FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SAL UD
PROGRAMA DE ENFERMERÍA
CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de iniciales M,H,V, de 40 años de edad con diaxnostico medico de tbc
ingresa a control y prevension de tuberculosis aconpañado de un familiar caminando con dificultad
refiere "me siento cansada y debil me canso hasta cuando camino y cuando tomo mi medicamento
siento nauseas "es la segunda vez que tengo tuberculosis y tengo miedo contagiar a mis familiares y de
morir . No se como me contagiado me siento deprimido mal conmigo mismo estoy delgada" a la
evaluacion de enfermeria presenta, mal estado general piel y mucosas palidas,diaforesis,con tendencia
de querer llorar cabeza normocefalo con cabello escaso, debil,afebril ojos simétricos, reflexión de
las pupilas, nariz proporcional a la cara, aleteo nasal, disnea al esfuerzo, boca
simétrica, labios húmedos con escasa dentición, lesiones en garganta, tos
productiva de características mucopurulenta, cuello rotativo con presencia de
ganglios, tórax doloroso a la palpación, a la auscultación de los pulmones
presenta sonidos respiratorios roncantes, abdomen blando, miembros
superiores e inferiores simétricos. Peso 39.100 kg, talla 1.54; IMC: 16.5; FR: 21
x´; FC: 98 x´; P/A: 110/70; SPO2: 97%-96%, glucosa: 80mg/dl. Con tratamiento
de TB Sensible (2HREZ/4H3R3).
TRATAMIENTO MÉDICO
Tratamiento Antituberculoso:
Rifampicina 400mg. VO c/24h.
Isoniacida 200mg. VO c/24h.
Etambutol [Link] c/24h.
Pirazinamida [Link] c/24h.
Piridoxina 50 mg. VO c/24h.
Amitriptilina 25mg, ½ Tab. VO c/24h.
Cetirizina 10 mg. c/24h.
Omeprazol 20 mgr. VO c/24h.
Sucralfato 10 ml. c/8h
DATOS GENERALES:
A. DATOS INFORMATIVOS.
− Nombres y apellidos:
− Edad
− Sexo
− Estado civil
− Ocupación
− Domicilio
1.1 Recolección de datos.
-
En la guía de recolección de datos según patrones funcionales de salud de M. Gordon,
describir los hallazgos normales y alterados.
-
1.2 Identificación de datos clave y elaboración de inferencias.
Dato
Conocimiento
Información
(Inferencias)
1.3 Validación de datos. Validar la información a fin de evitar deducciones incorrectas.
Realizar
las siguientes preguntas:
¿Los datos están bien caracterizados o descritos?
¿Hay coherencia entre los datos?
¿Hace falta recoger otros datos? ¿Cuál?
1.4 Documentar la información. (Según registros institucionales) Ej. Guía de valoración por
patrones funcionales.
2. ETAPA: Diagnóstico
2.1. Agrupación de datos.
Elegir un criterio para agrupar los datos. Criterio más frecuente: Causa-efecto.
Encontrar patrones o relaciones entre los datos.
Hacer inferencias.
Identificar vacíos en los datos.
GRUPO 1
GRUPO 2
GRUPO 3
GRUPO 4
GRUPO 5
GRUPO 6
GRUPO 7
GRUPO 8
GRUPO 9
GRUPO 10
2.2. Interpretación de los datos e identificación del problema
Interpretación y problema identificado
Establecer conexiones entre los datos (Datos que son expresiones del problema
y datos que son factores causales o relacionados). Elaborar inferencias.
Comparar patrones con normas. Plantear posible(s) problemas de enfermería
Describir el problema identificado. Identificar factores que contribuyen al
problema de enfermería.
Grupo de Datos
Conclusión
¿Cuál es el problema de enfermería identificado, a qué se debe, que efectos
tiene en el sujeto de cuidado?
2.3. Formulación diagnóstica (NANDA)
R/C
E/P
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etiqueta
Factor relacionado o
factor de riesgo
Características
definitorias
Dominio
Clase
Población de riesgo
Condición asociada
3. ETAPA: Planificación
3.1. Priorización de diagnósticos.
Elegir el criterio de priorización (Maslow/Gordon)
1. -------------------------
2. -------------------------
3. -------------------------
4. -------------------------
5. -------------------------
3.2. Plan de cuidados.
(VER FORMATO DE PLAN DE CUIDADOS)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FECHA:
APELLIDOS Y NOMBRE:
EDAD:
Historia clínica:
DIAGNÓSTICO ENFERMERO
RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
Código:
Código:
Dominio:
Dominio:
Escala de Medición
Puntuación Diana
Clase:
Clase:
Resultado
Indicador
Mantener a
Aumentar a Evaluación
(queda en)
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCION 1:
Código:
Dominio:
Clase:
INTERVENCION 2:
Código:
Campo:
Clase:
Actividad
Fundamento Científico
Actividad
Fundamento Científico
4. ETAPA DE EJECUCIÓN
Con la asesoría de la docente, elegir una actividad y describirla tomando en cuenta los momentos de la
etapa de ejecución.
INTERVENCIÓN
CÓDIGO
DOMINIO
CLASE
ACTIVIDAD
a. Fase de preparación
b. Fase de intervención
c. Fase de documentación o registro
5. ETAPA DE EVALUACIÓN
PROCESO DE EVALUACIÓN
Evaluar la resolución del problema de enfermería (diagnóstico de enfermería
Diagnóstico:
Datos
Basales
(Situación
encontrada
en la
Resultados Indicadores
esperados
Respuestas
de evolución resultados/indicadores
¿Cómo han
cambiado los
datos
Evaluación del logro de Extracción de
conclusiones
¿Se resolvió el
problema?
(Totalmente logrado,
parcialmente logrado,
no logrado)
valoración)
basales?
Resultado 1
Resultado 2
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: (NORMAS VANCOUVER)
ANEXOS:
- Guía de valoración según patrones funcionales de M. Gordon (Llena con los datos normales
y datos significativos.
