endocarditis
infecciosa
Presentado por:
diagnostico
diagnostico
caracteristicas
clinicas
·depende del mocroorganismo
causal fiebre y fenomenos embolicos
·la presencia o ausencia de
son sospecha de EI
cardiopatía preexistente
·la presencia o ausencia de
válvulas protésicas o dispositivos
cardiacos y la forma de
presentación
TECNICAS DE IMAGEN
ECOGRAFIA :tiene un papel esencial en el MENEJO Y
MONITORIZACIÓN
-transtorácica ETT
-transesofagica ETE
Hay tres hallazgos ecocardiográficos considerados
principales criterios diagnósticos de EI: -Vegetación
-Absceso o seudoaneurisma
-Nueva dehiscencia de una prótesis valvular
TECNICAS DE IMAGEN
MP UTA RIZ AD A MU LTIC OR TE : tec nic a de altern atica de tec ta abcesos y
TOMOGRAFIA CO
una pre cisión dia gno stic a sim ilar a la de ETE , pro po cionan do grado y
seudoaneurismas con
cua lquier ext ensión pe riva lvu lar inc luid a la ana tom ia seu do aneurismas ,
consecuencias de
abscesos y fistulas
funció n de válvulas pro tés icas pa ra la de mo stra ció n de vegetaciones
*evaluación de la dis
s
relacionadas con prótesis, abscesos, seudoaneurismas y dehiscencia
TECNICAS DE IMAGEN
rales de la EI
RESONANCIA MAGNETICA : ayuda a detectar complicaciones cereb
rmite una me jor caract erización de la lesión en pa cientes con EI y síntomas
la RM cerebral pe
as que su imp acto en el diagnó stico de EI es importante en pacie ntes con EI
neurológicos, mientr
no definida y sin síntomas neurológicos.
DIAGNOSTICO
MICROBIOLOGICO
ENDOCARDITIS INFECCIOSA CON HEMOCULTIVO NEGATIVO:
HEMOCULTIVO POSITIVO:y se refiere a la EI en la que no se
proporcionan bacterias vivas puede hacer crecer ningún
tanto para su identificación como microorganismo causal mediante
para probar la susceptibilidad a los métodos habituales de
los antibióticos hemocultivo
DIAGNOSTICO
MICROBIOLOGICO
ENDOCARDITIS INFECCIOSA CON HEMOCULTIVO NEGATIVO:
HEMOCULTIVO POSITIVO:y se refiere a la EI en la que no se
proporcionan bacterias vivas puede hacer crecer ningún
tanto para su identificación como microorganismo causal mediante
para probar la susceptibilidad a los métodos habituales de
los antibióticos hemocultivo
Objetivos Generales
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Resultados
25
20 Elemento 5 Elemento 1
20% 20%
15
10
Elemento 4 Elemento 2
20% 20%
Elemento 3
0 20%
1
5
to
to
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en
en
en
en
en
em
em
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El
El
El
El
El
JUSTIFICACIÓN Y
ALCANCE DEL PROBLEMA
Es una enfermedad mortal, apesar de las mejoras en su manejo
sigue estando asociada a gran mortalidad y complicaciones
graves.
Existen una baja incidencia de la enfermedad, asi como tambien
la ausencia de ensayos clinicos y escaso numero de metanalisis.
GUÍA DE LA ESC 2009
habla sobre prevención, un enfoque a procedimientos
diagnostico y tratamiento, diagnosticos y terapeuticos y la
introdujo algunos conceptos identificacion del momento
inovadores como limitar la idoneo para la cirugia.
profilaxis antibiotica a los px de
mayor riesgo
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Es una enfermedad que requiere estrategia
colaborativa:
No es una sola enfermedad, puede tener
múltiples presentaciones.
Se requiere de cardiologos, cirujanos
cardiacos,especialistas en enfermedades
infecciosas, microbiologos, nueurologos,
neurocirujanos.
Al rededor de la mitad de los pacientes con EI se
somenetn a cirugía durante el ingreso
hospitalario
La existencia de un equipo multidisciplinario de endocarditis es
crucial, esta estrategia fue adoptada en francia que incluye
tratamiento medico estandarizado, indicaciones quirurgicas y 1
año de seguimiento estrecho, reduce significativamente la
mortalidad a 1 año.
complicaciones
complicaciones
Embolicas
Los eventos embólicos son una
Las complicaciones embólicas
frecuente complicación de la EI.
pueden ser completamente silentes
El cerebro y el bazo son las
en un 20-50% de los pacientes con
localizaciones más frecuentes de
EI, sobre todo las que afectan a la
embolización en la EI izquierda.
circulación esplénica o cerebral.
La embolización pulmonar es
Pueden ser diagnosticadas mediante
frecuente en la EI sobre válvula
técnicas de imagen no invasivas
nativa derecha.
OTRAS
complicaciones
complicaciones
neurologicas
los signos focales, y los accidentes
Las manifestaciones neurológicas cerebrovasculares isquémicos son los
tienen lugar antes o en el momento que se diagnostican más
del diagnóstico de EI en la mayoría frecuentemente.
de los casos, aunque pueden ocurrir También se puede producir un
episodios nuevos o recurrentes más accidente isquémico transitorio,
tardíamente en el curso de la EI. hemorragia intracerebral o
subaracnoidea, absceso cerebral,
meningitis y encefalopatía tóxica
aneurismas
infecciosos
se producen por la embolización arterial hacia el espacio
intraluminal o los vasa vasorum o por la ulterior propagación de
infección a través de los vasos de la íntima.
Los aneurismas infecciosos son típicamente de pared fina y
friable, por lo que tienen gran tendencia a roturas y hemorragias.
La detección y el tratamiento precoz de los aneurismas
infecciosos son muy importantes, debido a las elevadas tasas de
morbimortalidad secundarias a la rotura.
En el caso de aneurismas infecciosos intracraneales, su rotura se
debe tratar inmediatamente con procedimiento quirúrgico o
endovascular.
Los aneurismas infecciosos sin rotura se tienen que someter a
seguimiento por imagen cerebral seriada con tratamiento
antibiótico.
Si el tamaño del aneurisma disminuye o si se resuelve
completamente, no suelen ser necesarias la cirugía o la intervención
endovascular.
Complicaciones
esplénicas
Aunque los émbolos esplénicos
El tratamiento consiste en
son comunes, los abscesos
regímenes antibióticos
esplénicos son raros. La fiebre adecuados. Se puede considerar
persistente o recurrente y la la esplenectomía en la rotura
bacteriemia apuntan al esplénica o los abscesos grandes
diagnóstico que respondan mal a los
antibióticos, y debe realizarse
antes de la cirugía valvular,
excepto cuando esta sea urgente.
Miocarditis y
pericarditis
La IC puede deberse a una
miocarditis, que se asocia
frecuentemente a la formación de
abscesos o reacción inmunitaria. La pericarditis purulenta es rara y
Las arritmias ventriculares pueden puede requerir drenaje quirúrgico.
indicar afección miocárdica e
implican mal pronóstico.
Alteraciones del ritmo y
la conducción cardiacas
Las alteraciones de la conducción (principalmente bloqueos
auriculoventriculares de primero, segundo y tercer grado y, más
raramente, bloqueos de rama) se deben a la propagación de la
infección más allá del endocardio, desde las válvulas a las vías de
conducción, y generalmente se asocian a complicaciones
perivalvulares
Manifestaciones
osteomusculares
Los síntomas osteomusculares
(artralgia, mialgia, dolor de clásicas son menos evidentes y
espalda) son frecuentes en la EI. están presentes múltiples
Las manifestaciones anticuerpos (prueba positiva
reumatológicas pueden ser la para el anticuerpo citoplásmico
primera manifestación de la EI y antineutrofílico) inducidos por la
retrasar su diagnóstico, sobre infección.
todo cuando las manifestaciones
Tratamiento
Tratamiento inicial
En caso de sospecha, el estudio inicial debe incluir:
• Hemocultivos.
• Una ecocardiografia y en ocasiones serologias.
• Un hemograma completo.
• Determinaciones de proteína C reactiva, creatinina con
ionograma sanguíneo.
•Un electrocardiograma
Caso particular de la endocarditis derecha
Es poco frecuente y afecta en particular a los consumidores
de drogas y a los pacientes portadores de catéteres
venosos centrales.
Reside en el uso de algunos antibióticos como la
daptomicina, en la posibilidad de una corta duración de
tratamiento (15 días) y de un tratamiento exclusivamente
por vía oral.
Terapia antimictibiana
Se basa en la supresión de los microbios con fármacos
antimicrobianos. La cirugía contribuye, al eliminar el material
infectado y permitir el drenaje de los abscesos
El tratamiento farmacológico debería durar al menos 6 semanas
Se debe iniciar un tratamiento nuevo completo solo cuando los
cultivos valvulares sean positivos, y la elección del antibiótico
debe basarse en la susceptibilidad del último aislamiento
bacteriano recuperado.
Consideraciones importantes:
[Link]ósidos: Una única dosis diaria para evitar la
nefrotoxicidad.
2. Rifampicina: Solo debe usarse en las infecciones por cuerpo
extraño como la EVP después de 3-5 días de terapia antibiótica
efectiva, una vez que se ha eliminado la bacteriemia.
[Link] y la fosfomicina: Para la endocarditis
estafilocócica
4. Etilmicina: Para estreptococos digestivos y orales sensibles a la
penicilina.
Tratamiento de la endocarditis infecciosa con antibiótico
parenteral para pacientes ambulatorios
Se usa para consolidar la terapia antimicrobiana una vez controladas las
complicaciones críticas relacionadas con la infección
Fases diferenciadas:
a) Crítica inicial (las primeras 2 semanas de tratamiento), el tratamiento
ambulatorio con antibiótico parenteral tiene una indicación restringida.
b) Continuación (después de las 2 semanas de tratamiento) el tratamiento
ambulatorio con antibiótico parenteral puede ser factible.
Resultados
después del alta
RESULTADO DESPUÉS DEL ALTA: SEGUIMIENTO
Y PRONÓSTICO A LARGO PLAZO
Después del tratamiento hospitalario, las principales
complicaciones son la recurrencia de la infección, IC, necesidad
de cirugía valvular y muerte.
RECURRENCIAS: RECAÍDAS Y REINFECCIONES
El riesgo actual de recurrencia entre los supervivientes de EI varía
entre un 2 y un 6%. Hay dos tipos principales de recurrencias:
·RECAÍDA: se refiere a un episodio repetido de EI causado por el
mismo microorganismo
·REINFECCIÓN: describe una infección causada por un microorganismo
diferente
El tiempo entre los episodios suele ser más corto en la recaída que
en la reinfección
Una recurrencia causada por la misma especie de microorganismo
dentro de los primeros 6 meses después de la infección inicial se
considera una recaída, mientras que los episodios más tardíos
apuntan a una reinfección.
Cuando se aísla la misma especie de microorganismo durante un
nuevo episodio de EI, suele haber incertidumbre sobre si la
infección repetida es una recaída de la infección inicial o es una
infección nueva (reinfección).
ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN LA VÁLVULA
NATIVA
IZQUIERDA: COMPLICACIONES Y MANEJO
La cirugía está justificada en pacientes con
características de alto riesgo que tengan pocas probabilidades de
curarse con el tratamiento antibiótico y que no presenten comorbilidades o complicaciones
Prevención
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Antecedentes
Inicialmente, la profilaxis antibiótica para la endocarditis
infecciosa (EI) se fundamentó en estudios observacionales y en
modelos animales, con el objetivo de prevenir la unión
bacteriana al endocardio tras procedimientos invasivos. Esto
llevó a recomendarla para numerosos pacientes con
condiciones cardiacas sometidos a distintos procedimientos.
Sin embargo, a partir de 2002, se empezó a restringir su uso
debido a cambios en la comprensión fisiopatológica y en el
análisis riesgo-beneficio.
Razones para la restricción
1. La bacteriemia de bajo grado es frecuente en actividades diarias y más
común en personas con mala higiene dental, demostrando su relación con
la EI en estudios animales.
2. La mayoría de los estudios no encontraron asociación entre
procedimientos dentales invasivos y la EI.
3. El riesgo de EI tras procedimientos dentales es muy bajo, y la profilaxis
solo previene un pequeño número de casos.
4. La administración de antibióticos conlleva riesgos de anafilaxis y promueve
la resistencia bacteriana.
5. La eficacia de la profilaxis solo se ha probado en modelos animales, y su
efecto en humanos es controvertido.
6. No existen estudios clínicos que respalden la eficacia de la profilaxis en la
incidencia de EI.
7. Las guías han restringido la profilaxis a pacientes de alto riesgo con la
mayor incidencia o mayor riesgo de consecuencias adversas por EI.
Estudios epidemiológicos
Se han realizado estudios que analizan la incidencia de EI tras
la restricción de la profilaxis antibiótica. Los resultados varían,
pero la relación directa entre la restricción y un aumento en la
incidencia de EI no es clara debido a posibles factores de
confusión.
Recomendaciones actuales
Dadas las incertidumbres sobre el cálculo del riesgo de EI y el
peor pronóstico en pacientes de alto riesgo, esta guía
mantiene la profilaxis antibiótica para este grupo,
considerando que representan un número menor y
reduciendo así el riesgo de efectos adversos por la profilaxis.
Población de riesgo
Los pacientes con mayor riesgo de EI pueden agruparse en
tres categorías :
[Link] con una válvula protésica o material protésico usado
para valvuloplastia: estos pacientes tienen mayor riesgo de EI y
mayor mortalidad por EI y sufren complicaciones más a menudo
que los pacientes con válvulas nativas e idéntico patógeno. Esto se
aplica también a las prótesis valvulares transcatéter y los
aloinjertos.
[Link] con EI previa: también tienen mayor riesgo de EI de
nueva aparición, mayor mortalidad y mayor incidencia de
complicaciones que los pacientes con un primer episodio de EI.
[Link] con cardiopatía congénita (CC) cianótica no tratada
y aquellos con CC con shunts posoperatorios paliativos,
conductos u otras prótesis.
Procedimientos y situaciones de riesgo
Los procedimientos de riesgo implican
manipulación gingival o periapical, como
eliminación de sarro y endodoncia. El uso de
implantes dentales genera preocupación
debido al material extraño en la interfaz entre
la cavidad bucal y la sangre, aunque hay escasa
evidencia disponible. El Grupo de Trabajo
considera que no hay evidencia para evitar
implantes en todos los pacientes de riesgo. La
decisión debe ser individualizada, informando
al paciente sobre las incertidumbres y la
necesidad de seguimiento cercano
Profilaxis en procedimientos
dentales
La profilaxis antibiótica solo se aplica a
pacientes de alto riesgo de endocarditis que se
someterán a procedimientos dentales
específicos de riesgo . No se recomienda en
otros casos. El objetivo principal es prevenir
infecciones por estreptococos orales. Las
fluoroquinolonas y glucopéptidos no se
recomiendan por su eficacia incierta y riesgo de
resistencia. Evitar cefalosporinas en pacientes
alérgicos a penicilina o ampicilina debido a
reactividad cruzada.
Intervenciones cardiacas o
vasculares
Para pacientes que recibirán válvulas, injertos
protésicos o marcapasos, se recomienda
antibióticos antes, durante y después del
procedimiento debido al riesgo de infecciones.
Los estafilococos son las principales bacterias
causantes de infecciones tempranas. Se debe
hacer un cribado para Staphylococcus aureus
antes de la cirugía y tratar a los portadores. Es
crucial eliminar problemas dentales antes de
estos implantes para prevenir infeccione
Endocarditis infecciosa asociada a
procedimientos diagnósticos y terapéuticos
La endocarditis infecciosa (EI) relacionada con procedimientos médicos es
un problema grave que afecta hasta al 30% de los casos de EI. Aunque la
profilaxis antibiótica antes de la mayoría de los procedimientos invasivos no
se recomienda, mantener medidas de asepsia durante estos
procedimientos es crucial para reducir las infecciones.
Resumen:
Se recomienda limitar la profilaxis antibiótica a pacientes con alto riesgo
de EI que se someterán a procedimientos dentales de alto riesgo.
Es fundamental mantener medidas de higiene, especialmente en la boca
y la piel.
La EI relacionada con procedimientos médicos está en aumento,
subrayando la importancia de controlar infecciones.
Esto no solo afecta a pacientes de alto riesgo, sino que debe ser parte de
la atención para todos los pacientes con enfermedad cardíaca.
Aunque la profilaxis antibiótica se restringe a pacientes de alto riesgo, se
deben mantener medidas preventivas para todos los pacientes con
enfermedad cardíaca.
Futuros desafíos incluyen comprender mejor los mecanismos de
infección valvular y adaptar la profilaxis a los cambios epidemiológicos,
así como realizar investigaciones específicas sobre la incidencia y
características de la EI.
MANEJO DE
SITUACIONES
ESPECÍFICAS
YAHIR JOSÉ MARTÍNEZ NAVA
PRONOSTICO Y
TRATAMIENTO
Los factores que se asocian a mal pronóstico en la EVP son diversos, entre ellos edad
avanzada, diabetes mellitus, infecciones asociadas a dispositivos diagnósticos y
terapéuticos, infección estafilocócica o fúngica, EVP temprana, IC, accidentes
cerebrovasculares y abscesos intracardiacos. Estos pacientes requieren una
estrategia de manejo agresiva consistente en tratamiento antibiótico y cirugía
radical precoz. se recomienda la estrategia quirúrgica para la EVP en subgrupos de
pacientes de alto riesgo identificados por valoración pronóstica, como la EVP
complicada con IC, disfunción protésica grave, absceso o fiebre persistente. En
cambio, se puede manejar mediante estrategia conservadora a los pacientes con EVP
tardía no estafilocócica y no complicada y EVP tardía no fúngica.
Endocarditis infecciosa en dispositivos
electrónicos cardiacos implantables
La infección de los dispositivos electrónicos cardiacos
implantables es una enfermedad grave que se asocia a
elevada mortalidad. El hecho de que se implantan en
pacientes cada vez mayores y con más comorbilidades, ha
sentado las bases de este incremento en las tasas de
infección de los dispositivos electrónicos cardiacos
implantables y de la mayor frecuencia de EI en estos
pacientes
FACTORES DE
RIESGO
Los factores propios del paciente son insuficiencia renal, uso de
corticoides, IC congestiva, formación de hematomas, diabetes mellitus
y uso de anticoagulantes. Los factores que se asocian a un riesgo
aumentado de infección son el tipo de intervención. las revisiones del
dispositivo, el lugar donde se ha realizado la intervención, la cantidad
de dispositivos intravasculares, el uso de marcapasos temporal previo al
procedimiento, la falta de profilaxis antimicrobiana perioperatoria
RETIRADA COMPLETA DEL
DISPOSITIVO (EXTRACCIÓN
DEL DISPOSITIVO Y ELECTRODOS)
En caso de EIDC, el tratamiento médico aislado se ha asociado a
mortalidad elevada y riesgo de recurrencia. Por ello se recomienda
retirar el dispositivo electrónico cardiaco implantable en todos los
casos de EIDC probada y debe considerarse esta opción en los casos
de infección oculta en los que no haya otro origen aparente de la
infección que no sea el propio dispositivo
ENDOCARDITIS INFECCIOSA EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS
El ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) suele
ser parte del manejo normal del paciente después de la
cirugía por EI. Además, la admisión de los pacientes con EI
en la UCI puede deberse a inestabilidad hemodinámica
asociada a sepsis grave, IC franca o valvulopatía
grave o fallo orgánico por complicaciones relacionadas con
la EI
DIAGNOSTICO Y
COMPLICACIONES DE
EI DERECHA
Las manifestaciones más comunes de la EI derecha son
fiebre persistente, bacteriemia y múltiples émbolos sépticos
pulmonares, que pueden manifestarse en forma de dolor
torácico, tos o hemoptisis. Cuando se producen émbolos
sistémicos, se debe considerar una posible embolia
paradójica o EI izquierda asociada.
