIABILIDAD:
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece:
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Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece:
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Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen:
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Otros: _____________________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia
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Hospitalizaciones, fracturas, cirugías, transfusiones
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Alcohol: __________________________________________________
Tabaquismo: ______________________________________________
Drogas: __________________________________________________
Cardiovasculares: ____ Pulmonares: ____ Digestivos:______ Endocrinos:___ Renales____ Alérgicos: ______________
Medicamentos:_____________________________________________________________________________________
Especifique_________________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda:
Zoonosis:
Alimentación:
Toxicomanías negativas:
Inmunizaciones:
Relaciones interpersonales:
Hobbies:
Horas de sueño:
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarca:______ Ritmo:_______ Ciclos regulares: Si___ No___ F.U.M.:______ G:____ P:____ A:___ C:___
I.V.S.A:_____ NPS:___ FUPAP:_________ Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ___ No __
¿Cuáles? __________________________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
PADECIMIENTO ACTUAL:
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
ORGANOS DE LOS SENTIDOS.
VISIÓN:
AUDICIÓN:
OLFACIÓN:
GUSTO:
TACTO:
PIEL Y TEGUMENTOS.
AP. RESPIRATORIO:
SIST. CARDIOVASCULAR:
AP. GASTROINTESTINAL:
SIST. GENITOURINARIO:
SIST. MUSCULOESQUELETICO:
SIST. NERVIOSO:
EXPLORACIÓN FISICA
HABITUS EXTERIOR:
SIGNOS VITALES
TA: PULSO: [Link]: TEMP:
SOMATOMETRIA
PESO: TALLA: IMC: [Link]:
CABEZA.
CRANEO:
OJOS:
OIDOS:
NARIZ:
BOCA:
CUELLO:
TORAX.
TORAC POSTERIOR
TORAX ANTERIOR
ABDOMEN
EXTREMIDADES
EXTREMIDADES SUPERIORES
EXTREMIDADES INFERIORES
COLUMNA
ESTUDIOS DE LABORATORIO
ESTUDIOS DE GABINETE
DIAGNOSTICO O PROBLEMAS CLINICOS
PRONOSTICO
INDICACIÓN TERAPEUTICA
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ELABORO: NOMBRE Y FIRMA
