INSPECCIÓN DE ANDAMIO

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
NUMERO: MATERIAL: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
USO:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

DESCRIPCIÓN
TRAVESAÑOS
COMPLETOS?
LARGUEROS
COMPLETOS?
SEGUROS
COMPLETOS?
ESTABILIDAD
SE MANTIENE?
RUEDAS
COMPLETAS?
FRENOS
COMPLETOS?
COPLES
COMPLETOS?
PASANTES
COMPLETOS?
PLATAFORMAS
COMPLETOS?
BARANDALES
COMPLETOS?
NIVELADORES
COMPLETOS?
VENTEOS
COMPLETOS?
RODAPIES
COMPLETOS?
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

VERIFICÓ // SUP SEGURIDAD. VoBo J.S.S.T. Noé Abraham

 AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

MENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

DOMINGO REALICE UN PEQUEÑO DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DEL ANDAMIO, INCLUYA LOS

MEDIOS DE ACCESO A LAS PLATAFORMAS DE TRABAJO.

S/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

ARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

VoBo J.S.S.T. Noé Abraham González Rivas

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE ÁREAS DE TRABAJO

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES
N° DE TRABAJADORES: TRABAJO EJECUTADO:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ESTADO MAL ESTADO
DE USO: ACEPTABLE

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

RESULTADO
AREA INSPECCIONADA
LUNES MIERCOLES VIERNES
1.- ESTADO GENERAL DE ALMACÉN

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

MATERIAL IDENTIFICADO

SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COM

MATERIALES PELIGROSOS IDENTIFICADOS Y CONFORME MSDS

LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

SE CUENTA CON AGUA FRESCA DISPONIBLE PARA EL PERSONAL

2.- OFICINAS ADMINISTRATIVAS

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC, BUENAS CONDICIONES

LÁMPARAS CON GUARDA

POLÍTICAS DE LA EMPRESA A LA VISTA

3.- TALLER DE PREFABRICADO

ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL

EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA

INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12, BUENAS CO

AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPERIE

EQUIPO Y HERRAMIENTA ORDENADO

NO HAY CABLES O MANGUERAS A RAS DE PISO

EXISTEN BANCOS DE TRABAJO SUFICIENTES

SE CUENTA CON MAMPARAS PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA

4.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS PROVISIONALES

PROTEGIDAS CON TUBERÍA O CHAROLA

AEREAS

SIN EMPALMES

DE USO RUDO PVC+PVC CALIBRE 12

OBSERVACIONES:

VERIFICÓ // SUP SEGURIDAD. o J.S.S.T. Noé Abraham González R REV 0

FOTMATO A-0
REV 0

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DEL SISTEMA PARA DETENCIÓN DE CAÍDAS

COMPAÑÍA O CONTRATISTA: AÑO:2023 FOLIO:

DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ESTADO M.E.:
ACEPTABLE

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

N° SERIE->
DESCRIPCIÓN FECHA->
ARNÉS MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS:
CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DEL TORAX
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

N° SERIE->
LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO TEXTIL
UNION CON GANCHOS EN AMBOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

N° SERIE->
LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

N° SERIE-> FOTMATO A-03
 CONECTOR PUNTO FIJO MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
OBSERVACIONES:

VERIFICÓ // SUP SEGURIDAD. VoBo. J.S.S.T. Noé Abraham González Rivas

 MAL ESTADO

ITUD
S

DIC

APOYO VISUAL

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE CORTADORA DE BANCO

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SWITCH
A LA ALTURA DE LA CINTURA
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

VERIFICÓ // SUP SEGURIDAD. Vo

 AÑO:2020 FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

REV 0
VoBo J.S.S.T. Noé Abraham González Rivas

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE EQUIPO DE ARGÓN

COMPAÑÍA CONTRATISTA:

NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:

UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN ARGÓN
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN ARGÓN
LLAVE DE VOLANTE
VÁLVULAS ANTIRETROCESO
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES ENCASQUILLADAS
ANTORCHA
BOQUILLA
MANERAL
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES (INSTALADO Y DESINSTALADO)
LA ESTRUCTURA DEL CILINDRO NO CONTACTA ALGUNA
PARTE ENERGIZADA DE LA MÁQUINA DE SOLDAR.

EL EQUIPO ESTÁ LIBRE DE ABRAZADERAS SIN FIN

MANGUERAS
OJIVA DEL CILINDRO

EXTINTOR
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

VERIFICÓ // SUP SEGURIDAD.

 AÑO: FOLIO:

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

REV 0
VoBo J.S.S.T. Noé Abraham González Rivas
FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE EQUIPO DE OXICORTE

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN COMBURENTE
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN COMBURENTE
LLAVE DE VOLANTE DEL OXÍGENO
LLAVE DE CUADRO DEL COMBURENTE(NO PERICOS)
VÁLVULAS CHECK ANTES DE LA ANTORCHA
VÁLVULAS ARRESTAFLAMAS EN SALIDA DE TANQUES
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES
MANGUERAS(SIN EMPALMES Y MENORES A 15M)
SOPLETE
BOQUILLA
LANZA
VÁLVULA DE OXÍGENO
VÁLVULA DE COMBURENTE
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
TODAS LAS PARTES ESTAN LIBRES DE GRASA
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES(INSTALADO Y DESINSTALADO)
EXTINTOR TIPO KG

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
VERIFICÓ // SUP SEGURIDAD. VoBo J.S.S.T. Noé Ab
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

VoBo J.S.S.T. Noé Abraham González Rivas

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LENTES DE SEGURIDAD Z87+ CASCO DE SEGURIDAD CLASE ZAPATOS CON CASQUILLO GUANTES DE SEGURIDAD FAJA SACROLUMBAR
E/BARBIQUEJO DIELÉCTRICO

N° NOMBRE DEL TRABAJADOR

1
2
3
4 RGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA DE
5
6 ROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPA
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
OBSERVACIONES:

VERIFICÓ // SUP SEGURIDAD. VoBo HSE

 AÑO: FOLIO:
RALES

ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

NTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

LGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
TAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
EDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARILLA VS. VAPORES UNIFORME COMPLETO/CHALECO GOGGLES/DE ACUERDO CON CARETA/DE ACUERDO CON FIRMA DEL TRABAJADOR
DE SEGURIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDADES

FOTMATO A-03
VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE ESCALERA PORTÁTIL

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL

PELDAÑOS

LARGUEROS LATERALES

ESTAN LIBRES DE GRASA O ACEITE

GOMAS ANTIDESLIZANTES

SEGUROS

TRASLAPE MAYOR AL 20% EN EXTENSIÓN

DE FIBRA DE VIDRIO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS

REMACHES

SOPORTES

SISTEMA DE BLOQUEO

ESTABILIDAD

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
VERIFICÓ // SUP SEGURIDAD. VoBo J.S.S.T. Noé Ab
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

VoBo J.S.S.T. Noé Abraham González Rivas

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE ESLINGA

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
USO:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SID
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMB
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
COLOR DE ESLINGA
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
COLOR DEL CUERPO
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE }
 AÑO: FOLIO:
ALES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

MENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

S/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

ARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE ESMERILADORA RECTA

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANERAL
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
LLAVE PARA TUERCA
SEGURO
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE ESMERIL DE MANO

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

X X X X X
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL B.E
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
SWITCH
SEGURO
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

X

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE ESTROBO METÁLICO

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
USO:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SID
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMB
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE HILOS
PRESENTA MACHUCONES
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
PRESENTA CORROSIÓN
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
ALES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

MENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

S/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

ARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

REV 0

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE EXTENSIÓN ELÉCTRICA

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
LARGO:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL.

ENCHUFE AISLADO.

TAPA DE USO RUDO.

CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12.

PASA CORDÓN.

TAPA DE PROTECCIÓN CONTRA HUMEDAD.

CONECTOR DE ROSCA.

AISLAMIENTO COMPLETO.

TIERRA FÍSICA.

OBSERVACIONES:
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

REV 0
FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE EXTINTORES

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ULTIMA CARGA: TIPO DE AGENTE EXTINGUIDOR:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
RECARGA

MANÓMETRO

SEGURO

MANGUERA

CONEXIONES

ETIQUETA

ES DE POLVO QUÍMICO SECO

BASE DEL CILINDRO

PINTURA ANTICORROSIVA

GATILLO

IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA PROPIETARIA

CILINDRO (ESTRUCTURA GENERAL)

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
LES

TIPO DE AGENTE EXTINGUIDOR: P.Q.S CO 2 AGUA

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE GRÚA TELESCÓPICA

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN: ANGULO DE MANIOBRA: PESO DE LA CARGA:
INSPECTOR: LARGO DE BRAZO REQUERIDO: CAPACIDAD CALCULADA:
EL PESO DE LA CARGA ES MENOS DEL 80% DE LA CAPACIDAD CALCULADA CONTEMPLANDO ÁNGULO Y LARGO DE BRAZO REQUERIDOS PARA LA MANIOBRA?
SI NO

DATOS GENERALES DEL EQUIPO

OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA: TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DE LA GRÚA: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

BASE

ARMAZON

RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMA

PUNTOS DE ANCLAJE DE LA COLUMNA

COLUMNA

SOPORTE DE PLUMA

SISTEMA DE BRAZO

PLUMA

TIRANTES DE PLUMA

CARRETÓN DE TRANSLACIÓN

CILINDROS DE ELEVACIÓN

CILINDROS DE ARTICULACIÓN

VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA

CILINDROS DE PROLONGACIÓN

MALLA PROTECTORA DEL SISTEMA HIDRÁULICO

CORONA DE GIROS Y TORNILLOS

SISTEMA DE POLEAS

ESTABILIZADORES

EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES

CILINDROS DEL ESTABILIZADOR

BASE DEL ESTABILIZADOR

INDICADORES DE NIVEL

CAMIÓN

TORRETA

LLANTAS

CABINA

PINTURA ANTICORROSIVA

PALANCAS DE MANDO

BOTÓN DE EMERGENCIA

ALARMA DE RETROCESO

CONTROLES DE CARGA

INTERRUPTOR GENERAL

BOTONERA DE MANDO

FRENOS DE PLUMA

FRENOS DE TRANSLACIÓN

FRENOS DE ELEVACIÓN

CONTROL DE CARGAS

FRENOS AUTOMÁTICOS DE SEGURIDAD

GANCHOS

LENGÜETA
SEGURO

VISAGRA

CONTRAPESOS

BASE

SUPERFICIE

DOCUMENTACIÓN

MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USO

HISTORIAL DE GRÚA

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO

DC-3 DE OPERADOR

DC-3 DE MANIOBRISTA

rw
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

VERIFICÓ // SUP SEGURIDAD. VoBo J.S.S.T. Noé Abraham González Rivas

 MAL ESTADO

DIC

APOYO VISUAL
PARA SOLDAR
TRAJE TYVEK
ES DE HULE/NEOPRENO

REV 0

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIE
ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO APOYO VISUAL

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.

SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA NO SUPERA LOS 4 METROS DE CLARO.

SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA DE VIDA
HORIZONTAL Y ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.

LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.

LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.

SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.

EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO/INOXIDABLE PARA EVITAR CORROSIÓN.

OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO AEREO DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.
 AÑO: FOLIO:
RALES

ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

TADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL
AS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
RA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

SEP OCT NOV DIC

APOYO VISUAL
FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE LÍNEA DE VIDA VERTICAL

COMPAÑÍA O CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEM
ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.

SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA SE ENCUENTRA SUJETA Y TENSA DE LA PARTE INFERIOR.

SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA DE VIDA VERTICALY
ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.

LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.

LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.

SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.

EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO PARA EVITAR CORROSIÓN.

OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO LATERAL DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.
 AÑO: FOLIO:
RALES

ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN
R LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
E SE CONTINUE USANDO.

AGO SEP OCT NOV DIC

APOYO VISUAL

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
RUEDAS
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
IDENTIFICACIÓN
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE MÁQUINA DE SOLDAR CON GENERADOR

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
HORÓMETRO
CONTACTOS 110/220 V
NIVEL DE ACEITE
BORNES DE CONEXIÓN DE CABLES
CABLE PORTAELECTRÓDO
CABLE PARA TIERRA FÍSICA
PORTAELECTRÓDO
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
TERMINALES DE CONEXIÓN (ZAPATAS)
PERILLA PARA SELECCIÓN DE AMPERAJE
PERILLA ARRANQUE7PARO
PERILLA PARA SELECCIÓN DEL TIPO DE TRABAJO
INTERRUPTOR ON/OFF
VENTILADOR
RUEDAS
SELECTOR DE CORRIENTE
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

REV 0
FOTMATO A-03
 PLANTA DE SOLDAR TIPO INVERSOR

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
ANTORCHA PARA ARGÓN
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
MANÓMETRO7FLUJOMETRO
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA TELESCÓPICA

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA(INCLUYENDO HERRAMIENTAS Y MATERIALES): TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DEL EQUIPO: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
INSTRUCCIONES DE USO: BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

CANASTILLA

BARANDALES DE ACERO

PUERTA DE ACCESO

PALANCAS DE CONTROL

EXTINTOR

TORRETA

BOCINAS

ALARMA DE DESCENSO

ALARMA DE INCLINACIÓN

HORÓMETRO

NEUMÁTICOS

PRESIÓN ADECUADA DE AIRE

TODO TERRENO RELLENOS DE ESPUMA

POTENCIA

BOMBA DE EMERGENCIA ELÉCTRICA

DEPÓSITO HIDRÁULICO

CAPACIDAD DEL SISTEMA HIDRÁULICO

DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE

MOTOR

LUZ INDICADORA DE TEMP. DE MOTOR

PRECALENTAMIENTO DEL MOTOR

PARADA AUTOMÁTICA DEL MOTOR

BATERÍA DE ARRANQUE

BANDEJA GIRATORIA DEL MOTOR

CAJA DE MANDO

LIMITADOR DE CARGA

NIVELACIÓN AUTOMÁTICA DE CARGA

POSICIÓN DE RUEDA LIBRE

BLOQUEO MECÁNICO DE ORIENTACIÓN

SISTEMA MANUAL DE DESCENSO PARA EMERGENCIAS

SISTEMA ELECTRICO DE DESCENSO EN PARTE BAJA

ACCESORIOS

TOMA ELÉCTRICA EN CANASTILLA

DOCUMENTACIÓN

MANUAL DE FABRICANTE

MANUAL DE USUARIO

REPORTE DEL ULTIMO MANTENIMIENTO

CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO

DC-3 DEL OPERADOR

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

FOTMATO A-0
 FOTMATO A-0
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

VERIFICÓ // SUP SEGURIDAD. VoBo J.S.S.T. Noé Abraham González Rivas

 MAL ESTADO

DIC

APOYO VISUAL

ARETA PARA SOLDAR

FOTMATO A-03
 FOTMATO A-03
TRAJE TYVEK
UANTES DE HULE/NEOPRENO

REV 0
 INSPECCIÓN DE PLATAFORMA DE TIJERA

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
OPERACIÓN INFERIOR DE SEGURIDAD
CABLE DE USO RUDO
PASA CORDÓN
CARGADOR DE MATERIA
INDICADOR DE CARGA
BOTONES DE OPERACIÓN
INDICADORES DE SEGURIDAD
MOTOR HIDRÁULICO
POSTES EXTENDIBLES
TIJERAS Y VISAGRAS
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CAJA DE CONTACTOS
TABLERO DE CONTROL
EXTINTOR TIPO KG
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
VERIFICÓ // SUP SEGURIDAD. VoBo J.S.S.T. Noé Ab
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

VoBo J.S.S.T. Noé Abraham González Rivas

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE POLIPASTO DE CADENA

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
USO:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SID
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMB
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

CUERPO DEL POLIPASTO

ESTADO DE CADENAS
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
LUBRICACIÓN
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON LA CADENA
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
ALES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

MENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

S/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

ARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

REV 0

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE RECTIFICADOR

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
INTERRUPTOR Y SEGURO
MANERAL
PASA CORDÓN
COLLET
LLAVES PARA COLLET
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
CARBONES
SELECTOR DE GIRO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

REV 0
FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE ROMPEDORA ELÉCTRICA

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
GFCI EXTERNO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
INTERRUPTOR
CARCAZA
MOTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

FOTMATO A-03
 LISTADO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES FOLIO:
UBICACIÓN TRABAJO EJECUTADO:
SEMANA N

RIESGOS

INFLAMABILIDAD

CORROSIVIDAD
EXPLOSIVIDAD

REACTIVIDAD
N° SUSTANCIA MSDS UNIDAD CANTIDAD FECHA

TOXICIDAD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

EN EL CASO DEL ALMACENAMIENTO DE ESTAS SUSTANCIAS SE DEBEN CONSIDERAR LOS SIGUIENTES

LINEAMIENTOS ADEMÁS SE DEBE DE SEGUIR AL PIE DE LA LETRA LA HOJA DE SEGURIDAD
CUBETA O BORDILLO PARA DERRAMES LIQUIDOS. CUMPLE NO CUMPLE
ALEJADO DE LA RED DE SANEAMIENTO. CUMPLE NO CUMPLE
SUELO IMPERMEABLE(CEMENTO). CUMPLE NO CUMPLE
RESGUARDADO DE LA LLUVIA. CUMPLE NO CUMPLE
OBSERVACIONES:
FOTMATO A-03

VERIFICÓ // SUP SEGURIDAD. VoBo J.S.S.T. Noé Abraham González

Rivas
FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE TABLERO ELÉCTRICO

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CU
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
GABINETE
INTERRUPTORES CON CAJA
CONTACTOS 127 v
CONTACTOS 220 v
CONTACTOS 440 v
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE ENTRADA
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE SALIDA
CABLEADO INTERNO
CONEXIONES EN REGISTROS
TRANSFORMADOR
PUERTAS PRINCIPALES
VISAGRAS
BASE
TABLÓN PARA TRABAJOS DE MANTENIMIENTO
UBICACIÓN EN LUGAR SECO
UBICACIÓN EN LUGAR ACCESIBLE
CON PASILLO DE ACCESO
LIBRE 2 METROS A LA REDONDA
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
SEÑALAMIENTOS
BARRICADAS
EXTINTOR

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
ALES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

MENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

S/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

ARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE TALADRO CON BASE MAGNÉTICA

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
SUJECIÓN MAGNÉTICA
SELECTOR DE VELOCIDAD
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE TALADRO DE BANCO

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SELECTOR DE VELOCIDAD
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
MPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE TALADRO DE MANO

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO C
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SE
{
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES
OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
LES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
ENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE

AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

RA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

FOTMATO A-03
 INSPECCIÓN DE TIRFOR

COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
USO:

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SID
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMB
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE CABLE
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
HILOS DE CABLE METÁLICO
MANERAL O PALANCA
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON EL CABLE
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:

EPP MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
 AÑO: FOLIO:
ALES

BUEN ESTADO ESTADO ACEPTABLE MAL ESTADO

O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD

MENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
AGO SEP OCT NOV DIC

SÁBADO DOMINGO APOYO VISUAL

S/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

ARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
AS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO

FOTMATO A-03