LICEO PREUNIVERSITARIO DEL NORTE
DIRECCIÓN: COBÁN A.V.
CIENCIAS CLINICAS
PRIMERA ETAPA DEL PROCESO DE ATENCION EN SALUD
¨VALORACION¨
CARRRERA: BACHILLARATO EN CIENCIAS Y LETRAS CON DIPLOMADO EN MEDICINA
NOMBRE: CÚ CÚ, BRYAN ISRAEL
LICENCIADA: NATALY ALEJANDRINA MOLINA CHAVEZ
GUIA DE ENTREVISTA CLINICA
I) INFORMACION GENERAL
a. Nombre del Paciente: Gricelda del Rosario Cú Cú
b. Edad: 39 Años
c. Sexo: Femenino
d. Fecha de Nacimiento: 19/07/1982 CUI: 1681528861601
e. Lugar de Nacimiento: Cobán Alta Verapaz
f. Nivel de Escolaridad: Diversificado
g. Estado Civil: Casada
h. Ocupación: Ama de casa
i. Domicilio: Cooperativa Chicoj Cobán Alta Verapaz
II) HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL (motivo de consulta)
La paciente padece de insuficiencia venosa crónica y periférica, edema en los miembros inferiores.
III) ANTECEDENTE PERSONALES
a. Médicos:
Diabetes SI NO X
Hipertensión SI NO X
TB (Tuberculosis) SI NO X
ITS (Infección Transmisión Sexual) SI NO X
VIH/SIDA SI NO X
CA (Cáncer) SI NO X
Nefropatía SI NO X
Asma Bronquial SI NO X
Desnutrición SI NO X
Discapacidad SI NO X
Enfermedad Mental SI NO X
Violencia Intrafamiliar SI NO X
Otros problemas de salud SI X NO
Toma algún mx., actualmente SI NO X
¿Cual?
b. Quirúrgicos:
C. Traumáticos
IV) ANTECEDENTES FAMILIARES:
Diabetes SI NO X
X
Hipertensión SI NO
X
TB (Tuberculosis) SI NO
X
ITS (Infección Transmisión Sexual) SI NO
X
VIH/SIDA SI NO
X
CA (Cáncer) SI NO
X
Nefropatía SI NO
X
Asma Bronquial SI NO
X
Desnutrición SI NO
X
Discapacidad SI NO
X
Enfermedad Mental SI NO
X
Violencia Intrafamiliar SI NO
X
Otros problemas de salud SI X NO
Toma algún mx., actualmente SI NO
X
¿Cuál?
V) ANTEDEDENTES SOCIOECONOMICOS
Consumo de drogas SI NO X
Fuma SI NO X
Ingiere bebidas alcohólicas NO X
Vivienda Alquilada Propia X
Hacinamiento SI X NO
Construcción madera block X otro
Techo lamina X teja palma
Piso cemento X ladrillo tierra
X
Abastecimiento chorro Intra- chorro
pozo X rio otro
Agua domiciliar publico
Ventilación SI NO
SANEAMIENTO AMBIENTAL
Disposición de basura Tiran queman X entierran
Disposición de excretas letrina inodoro X flor de tierra
Animales corral X patio
VI) PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
a. Hábitos
Rutina de ejercicios.
b. Recreación
Tipo de recreación que practica:
Estar sentada en una silla a modo de que sus pies estén a 90c° y levantar la punta de los pies, para mejorar el retorno.
V) CONTROL Y VALORACION DE S/V
P/A 110/70
FC 68 x¨
FR 19 x¨
Tº 35.5 C°
FCF
VI) DATOS ANTROPOMETRICOS
PESO 139 lb
TALLA 148 c.m.
VII) EXAMEN FISICO
Cabeza Pu0de observar buen ensamblaje en el cuero cabelludo, mantiene buena higiene, se
descarta la presencia de pediculosis, mantiene buena simetría, no presenta edemas.
Ojos Logre ver el reflejo fotomotor, se observa carnosidad en los ojos.
Oídos Tiene buena audición, mantiene buena higiene también mantiene buena simetría
Nariz Mantiene buena simetría, no presenta algún tipo de dolor.
Boca Se descarta alitosis, encontré 3 muelas, mantiene buena higiene.
Cuello Los ganglios linfáticos se encuentran en buen estado, tiene buena simetría.
Extremidades Se descarta la presencia de dolores, no hay edemas.
Superiores
Tórax No presenta síntomas de algún dolor extraño, no tiene cicatrices.
Pulmones Se descartan sonidos raros.
Mamas Según la encuesta, la paciente no tiene ningún tipo de dolor
Abdomen No presenta algún dolor extraño que cause dañaos ceberos al cuerpo
Órganos Reproductores
Masculinos
Femeninos Según la encuesta, la paciente no tiene ni un dolor
Extremidades Presenta edema debido a la insuficiencia venosa, dolores continuos, cansancio siempre
en esa zona
Inferiores
V) PROBLEMAS DETECTADOS
a. Reales
Dolor de piernas, pesadez en las piernas relacionado con la insuficiencia venosa.
Engrosamiento y endurecimiento de la piel de las piernas relacionado a la insuficiencia venosa.
Insuficiencia venosa relacionado a que permanencia de pie mucho tiempo.
a. Potenciales
Si la enfermedad no se trata puede que la insuficiencia haga que ella y a no camine.
GUIA PARA VISITA DOMICILIARIA
Nombre de la Comunidad: Cooperativa Chicoj Cobán A.V. Familia: Cú Cú
Fecha de Visita: 21/08/2022 No. de Sector: 4 No. de Vivienda: No indica
SI NO OBSERVACIONES
MANEJO DE AGUA
¿Cómo se abastece de agua? X Atraves de cubetas.
¿Utiliza alguna técnica de desinfección? ( Indique cual) X
Si utiliza cloro indique que cantidad le aplica a un galón X
¿Se encuentra limpios los recipientes para el agua? X
Solamente para agua.
¿Qué usos le dan al agua del recipiente?
LETRINAS
¿Evidencie uso en su interior? X
¿Se encuentra limpia? X
¿Hay mal olor? X
¿Se encuentra tapada? X
¿Se utiliza Ceniza/ Cal? X
¿Dónde tiran el papel utilizado? Lo queman.
AGUAS GRISES
¿Tiene pila o lugar específico para el lavado de ropa, trastos X
y mano?
¿Cuenta con sumidero? X
¿El sumidero está en buenas condiciones? X
MANEJO DE BASURAS
¿Existe basura dentro de la vivienda / patio? X
¿Dispone apropiadamente de la basura? X
ANIMALES DOMESTICOS
¿Tiene corrales para ubicar a sus animales? X
LAVADO DE MANOS
¿Tiene agua para el lavado? X
¿Tiene jabón para el lavado? X
¿Tiene toalla o pedazo de trapo para el secado? X
¿Se lavan las manos antes de comer? X
¿Se lavan las manos antes de dar de comer? X
¿Se lavan las manos después de usar la letrina? X
¿Se lava las manos después de cambiar pañales? X
ALIMENTOS
¿Los tiene en lugar adecuado y tapado? X
¿Se manejan y preparan de forma adecuada? X
ALIMENTO Y LACTACIA EXCLUSIVA
¿El niño/a tiene de 6 meses, recibe lactancia materna
exclusiva?
¿Si el niño tiene más de 6 meses, recibe complementación
alimentaria según guía?
¿Si el niño está enfermo recibe igual, menor o mayor
cantidad de alimentos?
LISTA DE CHEQUEO DE VIVIENDA SALUDABLE
NO. CARACTERISTICA SI NO OBSERVACIONES
Esta barrido y limpio el piso de los ambientes de X
1
lacasa y afuera.
El piso es de torta de cemento, el techo y X
2 las paredes no albergan insectos y
roedores.
Están separados los dormitorios de la cocina X
3
para evitar dormir con humos.
En la cocina hay una estufa mejorada con X
4
chimenea.
Se mantienen los animales domésticos X
5
encerrados en su corral.
Se tiene un recipiente adecuado para la X
6
basuraque se pudre y la entierran.
Se entierran la basura que no se pudre para X
7
evitarque sea criadero de insectos.
Se mantienen limpia y tapada la letrina, la X
8
cualdebe estar distante de la casa.
Desinfecta el agua para el consumo X
9 humano y la mantiene en un recipiente
apropiado.
Se lava las manos con agua y jabón antes X
10 década comida y después de usar la
letrina.
X
11 Se evita que el agua quede estancada.
Duermen las personas separadas y cambian X
12
de ropa de cama cada 8 días.
La vivienda tiene claridad y esta ventilada,con X
13
cedazo en puertas y ventanas.
14 Otros
Adjunto imágenes del proceso:
Presión Arterial
Anamnesis:
Rutina para mejorar su salud:
PLAN DE VISITA DOMICILIARIA
PACIENTE: Gricelda del Rosario Cú Cú FAMILIA: Cú Cú
COMUNIDAD: Cooperativa Chicoj DIRECCIÓN: Cooperativa Chicoj Cobán A.V.
FECHA DE VISITA: _28/08/2022 No. DE VISITAS:2 (Visita de contacto) RESPONSABLE: Bryan Israel Cú Cú
Información previa a la visita: Objetivos de la visita:
Lugar de residencia: Cooperativa Chicoj Cobán A.V. a 100 mts antes Completar la tabla de datos.
de la Cooperativa Chicoj, en frente de la tienda Lesly.
Conocer más sobre la enfermedad de la paciente.
La paciente esta operada (Hace 6 meses)
Conocer el estilo de vida de a paciente.
Asiste a la iglesia Misión Cristiana el Calvario
Acciones a realizar: Evaluación de la visita:
Lo primordial es controlar los signos vitales. Con todo eso tendremos una mejor información, es decir más
clara y concisa.
Observar el entorno de su vivienda
Nos ayudara a detallar más su enfermedad.
RESPONSABLE: Bryan Israel Cú Cú
INFORME DE VISITA DOMICILIARIA
NOMBRE DEL PACIENTE: Gricelda del Rosario Cú Cú EDAD: 39 SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Casada ESCOLARIDAD: Diversificado RELIGIÓN: Evangélica
COMUNIDAD: Cooperativa Chicoj No. DE SECTOR: 4 No. DE VIVIENDA:
No. DE VISITAS: 2 (Visitas de contacto) FECHA DE VISITA: 28/08/2022
DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ENCONTRADA:
No tuve dificultad al llegar a su domicilio ya que conocía un poco, me recibierin muy amablemente, actualmente vive con sus 4 hijos, su esposo
Se Encuentra trabajando en la cuidad de Guatemala, per se ve que la paciente esta feliz con sus 4 hijos.
ACCIONES REALIZADAS:
Primero interactuamos con la paciente, luego le hice un par de preguntas, y explicándole del porqué de mi visita, seguidamente
le controle los signos vitales, también observe el entorno y el estilos de vida de la familia.
RESPONSABLE: Bryan Israel Cú Cú
