DEMENCIAS

Es una enfermedad mental que aumenta su incidencia con la edad, por esta
razón, a medida que la población mundial se está envejeciendo mayor será la
frecuencia, se han realizado investigaciones para desarrollar un tto efectivo pero
no hay sido fructuoso.
Demencia viene del latín dic: sin y men: mente. Compromete las funciones
ejecutivas y mentales superiores por lo que el paciente es incapaz de tener una
vida autónoma propia y tener una vida con propósito, es una especie de déficit
adquirido, se inicia desde un estado normal y entre mayor compromiso mayor es
la severidad. El origen es orgánico y el compromiso solo se da en estados tardíos
Epidemiologia
En los últimos 100 años, ha aumentado la esperanza de vida pero no la calidad y
en los últimos tiempos ha sido más frecuente las enfermedades mentales en
mayores de 65 años.
Suele precederse de ansiedad y depresión, especialmente síntomas de novo, lo
que hace sospechas del inicio de demencia.
La demencia más frecuente es la tipo Alzheimer (70%), vascular (20%) y otras un
10%. En 2015 había 44 millones de personas con demencia, hoy pueden ser unas
55 y para 2040 y 2050 serán 81 y 135 millones si no se encuentra un tratamiento
eficaz.
En países desarrollados es las 4 causa de mortalidad y su prevalencia aumenta
con la edad: 2% a los 60, 8-10% a los 80 y 30-40% en los mayores de 90.
América latina tiene una tasa más alta de aumento de demencia por dos razones
importantes:
 La educación es uno de los principales factores de riesgo, al igual que el
sedentarismo afecta negativamente la salud y causa afecciones como dolor
articular, la menor tasa de educación le da mayor fragilidad al paciente de
sufrir una demencia; una buena educación y un alto nivel cognitivo evita un
deterioro rápido
 La alimentación hipercalórica e hiperproteica baja en vitaminas permite una
progresión más rápida. En Colombia, los estratos más bajos tienen mayor
presentación de demencia
Problemas asociados a la demencia:
 Consulta tardía, se normaliza que los pacientes tengan deterioro cognitivo y
solo acuden al médico en etapas muy tardías
 Estigma y rechazo
  Escepticismo medico: cuando llega un paciente con demencia,
automáticamente se concluye que no hay nada que hacer y no se estudia si
es posible revertir el proceso, o si es por alguna causa en específico que
pueda resolverse
 No hay una terapia eficaz, actualmente están los inhibidores de la acetil
colinesterasa y los inhibidores de la n metil D aspartato, que no bloquean la
progresión sino que la hacen más lenta
 Las alteraciones conductuales asociadas deben intervenirse ya que para
ello si hay tto eficaz, como la depresión, sueño, la agitación. Los rasgos de
personalidad se van a acentuar probablemente por la falta de freno cortical.
Clasificación
 Etiología: Se habla de demencia de Alzheimer, vascular, enfermedad de
pick; siempre se debe decir que es probable porque no hay manera
absoluta de comprobarla
 Edad de aparición: Inicio precoz antes de los 65 años e inicio tardío en
mayores de 65, es útil porque las de inicio precoz pueden estar más
asociadas a un componente genético como las presenilinas o las apo e
mayor, mientras que las tardías pueden ser espontaneas
 Región cerebral afectada
o Corticales: Afectan las funciones neuropsicológicas como el lenguaje,
percepción, procesos intelectuales, memoria, calculo, praxias. Las
demencias le quitan al ser humano lo que lo hace ser humano, borra su
personalidad y su historia, lo convierte en cadáver con signos vitales
que no se reconoce y que pierde su conexión con el entorno, y a ello se
suma las broncoaspiraciones, neumonías y otras patologías a las que
son susceptibles. El compromiso motor es mínimo y físicamente lucen
muy bien, pero al hacer preguntas de orientación o calculo empieza a
fallar. Es útil el mini mental test, el corte para disfunción cognitiva es 24
En este grupo encontramos
 Enfermedad de Alzheimer
 Enfermedad de Pick
 Demencias fronto temporales
 Demencia multi infarto
 Enfermedad de Creutzfeldt Jacob
 Atrofia cortical posterior
o Subcorticales: Demencias que inician con deterioro motor, temblor,
rigidez, lentificación de los procesos mentales superiores, labilidad
emocional. El paciente tiene alteraciones en la marcha pero la
afectación de los procesos superiores es más lenta y tardía. Presentan
temblor, rigidez, labilidad emocional y lentificacion de los procesos
mentales superiores.
 En este grupo encontramos la enfermedad de Huntington, enfermedad
de Wilson, enfermedad de Parkinson, demencia talámica, parálisis
supranuclear progresiva.
Adicionalmente hay causas que son reversibles y que corresponden al 5% de los
casos, es importante tenerlas en cuenta para poder tratarlas y conseguir mejoría.
- Toxicas: Metales pesados o benzodiacepinas
- Metabólicas: Hipotiroidismo
- Carenciales: Déficit de vitamina B12, B9 y tiamina
- Infecciosas: Neurolues, neurocisticercosis, TB, VIH, micosis
- Vasculares: Hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural crónico,
hipoxia crónica asociada a un trastorno del sueño
- Autoinmune: LES o síndrome anti fosfolípido
- Hidrocefalia ex vacuo o de presión normal: Se presenta con demencia,
ataxia e incontinencia, cefalea, progresión rápida. Al sacar 10cm de LCR el
mini mental test mejora, se ayuda por la TAC y el tto es una válvula de
Hakim y Adams
Factores de riesgo
- Edad
- Historia familiar
- Hipertensión (especialmente mal tratada)
- Cuadros depresivos tardíos (especialmente si son severos)
- Bajo nivel educativo
- Ateroesclerosis
- Traumas craneoencefálicos a repetición
- Soledad
- Gingivitis
- Cigarrillo
- Obesidad, sedentarismo
- Triglicéridos y colesterol alto
- DM
- Campos magnéticos
- Aluminio
- Vida social pobre
- Niveles bajos de B9 y B12
- Hipoxia en el sueño
La presencia de APOE3 homocigoto es un factor protector.
La dieta alta en azucares, grasas y harinas es un factor de riesgo, mientras que
la dieta mediterránea protege contra la enfermedad. El sueño también juega un
papel importante, se encontró que quieres tienen menos oxígeno en el cerebro
durante el sueño tenían mayor posibilidad de tener microinfartos por eso el dx
de SAOS que provoca hipoxia intermitente disminuye el riesgo de demencia,
se trató con CPAC que es una máscara que ayuda a mejorar la calidad del
sueño
 ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
- 5% casos se asocia a trasmisión autosómica dominante
- Asociada a síndrome de Down
- Cromosoma 21 codifica para PPA
- Cromosomas 19 14 1
Hay múltiples genes asociados a la aparición de Alzheimer, también hay relación
con la mala higiene oral
El gen APOE3 es un factor protector, en este caso, una paciente portadora seguía
acumulando proteína beta amiloide pero en el lóbulo occipital y temporal posterior
por lo que no era tan grave como cuando se acumula en el área frontal y temporal
media, esto significa que el lugar influye mas en el desarrollo de la enfermedad
que la proteína en si
En la enfermedad de Alzheimer observamos:
- Incremento de la atrofia cerebral
- Depósito de proteína beta amiloidea
- Ovillos neurofibrilares
- Degeneración del sistema colinérgico
- Alteración en la corteza hipocampal parahipocampal y núcleo basal de
Meinert
- La proteína APP se corta en un lugar diferente lo que produce placas de
proteína beta amiloide que genera inflamación crónica y desconfiguración
de la proteína Tau, esta es responsable de estabilizar los microtúbulos que
alimentan a las neuronas, cuando se hiperfosforilan dañan los microtúbulos
y son antesala del Alzheimer
En la fase preclínica hay un pequeño encogimiento del hipocampo y la corteza
entorrinal, en estadio intermedio la proteína beta amiloide empieza a invadir el
cuerno temporal y el hipocampo se encoge más, en la fase tardía este es casi
inexistente

Síntomas de demencia
- Disminución de la memoria
- Dificultad para realizar tareas familiares
- Problemas de lenguaje
- Desorientación
- Disminución de la capacidad de juicio
- Dificultad del pensamiento abstracto
- Cambio de ánimo o de comportamiento
- Cambio de personalidad
- Disminución de la iniciativa
- En adulto mayor hay que prestar cuidado a la afectación de la memoria de
trabajo es decir la que usamos para tareas cotidianas como claves de
cajero, llevar la llaves, es normal tener problemas pero no es persistente; y
también si son reiterativos en lo que cuentan. Son indicios de una fase
temprana
En el Alzheimer se presenta: Amnesia, anomia, afasia, apraxia y agnosia

La presentación de síntomas ya indica un daño, por lo que una terapia eficaz

tendría que aplicarse 10-15 años antes de la acumulación de proteína beta
amiloide y de daño Tau.
Los trastornos neurocognitivos menores se caracterizan por alteraciones en la
memoria, calculo, orientación que no interfieren con la independencia de la
persona o que son suplidos con ayudas como anotar. En la demencia, ya es un
trastorno neurocognitivo mayor que interfiere con la independencia, no son por un
delirium y no se atribuyen a otra enfermedad y las funciones mentales declinan
mas

Escala de Reisberg: Deterioro de la funcionalidad en paciente demente

 Fase 1: Olvido, alteración de las funciones praxias, ansiedad, depresión e
insomnio
 Fase 2: Síndrome completo, desorientación espacial, dificultad para copiar
dibujos, no reconoce familiares, alteraciones conductuales con delirios,
alucinaciones y agresividad
 Fase 3: Involución con hipertonía, ausencia de lenguaje, amnesia global,
regresión, desintegración de la personalidad y de las praxias, dependencia
absoluta
Diagnostico

También se debe aplicar el minimental test que tiene un puntaje de 30, menos de
24 indica función cognitiva leve y menor a 15 y especialmente 12 es muy
sugestivo de demencia
DEMENCIA VASCULAR
 Es la segunda causa de demencia
 Se relaciona con HTA crónica y ACV
 Déficit cognoscitivo más signos neurológicos
 Ayudas dx: TAC, RM, SPECT
 DMS IV: Signos y síntomas focales o evidencia que indique ACV
 Se pueden evidenciar micro infartos
DEMENCIA ALCOHOLICA
 Se produce cuando el paciente ha consumido alcohol por 10 o 15 años en
altas cantidades
 Arranca con un síndrome de Wernicke (deficiencia de tiamina, nistagmo,
marcha atáxica y confusión) y evoluciona a demencia
 Mejora cuando se suspende el consumo
Prevención
Controlar las enfermedades crónicas como HTA, DM, aumentar la actividad física,
reducir el consumo de tabaco y alcohol, es decir un cuidado integral de la salud

Tratamiento de las demencias

Objetivos:
- Disminuir la progresión
- Disminuir o retardar la intensidad de los síntomas cognitivos
- Disminuir o retardar los síntomas de las funciones globales
- Mejorar los síntomas depresivos y psicóticos
- Recursos para el cuidado de los enfermos
El tratamiento debe realizarse inmediatamente se realice el dx, se utiliza
inhibidores de la colinesterasa y memantina
Fármacos:
Etapas tempranas: Rivastigmina, donepecilo, galantamina. Rivastigmina es el más
fácil de dar
La rivastigmina viene en parches de 5 10 y 15 mg, en el primer mes usamos el
parche de 5, son 30 parches y se va rotando el lugar de aplicación. Al siguiente
mes se usa el de 10mg, posteriormente se aplica el minimental test, si hay mejoría
o estabilización de la conducta y no hay efectos tóxicos se deja esa dosis, sino
puede aumentarse
El donepecilo se usa con dosis de 5 mg de inicio y 10 de mantenimiento
La galantamina es muy costosa, su dosis es de 20-45 mg.
Todos estos inhiben la acetilcolinesterasa, prolongando la vida de la acetilcolina y
mejorando la memoria. Estos solo actuaran hasta que haya sustrato, en fases
tardías ya no es adecuado
Por otro lado están los receptores del N metil D aspartato, la memantina es el que
tenemos, se usa en estadios iniciales y tardíos, 20 mg fraccionados
- Se recomienda combinar memantina con rivastigmina o donepecilo, lo cual
mejora la cognición y disminuye el deterioro, y por lo tanto su calidad de
vida
- Los calcio antagonistas no funcionan
- Piracetam no sirve
- Vitaminas solo cuando hay déficit
- G biloba y omega 3 no se ha demostrado utilidad
- Ac monoclonales: Adecanumab y lecanimab, aumentan la depuración de
proteína beta amiloide. Lecanimab se debe usar intrahospitalaria, puede
desarrollar hemorragia intracerebral

Se debe manejar también la parte conductual

- Sertralina, escitalopram si hay depresión
- Aripiprazol, risperidona, olanzapina, haloperidol si hay agitación
- Zolpidem, zopiclona, eszopiclona si hay insomnio.