manejar las secreciones (formación de espuma en la boca) y dolor torácico significativa la calidad de vida al alterar el bienestar general del

al del paciente y 1911

intenso. La retención alimentaria puede presentarse por una estenosis, un contribuye en grado sustancial al ausentismo laboral. Además, se calcula
carcinoma, un anillo de Schatzki, esofagitis eosinofílica o tan sólo por co- que cada año se registran unas 15 000 defunciones como consecuencia de
mer de manera descuidada. Si no se resuelve de forma espontánea, el ali- complicaciones de la PUD. El efecto económico de este trastorno común ha
mento impactado se retira por vía endoscópica. El uso de enzimas para sido enorme, con una carga calculada por costos directos e indirectos para
ablandar la carne y facilitar el paso del bolo alimenticio no se recomienda, la salud de casi 6 000 millones de dólares por año en Estados Unidos, con
por la posibilidad de lesión esofágica. A veces se intenta el tratamiento con un gasto de 3 000 millones de dólares por hospitalización y 2 000 millones
glucagon (1 mg IV) antes de usar la extracción endoscópica. Después del por visitas a consultorios, con disminución de la productividad y pérdida
tratamiento de urgencia, los pacientes deben valorarse para descartar cau- de días laborales y un costo cercano a 1 000 millones de dólares.
sas potenciales de la retención e indicar medidas terapéuticas según se
necesiten.
FISIOLOGÍA GÁSTRICA
A pesar de la constante acción que sufre la mucosa gastroduodenal por

CAPÍTULO 348
múltiples agentes nocivos (ácido, pepsina, ácidos biliares, enzimas pan-
MANIFESTACIONES ESOFÁGICAS
creáticas, fármacos y bacterias), su integridad se conserva gracias a un in-
DE LA ENFERMEDAD SISTÉMICA trincado sistema que proporciona defensa y reparación de la mucosa.
ESCLERODERMA Y COLAGENOPATÍAS VASCULARES Anatomía gástrica El epitelio que recubre al estómago está constituido
El escleroderma esofágico (hipotensión del LES y ausencia de peristalsis por pliegues que contienen fositas gástricas microscópicas, cada una rami-
esofágica) se describió primero como una manifestación del escleroderma ficada a su vez en cuatro o cinco glándulas gástricas formadas por células
o de otras colagenopatías vasculares y se pensaba que era específico de los epiteliales muy especializadas. La composición de las glándulas gástricas
mismos. Sin embargo, se demostró después que esta nomenclatura no era varía con su localización anatómica. Las que se encuentran en el cardias
precisa y se desechó porque cerca de 50% de los pacientes a los que se comprenden <5% del área glandular gástrica total y contienen células

Úlcera péptica y trastornos relacionados

aplicaba, no presentaba enfermedad sistémica identificable y con frecuen- mucosas y endocrinas. Hasta 75% de las glándulas gástricas se encuentra
cia la única vinculación identificable correspondía a la enfermedad por dentro de la mucosa oxíntica y contiene células del cuello mucoso, parieta-
reflujo. Cuando se presenta escleroderma esofágico como manifestación les, principales, endocrinas, enterocromafines y semejantes a las enterocro-
de una colagenopatía vascular, los datos histopatológicos corresponden a mafines (ECL, enterochromaffin-like) (fig. 348-1). Las glándulas pilóricas
la infiltración y la destrucción de la muscular propia del esófago, con de- poseen células mucosas y endocrinas (incluidas las células de gastrina) y se
pósito de colágena y fibrosis. Se desconoce la patogenia de la ausencia de encuentran en el antro.
peristalsis y de la hipotensión del LES cuando no existe colagenopatía vas- La célula parietal, también conocida como célula oxíntica, se encuentra
cular. De manera independiente a la causa subyacente, las anomalías ma- de modo habitual en el cuello o istmo o la glándula oxíntica. La célula pa-
nométricas predisponen a los pacientes a GERD grave por una función rietal en reposo o no estimulada muestra tubulovesículas citoplásmicas
inadecuada de barrera del LES, lo cual se combina con una eliminación prominentes y canalículos intracelulares que contienen microvellosidades
esofágica deficiente del ácido que refluye. También puede observarse dis- cortas situadas a lo largo de su superficie apical (fig. 348-2). La H+,K+-ade-
fagia, pero por lo general es leve y se soluciona si se come en posición nosina trifosfatasa (ATPasa, adenosine triphosphatase) se expresa en la
vertical y se consumen líquidos para facilitar el vaciamiento de los sólidos. membrana tubulovesicular; cuando se estimula la célula, esta membrana,
junto con las membranas apicales, se transforma en una densa red de ca-
nalículos intracelulares apicales que contienen largas microvellosidades.
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS
Diferentes trastornos dermatológicos (pénfigo vulgar, penfigoide ampo-
lloso, penfigoide cicatricial, síndrome de Behçet, epidermólisis ampollosa)
pueden afectar la bucofaringe y el esófago, en particular en el tercio proxi-
mal, con formación de ampollas, vesículas, membranas y estenosis. Suele
ser eficaz el tratamiento con glucocorticoides. El liquen plano erosivo, el
síndrome de Stevens-Johnson y la enfermedad de injerto contra hospeda-
dor también pueden alterar el esófago. La dilatación esofágica quizá sea
necesaria para tratar las estenosis.

348 Úlcera péptica y trastornos

relacionados
John Del Valle

ÚLCERA PÉPTICA
El dolor epigástrico urente, exacerbado por el ayuno y que mejora con la
alimentación, es un complejo sintomático que caracteriza a la úlcera pépti-
ca (PUD, peptic ulcer disease). Una úlcera se define como la pérdida de la
integridad de la mucosa del estómago o el duodeno que produce un defecto
local o excavación a causa de inflamación activa. Las úlceras se producen en
el estómago o el duodeno y con frecuencia son de naturaleza crónica. Los
trastornos pépticos son muy comunes en Estados Unidos y afectan a unos
cuatro millones de individuos (casos nuevos y recurrencias) al año. La pre- FIGURA 3481. Representación esquemática de la glándula oxíntica gástrica.
valencia de la úlcera péptica a lo largo de la vida en Estados Unidos se (Adaptado de S Ito, RJ Winchester: J Cell Biol 16:541, 1963. doi:10.1083/jcb.16.3.541. ©
aproxima a 12% en varones y 10% en mujeres. La PUD afecta de manera 1963 Ito and Winchester.)

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1912 Reposo Estimulada cuado de micronutrimentos y oxígeno, a la vez que elimina los subproductos
tóxicos metabólicos.
Las prostaglandinas tienen una función central en el sistema de defensa
y reparación del epitelio gástrico (fig. 348-4). La mucosa gástrica contiene
abundantes concentraciones de prostaglandinas, que regulan la liberación
Canalículos HCl
de bicarbonato y moco en la mucosa, inhiben la secreción de las células
+ +
H ,K -ATPasa KCl parietales y son importantes en el mantenimiento del flujo sanguíneo mu-
coso y la restitución celular epitelial. Las prostaglandinas se derivan del
Tubulovesículas ácido araquidónico esterificado, que se forma a partir de fosfolípidos
KCl
Bombas H3O+ Bomba (membrana celular) por la acción de la fosfolipasa A2. Una enzima esencial
activas activa que controla el paso limitante de la velocidad de la síntesis de prostaglan-
Ca cAMP dinas es la ciclooxigenasa (COX), que se presenta en dos isoformas (COX-
– 1, COX-2), cada una de las cuales posee diferentes características con
Gastrina respecto a estructura, distribución en los tejidos y expresión. La COX-1 se
ACh Histamina
expresa en múltiples tejidos del organismo, como estómago, plaquetas, ri-
PARTE 14

FIGURA 3482. Célula parietal gástrica sometida a transformación después de ñones y células endoteliales. Esta isoforma se expresa de manera constitu-
ser estimulada por un secretagogo. Ach, acetilcolina; cAMP, monofosfato de ade- tiva y tiene una función importante en la preservación de la integridad de
nosina cíclico. (Adaptado de SJ Hersey, G Sachs: Physiol Rev 75:155, 1995.) la función renal, la agregación plaquetaria y la integridad de la mucosa del
tubo digestivo. Por el contrario, la expresión de la COX-2 se induce por
estímulos inflamatorios y ocurre en macrófagos, leucocitos, fibroblastos y
células sinoviales. Los efectos benéficos de los antiinflamatorios no este-
La secreción ácida, un proceso que requiere un gran consumo de energía, roideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) sobre la inflama-
se produce en la superficie de los canalículos apicales. Numerosas mito-
Trastornos del aparato digestivo

ción de los tejidos se debe a la inhibición de la COX-2; en cambio, la

condrias (30 a 40% del volumen total de la célula) generan la energía nece- toxicidad de estos fármacos (p. ej., ulceración del tubo digestivo y trastor-
saria para la secreción. no de la función renal) se relaciona con la inhibición de la isoforma COX-
1. Los NSAID muy selectivos para COX-2 quizá proporcionen el efecto
Defensa de la mucosa gastroduodenal El epitelio gástrico está sometido a la benéfico de atenuar la inflamación de los tejidos con mínima toxicidad
constante acción de una serie de factores nocivos endógenos, como HCl, sobre el tubo digestivo. Los inhibidores selectivos de COX-2 tienen efectos
pepsinógeno y pepsina y sales biliares. Además, un flujo constante de sus- adversos sobre el aparato cardiovascular, con mayor riesgo de infarto del
tancias exógenas, como fármacos, alcohol y bacterias, se encuentra con miocardio. Por tanto, la FDA retiró dos de estos fármacos (valdecoxib y
la mucosa gástrica. Un intrincado sistema biológico de defensa protege la rofecoxib) del comercio (véase más adelante).
mucosa de lesiones y permite reparar las que surjan. El óxido nítrico (NO, nitric oxide) es importante para mantener la inte-
El sistema de defensa de la mucosa se puede visualizar como una barre- gridad de la mucosa gástrica. La mucosa expresa de forma constitutiva a la
ra de tres niveles, compuesta por elementos preepiteliales, epiteliales y enzima NO sintasa que contribuye a la citoprotección al estimular la mu-
subepiteliales (fig. 348-3). La primera línea de defensa es una capa de cosa gástrica con aumento de la perfusión de la mucosa y la conservación
moco, bicarbonato y fosfolípido, que actúa como barrera fisicoquímica de la función de barrera de las células epiteliales. También colabora con el
contra múltiples moléculas, incluidos los iones hidrógeno. Las células epi- sistema nervioso central (SNC) y con algunos factores hormonales al re-
teliales de la superficie gastroduodenal secretan de forma regular el moco, gular las defensas de la mucosa a través de vías múltiples (fig. 348-3).
formado sobre todo por agua (95%) y una mezcla de fosfolípidos y gluco-
proteínas (mucina). El gel mucoso funciona como una capa de agua inmó- Fisiología de la secreción gástrica Dos sustancias importantes que secreta el
vil que impide la difusión de iones y moléculas como la pepsina. El estómago son el ácido clorhídrico y el pepsinógeno, los cuales pueden
bicarbonato, secretado por las células epiteliales de superficie de la mucosa lesionar además la mucosa. Ambos contribuyen a la digestión de proteí-
gastroduodenal en el gel mucoso, forma un gradiente de pH que varía en- nas, la absorción de hierro, calcio, magnesio y vitamina B12 y la destruc-
tre 1 y 2 a nivel de la superficie de la luz gástrica y alcanza 6 a 7 a lo largo ción de las bacterias ingeridas. El ácido se secreta en estado basal y bajo un
de la superficie celular epitelial. estímulo. La producción basal de ácido tiene un patrón circadiano y es
Las células de la superficie epitelial proporcionan la siguiente línea de mayor durante la noche y menor durante la mañana. Los factores princi-
defensa mediante diversos factores, como la producción de moco, los pales que contribuyen a la secreción basal de ácido son los estímulos coli-
transportadores iónicos que mantienen el pH intracelular, así como la ge- nérgicos a través del nervio vago y los estímulos histaminérgicos de origen
neración de bicarbonato y las uniones estrechas intracelulares. Las células gástrico circunscrito. La secreción estimulada de ácido gástrico tiene tres
epiteliales superficiales generan proteínas de choque térmico que impiden fases, según sea el sitio donde se origina la señal (cefálica, gástrica e intes-
la desnaturalización de las proteínas y protegen a las células de ciertos fac- tinal). La vista, el olfato y el gusto de los alimentos constituyen los compo-
tores, como aumento de temperatura, agentes citotóxicos o estrés oxidati- nentes de la fase cefálica, que estimulan la secreción gástrica a través del
vo. Las células epiteliales también producen péptidos y catelicidinas de la nervio vago. La fase gástrica se activa una vez que el alimento penetra en
familia del factor trébol, que también participan en la protección y la rege- el estómago. Este componente de la secreción se estimula por nutrientes
neración de la superficie celular. Si la barrera preepitelial es superada, las (aminoácidos y aminas) que activan de forma directa a las células G para
células epiteliales gástricas que bordean el lugar de la lesión pueden migrar que liberen gastrina, que a su vez activa a las células parietales a través de
para restituir una región dañada (restitución). Este proceso tiene lugar al mecanismos directos e indirectos. La distensión de la pared gástrica tam-
margen de la división celular y requiere un flujo sanguíneo ininterrumpido bién provoca liberación de gastrina y producción de ácido. La última fase
y un pH alcalino en el medio circundante. Diversos factores de crecimiento, de la secreción de ácido gástrico empieza cuando el alimento penetra en el
como el factor de crecimiento epidérmico (EGF, epidermal growth factor), intestino; dicha fase se halla bajo regulación de la distensión de la luz y la
el factor transformador del crecimiento (TGF, transforming growth factor) asimilación de nutrientes. Durante dicha etapa también empiezan a fun-
α y el factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF, fibroblast growth cionar unas vías que inhiben la generación de ácido gástrico. Las células
factor) básico regulan el proceso de restitución. Los defectos de mayor ta- endocrinas de la mucosa gástrica (células D) producen la hormona diges-
maño, que no se pueden reparar de modo eficaz mediante la restitución, tiva somatostatina en respuesta al HCl. Ésta inhibe la producción de ácido
exigen proliferación celular. Las prostaglandinas y los factores de creci- por mecanismos directos (células parietales) e indirectos (menor libera-
miento como EGF y TGF-α regulan la regeneración de las células epitelia- ción de histamina desde las células ECL y producción de gastrina desde las
les. Al tiempo que se renuevan las células epiteliales, se forman nuevos células G). Otros factores nerviosos (centrales y periféricos) y humorales
vasos (angiogénesis) dentro del lecho microvascular lesionado. Tanto el (amilina, péptido natriurético auricular [ANP, atrial natriuretic peptide],
FGF como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular colecistocinina, grelina, interleucina 11 [IL-11], obestatina, secretina y sero-
endotelial growth factor) son importantes en la regulación de la angiogéne- tonina) también participan para contrarrestar la secreción de ácido. En
sis de la mucosa gástrica. circunstancias fisiológicas, estas fases son simultáneas. La grelina es una
Un elaborado sistema microvascular en la submucosa gástrica es el hormona reguladora del apetito que se expresa en las células Gr en el estó-
componente fundamental del sistema de reparación y defensa epitelial, al mago y puede incrementar la secreción de ácido gástrico a través de la
proporcionar HCO3−, que neutraliza el ácido generado por las células pa- estimulación de la liberación de histamina en las células ECL, si bien esto
rietales. Además, este lecho microcirculatorio proporciona un aporte ade- aún no se ha confirmado.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SNC 1913

Regulación hormonal
Gastrina, CCK Estímulo vagal,
Grelina, factores de crecimiento CRF, TRF, melatonina
y citocinas
Corticosteroides suprarrenales

Pepsina
Moco

CAPÍTULO 348
Moco

Capa de moco y

Úlcera péptica y trastornos relacionados

bicarbonato sin agitación

Las células epiteliales superficiales

secretan moco, bicarbonato,
prostaglandinas, proteínas de choque
térmico, péptidos trébol y
catelicidinas antimicrobianas
Renovación celular a partir de
células precursoras de la mucosa
estimulada por factores del crecimiento
(p. ej., TGFF e IGF-1) utilizando al
receptor de EGF
“Marea” alcalina

Células cebadas La microcirculación a través de los capilares

se mantiene por la generación continua
Muscularis mucosa de prostaglandinas, óxido nítrico y sulfuro de
hidrógeno que protegen a las células
endoteliales de la lesión e impiden agregación
plaquetaria y leucocítica

Arteria submucosa Nervios sensitivos. Los vasos de la

Nervios
mucosa y la submucosa gástricas son
sensitivos
inervados por neuronas sensitivas
aferentes primarias y nervios que forman
Vena submucosa un plexo denso en la base de la mucosa.
Prostaglandinas (PGE2 y PGI2)
Las fibras nerviosas de este plexo penetran
mantienen y aumentan los
en la lámina propia (acompañando a los
mecanismos de defensa de la
vasos capilares) y terminan justo debajo
mucosa de forma sinérgica
de las células epiteliales superficiales
con el óxido nítrico

FIGURA 3483. Componentes que contribuyen a la defensa y la reparación de la mucosa gastroduodenal. CCK, colecistocinina; CRF, factor liberador de cortico-
tropina; EGF, factor de crecimiento epidérmico; HCl, clorhidrato; IGF, factor de crecimiento similar a la insulina; TGF-α, factor transformador del crecimiento α; TRF,
factor liberador de tirotropina; SNC, sistema nervioso central. (Modificado y actualizado a partir de Tarnawski A. Cellular and molecular mechanisms of mucosal defense and
repair. En: Yoshikawa T, Arakawa T. Bioregulation and Its Disorders in the Gastrointestinal Tract. Tokio, Japón: Blackwell Science, 1998:3-17.)

Las células parietales productoras de ácido se ubican en la glándula por la cual el bloqueo de un tipo de receptor (H2) reduce el estímulo para
oxíntica, adyacente a otros elementos celulares (célula ECL, célula D) que la secreción de ácido a través de sustancias que activan a diversas vías (gas-
son importantes durante la secreción gástrica (fig. 348-5). Esta célula sin- trina, acetilcolina). Las células parietales también expresan receptores de
gular también produce factor intrínseco (IF, intrinsic factor) e IL-11. La ligandos que inhiben la producción de ácido (prostaglandinas, somatosta-
célula parietal expresa receptores para diversos estimulantes de la secre- tina, EGF). Asimismo, la histamina estimula la secreción de ácido gástrico
ción de ácido, incluidas histamina (H2), gastrina (colecistocinina B y re- de forma indirecta al estimular al receptor de histamina H3 en las células
ceptor de gastrina) y acetilcolina (muscarínico, M3). La unión de la D, lo cual impide la liberación de somatostatina.
histamina con el receptor de H2 activa a la adenilatociclasa y aumenta el La enzima H+,K+-ATPasa produce la elevada concentración de H+. Se
monofosfato de adenosina (AMP, adenosine monophosphate) cíclico. La trata de una proteína unida a membrana compuesta por dos subunidades,
activación de la gastrina y los receptores muscarínicos tiene como resulta- α y β. El sitio catalítico activo se encuentra dentro de la subunidad α; la
do la activación de la vía de señales de la proteína cinasa C/fosfoinositósido. función de la subunidad β todavía no es clara. Esta enzima utiliza energía
A su vez, cada una de estas vías de señales regula una serie de secuencias química del trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) para
descendentes de cinasas que regulan a la bomba secretora de ácido, H+,K+- transferir iones H+ del citoplasma de las células parietales a los canalículos
ATPasa. El descubrimiento de que diversos ligandos y sus receptores co- secretores, al intercambiarlos por K+. La H+,K+-ATPasa se ubica dentro de
rrespondientes activan a diferentes vías de señales explica la razón del in- los canalículos secretores y en tubulovesículas citoplásmicas no secretoras.
cremento de secreción de ácido cuando se combinan histamina y gastrina Éstas son impermeables al K+, lo cual produce una bomba inactiva en esta
o acetilcolina. Lo más importante es que esta observación explica la razón localización. La distribución de las bombas entre las vesículas no secreto-

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1914 abarcan hasta la submucosa. Las úlceras duodenales (DU) y las úlceras
Fosfolípidos de membrana gástricas (GU) comparten muchas características comunes en términos
Fosfolipasa A2
patogénicos, diagnósticos y terapéuticos, pero varios factores diferencian
a una de la otra. Los factores de riesgo más frecuentes para PUD incluyen
Helicobacter pylori y NSAID, con una razón de posibilidades calculada en
Ácido araquidónico
Estados Unidos de 3.7 y 3.3, respectivamente. Los factores de riesgo adi-
Estómago Macrófagos cionales (razón de posibilidades) incluyen enfermedad pulmonar obstruc-
Riñones COX-1 COX-2 Leucocitos tiva crónica (2.34), insuficiencia renal crónica (2.29), consumo de tabaco
Plaquetas trófica inflamación Fibroblastos (1.99), anteriores consumidores de tabaco (1.55), edad avanzada (1.67),
Endotelio Endotelio
tres o más visitas al médico en un año (1.49), arteriopatía coronaria (1.46),
antecedentes de consumo de alcohol (1.29), estadounidenses de raza negra
(1.20), obesidad (1.18) y diabetes (1.13). Más adelante se describen los me-
TXA2, PGI2, PGE2 PGI2, PGE2 canismos de estos factores de riesgo que causan enfermedad ulcerosa pép-
Integridad de la mucosa gástrica Inflamación tica.
Agregación plaquetaria Mitogénesis
PARTE 14

Función renal Formación de hueso

¿Otras funciones? Epidemiología · ÚLCERAS DUODENALES Se calcula que las DU se producen en
6 a 15% de la población occidental. Su incidencia declinó de manera cons-
tante de 1960 a 1980 y se ha mantenido estable desde entonces. Las tasas
FIGURA 3484. Representación esquemática de los pasos observados en la de mortalidad, la necesidad de intervención quirúrgica y las visitas al
síntesis de prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2). Se muestran
también las características y la distribución de las enzimas ciclooxigenasa (COX) 1
médico han disminuido >50% durante los últimos 30 años. Las razones de
y 2. TXA2, tromboxano A2. esta reducción en la frecuencia de las DU se relacionan tal vez con el des-
censo de la frecuencia de H. pylori. Antes del descubrimiento de esta bac-
Trastornos del aparato digestivo

teria, la evolución natural de la DU estaba marcada por recurrencias

constantes después del tratamiento inicial. La erradicación de H. pylori ha
disminuido en gran medida esta tasa de recurrencias.
ras y los canalículos secretores varía con la actividad de las células parieta-
les (fig. 348-2). Las bombas de protones se reciclan a la fase inactiva en las ÚLCERAS GÁSTRICAS Las GU tienden a aparecer más tarde en la vida que las
vesículas citoplásmicas una vez que cesa la activación de las células parie- duodenales, con un máximo de incidencia durante el sexto decenio de
tales. Las proteínas G pequeñas de la familia Rab y las proteínas de mem- edad. Más de 50% de las GU se produce en varones y son menos frecuentes
brana portadora secretoras (SCAMPS) probablemente participen en la que las DU, quizás a causa de la mayor probabilidad de que las GU evolu-
traslocación de la membrana de las células parietales. Además, la secre- cionen de forma asintomática y tan sólo aparezcan cuando se genera una
ción de ácido requiere varios conductos del cloruro y potasio en la mem- complicación. Los estudios necroscópicos sugieren una incidencia similar
brana de las células parietales apicales y basolaterales. para ambos tipos de úlcera.
Las células principales, que se encuentran sobre todo en el fondo gástri-
co, sintetizan y secretan pepsinógeno, el precursor inactivo de la enzima Histopatología · ÚLCERAS DUODENALES Las DU aparecen sobre todo en la
proteolítica pepsina. El entorno ácido del estómago produce el desdobla- primera porción del duodeno (>95%) y casi 90% se ubica en los primeros
miento de precursores inactivos a pepsina y proporciona un pH bajo (<2) 3 cm siguientes al píloro; casi siempre miden ≤1 cm de diámetro, aunque
necesario para la actividad de la pepsina. Ésta disminuye de manera signi- algunas veces pueden alcanzar 3 a 6 cm (úlcera gigante); están delimitadas
ficativa hasta un pH de 4, se desactiva de manera irreversible y sufre des- con claridad y su profundidad alcanza en ocasiones la muscularis propria.
naturalización a un pH ≥7. Muchos de los secretagogos que estimulan la La base de la úlcera se forma casi siempre por necrosis eosinófila con
secreción de ácido también activan la liberación de pepsinógeno. Aún fibrosis circundante. Las DU malignas son muy raras.
debe establecerse la participación precisa de la pepsina en la patogenia de
ÚLCERAS GÁSTRICAS A diferencia de las DU, las GU constituyen algunas ve-
la PUD.
ces un cáncer, por lo que debe obtenerse una biopsia en cuanto se descu-
bran. Por lo general, las GU benignas se localizan distales a la unión entre
BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA ÚLCERA PÉPTICA el antro y la mucosa secretora ácida. Las GU benignas son muy raras en el
La PUD incluye las úlceras gástrica y duodenal. Las úlceras se definen fondo gástrico y tienen similitud histológica con las duodenales. Las be-
como roturas en la superficie de la mucosa con un tamaño >5 mm, que nignas causadas con H. pylori también se vinculan con gastritis antral. En

Vago

CGRP PACAP ACh VIP ACh ACh GRP ACh ACh

+ – + – + + + –
– + + Célula – Célula
Célula EC Célula D Célula G
parietal D (SST)
(ANP) (SST) (Gastrina)
+ – +
H2 H3
+
– + + –
HP Célula ECL
–
(Antro crónico) (Histamina)

HP ácido
(aguda) Antro Fondo

FIGURA 3485. Regulación de la secreción de ácido gástrico en el ámbito celular. ACh, acetilcolina; ANP, péptido natriurético auricular; CGRP, péptido relacionado
con el gen de calcitonina; EC, enterocromafín; ECL, células semejantes a las enterocromafines; GRP, péptido liberador de gastrina; PACAP, péptido activador de la
adenilatociclasa hipofisaria; SST, somatostatina; VIP, péptido intestinal vasoactivo.

ERRNVPHGLFRVRUJ
cambio, las GU relacionadas con NSAID no se acompañan de gastritis otros). Es posible que las diferentes enfermedades vinculadas con la infec- 1915
activa crónica, pero pueden mostrar evidencia de gastropatía química, por ción por H. pylori sean atribuibles a cepas distintas de microorganismos
lo regular con hiperplasia foveolar, edema de la lámina propia y regenera- con propiedades patógenas específicas.
ción epitelial en ausencia de H. pylori. También es posible que las fibras de
Epidemiología La prevalencia de H. pylori varía en todo el planeta y depen-
músculo liso se extiendan hacia las porciones superiores de la mucosa,
de en gran medida del estándar global de vida en cada región. En zonas en
donde no se encuentran de forma típica.
desarrollo, 80% de la población puede estar infectada al cumplir 20 años,
Fisiopatología  ÚLCERAS DUODENALES H. pylori y NSAID explican la mayor en tanto que la prevalencia es de 20 a 50% en países industrializados. En
parte de las DU. En los pacientes con DU se han descrito muchas alteracio- cambio, en Estados Unidos los niños raras veces tienen dicho microorga-
nes de la secreción ácida. Entre ellas, la secreción ácida media basal y noc- nismo. La prevalencia global de H. pylori en Estados Unidos se aproxima a
turna puede hallarse incrementada en los pacientes con DU en comparación 30% y las personas que nacieron antes de 1950 tienen una tasa mayor de
con los testigos; no obstante, el grado de superposición entre los indivi- infección respecto de quienes nacieron después. Alrededor de 10% de los
duos con DU y los testigos es considerable. La causa de la alteración de este estadounidenses <30 años de edad está colonizado por la bacteria. La tasa
de infección por H. pylori en naciones industrializadas ha disminuido en

CAPÍTULO 348
proceso secretor no es clara, aunque la infección por H. pylori podría con-
tribuir a ello. La secreción de bicarbonato está notoriamente reducida en grado sustancial en decenios recientes. El incremento constante de la pre-
el bulbo duodenal de los enfermos con una DU activa en comparación con valencia de dicho microorganismo observado conforme envejece la perso-
los testigos. Una infección por H. pylori quizá también posea importancia na se debe en mayor medida a un efecto de cohorte, que refleja una mayor
en este proceso (véase más adelante). transmisión en un lapso en que las cohortes más tempranas eran los niños.
Se ha calculado con modelos matemáticos que la mejoría en la atención de
ÚLCERAS GÁSTRICAS Tal y como se observa en las DU, gran parte de las GU la salud en la segunda mitad del siglo xix redujo de modo notable la trans-
se puede atribuir a la infección por H. pylori o a una lesión de la mucosa misión de H. pylori. Además, con la tasa actual de intervención se ha cal-
inducida por NSAID. Las GU que aparecen en el área prepilórica o las del culado que al final se erradicará dicho microorganismo de Estados Unidos.
cuerpo relacionadas con DU o una cicatriz duodenal tienen patogenia si- Dos factores que predisponen a tasas mayores de colonización son estatus

Úlcera péptica y trastornos relacionados

milar a éstas. La secreción de ácido gástrico (basal y estimulada) tiende a socioeconómico bajo y menor nivel educativo. Son estos factores y no la
ser normal o estar disminuida en los pacientes con GU. Cuando ésta apa- raza los que dan lugar a que la tasa de infección por H. pylori en sujetos de
rece en presencia de concentraciones mínimas de ácido, existe una altera- raza negra e hispanos duplique la tasa observada en individuos de raza
ción de los factores de defensa de la mucosa. Las GU se clasifican según sea blanca de edad similar. Otros factores de riesgo para desarrollar la infec-
su ubicación. Las de tipo I aparecen en el cuerpo gástrico y se acompañan ción por el microorganismo son: 1) nacer o vivir en un país pobre; 2) ha-
a menudo de una producción reducida de ácido gástrico; las de tipo II cinamiento en el hogar; 3) condiciones de vida antihigiénicas; 4)
aparecen en el antro y la cantidad de ácido gástrico es reducida o normal; insalubridad de alimentos o agua, y 5) exposición al contenido gástrico de
las de tipo III aparecen a 3 cm del píloro y suelen acompañarse de úlceras una persona infectada.
duodenales y una producción normal o excesiva de ácido gástrico; asimis- La transmisión de H. pylori se produce de persona a persona por vía
mo, las de tipo IV surgen en el cardias y se vinculan con hipoproducción oral o fecal-oral. El riesgo de infección ha decrecido en los países pobres.
de ácido gástrico. La tasa de infección en Estados Unidos ha descendido en >50% en compa-
ración con la registrada hace 30 años.
H. PYLORI Y TRASTORNOS PÉPTICOS La infección gástrica por la bacteria H. Fisiopatología La infección por H. pylori se vincula casi siempre con una
pylori subyace en la mayor parte de los casos de PUD (cap. 188). Este mi- gastritis activa crónica, pero sólo 10 a 15% de los individuos infectados
croorganismo también puede ser importante en la aparición de linfomas manifiesta una úlcera péptica evidente. La razón de esta diferencia se des-
que se originan en el tejido linfoide relacionado con las mucosas (MALT, conoce, pero quizá se debe a una combinación del hospedador y factores
mucosa-associated lymphoid tissue) y el adenocarcinoma gástrico. Aunque de la bacteria, algunos de los cuales se mencionan más adelante. Los estu-
ya se ha determinado la secuencia del genoma completo de H. pylori, to- dios iniciales sugieren que >90% de todas las úlceras duodenales estaba
davía no es claro de qué forma este microorganismo, que se encuentra en vinculado con H. pylori, pero la bacteria está presente en sólo 30 a 60% de
el estómago, produce ulceración del duodeno o si su erradicación dismi- los individuos que presentan GU y en 50 a 70% de los pacientes con DU.
nuirá la incidencia del cáncer gástrico. La fisiopatología de las úlceras no relacionadas con H. pylori ni con consu-
mo de NSAID (o con el raro síndrome de Zollinger-Ellison [ZES, Zollin-
La bacteria La bacteria, denominada de forma inicial Campylobacter pylo-
ger-Ellison syndrome]) se ha tornado más relevante conforme se reduce la
ridis, es un microorganismo microaerófilo gramnegativo con forma de
incidencia del microorganismo, en particular en los países occidentales
bastón que se encuentra de modo habitual en las porciones más profundas
(véase más adelante).
del gel de moco que recubre la mucosa gástrica o entre la capa de moco y
El resultado final concreto de la infección por H. pylori (gastritis, úlcera
el epitelio gástrico. Puede fijarse al epitelio gástrico, pero en circunstancias
péptica, linfoma MALT, cáncer de estómago) se determina por una com-
normales no parece invadir las células. Su conformación le permite vivir
pleja interrelación entre factores del hospedador y la bacteria (fig. 348-6).
en el medio agresivo del estómago. Tiene forma de S (∼0.5 a 3 μm de tama-
ño) y contiene múltiples flagelos recubiertos. Al principio, H. pylori reside 1. Factores bacterianos: H. pylori facilita su propia estancia gástrica, indu-
en el antro, pero con el tiempo se desplaza hacia segmentos más proxima- ce daño de la mucosa y evita las defensas del hospedador. Las diversas
les del estómago. Es capaz de transformarse en una forma variante cocoi- cepas de H. pylori producen diferentes factores de virulencia. Una
de, que representa un estado inactivo que puede facilitar la sobrevida en región específica del genoma bacteriano, la isla de patogenicidad (cag-
condiciones adversas. Se ha definido la secuencia del genoma de H. pylori PAI), codifica los factores de virulencia Cag A y pic B. Vac A también
(1.65 millones de pares de bases) y codifica a casi 1 500 proteínas. Entre contribuye a la patogenia, aunque no se codifica en la isla patógena.
ellas existen factores que son determinantes esenciales de la patogenia Estos factores de virulencia, combinados con otros componentes bac-
mediada por H. pylori y la colonización, como proteína de membrana terianos, dañan la mucosa, en parte gracias a que tienen como destina-
externa (proteínas Hop), ureasa y citotoxina vacuolante (Vac A). Además, tarias las células inmunitarias del hospedador. Por ejemplo, Vac A tiene
la mayor parte de las cepas de H. pylori contiene un fragmento genómico como destinatarias a las células T CD4 humanas al inhibir su prolifera-
que codifica la isla de patogenia cag (cag-PAI, cag pathogenicity island). ción y, además, alteran la función normal de los linfocitos B y T CD8,
Algunos de los genes que integran la cag-PAI codifican componentes de la los macrófagos y las células cebadas. En estudios múltiples se ha
isla de secreción tipo IV que transpone Cag A al interior de las células demostrado que las cepas de H. pylori que contienen cag-PAI elevan
hospedadoras. Una vez dentro de la célula, la Cag A activa fenómenos más el riesgo de padecer úlceras pépticas, lesiones gástricas premalig-
celulares que son importantes en la proliferación celular y la producción nas y cáncer gástrico que las cepas que carecen de cag-PAI. Además, H.
de citocinas. H. pylori tiene también una diversidad genética extensa que pylori puede inhibir de manera directa la actividad de H+,K+-ATPasa
refuerza su capacidad de promover la enfermedad. La primera etapa en la de las células parietales a través de un mecanismo dependiente de Cag
infección por H. pylori depende de la movilidad de la bacteria y su capaci- A, que explica en parte la baja producción de ácido observada en la
dad de producir ureasa. Esta última elabora amoniaco a partir de la urea, infección aguda con el microorganismo. La ureasa permite que las bac-
fase esencial para alcalinizar el pH del entorno. Otros factores bacterianos terias vivan en el estómago ácido y genera NH3, que daña a las células
son catalasa, lipasa, adhesinas, factor activador de plaquetas y pic B (que epiteliales. Las bacterias liberan factores de superficie que son quimio-
induce citocinas). Existen múltiples cepas de H. pylori y se caracterizan tácticos para los neutrófilos y monocitos, lo cual a su vez contribuye a
por su capacidad para expresar varios de los factores (Cag A, Vac A y la lesión de las células epiteliales (véase más adelante). H. pylori produ-

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Factores bacterianos Factores del hospedador

Estructura Duración
Adhesinas Localización
Porinas Respuesta inflamatoria
Enzimas ¿Genéticos?
(ureasa, vac A, cag A, etc.)

Gastritis crónica
Úlcera péptica
PARTE 14

Neoplasia MALT gástrica

Cáncer gástrico

FIGURA 3486. Bacterias y factores del hospedador importantes en la determi-

nación de la enfermedad del tubo digestivo inducida por H. pylori. MALT, tejido
linfoide relacionado con las mucosas.
Trastornos del aparato digestivo

FIGURA 3487. Resumen de los posibles mecanismos por los cuales H. pylori
ce proteasas y fosfolipasas que degradan al complejo de glucoproteínas puede producir alteraciones en la secreción gástrica. D, célula de somatos-
y lípidos en el gel de la mucosa, al reducir de esta manera la eficacia de tatina; ECL, células semejantes a las enterocromafines; G, célula G. (Adaptado de J
la defensa de primera línea de la mucosa. H. pylori genera adhesinas Calam et al.: Gastroenterology 113:543, 1997.)
(OMP similar a BabA), que facilitan la adherencia de la bacteria a las
células epiteliales gástricas. Si bien el lipopolisacárido (LPS) de las bac-
terias gramnegativas participa a menudo en la infección, el LPS de H.
pylori posee una actividad inmunitaria reducida frente a la de otros
microorganismos y promueve la inflamación crónica latente. inducida por H. pylori y secreción normal o reducida de ácido gástrico. La
2. Factores del hospedador: los estudios en gemelos sugieren que quizás infección por H. pylori también se ha vinculado con una menor produc-
existe una predisposición genética para la adquisición de H. pylori. La ción de bicarbonato en la mucosa duodenal. Se cuenta con información
respuesta inflamatoria a H. pylori comprende atracción de neutrófilos, que apoya y objeta cada una de estas interesantes teorías. Por tanto, toda-
linfocitos (T y B), macrófagos y células plasmáticas. El microorganis- vía se desconoce el mecanismo por medio del cual la infección por H.
mo produce una lesión circunscrita al adherirse a moléculas del com- pylori del estómago provoca DU.
plejo principal de histocompatibilidad (MHC, major histocompatibility En resumen, el efecto final de H. pylori sobre el aparato digestivo es
complex) clase II expresado en las células epiteliales gástricas, lo cual variable y depende de diversos factores, microbianos y del hospedador. El
provoca muerte celular (apoptosis). Además, las cepas bacterianas que tipo y la distribución de la gastritis son directamente proporcionales a la
codifican a Cag-PAI introducen Cag A en las células del hospedador, afección gástrica y duodenal final que se observa. De manera específica,
con lesión de más células y activación de vías celulares que participan la presencia de gastritis, sobre todo del antro, se acompaña de DU; la gas-
en la producción de citocinas y la represión de los genes supresores de tritis que abarca en especial el cuerpo predispone a GU, atrofia gástrica y,
tumores. El epitelio gástrico de los individuos con H. pylori eleva la al final, carcinoma gástrico (fig. 348-8).
concentración de varias citocinas, como interleucina (IL) 1α/β, IL-2,
IL-6, IL-8, factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) α, e ENFERMEDAD POR NSAID
interferón (IFN) γ. Asimismo, la infección por H. pylori induce una
Epidemiología Los NSAID constituyen un grupo de fármacos utilizados
respuesta humoral tanto de la mucosa como generalizada que no per-
con gran frecuencia en Estados Unidos; en ese país cada año se venden
mite erradicar a la bacteria sino que daña aún más los compuestos de
más de 30 000 millones de tabletas de venta libre y más de 100 millones
la célula epitelial. Otros mecanismos por medio de los cuales H. pylori
con prescripciones. En realidad, después de la introducción de los inhibi-
afecta a las células epiteliales son: 1) activación de la producción mediada
dores de COX-2 en el 2000, el número de prescripciones de NSAID fue
por neutrófilos de oxígeno reactivo o especies de nitrógeno que aumen-
>111 millones con un costo de 4 800 millones de dólares. Los efectos se-
tan el recambio de células epiteliales, y 2) apoptosis por su interacción
cundarios farmacológicos y las complicaciones de los NSAID se conside-
con los linfocitos T (linfocitos T colaboradores 1 o TH1) e IFN-γ. Por
ran la toxicidad relacionada con fármacos más común en Estados Unidos.
último, el estómago humano puede colonizarse por microorganismos
El espectro de la morbilidad por NSAID varía desde náusea y dispepsia
comensales del hospedador que pueden modificar la probabilidad de
(con una prevalencia de 50 a 60%) hasta complicaciones digestivas graves,
lesión de la mucosa mediada por H. pylori.
como úlcera péptica demostrada por medio de endoscopia (15 a 30% de
los individuos que consumen NSAID con regularidad) complicada con
La razón por la cual H. pylori causa DU aún se desconoce. Los estudios hemorragia o perforación hasta en 1.5% de los usuarios por año. Se calcu-
sugieren que H. pylori en las DU es más virulento. Además, ciertos factores la que la hemorragia digestiva por NSAID provoca entre 60 000 y 120 000
bacterianos, como el gen A promotor de DU (dupA), se relacionan con hospitalizaciones anuales y la muerte por efectos adversos de los NSAID
estas últimas. Otro factor que tal vez participe corresponde a que la meta- alcanza hasta 16 000 por año en Estados Unidos. Cerca de 4 a 5% padece
plasia gástrica en el duodeno de los pacientes con DU, quizá consecutiva a úlceras sintomáticas durante el primer año. Por desgracia, los síntomas
una mayor exposición al ácido (véase más adelante), permite que H. pylori dispépticos no son directamente proporcionales a la enfermedad inducida
se le una y produzca una lesión circunscrita después de la reacción del por NSAID. Más de 80% de los individuos con complicaciones graves por
hospedador. Otra hipótesis establece que la infección del antro por H. NSAID no manifestó dispepsia precedente. En vista de la ausencia de sig-
pylori eleva la producción de ácido, incrementa el ácido duodenal y daña nos de alarma, es importante identificar a los pacientes con mayor riesgo
la mucosa. En los individuos con H. pylori aumenta la liberación de gastrina de sufrir morbilidad y mortalidad al utilizar NSAID. Incluso 75 mg/día de
basal y estimulada (alimentos, péptido liberador de gastrina [GRP, gas- ácido acetilsalicílico pueden provocar úlceras digestivas graves; por consi-
trin-releasing peptide]) y disminuyen las células D secretoras de somatos- guiente, ninguna dosis de NSAID es del todo inocua. En realidad, la inci-
tatina. Es probable que la infección por H. pylori induzca mayor secreción dencia de lesiones de la mucosa (úlceras y erosiones) en personas que
de ácido por medio de acciones directas e indirectas de H. pylori y diversas consumen dosis bajas de ácido acetilsalicílico (75 a 325 mg) se ha calcula-
citocinas proinflamatorias (IL-8, TNF e IL-1) sobre las células G, D y pa- do en 8 y hasta 60%. Al parecer, la infección por H. pylori incrementa el
rietales (fig. 348-7). Por el contrario, las GU se acompañan de pangastritis riesgo de hemorragia gastrointestinal relacionada con úlcera péptica en

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 1917

CAPÍTULO 348
FIGURA 3489. Mecanismos por los cuales los antiinflamatorios no esteroi-
deos (NSAID) producen lesión de la mucosa. (Adaptado con autorización de J
Scheiman et al.: J Clin Outcomes Management 3:23, 1996. Copyright 2003 Turner

Úlcera péptica y trastornos relacionados

FIGURA 3488. Evolución natural de la infección por H. pylori. MALT, tejido White Communications, Inc., www.turner-white.com)
linfoide asociado a las mucosas. (Con autorización de S Suerbaum, P Michetti: N Engl
J Med 347:1175, 2002.)

diátesis ulcerosa en los fumadores se desconoce. Algunas teorías refieren

el vaciamiento gástrico deficiente, la producción reducida de bicarbonato
consumidores crónicos de dosis bajas de ácido acetilsalicílico. Los factores
en el tercio proximal del duodeno, el mayor riesgo de padecer infección
de riesgo establecido incluyen edad avanzada, antecedente de úlcera, ad-
por H. pylori y la generación de radicales libres nocivos para la mucosa
ministración simultánea de glucocorticoides, dosis elevadas de NSAID,
inducidos por el cigarrillo. Quizá también haya predisposición genética
múltiples NSAID, consumo simultáneo de anticoagulantes, clopidogrel y
ulcerosa. Los parientes en primer grado de pacientes con una úlcera duo-
enfermedades multisistémicas o graves. Los posibles factores de riesgo in-
denal (DU) muestran tres veces más probabilidades de padecer una úlce-
cluyen infección concomitante con H. pylori, tabaquismo y consumo de
ra; sin embargo, la participación de H. pylori en los contactos es muy
alcohol.
importante. Otros factores de riesgo genéticos que elevan la posibilidad de
Fisiopatología Las prostaglandinas desempeñan una función crítica en la enfermar de PUD son el grupo sanguíneo O y el estado no secretor. Sin
conservación de la integridad de la mucosa gastroduodenal y su repara- embargo, H. pylori se adhiere de preferencia a los antígenos del grupo O.
ción. Por tanto, la interrupción de su síntesis puede afectar las defensas y Se han propuesto factores genéticos adicionales para la predisposición de
la reparación de la mucosa, con lo cual se facilita la lesión de la mucosa a ciertos individuos a desarrollar enfermedad ulcerosa péptica, hemorragia
través de mecanismos sistémicos. Estudios en animales han demostrado del tubo digestivo alto, o ambas. De manera específica, los genes que codi-
que la adherencia de neutrófilos a la microcirculación gástrica desempeña fican a las enzimas del citocromo P450 que metabolizan los NSAID 2C9 y
una función esencial en el inicio de la lesión de la mucosa inducida por 2C8 (CYP2C9 y CYP2C8) pueden ser genes susceptibles para la PUD in-
NSAID. En la figura 348-9 se muestra un resumen de vías patogenéticas ducida por NSAID, pero por desgracia estos estudios no han sido consis-
por medio de las cuales los NSAID administrados por vía sistémica pue- tentes para demostrar este nexo. En un protocolo realizado en el Reino
den provocar lesión de la mucosa. En varios genes se han encontrado po- Unido, los polimorfismos de CYP2C19*17 de ganancia de la función se
limorfismos de un solo nucleótido (SNP), incluidos aquellos que codifican relacionaron con PUD en un grupo de caucásicos, cualquiera que fuera la
a ciertos tipos del citocromo P450 (véase más adelante), interleucina 1β causa de la úlcera. Estos hallazgos deben confirmarse con estudios más
(IL-1β), angiotensinógeno (AGT) y polipéptido de transporte de iones or- amplios. El estrés psicológico parece contribuir a la PUD, pero los proto-
gánicos (SLCO1B1), pero estos hallazgos requieren confirmación en estu- colos enfocados en la participación de factores psicológicos en su patoge-
dios mayores. nia han generado resultados inconsistentes. Aunque la PUD se vincula
La lesión de la mucosa es resultado del encuentro tópico con los NSAID. con ciertos rasgos de personalidad (neurosis), los mismos rasgos están
Muchos de estos últimos y el ácido acetilsalicílico son ácidos débiles que presentes en individuos con dispepsia no ulcerosa (NUD) y otros trastor-
permanecen en una forma lipófila no ionizada en el ambiente gástrico. En nos orgánicos y funcionales.
estas circunstancias, los NSAID se desplazan a través de las membranas También se ha considerado que la dieta participa en la génesis de las
lipídicas de las células epiteliales y lesionan a la célula una vez que quedan enfermedades pépticas. Ciertos alimentos y bebidas pueden causar dis-
atrapados en su interior en forma ionizada. Asimismo, tales fármacos tó- pepsia, pero no existen estudios convincentes que revelen una relación
picos alteran la superficie mucosa, lo que posibilita la retrodifusión de H+ entre la formación de úlcera y una dieta particular. Los trastornos crónicos
y pepsina, con lo cual se daña aún más la célula epitelial. Además, las pre- específicos que tienen un nexo sólido con PUD incluyen: 1) edad avanza-
paraciones amortiguadas o con capa entérica también tienen riesgo de da, 2) enfermedad pulmonar crónica, 3) insuficiencia renal crónica, 4) ci-
producir úlceras pépticas. rrosis, 5) nefrolitiasis, 6) deficiencia de antitripsina α1 y 7) mastocitosis
La interrelación entre H. pylori y NSAID en la patogenia de la úlcera sistémica. Los trastornos con posible vinculación incluyen 1) hiperparati-
péptica es compleja. Los metaanálisis apoyan la conclusión de que estos roidismo, 2) arteriopatía coronaria, 3) policitemia vera, 4) pancreatitis
factores agresivos son independientes, así como los factores de riesgo si- crónica, 5) antecedentes de consumo de alcohol, 6) obesidad, 7) grupo
nérgicos para PUD y sus complicaciones, como hemorragia digestiva. Por afroamericano y 8) tres o más visitas al médico en un año.
ejemplo, la erradicación de H. pylori reduce la probabilidad de complica- Múltiples factores pueden tener importancia en la patogenia de la úlce-
ciones digestivas en los individuos en riesgo hasta el nivel observado en los ra péptica. Las dos causas predominantes son infección por H. pylori e
sujetos con riesgo promedio de padecer complicaciones por NSAID. ingestión de NSAID. La incidencia de úlcera no relacionada con H. pylori
o NSAID podría estar en aumento. En el cuadro 348-1 se presentan otras
FACTORES PATOGÉNICOS INDEPENDIENTES DE H. PYLORI y NSAID EN LA ÚLCERA PÉPTI causas menos comunes de PUD. Estos agentes causales deben considerar-
CA Se afirma que el tabaquismo contribuye a la patogenia de la úlcera se conforme decrece la incidencia de infección por H. pylori. Al margen de
péptica. Se ha observado que los fumadores tienen úlceras con más fre- los factores favorecedores o lesivos, las úlceras pépticas surgen como con-
cuencia que los no fumadores y, además, el tabaquismo dificulta la cicatri- secuencia de un desequilibrio entre los mecanismos de protección y repa-
zación, atenúa la respuesta al tratamiento y aumenta las complicaciones de ración de la mucosa y los factores agresores. El ácido gástrico tiene una
las úlceras, como la perforación. El mecanismo encargado de una mayor función esencial en la lesión de la mucosa.

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 1918 CUADRO 3481 Causas de úlceras no originadas por Helicobacter pylori el vómito de alimento no digerido sugiere una obstrucción del orificio de
y antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) salida gástrico. Las heces negras o la presencia de “posos de café” en el
vómito indican hemorragia.
Patogenia de la enfermedad ulcerosa no relacionada
con Helicobacter pylori o NSAID Exploración física La hiperestesia epigástrica es el dato más frecuente en
Infección los pacientes con úlcera gástrica o duodenal. El dolor se sitúa a la derecha
de la línea media en 20% de los casos. Por desgracia, el valor predictivo de
Citomegalovirus este dato es relativamente bajo. La exploración física es esencial para detec-
Virus del herpes simple tar signos de complicaciones de la úlcera. La taquicardia y el ortostatismo
Helicobacter heilmannii sugieren deshidratación consecutiva al vómito o una hemorragia digestiva
activa. Un abdomen tenso, como una tabla, sugiere perforación. El chapo-
Toxinas o fármacos
teo a la sucusión indica líquido retenido en el estómago, lo cual hace pen-
Bisfosfonatos sar en obstrucción del orificio de salida gástrico.
Quimioterapia
Complicaciones relacionadas con la úlcera péptica · HEMORRAGIA DEL TUBO DIGES-
PARTE 14

Clopidogrel TIVO Ésta es la complicación más frecuente de la úlcera péptica. Se calcu-

Cocaína la que ocurre hemorragia en 19.4 a 57 por cada 100 000 individuos en la
Glucocorticoides (cuando se combinan con NSAID) población general o en casi 15% de los pacientes. La hemorragia y las com-
plicaciones de la enfermedad ulcerosa aparecen más a menudo en indivi-
Micofenolato de mofetilo
duos >60 años de edad. La tasa de mortalidad a 30 días es hasta de 5 a 10%.
Cloruro de potasio La mayor incidencia en individuos de edad avanzada se debe quizá a un
Diversos mayor consumo de NSAID en este grupo de personas. Además, hasta 80%
de la mortalidad en la hemorragia relacionada con PUD se debe a causas
Trastornos del aparato digestivo

Basofilia en enfermedades mieloproliferativas

no hemorrágicas, como falla de múltiples órganos (24%), complicaciones
Obstrucción duodenal (p. ej., páncreas anular) pulmonares (24%) y cáncer (34%).
Enfermedades infiltrativas Alrededor de 20% de los pacientes con hemorragia vinculada con úlce-
Isquemia ra no presenta signos o síntomas de alarma.
Radioterapia PERFORACIÓN La segunda complicación más común de la úlcera es la per-
Infiltración eosinófila foración, que se notifica en 6 a 7% de los pacientes con PUD, con una tasa
prevista de mortalidad a 30 días >20%. Al igual que en el caso de la hemo-
Sarcoidosis
rragia, su incidencia en las personas de edad avanzada parece ser más ele-
Enfermedad de Crohn vada a causa de un consumo mayor de NSAID. La penetración es una
Estados de hipersecreción idiopáticos forma de perforación en la cual el lecho ulceroso tuneliza hasta un órgano
adyacente. Las úlceras duodenales tienden a penetrar en dirección poste-
Abreviatura: NSAID, antiinflamatorios no esteroideos.
rior, hacia el páncreas, y causar pancreatitis, mientras que las gástricas lo
hacen hacia el lóbulo hepático izquierdo. También se han descrito fístulas
gastrocólicas relacionadas con úlceras gástricas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Anamnesis El dolor abdominal es común a muchos trastornos digestivos, OBSTRUCCIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA GÁSTRICO La obstrucción del orificio de
incluidas la úlcera duodenal y la gástrica, y tiene escaso valor como ele- salida gástrico es la complicación menos frecuente vinculada con la úlcera
mento predictivo de su presencia. Hasta 10% de los pacientes con enfer- y surge en 1 o 2% de los enfermos. Un individuo puede presentar una
medad de la mucosa inducida por NSAID tal vez busque consulta médica obstrucción relativa originada por la inflamación y el edema provocados
a causa de una complicación (hemorragia, perforación y obstrucción) sin por una úlcera situada en la región peripilórica. Este proceso se resuelve
síntomas previos. A pesar de esta escasa correlación, la anamnesis y la con frecuencia cuando la úlcera cicatriza. También es posible que exista
exploración física cuidadosas son componentes esenciales del estudio de una obstrucción mecánica fija consecutiva a la cicatrización en las áreas
un paciente en el que se sospeche una úlcera péptica. peripilóricas. En este caso es necesaria la endoscopia para proceder a una
El dolor epigástrico, descrito como urente o lacerante, se puede presen- dilatación con globo o intervenir de manera quirúrgica. Los signos y los
tar tanto con la DU y la GU. La molestia también se describe como una síntomas de obstrucción mecánica pueden aparecer de forma gradual. Sa-
sensación dolorosa mal definida o como hambre dolorosa. El patrón típico ciedad temprana, náusea, vómito, aumento del dolor abdominal pospran-
del dolor de la úlcera duodenal aparece de 90 min a 3 h antes de una comi- dial y pérdida de peso deben hacer pensar en una obstrucción del orificio
da y a menudo se alivia con antiácidos o alimentos. El dolor que produce de salida gástrico como posible diagnóstico.
al paciente por la noche (entre la medianoche y las 3:00 a.m.) es el síntoma Diagnóstico diferencial La lista de trastornos del tubo digestivo y de otro
más diferenciador, dado que 66% de los individuos con úlcera duodenal tipo que pueden simular una úlcera de estómago o duodeno es bastante
tiene esta molestia. Por desgracia, también está presente en 33% de los su- extensa. El diagnóstico que se establece con mayor frecuencia entre los
jetos con dispepsia no ulcerosa (véase más adelante). Los pacientes de edad pacientes atendidos por molestias abdominales superiores es el de dispep-
avanzada tienen menos probabilidades de sufrir dolor abdominal como sia no ulcerosa (NUD). También conocida como dispepsia funcional o
manifestación de PUD y pueden presentarse con complicaciones como úl- esencial, la dispepsia no ulcerosa se refiere a un grupo de trastornos hete-
cera sangrante o perforación. El patrón del dolor en la úlcera gástrica puede rogéneos caracterizados por dolor abdominal superior sin úlcera. Se ha
ser distinto del de la duodenal, ya que las molestias tal vez se desencade- descrito dispepsia en 30% de la población de Estados Unidos. Hasta 60%
nen con la ingestión de alimentos. La náusea y la pérdida de peso son más de los sujetos que solicitan atención médica por dispepsia presenta un
frecuentes en los individuos con úlcera gástrica. La endoscopia detecta estudio diagnóstico negativo. La causa de NUD no está bien establecida y
úlceras en <30% de los enfermos con dispepsia. la posible participación en ella de H. pylori todavía no es clara.
Se desconoce el mecanismo que hace posible la aparición del dolor ab- Otros procesos patológicos que pueden presentarse con síntomas “tipo
dominal en los pacientes con úlcera. Entre las posibles explicaciones se úlcera” comprenden tumores digestivos proximales, reflujo gastroesofági-
encuentran activación inducida por ácido de los receptores químicos del co, vasculopatías, enfermedad pancreatobiliar (cólico biliar, pancreatitis
duodeno, aumento de la sensibilidad duodenal a los ácidos biliares y la crónica) y enfermedad de Crohn gastroduodenal.
pepsina o alteración de la motilidad gastroduodenal.
La variación en la intensidad o la distribución del dolor abdominal, así Valoración diagnóstica En vista del escaso valor predictivo que tiene el
como el inicio de síntomas acompañantes, como náusea, vómito o ambos, dolor abdominal con respecto a la presencia de una úlcera gastroduodenal
pueden ser indicadores de una complicación de la úlcera. La dispepsia que y las múltiples enfermedades que pueden tener los mismos síntomas, el
se torna constante, deja de aliviarse con los alimentos o los antiácidos o se médico tiene con frecuencia la necesidad de descartar una úlcera. Para ello
irradia a la espalda puede indicar una úlcera penetrante (a páncreas). El es preciso realizar un estudio radiográfico (con bario) o una endoscopia.
inicio súbito de dolor abdominal intenso y generalizado puede ser indicio Sin embargo, un gran porcentaje de pacientes con síntomas sugestivos de
de perforación. El empeoramiento del dolor con las comidas, la náusea y enfermedad ulcerosa padece NUD; las pruebas para H. pylori y el trata-

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CAPÍTULO 348
A B

FIGURA 34810. Estudio con bario que muestra: (A) úlcera duodenal benigna; (B) úlcera gástrica benigna.

Úlcera péptica y trastornos relacionados

miento con antibióticos (véase más adelante) es apropiado para individuos den requerirse pruebas para hallar ácido acetilsalicílico u otros NSAID (en
por lo demás sanos y <45 años de edad antes de iniciar la valoración diag- sangre u orina) en pacientes con úlcera péptica resistente negativa para H.
nóstica (cap. 54). pylori.
Los estudios con bario del tubo digestivo proximal se utilizan aún con
frecuencia como primera prueba diagnóstica del estudio de una úlcera. La
sensibilidad de las antiguas papillas de bario de contraste único para iden-
tificar una úlcera duodenal alcanza 80%, mientras que las técnicas de do- TRATAMIENTO ÚLCERA PÉPTICA
ble contraste proporcionan tasas de detección hasta de 90%. Su sensibilidad Antes del descubrimiento de H. pylori, el tratamiento de la úlcera pép-
disminuye en las úlcera pequeñas (<0.5 cm), cuando hay cicatrices previas tica se centraba en el antiguo adagio de Schwartz: “no hay ácido, no
o en los pacientes posoperatorios. Una DU se observa como un cráter bien hay úlcera”. Aunque la secreción de ácido es todavía importante en
delimitado, de modo habitual en el bulbo (fig. 348-10A). La presencia de la patogenia de la úlcera péptica, hoy día su tratamiento se basa en la
una GU puede manifestar una enfermedad benigna o maligna. De manera erradicación de H. pylori y en las medidas terapéuticas o la prevención
característica, la GU benigna aparece como un cráter bien definido con de la enfermedad inducida por NSAID. En el cuadro 348-3 se resumen
pliegues mucosos radiantes que se originan en el borde de la úlcera (fig. los fármacos más empleados en el tratamiento de la úlcera péptica.
348-10B). Las úlceras >3 cm de tamaño o las que se vinculan con un tu-
mor son casi siempre malignas. Por desgracia, hasta 8% de las GU de as-
pecto radiográfico benigno es en realidad maligno en la endoscopia o la FÁRMACOS NEUTRALIZADORES O INHIBIDORES DEL ÁCIDO
intervención quirúrgica. Por ello, luego de los estudios radiográficos que Antiácidos Antes de comprender la importancia de la histamina para
demuestran la presencia de una úlcera gástrica es necesario realizar una estimular la actividad de las células parietales, la neutralización de los
endoscopia con biopsia. ácidos secretados por medio de antiácidos constituyó la base del trata-
La endoscopia constituye el medio más sensible y específico de estudiar miento de las úlceras pépticas. Sin embargo, en el presente rara vez se
el tubo digestivo superior (fig. 348-11). Además de permitir la visualiza- usan como fármaco principal, aunque muchos pacientes los consumen
ción directa de la mucosa, facilita la documentación fotográfica de las ano- con frecuencia para aliviar los síntomas de dispepsia. El preparado más
malías mucosas y hace factibles las biopsias de los tejidos para descartar utilizado es la mezcla de hidróxido de aluminio e hidróxido de magne-
lesiones malignas (úlceras gástricas) o infección por H. pylori. El estudio sio. El primero causa algunas veces estreñimiento y disminución de
endoscópico es especialmente útil para identificar lesiones demasiado pe- fosfato, mientras que el hidróxido de magnesio puede ablandar las
queñas para identificarse en la exploración radiográfica, así como para heces. Muchos de los antiácidos de uso habitual tienen una combina-
estudiar alteraciones radiográficas atípicas o determinar si una úlcera es el ción de hidróxido de magnesio y aluminio para evitar estos efectos
origen de una hemorragia.
Los métodos para diagnosticar H. pylori se de-
linean en el capítulo 181, pero en este apartado
se presenta un resumen (cuadro 348-2). Se han
creado diversos métodos de ureasa para biopsia
(PyloriTek, CLOtest, Hpfast, Pronto Dry), cuyas
sensibilidad y especificidad son >90 a 95%. Tam-
bién se han creado algunos métodos sin penetra-
ción corporal para detectar el microorganismo.
Tres tipos de estudios utilizados de manera siste-
mática son los métodos serológicos, la prueba de
urea marcada con 13C o 14C en el aliento y el mé-
todo para detectar antígeno de H. pylori (Hp) en
las heces. Las pruebas de antígeno de Hp en orina
y las pruebas de anticuerpos monoclonales en
heces parecen ser promisorias.
En ocasiones deben llevarse a cabo pruebas
específicas, como determinación de gastrina séri-
ca y análisis del ácido gástrico, o es necesaria una
comida simulada en individuos con úlcera pépti- A B
ca complicada o resistente (véase más adelante
“Síndrome de Zollinger-Ellison”). También pue- FIGURA 34811. Endoscopia que demuestra: (A) úlcera duodenal benigna; (B) úlcera gástrica benigna.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1920 CUADRO 3482 Métodos de detección para H. pylori Antagonistas de los receptores H2 Hoy en día están disponibles cuatro
fármacos de este grupo (cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina)
Sensibilidad/ y sus estructuras guardan homología con la histamina. Aunque cada
Prueba especificidad, % Comentarios uno tiene diferente potencia, todos inhiben de modo notable la secre-
Con penetración corporal (se necesita endoscopia y toma de muestra ción ácida basal y estimulada a grados comparables cuando se utilizan
para biopsia) en dosis terapéuticas. Además, se consiguen tasas similares de cicatri-
Ureasa rápida 80 a 95/95-100 Método sencillo; resultados negativos zación de la úlcera con cada uno de ellos cuando se prescriben en dosis
falsos si en fecha reciente se usaron correctas. En el presente, este grupo de fármacos se usa de manera
PPI, antimicrobianos o compuestos regular para tratar las úlceras activas (durante cuatro a seis semanas)
de bismuto en combinación con los antimicrobianos dirigidos a erradicar H. pylori
(véase más adelante).
Estudio histológico 80 a 90/>95 Requiere preparación histopatológica y
tinción; aporta datos histológicos La cimetidina fue el primer antagonista de los receptores H2 emplea-
do para el tratamiento de la úlcera péptica. La dosis inicial recomendada
Cultivo —/— Técnica lenta, costosa y que depende fue de 300 mg c/6 h. Estudios posteriores han demostrado la eficacia de
de la experiencia; permite conocer la administrar 800 mg al acostarse para el tratamiento de la úlcera pépti-
PARTE 14

sensibilidad a los antimicrobianos ca, con tasas de cicatrización que se aproximan a 80% a las cuatro se-
Método sin penetración corporal manas. La cimetidina puede tener efectos secundarios antiandrogénicos
leves que causan ginecomastia e impotencia, sobre todo en personas
Serología >80/>90 Método económico y cómodo; es inútil
para la vigilancia temprana tratadas con dosis altas durante periodos prolongados (meses o años,
como en el ZES). Dada la capacidad de la cimetidina de inhibir al cito-
Detección de urea >90/>90 Técnica sencilla y rápida; útil para la cromo P450, es necesario vigilar de cerca el empleo concomitante de
en el aliento vigilancia temprana; produce resulta- algunos fármacos, como warfarina, fenitoína y teofilina cuando se utili-
dos negativos falsos con el trata-
Trastornos del aparato digestivo

zan a largo plazo. Otros efectos secundarios reversibles y raros descri-

miento reciente (véase el método de
ureasa rápida); exposición a radia-
tos con la cimetidina son confusión e incremento de los valores séricos
ción en bajas dosis con el método de aminotransferasas, creatinina y prolactina. La ranitidina, famotidina
que usa 14C y nizatidina son más potentes que la cimetidina como antagonistas de
los receptores H2. Pueden administrarse una vez al día al acostarse por
Antígeno en heces >90/>90 Barato, cómodo las noches para la prevención de la úlcera, lo cual se llevaba a cabo más
Abreviatura: PPI, inhibidores de la bomba de protones. a menudo antes del descubrimiento de H. pylori y del perfeccionamien-
to de los inhibidores de las bombas de protones (PPI, proton pump in-
hibitors). Los pacientes pueden desarrollar tolerancia a los antagonistas
de H2, una situación poco común con los PPI (véase adelante). Las dosis
secundarios. Los preparados que contienen magnesio no deben utili- equivalentes de los tres son 300 mg de ranitidina, 40 mg de famotidina
zarse en los enfermos con insuficiencia renal crónica por el riesgo de y 300 mg de nizatidina.
hipermagnesemia y el aluminio puede provocar neurotoxicosis crónica Otros efectos tóxicos reversibles raros que se han descrito con los
en estos enfermos. antagonistas de los receptores H2 son pancitopenia, neutropenia, ane-
El carbonato cálcico y el bicarbonato sódico son potentes antiácidos mia y trombocitopenia, con prevalencia que varía de 0.01 a 0.2%. La
con capacidad variable de causar complicaciones. La administración a cimetidina y la ranitidina (en menor grado) pueden unirse al citocromo
largo plazo de carbonato de calcio (que se convierte en cloruro de P450 hepático, mientras que la nizatidina no lo hace.
calcio en el estómago) puede ocasionar un síndrome de leche y alcali-
nos (hipercalcemia, hiperfosfatemia con posible calcinosis renal y avan- Inhibidores de la bomba de protones (H+,K+-ATPasa) El omeprazol, esome-
ce a insuficiencia renal). El bicarbonato de sodio puede inducir alcalosis prazol, lansoprazol, rabeprazol y pantoprazol son derivados benzimida-
diseminada. zólicos sustituidos, que de forma covalente se unen a la H+,K+-ATPasa y
la inhiben de manera irreversible. El esomeprazol, el miembro más re-
ciente de esta categoría, es el enantiómero S del omeprazol, que es una
mezcla racémica de los isómeros ópticos S y R. El isómero R de lansopra-
CUADRO 3483 Fármacos utilizados para el tratamiento de la úlcera péptica zol, dexlansoprazol, es el PPI aprobado en fecha más reciente para uso
clínico. Su ventaja notificada es un sistema dual de liberación, dirigido a
Tipo de fármaco mejorar el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
o mecanismo Ejemplos Dosis
(GERD). Son los inhibidores del ácido más potentes disponibles. El ome-
Fármacos supresores del ácido prazol y lansoprazol son los inhibidores de la bomba de protones (PPI)
Antiácidos Cualquier marca 100 a 140 meq/L, 1 y 3 h utilizados por mayor tiempo. Los dos son lábiles a la acción de ácidos y
comercial después de las comi- se administran en la forma de gránulos con capa entérica en una cápsula
das y al acostarse de liberación prolongada que se disuelve en el intestino delgado a pH de
Antagonistas de los recep- Cimetidina 400 mg c/12 h 6. El lansoprazol se encuentra disponible en tabletas solubles orales que
tores H2 Ranitidina 300 mg al acostarse pueden tomarse con o sin agua, una ventaja para individuos que tienen
disfagia notoria. La cinética de absorción es similar a la de las cápsulas.
Famotidina 40 mg al acostarse
Además, se dispone de una combinación de lansoprazol con naproxeno
Nizatidina 300 mg al acostarse dirigida a reducir las lesiones del tubo digestivo relacionadas con el con-
Inhibidores de la bomba Omeprazol 20 mg/día sumo de NSAID (véase más adelante). El omeprazol se encuentra dispo-
de protones Lansoprazol 30 mg/día nible en forma de gránulos con cubierta no entérica mezclada con
Rabeprazol 20 mg/día bicarbonato de sodio en un polvo que puede ingerirse o administrarse
por sonda nasogástrica. El bicarbonato de sodio tiene dos propósitos:
Pantoprazol 40 mg/día
proteger al omeprazol de la degradación por el ácido y favorecer la al-
Esomeprazol 20 mg/día calinización gástrica rápida con la subsiguiente activación de la bomba
Dexlansoprazol 30 mg/día de protones, lo cual facilita la rápida acción de los PPI. El pantoprazol y
Fármacos protectores rabeprazol se encuentran disponibles como tabletas con cubierta enté-
de la mucosa rica. El primero también está disponible en forma de preparación paren-
Sucralfato Sucralfato 1 g c/6 h teral para su administración intravenosa. Estos fármacos son compuestos
lipófilos; cuando penetran en la célula parietal, son protonados y atrapa-
Análogos de Misoprostol 200 μg c/6 h
prostaglandinas dos en el medio ácido del sistema tubulovesicular y canalicular. Inhiben
de forma potente todas las fases de la secreción del ácido gástrico. El
Compuestos con Subsalicilato de Véanse los regímenes
comienzo de la acción es rápido, con un efecto inhibidor máximo del
bismuto bismuto (BSS) contra H. pylori (cuadro
348-4) ácido entre 2 y 6 h después de la administración y la inhibición dura 72
a 96 h. Con dosis diarias repetidas se observa un efecto inhibidor progre-

ERRNVPHGLFRVRUJ
sivo del ácido; se suprime la producción de ácido basal y la inducida por gastrointestinal para hemorragia, deben someterse a tratamiento pro- 1921
secretagogos en >95% después de una semana de tratamiento. La semi- tector gastrointestinal. Aunque se ha considerado opcional el uso de
vida de los PPI es de casi 18 h, por lo cual la secreción gástrica de ácido antagonistas H2 en dosis elevadas, no parecen ser tan eficaces como
puede tardar dos a cinco días en recuperar cifras normales una vez que los PPI. Si se administran PPI, algunos recomiendan suministrarlos con
se interrumpe su administración. Dado que es necesario que las bombas intervalos de al menos 12 h entre los PPI y el clopidogrel para reducir la
estén activadas para que estos fármacos surtan efecto, su eficacia es competencia de estos dos fármacos en el citocromo P450. Una opción
máxima si se proporcionan antes de una comida (excepto en las fórmu- es administrar PPI 30 min antes del desayuno y el clopidogrel al mo-
las de liberación inmediata de omeprazol) (p. ej., por la mañana, antes mento de acostarse por la noche. Los datos para recomendar un PPI
del desayuno). Se ha observado hipergastrinemia leve o moderada en sobre otro son insuficientes. Los pacientes ≥65 años tienen alto riesgo
los pacientes que toman estos fármacos. En algunos animales a los que para algunos de los efectos secundarios a largo plazo de los PPI ya
se ha administrado el fármaco durante la fase de desarrollo preclínico se mencionados, en parte por la elevada prevalencia de enfermedades
han formado tumores carcinoides. Sin embargo, la extensa experiencia crónicas concomitantes. Por tanto es importante elegir de forma cuida-
obtenida con seres humanos no ha demostrado la aparición de tales dosa a los individuos, en especial entre personas de edad avanzada,

CAPÍTULO 348
tumores en el estómago. Los valores séricos de gastrina retornan a la que requieren tratamiento con PPI a largo plazo, e interrumpir el trata-
normalidad una a dos semanas después de interrumpir el tratamiento. miento en los individuos que no lo necesitan.
Se ha descrito hipersecreción de ácido gástrico de rebote en los indivi- Se han creado dos nuevas preparaciones de fármacos inhibidores de
duos sin H. pylori una vez que interrumpen los PPI. Incluso se ha observa- ácido. El tenatoprazol es un PPI que contiene un anillo de imidazopiri-
do después de un ciclo terapéutico relativamente corto (dos meses) y dina en lugar del anillo benzimidazólico, lo cual favorece la inhibición
dura hasta dos meses después de suspender el PPI. El mecanismo com- irreversible de la bomba de protones. Este fármaco tiene una semivida
prende hiperplasia inducida por gastrina e hipertrofia de las células ECL más prolongada que otros PPI y puede ser benéfico para inhibir la se-
secretoras de histamina. La importancia clínica de esta observación es creción ácida nocturna, lo cual tiene importancia notable en la enfer-
que en estas personas los síntomas de reflujo gastroesofágico (GERD) o medad por reflujo gastroesofágico (GERD). Una segunda clase de

Úlcera péptica y trastornos relacionados

dispepsia, aumentan al suspender el PPI. Para prevenir este fenómeno, la fármaco es un antagonista competitivo de la bomba de potasio-ácido
dosis de PPI se reduce de forma gradual y se cambia por un antagonista (P-CAB, potassium-competitive acid pump antagonists). Estos compues-
de los receptores de H2. La inflamación inducida por H. pylori y la reduc- tos inhiben la secreción de ácido gástrico a través de la unión compe-
ción concomitante en la producción de ácido explica la razón por la cual titiva con el potasio de la H+,K+-ATPasa.
esto no sucede en los pacientes con H. pylori. También se inhibe la pro-
ducción de IF, pero es raro observar anemia por deficiencia de vitamina
B12, quizá por los depósitos tan abundantes de esta vitamina. Tal y como
CITOPROTECTORES
ocurre con los fármacos que provocan hipoclorhidria significativa, los PPI
interfieren con la absorción de ciertos compuestos, como ketoconazol, Sucralfato El sucralfato es un complejo de sal de sacarosa en el que los
ampicilina, hierro y digoxina. Los primeros PPI (omeprazol, lanzoprazol) grupos hidroxilo se han sustituido por hidróxido de aluminio y sulfato.
anulaban al citocromo P450 hepático. Al parecer, rabeprazol, pantopra- Este compuesto es insoluble en agua, se convierte en una pasta viscosa
zol y esomeprazol no interactúan con los fármacos que se metabolizan en el estómago y duodeno, y se une en especial a los puntos de ulce-
en el sistema del citocromo P450. La importancia clínica de esta observa- ración activa. El sucralfato puede actuar por diversos mecanismos:
ción todavía se desconoce. Es importante tener cautela al usar teofilina, como barrera fisicoquímica, al promover la acción trófica cuando se
warfarina, diazepam, atazanavir y fenitoína de manera simultánea con une con factores de crecimiento como EGF, al incrementar la síntesis
PPI. La supresión prolongada de ácido, sobre todo con los PPI, eleva la de prostaglandinas, al estimular la secreción de moco y bicarbonato y
frecuencia de neumonía extrahospitalaria y hospitalaria por Clostridium al favorecer la defensa y la reparación de la mucosa. La toxicosis por
difficile. Estas observaciones aún deben confirmarse, pero alertan al mé- este fármaco es rara y el efecto adverso más frecuente es estreñimiento
dico a tener cuidado al recomendar estos fármacos por largo plazo, en (2 a 3%). Debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal crónica
particular en los sujetos de edad avanzada, debido al riesgo de padecer para no causar neurotoxicidad inducida por aluminio. La hipofosfate-
neumonía o infección por C. difficile. Un estudio basado en población mia y la formación de bezoar gástrico son otros efectos comunicados
reveló que el uso prolongado de PPI incrementa la frecuencia de fractu- de forma ocasional. La dosis habitual de sucralfato es de 1 g c/6 h.
ras de cadera en las mujeres de edad avanzada. El riesgo absoluto de Preparación con bismuto Sir William Osler consideraba que los com-
fracturarse se mantuvo bajo, pese al incremento observado con la dosis puestos de bismuto eran el fármaco de elección para el tratamiento de
y la duración de la supresión de ácido. El mecanismo de esta observa- la úlcera péptica. El resurgimiento del empleo de estos fármacos se
ción se desconoce y se debe confirmar antes de emitir recomendacio- debe a sus efectos contra H. pylori. El subcitrato coloidal de bismuto
nes para suspender estos fármacos en los pacientes que mejoran con (CBS, colloidal bismuth subcitrate) y el subsalicilato de bismuto (BSS,
ellos. El uso a largo plazo de PPI se ha referido en el desarrollo de defi- bismuth subsalicylate) son los preparados más utilizados. Los mecanis-
ciencia de hierro y magnesio, pero los estudios son también limitados mos por los cuales estos fármacos inducen la cicatrización de la úlcera
y no concluyentes. Los PPI pueden ejercer una acción negativa en el no son claros. Los efectos adversos con el empleo a corto plazo inclu-
efecto antiplaquetario del clopidogrel. Aunque existe evidencia incon- yen heces oscuras, estreñimiento y oscurecimiento de la lengua.
sistente y no definitiva, se ha observado un pequeño incremento de la Cuando se consumen a largo plazo, en especial el CBS, que se absorbe
mortalidad y la tasa de nuevas hospitalizaciones por episodios corona- con facilidad, pueden producir neurotoxicidad. Estos compuestos son
rios en individuos que reciben PPI en forma simultánea con clopido- de uso común para el tratamiento de H. pylori (véase más adelante).
grel. Más tarde, tres metaanálisis publicaron una correlación inversa
entre el uso de clopidogrel y PPI; por tanto, la influencia de esta inter- Análogos de las prostaglandinas Dada su función central en la conserva-
acción farmacológica en la mortalidad no se ha establecido con clari- ción de la integridad y la reparación de la mucosa, se crearon análogos
dad. El mecanismo supone la competición de PPI y clopidogrel por el estables de las prostaglandinas para el tratamiento de la úlcera pépti-
mismo citocromo P450 (CYP2C19). No es claro si esto es un efecto de ca. Se cree que el mecanismo por el cual este fármaco de absorción
clase de los PPI; en apariencia, existe al menos una ventaja teórica del rápida ejerce su efecto terapéutico es la preservación de la defensa y la
pantoprazol en comparación con otros PPI, pero esto no se ha confir- reparación de la mucosa. El efecto tóxico más frecuente de este fárma-
mado. Las interacciones farmacológicas son en particular relevantes en co es la diarrea (10 a 30% de incidencia). Otros efectos tóxicos impor-
el caso del uso común de ácido acetilsalicílico y clopidogrel para la tantes son hemorragias y contracciones uterinas; el misoprostol está
prevención de episodios coronarios y la eficacia de PPI para prevenir contraindicado en las mujeres que pueden estar embarazadas y las que
la hemorragia del tubo digestivo en estos individuos. La FDA ha emitido están en edad de concebir deben conocer con claridad los posibles
varias recomendaciones en espera de evidencia adicional para dilucidar efectos tóxicos del fármaco. La dosis terapéutica habitual es de 200 μg
el efecto del tratamiento de PPI en comparación con el uso del clopido- c/6 h.
grel. El personal sanitario debe continuar la prescripción de clopidogrel
en pacientes que lo requieren y revalorar la necesidad de iniciar o con- Otros fármacos Con anterioridad se prescribían diversos compuestos,
tinuar el tratamiento con PPI. En términos prácticos es preciso conside- incluidos anticolinérgicos y antidepresivos tricíclicos, para el trata-
rar algunas recomendaciones: los pacientes que reciban clopidogrel miento de la úlcera péptica, pero en vista de sus efectos adversos y de
con ácido acetilsalicílico, en especial aquéllos con factores de riesgo la creación de antisecretores potentes, ahora se utilizan muy poco.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1922 TRATAMIENTO DE H. PYLORI CUADRO 3484 Regímenes recomendados para erradicar la infección
El objetivo del médico que trata un individuo con PUD es aliviar los por H. pylori
síntomas (dolor o dispepsia), favorecer la cicatrización de la úlcera y
prevenir la recurrencia y complicaciones de la úlcera. La gran influencia Fármaco Dosis
de la comprensión de la participación de H. pylori en la enfermedad Tratamiento triple
péptica ha sido la capacidad de prevenir la recurrencia. La erradicación
documentada de H. pylori en pacientes con PUD se vincula con una 1. Subsalicilato de bismuto más 2 tabletas c/6 h
disminución notable de la recurrencia de úlcera a <10 a 20%, en com- Metronidazol más 250 mg c/6 h
paración con 59% en pacientes con GU y 67% en individuos con DU
cuando no se elimine el microorganismo. La erradicación del patógeno Tetraciclinaa 500 mg c/6 h
puede ocasionar disminución de la hemorragia ulcerosa recurrente. El 2. Ranitidina o citrato de bismuto más 400 mg c/12 h
efecto de la erradicación en la perforación por úlcera es poco clara.
Tetraciclina más 500 mg c/12 h
Se han realizado amplios esfuerzos para determinar cuáles de los
múltiples individuos con infección por H. pylori deben recibir tratamien- Claritromicina o metronidazol 500 mg c/12 h
to. Diversas conferencias de consenso en todo el mundo han concluido
PARTE 14

3. Omeprazol (lansoprazol) más 20 mg c/12 h (30 mg c/12 h)

que H. pylori debe erradicarse en pacientes con PUD documentada. Esto
es cierto cualquiera que sea el tiempo de presentación (primer episodio Claritromicina más 250 o 500 mg c/12 h
o no), gravedad de los síntomas, presencia de factores de confusión Metronidazolb o 500 mg c/12 h
como la ingestión de NSAID o úlcera en posible remisión. Algunos han
Amoxicilinac 1 g c/12 h
recomendado el tratamiento de pacientes con antecedente de PUD do-
cumentada con resultados positivos para H. pylori en las pruebas seroló- Tratamiento cuádruple
gicas o la prueba del aliento. Casi 50% de los enfermos con linfoma MALT
Omeprazol (lansoprazol) 20 mg (30 mg)/día
Trastornos del aparato digestivo

gástrico experimenta remisión completa del tumor en respuesta a la

erradicación de H. pylori. El Maastricht IV/Florence Consensus Report reco- Subsalicilato de bismuto 2 tabletas c/6 h
mienda un intento terapéutico para pacientes con dispepsia no someti- Metronidazol 250 mg c/6 h
da a estudio, si la incidencia local de H. pylori es >20%. Además, este
informe de consenso recomienda la realización de pruebas y erradica- Tetraciclina 500 mg c/6 h
ción de H. pylori en personas que recibirán NSAID (incluido el ácido a Alternativa: utilizar subsalicilato de bismuto (véase el texto). b Alternativa: usar lansoprazol,
acetilsalicílico en dosis bajas) a largo plazo, en particular si existe ante- claritromicina y amoxicilina (véase el texto). c Emplear metronidazol o amoxicilina, pero no
cedente de PUD. Estos individuos deben continuar el tratamiento con ambos.
PPI y la erradicación porque esta última sola no elimina el riesgo de úlce-
ras gastroduodenales en pacientes que ya reciben NSAID a largo plazo.
El tratamiento de sujetos con dispepsia no ulcerosa para prevenir el efectos secundarios. Se ha intentado resolver el problema del cumpli-
cáncer gástrico o individuos con GERD que requieren supresión de ácido miento al simplificar la posología, de tal modo que los enfermos pue-
a largo plazo es aún motivo de controversia. Las guías del American den tomar el fármaco sólo dos veces al día. Los regímenes más sencillos
College of Gastroenterology sugieren la erradicación de H. pylori en perso- (con dos compuestos) y más cortos (siete a 10 días) no son tan eficaces
nas sometidas a resección de cáncer gástrico en etapas tempranas. El como el tratamiento triple durante 14 días. Hoy en día se dispone de
Maastricht IV/Florence Consensus Report también valoró el tratamiento dos formulaciones que contienen el tratamiento completo contra H.
para H. pylori en la prevención del cáncer gástrico y recomendó conside- pylori: lansoprazol, claritromicina y amoxicilina y BSS, tetraciclina y
rar la erradicación en las siguientes situaciones: familiares de primer metronidazol. El primer grupo de fármacos se administra dos veces al
grado de miembros de la familia con cáncer gástrico; pacientes con día durante 14 días, mientras que el segundo se proporciona cuatro
neoplasias gástricas previas tratadas con resección endoscópica o subto- veces al día junto con un antisecretor (PPI o antagonista de H2), tam-
tal; individuos con riesgo de gastritis (pangastritis grave o gastritis con bién por al menos 14 días. El tratamiento triple con claritromicina debe
predominio del cuerpo) o atrofia grave; sujetos con inhibición del ácido evitarse si la resistencia de H. pylori a este fármaco es >15 a 20%.
gástrico por más de un año; individuos con factores de riesgo ambienta- Se han notificado efectos secundarios hasta en 20 a 30% de los pa-
les fuertes para cáncer gástrico (tabaquismo intenso, elevada exposición cientes que reciben tratamiento triple. El bismuto puede producir heces
a polvos, carbón, cuarzo o cemento, o trabajadores de las canteras), y negruzcas, estreñimiento y oscurecimiento de la lengua. La complica-
pacientes positivos para H. pylori con temor de cáncer gástrico. ción más temida con la amoxicilina es la colitis pseudomembranosa,
Se han valorado múltiples fármacos en el tratamiento de H. pylori. que aparece en <1 a 2% de los pacientes. La amoxicilina también puede
No existe uno solo eficaz para la erradicación del microorganismo. El causar diarrea relacionada con antibióticos, náusea, vómito, exantema
tratamiento combinado por 14 días se acompaña de la mayor eficacia, cutáneo y reacciones alérgicas. El uso simultáneo de probióticos puede
aunque los regímenes con administración secuencial de antibióticos atenuar algunos efectos secundarios de los antibióticos (véase más
también parecen promisorios (véase adelante). Un ciclo corto de admi- adelante). Se ha informado que la tetraciclina causa lesiones cutáneas y,
nistración (siete a 10 días), aunque resulta atractivo, no ha demostrado muy rara vez, hepatotoxicidad y anafilaxia.
ser tan útil como los esquemas de 14 días. Los fármacos utilizados con Una preocupación importante al tratar a los pacientes que tal vez no
mayor frecuencia son amoxicilina, metronidazol, tetraciclina, claritro- lo necesitan es la posible aparición de cepas resistentes a los antimicro-
micina y los compuestos de bismuto. bianos. La incidencia y el tipo de cepas de H. pylori resistentes a antimi-
En el cuadro 348-4 se muestran los regímenes terapéuticos sugeri- crobianos varían en todo el mundo. Se han descrito cepas resistentes a
dos para la erradicación de H. pylori. La elección de una de estas com- metronidazol, claritromicina, amoxicilina y tetraciclina, estas dos últi-
binaciones en particular depende de diversos factores, entre ellos mas con menos frecuencia. Las cepas resistentes a antimicrobianos son
eficacia, tolerancia del paciente, resistencia a alguno de los antimicro- la causa más común de fracaso terapéutico en los pacientes que lo
bianos y costo. El objetivo del tratamiento inicial de erradicación debe cumplen. Por desgracia, las pruebas de resistencia in vitro no predicen
ser la obtención de una tasa de buenos resultados de 85 a 90%. No se el resultado en los pacientes. En el caso de H. pylori, no se realizan culti-
recomiendan tratamientos con dos fármacos (PPI más amoxicilina, PPI vos y antibiograma de manera sistemática. Aunque se ha encontrado
y claritromicina, ranitidina con citrato de bismuto más claritromicina) resistencia al metronidazol hasta en 30% de las cepas aisladas en
porque los estudios han demostrado que las tasas de erradicación son Estados Unidos y 80% en los países en desarrollo, el tratamiento triple
<80 a 85%. La combinación de bismuto, metronidazol y tetraciclina fue es eficaz para erradicar el microorganismo en >50% de los sujetos infec-
el primer esquema de tres fármacos que demostró eficacia contra H. tados con cepas resistentes. Se observa resistencia a claritromicina en
pylori. La combinación de dos antimicrobianos con un PPI, un antago- 13% de los individuos en Estados Unidos y resistencia a la amoxicilina
nista de H2 o un compuesto de bismuto tiene tasas de buenos resulta- <1%; la resistencia al metronidazol y claritromicina se aproxima a 5%.
dos comparables. La adición de un supresor del ácido favorece el alivio El hecho que el tratamiento triple no erradique a H. pylori casi siem-
rápido de los síntomas y suele potenciar la erradicación de la bacteria. pre se debe a la infección por un patógeno resistente. El paso siguiente
El tratamiento triple, aunque es eficaz, tiene diversas limitaciones, debe ser el uso de cuatro productos (cuadro 348-4), entre los cuales el
por ejemplo el riesgo de incumplimiento del paciente y la aparición de metronidazol se sustituye por claritromicina (o viceversa). Se ha utiliza-

ERRNVPHGLFRVRUJ
do con buenos resultados la combinación de pantoprazol, amoxicilina CUADRO 3485 Recomendaciones para el tratamiento de la lesión mucosa 1923
y rifabutina durante 10 días (tasa de curación de 86%) en personas in- inducida por antiinflamatorios no esteroideos (NSAID)
fectadas por cepas resistentes. Regímenes adicionales para el trata-
miento de segunda elección incluyen tratamiento triple basado en Contexto clínico Recomendación
levofloxacina (levofloxacina, amoxicilina, PPI) por 10 días y tratamiento Úlcera activa
triple con furazolidona (furazolidona, amoxicilina, PPI) por 14 días. Por Interrupción de NSAID Antagonista de receptor H2 o PPI
desgracia, no existe un régimen terapéutico de aceptación universal
Continuar con NSAID PPI
para pacientes que no han tenido respuesta a dos ciclos de antimicro-
bianos. Si no se logra la erradicación en un sujeto con síntomas, debe Tratamiento profiláctico Misoprostol
valorarse la realización de cultivos y estudios de sensibilidad de los PPI
antimicrobianos. Factores adicionales que pueden reducir las tasas de Inhibidor selectivo de COX-2
erradicación incluyen el país de origen del paciente (más elevada en el Infección por H. pylori Erradicación si hay úlcera activa o existen antece-
noreste asiático que en otras partes de Asia o Europa) y el tabaquismo. dentes de úlcera péptica

CAPÍTULO 348
Además, un metaanálisis indica que incluso los regímenes más eficaces
(tratamiento cuádruple con PPI, bismuto, tetraciclina y metronidazol y Abreviaturas: COX-2, isoenzima de la ciclooxigenasa; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos;
PPI, inhibidor de la bomba de protones.
tratamiento triple con PPI, claritromicina y amoxicilina) no erradican
por completo al microorganismo (<80%), lo cual subraya la necesidad
de establecer medidas terapéuticas más eficaces. Algunos NSAID no selectivos que tienen menos efectos adversos en el
Entre 15 y 25% de los pacientes tratados con un régimen de primera aparato digestivo son el diclofenaco, el aceclofenaco y el ibuprofeno,
elección puede permanecer infectado por el microorganismo y por tan- pero sus efectos benéficos se eliminan cuando se administran dosis ma-
to se han explorado otros tratamientos. Un método promisorio consiste yores. La prevención primaria de ulceración inducida por NSAID puede
en el tratamiento secuencial. Los regímenes estudiados consisten en llevarse a cabo con misoprostol (200 μg c/6 h) o un PPI. Los antagonistas

Úlcera péptica y trastornos relacionados

cinco días de amoxicilina y un PPI, seguido por cinco días más de PPI más de H2 en dosis altas (famotidina, 40 mg c/12 h) han sido promisorios para
tinidazol y claritromicina o levofloxacina. Un régimen prometedor que prevenir la ulceración documentada por endoscopia, aunque son mejo-
ha mostrado beneficios de menor duración, facilidad de consumo y me- res los PPI. Los inhibidores muy selectivos de COX-2, celecoxib y rofeco-
nos costo es un tratamiento simultáneo de cinco días (PPI c/12 h; amoxi- xib, son 100 veces más selectivos para la inhibición de COX-2 que los
cilina, 1 g c/12 h; levofloxacina, 500 mg c/12 h, y tinidazol, 500 mg c/12 NSAID estándar, con la producción de lesión de la mucosa gástrica o
h). Los estudios iniciales han demostrado tasas de erradicación >90% duodenal comparable a la obtenida con el placebo; su utilización con-
con buena tolerancia del paciente. La confirmación de estos resultados y dujo al incremento de los episodios cardiovasculares, lo cual orilló a su
la aplicabilidad de este método deben confirmarse en Estados Unidos, retiro del mercado. Se suscitaron precauciones adicionales cuando el
aunque algunos expertos recomiendan abandonar el tratamiento triple estudio CLASS demostró que la ventaja del celecoxib para prevenir las
basado en claritromicina en Estados Unidos por el tratamiento concomi- complicaciones del tubo digestivo se compensaba cuando se utiliza de
tante o los tratamientos alternativos secuenciales ya mencionados. forma simultánea ácido acetilsalicílico en dosis bajas. Por tanto, el trata-
Los nuevos métodos sin antibióticos se han explorado en un esfuer- miento de protección gástrica es necesario en individuos que toman in-
zo por mejorar las tasas de erradicación de H. pylori. Se ha estudiado el hibidores de la COX-2 y emplean profilaxia con ácido acetilsalicílico. Por
tratamiento previo de los pacientes mediante la administración de último, mucho del trabajo realizado para demostrar los beneficios de los
N-acetilcisteína como mucolítico para destruir la biocapa de H. pylori, y inhibidores de la COX-2 y los PPI en la lesión del tubo digestivo se efectuó
por tanto para modificar la resistencia de los antibióticos, pero se nece- en personas con riesgo promedio; es poco claro si se consigue el mismo
sitan más estudios para confirmar la aplicabilidad de este método. beneficio en individuos con alto riesgo. Por ejemplo, el uso simultáneo
Estudios in vitro sugieren que ciertos probióticos como los Lactobacillus de warfarina con inhibidores de la COX-2 se vinculó con tasas más altas
o sus metabolitos pueden inhibir la proliferación de H. pylori. Varios de hemorragia del tubo digestivo similares a las observadas en pacientes
estudios clínicos han intentado la administración de probióticos en un que tomaban NSAID no selectivos. La combinación de factores, lo cual
esfuerzo por incrementar la erradicación mediada por antibióticos, con incluye el retiro de la mayor parte de los inhibidores de la COX-2 del co-
resultados variables. En términos generales, el uso de ciertos probióti- mercio, la observación de que el ácido acetilsalicílico en dosis bajas pare-
cos, como Lactobacillus spp., Saccharomyces spp., Bifidobacterium spp. ce reducir los efectos beneficiosos de los inhibidores selectivos de la
y Bacillus clausii, no altera al parecer las tasas de erradicación pero re- COX-2, y el uso creciente del ácido acetilsalicílico para la profilaxia de
duce en grado considerable los efectos secundarios relacionados con los episodios cardiovasculares, han alterado de manera notable el tra-
antibióticos, incluidos náusea, disgeusia, diarrea, molestias abdomina- tamiento para protección gástrica durante el consumo de NSAID. El
les o dolor, lo que incrementa la tolerabilidad a los tratamientos contra American College of Gastroenterology publicó normas sobre la adminis-
H. pylori. Se necesitan estudios adicionales para confirmar los benefi- tración de NSAID, las cuales se muestran en el cuadro 348-6. Los indivi-
cios potenciales de los probióticos en este contexto. duos sin riesgo cardiovascular que no consumen ácido acetilsalicílico y
La reinfección después de la erradicación exitosa de H. pylori es in- que carecen de riesgo de padecer complicaciones digestivas pueden
frecuente en Estados Unidos (<1% por año). Si ocurre infección recu- recibir un NSAID no selectivo sin protección gástrica. En aquéllos sin
rrente en los primeros seis meses después de completar el tratamiento, riesgo cardiovascular, pero con un riesgo potencial elevado (hemorragia
la explicación más probable es el agravamiento más que la reinfección. digestiva previa u otros factores de riesgo digestivo) de padecer efectos
adversos digestivos por NSAID, se prescribe con cautela un inhibidor
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES GÁSTRICAS selectivo de COX-2 combinado con misoprostol o dosis elevadas de un
O DUODENALES RELACIONADAS CON NSAID PPI. Los individuos con riesgo digestivo moderado pero sin riesgo cardio-
Las intervenciones médicas para lesiones de la mucosa relacionadas vascular reciben un inhibidor de COX-2 solo o con un NSAID no selectivo
con NSAID incluyen el tratamiento de una úlcera activa y la prevención con misoprostol o un PPI. Los individuos con factores de riesgo cardio-
primaria de futuras lesiones. Las recomendaciones para el tratamiento vascular que necesitan dosis reducidas de ácido acetilsalicílico y probabi-
y la prevención primaria de lesiones de la mucosa relacionadas con lidad reducida de experimentar efectos adversos inducidos por NSAID,
NSAID se enumeran en el cuadro 348-5. De manera ideal, el agente reciben un fármaco que no sea NSAID o un NSAID tradicional combinado
lesivo debe interrumpirse en la primera etapa del tratamiento de una con protección gástrica. Por último, los individuos con riesgos cardiovas-
úlcera activa inducida por NSAID. Si esto es posible, entonces está indi- cular y digestivo que necesitan ácido acetilsalicílico reciben tratamiento
cado el tratamiento con un inhibidor de la producción de ácido (anta- sin NSAID; sin embargo, cuando ésta no es una opción, se les propor-
gonistas H2, PPI). No siempre es factible la interrupción del tratamiento ciona protección gástrica con algún tipo de NSAID. En cualquier pacien-
con NSAID por la gravedad de la afección subyacente del paciente. te en quien sea posible la prescripción de un tratamiento tradicional
Sólo los PPI pueden favorecer la cicatrización de úlceras gástricas o prolongado con NSAID, pese a su riesgo, también se debe considerar la
duodenales, al margen de que se interrumpan o no los NSAID. posibilidad de solicitar pruebas para detectar H. pylori e instituir medi-
La prevención primaria ha incluido evitar el consumo del fármaco, das terapéuticas si el resultado es positivo. Es difícil asegurar el uso de
utilizar su dosis más baja posible, prescribir NSAID que causan en teoría protectores gastrointestinales con NSAID, incluso en enfermos con alto
menos lesión, usar los nuevos NSAID tópicos e instituir el tratamien- riesgo. Esto se debe en parte a la prescripción insuficiente de los agentes
to médico simultáneo para prevenir las lesiones inducidas por NSAID. protectores apropiados; en ocasiones, la dificultad se relaciona con el

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1924 CUADRO 3486 Guía para el tratamiento con antiinflamatorios DISPEPSIA DE COMIENZO RECIENTE
no esteroideos (NSAID)
Edad >40 años, mostrar
Riesgo digestivo síntomas alarmantes o ambos
por NSAID ausente Descartar por anamnesis: GERD,
o reducido Riesgo digestivo por NSAID dolor de conductos biliares, IBS,
Sin riesgo CV (sin NSAID tradicionales Coxib o aerofagia, un cuadro clínico
ácido acetilsalicí- vinculado con fármacos
NSAID tradicionales + PPI o
lico) misoprostol –
Probable tratamiento sin
NSAID
Búsqueda sin penetración corporal de Hp
Con riesgo CV (quizás NSAID tradicionales + Agregar protector gástrico si
ácido acetilsalicí- PPI o misoprostol si se prescribe un NSAID tra-
lico) el riesgo digestivo dicional + – +
requiere protección
PARTE 14

gástrica
Prever la posibilidad de Quizá tratamiento sin NSAID Tratamiento Ciclo empírico con o Enviar a consulta con
tratamiento sin contra Hp un antagonista de H2 el gastroenterólogo
NSAID Cuatro semanas
después del tratamiento
Abreviaturas: CV, cardiovascular; PPI, inhibidor de la bomba de protones.
Fuente: Adaptado de AM Fendrick: Am J Manag Care 10:740, 2004. Con autorización de Confirmar la erradicación por medio de UBT
INTELLISPHERE, LLC, Copyright Clearence Center.
Trastornos del aparato digestivo

Los síntomas persisten o reaparecen

apego terapéutico del paciente. Esto último puede deberse a olvidos del FIGURA 34812. Visión global de la dispepsia de inicio reciente. GERD, enfer-
sujeto para tomar múltiples píldoras o por la preferencia de no tomar medad por reflujo gastroesofágico; Hp, Helicobacter pylori; IBS, síndrome de intes-
píldoras adicionales, sobre todo en ausencia de síntomas gastrointesti- tino irritable; UBT, prueba del aliento con urea marcada. (Adaptado de BS Anand
nales. Hoy en día se encuentran disponibles en el comercio varias píldo- and DY Graham: Endoscopy 31:215, 1999.)
ras que combinan NSAID con protectores gástricos, incluidos famotidina
con doble dosis mezclada con ibuprofeno, diclofenaco con misoprostol
y naproxeno con esomeprazol. Aunque los estudios iniciales sugieren del microorganismo. Algunos autores recomiendan que todos los indi-
mejor apego terapéutico y ventajas en cuanto al costo cuando se toman viduos con enfermedad ulcerosa complicada, o los pacientes debilita-
estos fármacos combinados, no se ha establecido su beneficio clínico en dos, sean tratados con supresores del ácido a largo plazo, por lo cual la
comparación con el uso por separado. Continúan los esfuerzos para de- demostración de la erradicación de H. pylori pierde interés en este caso.
sarrollar NSAID más seguros, como NSAID con liberación de NO, NSAID A la vista de las discrepancias que existen en la práctica, es preferible
con liberación de sulfuro de hidrógeno, inhibidores duales de COX/5- analizar con el paciente las posibles opciones disponibles.
LOX, profármacos de NSAID o fármacos que pueden secuestrar de mane- Diversos aspectos diferencian la conducta terapéutica frente a una GU
ra eficaz los NSAID libres sin interferir con su eficacia. o DU. Las GU, en especial las del cuerpo y el fondo, tienen el riesgo de ser
malignas. De modo inicial se deben tomar múltiples biopsias de una úl-
ATENCIÓN Y TRATAMIENTO: RESUMEN cera gástrica; incluso si son negativas para células malignas, es necesario
Todavía perdura la controversia acerca de cuál es la mejor medida en el repetir la endoscopia a fin de comprobar la cicatrización a las ocho a 12
caso de un paciente que sufre dispepsia (cap. 54). El descubrimiento de semanas y efectuar de nueva cuenta biopsias si la úlcera está todavía
H. pylori y su función en la patogenia de las úlceras ha añadido una nue- presente. Alrededor de 70% de las úlceras gástricas en las que se de-
va variable a esta ecuación. Con anterioridad, si un paciente <50 años de muestra al final la presencia de un tumor maligno suele mostrar cicatriza-
edad presentaba dispepsia, sin signos ni síntomas alarmantes de una ción notable (aunque en general incompleta). Está indicada la repetición
complicación ulcerosa o un tumor maligno, solía recomendarse un de la endoscopia en pacientes con úlcera duodenal si los síntomas per-
tratamiento de prueba con supresión del ácido. Aunque algunos todavía sisten pese al tratamiento médico o si se sospechan complicaciones.
practican esta estrategia, en la figura 348-12 se muestra la conducta Una gran parte (>90%) de las úlceras gástricas y duodenales cicatri-
terapéutica que hoy en día cuenta con mayor respaldo. Se solicita la re- za con el tratamiento convencional señalado. Una úlcera gástrica que
ferencia a un gastroenterólogo por la posible necesidad de practicar una no cicatrice después de 12 semanas y una duodenal que no lo haga
endoscopia y para el posible estudio y tratamiento si ésta es negativa. luego de ocho semanas de tratamiento deben considerarse resisten-
Una vez que se demuestra la presencia de una úlcera (GU o DU), el tes. Puesto que se han excluido incumplimiento del paciente y persis-
punto más importante que debe determinarse es si la producen H. pylo- tencia de la infección por H. pylori, es necesario descartar que el sujeto
ri o los NSAID. En el primer caso, al margen de que se hayan administra- esté consumiendo NSAID, ya sea de forma inadvertida o subrepticia.
do o no NSAID, se recomienda instituir tratamiento triple durante 14 Además, debe suprimirse el consumo de cigarrillos. En una úlcera gás-
días, seguido de la administración de fármacos supresores del ácido trica es indispensable excluir de manera meticulosa la presencia de un
(antagonistas de H2, PPI) durante un total de cuatro a seis semanas. Un tumor maligno. A continuación debe concederse atención a los esta-
aspecto aún controversial es la selección de los individuos para confir- dos de hipersecreción de ácido gástrico, como ZES (véase más adelan-
mar la erradicación de H. pylori (desaparición de los microorganismos te “Síndrome de Zollinger-Ellison”) o la modalidad idiopática, que
como mínimo cuatro semanas después de completar la antibioticotera- puede excluirse con análisis del ácido gástrico. Aunque un subgrupo
pia). La prueba preferida para documentar la erradicación son los estu- de pacientes presenta hipersecreción de ácido gástrico de causa poco
dios de laboratorio basados en pruebas de antígenos monoclonales en clara como factor que contribuye a las úlceras resistentes, hay que ex-
heces o la prueba del aliento con urea marcada (UBT). Los pacientes cluir el síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) con una prueba de gastrina
deben recibir fármacos antisecretores durante la prueba para erradica- en ayuno o de estimulación de secretina (véase más adelante). Más de
ción de H. pylori con UBT o antígenos en heces. Los estudios serológicos 90% de las úlceras resistentes (DU y GU) cicatriza después de ocho se-
son inútiles para demostrar la erradicación del microorganismo patóge- manas de tratamiento con dosis más altas de un PPI (omeprazol, 40
no, ya que los títulos de anticuerpos descienden con lentitud y muchas mg/día; lansoprazol, 30 a 60 mg/día). Esta dosis mayor es también efi-
veces son indetectables. Hay dos posibles formas de demostrar la erra- caz para mantener la remisión. En este momento quizá sea necesario
dicación del agente patógeno: 1) llevar a cabo una prueba de erradica- empezar a considerar la intervención quirúrgica; no obstante, se deben
ción sólo en los individuos que presentan una evolución complicada, o descartar otras causas inhabituales de úlceras resistentes antes de re-
en pacientes delicados o que presenten enfermedades multisistémicas, comendar la intervención quirúrgica. Las causas infrecuentes de úlce-
y en los que una recurrencia de la úlcera tendría un mal pronóstico, y 2) ras resistentes que pueden diagnosticarse mediante biopsia gástrica o
efectuar la prueba en todos los sujetos para demostrar la erradicación duodenal incluyen isquemia, enfermedad de Crohn, amiloidosis, sar-

ERRNVPHGLFRVRUJ
coidosis, linfoma, gastroenteritis eosinófila o infecciones (citomegalo- BAO como de la secreción ácida estimulada, ambas se recuperan con el 1925
virus [CMV], tuberculosis o sífilis). tiempo. Después del primer año posoperatorio, la secreción de ácido
basal y la estimulada se aproximan a 30 y 50%, respectivamente, de los
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO valores preoperatorios. Las tasas de recurrencia de la úlcera son mayo-
La intervención quirúrgica en casos de PUD puede considerarse “planea- res en casos de vagotomía altamente selectiva (≥10%), si bien las tasas
da” para tratar enfermedad médicamente resistente o una situación de de complicación globales son las más bajas de los tres métodos.
urgencia para combatir alguna complicación de la úlcera. La creación La técnica que proporciona la tasa más baja de recurrencia de la úlcera
de medidas farmacológica y endoscópica para tratar la enfermedad (1%), aunque también la que produce la tasa más elevada de complica-
péptica y sus complicaciones ha reducido de modo sustancial el núme- ciones, es la vagotomía (troncal o selectiva) combinada con antrectomía.
ro de intervenciones quirúrgicas necesarias contra esta enfermedad, con Esta última se practica para eliminar un estimulante adicional de la secre-
una reducción >90% en la cirugía programada para úlcera en los últimos ción de ácido gástrico, la gastrina. Después de la antrectomía se utili-
cuatro decenios. Las úlceras resistentes son en extremo raras, por lo cual zan casi siempre dos tipos de reanastomosis, la gastroduodenostomía
la intervención quirúrgica suele ser en general indispensable para tra- (Billroth I) o la gastroyeyunostomía (Billroth II) (fig. 348-13). Es preferi-
tar las complicaciones relacionadas con la enfermedad ulcerosa.

CAPÍTULO 348
ble la técnica de Billroth I, pero la presencia de inflamación duodenal
La hemorragia es la complicación más frecuente de las úlceras y intensa o cicatrices residuales puede impedir su realización. Los estu-
ocurre en casi 15 a 25% de los enfermos. Puede presentarse a cualquier dios prospectivos y con asignación al azar confirman que la gastrecto-
edad, aunque es más común en los pacientes geriátricos (por encima mía parcial, seguida de una reconstrucción en Y de Roux, tiene mejores
del sexto decenio de la vida). En gran parte de los casos, la hemorragia resultados clínicos, endoscópicos e histológicos que la reconstrucción
se interrumpe de manera espontánea, si bien en algunos otros es ne- de Billroth II.
cesario el tratamiento endoscópico (cap. 345). Los PPI orales y paren- De estas técnicas, la única de contexto electivo es la vagotomía alta-
terales también reducen la frecuencia de nuevos cuadros de hemorragia mente selectiva, con excepción de las situaciones en las que las recu-
ulcerosa en pacientes sometidos a tratamiento endoscópico. Las per- rrencias ulcerosas son elevadas (úlceras prepilóricas y las que son
sonas que no reaccionan a la intervención endoscópica o que son re-

Úlcera péptica y trastornos relacionados

resistentes al tratamiento médico). En estas circunstancias, se prefiere
sistentes a ella necesitan una intervención quirúrgica (casi 5% de los utilizar la vagotomía y la antrectomía.
sujetos que requieren transfusión). Estas técnicas se llevaban a cabo por medio de una laparotomía
La perforación peritoneal libre se produce en 2 a 3% de los pacientes convencional. El advenimiento de la intervención quirúrgica laparoscó-
con úlcera duodenal. Al igual que en el caso de la hemorragia, hasta pica ha posibilitado efectuar vagotomía altamente selectiva, vagoto-
10% de estos casos no muestra síntomas previos de úlcera. En 10% de mía y piloroplastia truncales y vagotomía con antrectomía truncal por
los enfermos con perforación puede surgir hemorragia concomitante, esta vía. También ha aumentado el número de laparoscopias para el
lo cual eleva en grado considerable la mortalidad. La úlcera péptica tratamiento de la úlcera péptica. La reparación laparoscópica de la úl-
puede penetrar también en órganos adyacentes, sobre todo en el caso cera péptica perforada es inocua, sencilla para el cirujano experimenta-
de una úlcera duodenal posterior, que en ocasiones avanza a páncreas, do, y se acompaña de menor dolor posquirúrgico, aunque tarda más
colon, hígado o árbol biliar. que la intervención quirúrgica abierta. Tampoco se han observado di-
Las úlceras del conducto pilórico o duodenales tal vez produzcan ferencias de consideración con ambas técnicas en cuanto a las compli-
obstrucción del orificio de salida gástrico en 2 a 3% de los pacientes. Esto caciones ulteriores a la operación o la duración de la hospitalización.
se debe a la formación de cicatrices crónicas o un trastorno de la motili-
dad a causa de la inflamación o el edema con espasmo pilórico. Los pa- Técnicas quirúrgicas específicas para úlceras gástricas La localización y la
cientes manifiestan saciedad temprana, náusea, vómito de alimentos sin presencia de una úlcera duodenal concomitante condicionan la técnica
digerir y pérdida de peso. El tratamiento conservador con aspiración quirúrgica realizada para tratar una úlcera gástrica. La antrectomía (in-
nasogástrica, hidratación y nutrición intravenosas, así como fármacos cluida la úlcera) con una anastomosis de Billroth I es el tratamiento de
antisecretores, está indicado durante siete a 10 días con la esperanza de elección de una úlcera antral. Sólo se practica la vagotomía si hay úlcera
eliminar una obstrucción funcional. Si persiste la obstrucción mecánica,
la endoscopia con dilatación por globo puede ser eficaz. La intervención
quirúrgica se propone cuando fracasen todos los tratamientos previos.
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ESPECÍFICAS PARA LAS ÚLCERAS DUODENALES
El tratamiento quirúrgico está diseñado para disminuir la secreción de
ácido gástrico. Las técnicas más utilizadas son: 1) vagotomía y drenaje
(mediante piloroplastia, gastroduodenostomía o gastroyeyunostomía);
2) vagotomía supraselectiva (que no precisa un procedimiento de dre- Antro gástrico
naje), y 3) vagotomía con antrectomía. El procedimiento específico Fondo gástrico
realizado depende de las circunstancias: cirugía programada o urgen- Duodeno
te, grado y extensión de la ulceración duodenal, causa de la úlcera (H.
pylori, NSAID, cáncer) y la experiencia del cirujano. Además, se ha ob-
servado una tendencia notable a la disminución de la necesidad de ci-
rugía en la atención de PUD resistente al tratamiento y, cuando éste es
necesario, se prefieren las intervenciones quirúrgicas de mínima pene-
tración corporal y con conservación de la anatomía.
La vagotomía es un componente común de todas las técnicas y su
objetivo es reducir la secreción de ácido al eliminar el estímulo colinér-
gico del estómago. Por desgracia, tanto la vagotomía troncal como la
selectiva (que no afecta las ramas celiaca y hepática) producen atonía
gástrica a pesar de que reducen con éxito la secreción ácida basal (BAO,
basal acid output, disminuida en 85%) y la secreción ácida máxima
(MAO, maximal acid output, reducida en 50%). Por tanto, es necesario
realizar una técnica de drenaje mediante piloroplastia o gastroduode-
nostomía para compensar la alteración de la motilidad gástrica induci-
da por la vagotomía. Este procedimiento tiene tasa de complicaciones
intermedia y tasa de recurrencia de la úlcera de 10%. Para reducir al
mínimo esta dismotilidad gástrica se ideó la vagotomía supraselectiva
(también conocida como vagotomía de las células parietales, superse-
lectiva o proximal). En esta técnica sólo se seccionan las fibras vagales
que inervan la porción del estómago que contiene células parietales, sin Billroth I Billroth II
afectar así las fibras importantes para regular la motilidad gástrica intac-
ta. Aunque esta técnica produce una disminución inmediata tanto de la FIGURA 34813. Representación esquemática de las técnicas de Billroth I y II.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1926 duodenal. Aunque se ha propuesto efectuar una resección de la úlcera siguen con frecuencia náusea y vómito de material con contenido bi-
con vagotomía y una técnica de drenaje, la mayor incidencia de recurren- liar. Tanto el dolor como la distensión pueden mejorar con el vómito.
cia de la úlcera hace que esta medida sea poco aconsejable. Las úlceras Se presupone que la causa de este cuadro clínico es un drenaje incom-
localizadas cerca de la unión gastroesofágica pueden necesitar una inter- pleto de la bilis y las secreciones pancreáticas del asa aferente, que está
vención más radical, como una gastrectomía subtotal con esofagogas- parcialmente obstruida. Los casos resistentes a las medidas dietéticas
troyeyunostomía en Y de Roux (técnica de Csendes). Una intervención quizá necesiten revisión quirúrgica o conversión de anastomosis de
quirúrgica menos drástica consiste en llevar a cabo antrectomía, biopsia Billroth II a gastroyeyunostomía en Y de Roux.
intraoperatoria de la úlcera y vagotomía (técnica de Kelling-Madlener) y SÍNDROME DE VACIAMIENTO GÁSTRICO RÁPIDO Este síndrome consiste en signos
quizá esté indicada en individuos debilitados con úlcera gástrica alta. y síntomas vasomotores y del tubo digestivo y ocurre en pacientes so-
Con esta técnica, la tasa de recurrencia de la úlcera se aproxima a 30%. metidos a vagotomía y drenaje (en especial con las técnicas de Billroth).
Complicaciones relacionadas con la intervención quirúrgica Las complicacio- Hay dos fases de la evacuación gástrica rápida, la temprana y la tardía.
nes observadas después de la cirugía de la PUD se vinculan sobre todo La primera tiene lugar 15 a 30 min después de las comidas y consiste en
con la extensión de la modificación anatómica realizada. La alteración molestias abdominales tipo cólico, náusea, diarrea, eructos, taquicar-
mínima (vagotomía supraselectiva) se vincula con la tasa más alta de dia, palpitaciones, diaforesis, mareo ligero y, en raras ocasiones, sínco-
PARTE 14

recurrencias de la úlcera y la más baja de trastornos del tubo digestivo. pe. Estos signos y síntomas se producen por el rápido vaciamiento de
Las técnicas quirúrgicas más radicales presentan una tasa más baja de los contenidos gástricos hiperosmolares en el intestino delgado, lo
recurrencias de la úlcera, pero la mayor incidencia de disfunciones del cual propicia la salida de líquido hacia la luz intestinal, con contracción
tubo digestivo. En conjunto, la morbilidad y la mortalidad relacionadas del volumen plasmático y distensión intestinal aguda. Se asume que la
con estas técnicas son bastante bajas. La morbilidad vinculada con la liberación de hormonas vasoactivas del tubo digestivo (polipéptido
vagotomía y la antrectomía o la piloroplastia es ≤5% y la mortalidad se intestinal vasoactivo, neurotensina, motilina) también puede interve-
aproxima a 1%. La vagotomía supraselectiva tiene tasas de morbilidad nir en este padecimiento.
y mortalidad más bajas, de 1 y 0.3%, respectivamente. La fase tardía de la evacuación gástrica rápida se produce por lo
Trastornos del aparato digestivo

Además de las posibles consecuencias tempranas de cualquier inter- general 90 min a 3 h después de las comidas. Durante esta fase predo-
vención quirúrgica intraabdominal (hemorragia, infección, tromboem- minan los síntomas vasomotores (mareo ligero, diaforesis, palpitacio-
bolia), se pueden producir gastroparesia, goteo del muñón duodenal y nes, taquicardia y síncope). Se cree que este componente de la
obstrucción del asa aferente. evacuación gástrica rápida es consecutivo a la hipoglucemia producida
ÚLCERA RECURRENTE El riesgo de recurrencia de la úlcera se relaciona de por una liberación excesiva de insulina.
forma directa con la técnica utilizada. Las que reaparecen después de una El síndrome de evacuación gástrica rápida es más notorio después
resección gástrica parcial tienden a generarse en la anastomosis (úlce- de las comidas ricas en carbohidratos simples (en especial sacarosa) y de
ra anastomótica o marginal). El dolor abdominal epigástrico es el sínto- gran osmolaridad. La ingestión de grandes cantidades de líquidos tam-
ma de presentación más frecuente (>90%). La intensidad y la duración bién puede contribuir a su aparición. Hasta 50% de los pacientes con
del dolor tienden a ser más progresivas que las observadas con las úl- vagotomía y drenaje puede experimentar estos síntomas en alguna
ceras duodenales antes de la intervención quirúrgica. medida. Los signos y los síntomas mejoran con frecuencia con el tiem-
Las úlceras pueden recurrir por diversas razones, como vagotomía po, aunque en 1% de los pacientes tal vez se presente un cuadro clínico
incompleta, drenaje inadecuado, antro retenido y, con menor probabi- grave y prolongado.
lidad, persistencia o recurrencia de la infección por H. pylori. Es preciso Las modificaciones dietéticas son la clave del tratamiento de los su-
excluir el ZES antes de la intervención quirúrgica. El empleo subrepticio jetos con síndrome de evacuación gástrica rápida. La ingestión de co-
de NSAID es una razón de úlceras recurrentes después de la cirugía, en midas en pequeña cantidad y muchas veces al día (seis), compuestas
especial si lo que orilló a la intervención inicial fue una úlcera inducida por carbohidratos simples, junto con la eliminación de los líquidos de
por esos fármacos. Cuando se han excluido H. pylori y NSAID como las comidas, son las medidas más importantes. Este tratamiento dieté-
factores etiológicos, es necesario explorar la posibilidad de una vago- tico se complementa con antidiarreicos y anticolinérgicos. La goma
tomía incompleta o un antro gástrico retenido. En este último caso hay guar y la pectina, que incrementan la viscosidad del contenido intralu-
que determinar los valores plasmáticos de gastrina en ayuno. Si están minal, pueden ser beneficiosas en personas más sintomáticas. En el
elevados, se debe considerar la posibilidad de antro retenido o ZES (véa- tratamiento de las fases tardías del vaciamiento rápido ha sido benéfi-
se más adelante). La vagotomía incompleta puede descartarse sólo ca la acarbosa, un inhibidor de la glucosidasa α que retrasa la digestión
con un análisis del ácido gástrico combinado con alimentación simula- de carbohidratos ingeridos. Asimismo, el análogo de la somatostatina
da. En esta prueba se mide la secreción de ácido gástrico mientras el octreótido ha sido útil en los casos resistentes a la dieta. Este fármaco
paciente ve, huele y mastica una comida (sin deglutirla). Con este estu- se administra por vía subcutánea (50 μg/8 h), con ajuste de la dosis en
dio se valora la fase cefálica de la secreción gástrica, que está mediada función de la respuesta clínica. Una preparación de octreótido de de-
por el neumogástrico. Un incremento de la secreción de ácido gástrico pósito, de acción prolongada, puede administrarse cada 28 días y pro-
como respuesta a la comida simulada es prueba de que el nervio neu- porciona alivio sintomático comparable al fármaco de acción corta.
mogástrico está intacto. Una elevación de las concentraciones de poli- Además, los pacientes aumentan de peso y la calidad de vida parece
péptido pancreático sérico >50% en los 30 min siguientes a una ser mejor con la preparación de acción prolongada.
alimentación fingida también sugieren nervio vago intacto. DIARREA POSVAGOTOMÍA Hasta 10% de los pacientes tal vez solicite aten-
El tratamiento médico con antagonistas de H2 hace posible la cica- ción médica para el tratamiento de la diarrea posvagotomía. Esta com-
trización de las úlceras posoperatorias en 70 a 90% de los pacientes. La plicación se observa con mayor frecuencia después de la vagotomía
eficacia de los PPI no está del todo confirmada en este grupo de enfer- troncal, practicada rara vez hoy en día. Las personas tal vez se quejen
mos, pero se pueden esperar tasas más altas de cicatrización que las de diarrea intermitente que suele ocurrir 1 o 2 h después de las comidas.
obtenidas con los antagonistas de H2. Tal vez sea necesario repetir la En ocasiones, los síntomas son graves y constantes. El cuadro clínico se
intervención quirúrgica (vagotomía completa, gastrectomía parcial) en debe a un trastorno de la motilidad originado por la interrupción de las
un pequeño subgrupo de personas que no responden a un tratamien- fibras vagales que inervan el intestino. Otros factores pueden ser decre-
to médico agudo. mento de la absorción de nutrimentos (véase más adelante), mayor ex-
SÍNDROMES DEL ASA AFERENTE Aunque rara vez se ven hoy en día como creción de ácidos biliares y liberación de factores luminales que favorecen
consecuencia de una menor práctica de la anastomosis de Billroth II, la secreción. La administración de difenoxilato o loperamida es útil con
pueden ocurrir dos tipos de síndrome de asa aferente en pacientes frecuencia para controlar los síntomas. Quizá también sea útil en los ca-
sometidos a resección gástrica parcial de este tipo. El más común es la sos graves el agente quelante de sales biliares colestiramina. La inversión
proliferación bacteriana en el asa aferente a causa de la estasis. Los in- quirúrgica de un segmento de 10 cm de yeyuno reduce en grado consi-
dividuos pueden experimentar dolor abdominal posprandial, disten- derable el número de deposiciones en un subgrupo de estos pacientes.
sión abdominal y diarrea, acompañados de malabsorción de grasas y GASTROPATÍA POR REFLUJO BILIAR Un subgrupo de los enfermos sujetos a
vitamina B12. Los casos resistentes a los antimicrobianos pueden re- gastrectomía parcial presenta un cuadro clínico consistente en dolor
querir la revisión quirúrgica del asa. El otro síndrome del asa aferente, abdominal, saciedad temprana, náusea y vómito y, como único dato, un
menos común, puede presentarse con dolor abdominal intenso y dis- eritema mucoso en el estómago restante. El estudio histológico de la
tensión que aparece 20 a 60 min después de las comidas. Al dolor le mucosa gástrica revela una inflamación mínima, si bien con presencia de

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lesión en las células epiteliales. Este padecimiento se clasifica como gas- gulada de gastrina a partir de tumores endocrinos que se originan en células 1927
tropatía o gastritis por reflujo biliar o alcalino. Aunque se ha referido el no β (gastrinomas). Al inicio, el ZES se tipificó como una ulceración agresi-
reflujo biliar como causa de este trastorno, su mecanismo se desconoce. va y resistente al tratamiento, en la cual la gastrectomía total proporcionaba
Los fármacos procinéticos colestiramina y sucralfato han mostrado cierta la única oportunidad para mejorar la sobrevida. Hoy en día, puede curarse
eficacia terapéutica. Los síntomas graves y resistentes requieren algunas mediante la resección quirúrgica hasta en 40% de los pacientes.
veces la realización de una gammagrafía con 99mTc-HIDA para demostrar
la presencia de reflujo o una prueba de sobrecarga alcalina, en la cual se Epidemiología La incidencia de ZES varía de 0.1 a 1% en individuos que se
infunde en el estómago NaOH 0.1 N, a fin de reproducir los síntomas del presentan con PUD. Los varones se ven afectados más a menudo que las
paciente. En los casos graves se ha practicado una derivación quirúrgica mujeres y la mayor parte de los casos se diagnostica entre los 30 y 50 años
de las secreciones pancreatobiliares, para separarlas del estómago res- de edad. Los gastrinomas se clasifican como tumores esporádicos (más a
tante mediante una gastroyeyunostomía en Y de Roux, utilizando un asa menudo) y aquellos relacionados con neoplasia endocrina múltiple (MEN)
larga de Roux (50 a 60 cm). El vómito biliar mejora, aunque pueden per- de tipo 1 (véase más adelante). La amplia disponibilidad y el uso de PPI han
sistir la saciedad temprana y la distensión hasta en 50% de los casos. originado una disminución de la referencia de pacientes para valoración
por gastrinomas, retraso del diagnóstico y más diagnósticos positivos falsos

CAPÍTULO 348
MALA DIGESTIÓN Y MALABSORCIÓN Es posible la pérdida de peso hasta en de ZES. En realidad, el diagnóstico puede retrasarse por seis o más años
60% de los pacientes después de llevar a cabo una resección gástrica después de la aparición de los síntomas consistentes con ZES.
parcial. Los sujetos pueden experimentar pérdida de peso de 10% del
peso corporal, el cual se estabiliza en los tres meses siguientes a la ope- Fisiopatología La hipergastrinemia surgida a partir de un tumor autóno-
ración. Un componente importante de este adelgazamiento es la dismi- mo es la causa de las manifestaciones clínicas del ZES. La gastrina estimu-
nución de la ingestión. Sin embargo, también puede aparecer esteatorrea la la secreción de ácido a través de los receptores de gastrina presentes en
leve. Las razones de la mala digestión o la absorción deficiente son las células parietales, lo cual da lugar a la liberación de histamina de las
descenso de la síntesis de ácido gástrico, vaciamiento rápido del estó- células enterocromafines. La gastrina también tiene una acción trófica
mago, decremento de la dispersión de los alimentos en el estómago, sobre las células epiteliales gástricas. La hipergastrinemia de larga dura-

Úlcera péptica y trastornos relacionados

menor concentración luminal de bilis y respuesta secretora pancreáti- ción provoca un notable incremento de la secreción de ácido gástrico, tan-
ca a la ingestión, así como tránsito intestinal rápido. to por estimulación de las células parietales como por aumento de su masa
Después de la gastrectomía parcial se puede observar descenso de los celular. La elevación de la secreción de ácido gástrico causa úlcera péptica,
valores séricos de vitamina B12. Esto casi nunca se debe a déficit del factor esofagitis erosiva y diarrea.
intrínseco (IF), dado que en la antrectomía se elimina un número mínimo
Distribución del tumor Los primeros estudios sugerían que la mayor parte
de células parietales (origen del IF). El decremento de la vitamina B12
de los gastrinomas se producía en el páncreas, pero una cantidad notable de
puede deberse a que las bacterias en proliferación compiten por ella o a
lesiones es extrapancreática. Alrededor de 80% de estos tumores se identi-
que la hipoclorhidria impide separarla de la proteína a la que está unida.
fica dentro del hipotético triángulo de los gastrinomas (confluencia de los
La anemia ferropénica puede ser una consecuencia del trastorno de
conductos cístico y colédoco por arriba, unión de la segunda con la tercera
la absorción del hierro de la dieta en los pacientes con gastroyeyunos-
porción del duodeno por abajo y unión del cuello y el cuerpo del páncreas
tomía de Billroth II. La absorción de sales de hierro es normal en estos
medialmente). Los tumores duodenales constituyen las lesiones no pan-
individuos, por lo cual es de esperar una respuesta favorable al aporte
creáticas más frecuentes; entre 50 y 75% de los gastrinomas se reconocen en
oral de complementos férricos. En estos casos también puede surgir un
esa zona. Los tumores duodenales son pequeños, de lento crecimiento y
déficit de folato con anemia concomitante. Tal deficiencia suele ser
tienen menos probabilidad de proyectar metástasis que las lesiones pan-
consecutiva al decremento de la absorción o la ingestión.
creáticas. Otras localizaciones extrapancreáticas menos habituales son
La malabsorción de vitamina D y calcio, que produce osteoporosis y
estómago, huesos, ovarios, corazón, hígado y ganglios linfáticos. Más de
osteomalacia, es frecuente después de gastrectomía parcial y gastro-
60% de los tumores se consideran malignos y 30 a 50% de los enfermos
yeyunostomía (Billroth II). La osteomalacia puede ocurrir como compli-
presenta múltiples lesiones o enfermedad metastásica en el momento del
cación tardía hasta en 25% de los pacientes sometidos a gastrectomía
diagnóstico. Desde el punto de vista histológico, las células productoras de
parcial. Las fracturas óseas son el doble de frecuentes en los varones
gastrina están bien diferenciadas y expresan marcadores típicos de las neo-
después de intervención quirúrgica gástrica en comparación con la
plasias endocrinas (cromogranina, enolasa neuroespecífica).
población testigo. Pueden pasar años antes de que las radiografías de-
muestren la disminución de la densidad ósea. En los sujetos con osteo- Manifestaciones clínicas La hipersecreción de ácido gástrico produce los
malacia es posible identificar elevación de la fosfatasa alcalina, reducción signos y los síntomas observados en los sujetos con ZES. La úlcera péptica
del calcio sérico, dolor óseo y fracturas patológicas. La gran incidencia es la manifestación clínica más frecuente y ocurre en >90% de los enfermos
de estos trastornos en este subgrupo de enfermos justifica tratarlos con con gastrinoma. La presentación inicial y la localización de la úlcera (bulbo
vitamina D y complementos de calcio por tiempo indefinido. El trata- duodenal) pueden ser indistinguibles de las propias de la úlcera péptica
miento reviste especial importancia en las mujeres. La deficiencia de común. Las situaciones clínicas que deben hacer sospechar la presencia de
cobre también se ha notificado en pacientes sometidos a operaciones un gastrinoma son las úlceras de ubicaciones insólitas (segunda parte del
que impiden el paso a través del duodeno, sitio donde se absorbe sobre duodeno y más abajo), las resistentes al tratamiento médico habitual, las
todo el cobre. Los sujetos pueden presentarse con un síndrome poco que recurren después de una intervención quirúrgica reductora de la secre-
común que incluye ataxia, mielopatía y neuropatía periférica. ción ácida, las que presentan complicaciones evidentes (hemorragia, obs-
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO La incidencia de adenocarcinoma del muñón trucción y perforación) o las que ocurren en ausencia de H. pylori o
gástrico se incrementa 15 años después de la resección. Algunos auto- ingestión de NSAID. Hay síntomas de origen esofágico hasta en 66% de los
res han publicado un incremento de cuatro a cinco veces de cáncer pacientes con ZES, con un espectro que varía entre la esofagitis leve y la
gástrico 20 a 25 años después de la resección. La patogenia no es clara, ulceración manifiesta con estenosis y mucosa de Barrett.
pero puede incluir reflujo alcalino, proliferación bacteriana o hipoclor- La diarrea es la siguiente manifestación clínica más habitual y aparece
hidria. No se ha dilucidado la participación de la detección endoscópi- hasta en 50% de los individuos; aunque muchas veces ésta se vincula con
ca y la mayor parte de las guías no recomienda su uso. úlcera péptica, puede presentarse también de manera independiente. La
causa de la diarrea es multifactorial y consecuencia de la notable sobrecar-
COMPLICACIONES ADICIONALES Se ha informado esofagitis por reflujo y ma- ga de volumen del intestino delgado, la inactivación de las enzimas pan-
yor incidencia de cálculos biliares y colecistitis en pacientes sometidos creáticas por el ácido y la lesión de la superficie del epitelio intestinal por
a gastrectomía subtotal. Esto último parece deberse a la menor con- el ácido. La lesión epitelial puede causar mala digestión y malabsorción
tractilidad de la vesícula biliar relacionada con la vagotomía y la falta leves de nutrimentos. La diarrea tiene también un componente secretor
de paso de los alimentos a través del duodeno, lo que produce dismi- producido por el efecto estimulador directo de la gastrina sobre los ente-
nución de la liberación posprandial de colecistocinina. rocitos o por la secreción concomitante de otras hormonas por el tumor,
como el péptido intestinal vasoactivo.
TRASTORNOS RELACIONADOS Los gastrinomas surgen en presencia del síndrome MEN 1 (caps. 113 y
408) en casi 25% de los pacientes. Este trastorno autosómico dominante
SÍNDROME DE ZOLLINGERELLISON afecta sobre todo a tres órganos: glándulas paratiroides (80 a 90%), pán-
El síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) se define por diátesis grave de úlcera creas (40 a 80%) e hipófisis (30 a 60%). El síndrome es efecto de mutacio-
péptica secundaria a hipersecreción gástrica de ácido por liberación no re- nes desactivadoras del gen supresor de tumores MEN1, que se encuentra

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 1928 en el brazo largo del cromosoma 11q13. El gen codifica a la menina, que ra por retroalimentación, lo que da lugar a hipergastrinemia neta. Las con-
tiene una función importante en la replicación del DNA y la regulación de la centraciones de gastrina se hallan elevadas en pacientes que consumen
transcripción. El diagnóstico genético se establece por secuenciación del gen fármacos antisecretores para el tratamiento de los trastornos acidopépticos
MEN1, que puede revelar mutaciones en 70 a 90% de los casos típicos de y dispepsia. La infección por H. pylori también produce hipergastrinemia.
MEN 1. Una familia puede tener una mutación desconocida, lo cual hace Causas adicionales del incremento de gastrina incluyen antro gástrico rete-
imposible el diagnóstico genético y por tanto ciertos individuos pueden re- nido, hiperplasia de células G, obstrucción pilórica, insuficiencia renal,
querir diagnóstico clínico, que depende de la existencia de tumores en dos obstrucción masiva de intestino delgado y alteraciones como artritis reu-
de tres órganos endocrinos (paratiroides, páncreas/duodeno o hipófisis) o matoide, vitíligo, diabetes mellitus y feocromocitoma. Aunque las concen-
bien de antecedentes familiares de MEN 1 y uno de los tumores en órganos traciones de gastrina en ayuno >10 veces de lo normal son muy sugestivas
endocrinos. En virtud del efecto estimulador del calcio en la secreción gás- de ZES, dos terceras partes de los pacientes muestran concentraciones de
trica, el hiperparatiroidismo y la hipercalcemia observados en enfermos con gastrina en ayuno que se superponen a las concentraciones registradas en
MEN 1 pueden tener un efecto directo en la enfermedad ulcerosa. La reso- los trastornos más comunes ya mencionados, en especial si el enfermo ha
lución de la hipercalcemia por paratiroidectomía reduce la gastrina y la pro- recibido PPI. El efecto de los PPI en las concentraciones de gastrina y la
ducción de ácido gástrico en personas con gastrinoma. Una característica secreción de ácido persiste varios días después de interrumpir los PPI; por
distintiva adicional en pacientes con ZES y MEN 1 es la elevada incidencia tanto, deben interrumpirse al menos siete días antes de la realización de la
PARTE 14

de tumor carcinoide gástrico (en comparación con individuos con gastrino- prueba. Durante este periodo, el paciente debe recibir un antagonista de
mas esporádicos). El ZES que se presenta y diagnostica en etapas tempranas la histamina H2, como la famotidina, dos o tres veces por día. Ese tipo de
en sujetos con MEN 1 puede tener una evolución más lenta en comparación fármaco tiene un efecto más corto en la secreción de gastrina y ácido y
con el gastrinoma esporádico. Los gastrinomas tienden a ser más pequeños, debe interrumpirse 24 h antes de cuantificar las concentraciones de gastri-
múltiples y se ubican en la pared duodenal más a menudo de lo que se ob- na en ayuno para realizar alguna de las pruebas descritas más adelante. El
serva en personas con ZES esporádico. Establecer el diagnóstico de MEN 1 paciente puede ingerir antiácidos al final del día y los suspende unas 12 h
es crítico a fin de proporcionar asesoramiento genético a los pacientes y sus antes de efectuar la prueba. Es fundamental considerar las complicaciones
Trastornos del aparato digestivo

familiares y también para determinar el método quirúrgico recomendado. relacionadas con la hipersecreción de ácido gástrico durante el periodo en
que se interrumpe la administración de PPI.
Diagnóstico Las mediciones bioquímicas de secreción de ácido y gastrina El siguiente paso para establecer el diagnóstico bioquímico de gastrino-
en sujetos con sospecha de ZES desempeñan una función importante para ma consiste en valorar la secreción de ácido. No es necesario realizar nada
establecer este diagnóstico infrecuente. Muchas veces, en casos de sospe- más si se identifica una menor producción de ácido en ausencia de PPI.
cha de ZES, se inicia tratamiento con PPI en un esfuerzo por atenuar los Puede medirse el pH del líquido gástrico obtenido durante la endoscopia
síntomas y reducir la probabilidad de complicaciones relacionadas con la o a través de aspiración nasogástrica; un pH <3 sugiere gastrinoma, pero
exposición al ácido. La presencia de PPI, que disminuye la secreción de un pH >3 no es de utilidad para descartar el diagnóstico. En tales situacio-
ácido y puede elevar las concentraciones de gastrina en ayuno en individuos nes, en las que el pH es >3, debe solicitarse análisis formal del ácido gástri-
normales, hace posible establecer el diagnóstico en aquellos individuos con co si dicho estudio está disponible. La producción basal de ácido gástrico
ciertas dificultades para el diagnóstico. Se ha descrito morbilidad signifi- normal en pacientes sometidos a cirugía no gástrica suele ser <5 meq/h.
cativa relacionada con las diátesis pépticas cuando se interrumpe el trata- Una BAO >15 meq/h en presencia de hipergastrinemia se considera patog-
miento con PPI en enfermos con gastrinoma; por tanto, está indicada la nomónica de ZES, aunque hasta 12% de los individuos con PUD común
interrupción sistemática de estos fármacos (véase más adelante). El primer puede tener elevación de BAO en un grado menor que puede superponerse
paso en la valoración de un paciente con probable ZES consiste en obtener a las concentraciones registradas en individuos con ZES. En un esfuerzo
las concentraciones de gastrina en ayuno. Varios indicios clínicos hacen por mejorar la sensibilidad y especificidad de los estudios de secreción
surgir la sospecha de este diagnóstico, los cuales se muestran en el cuadro gástrica se ha utilizado la proporción de BAO/MAO mediante administra-
348-7. Las concentraciones de gastrina en ayuno obtenidas con métodos ción intravenosa de pentagastrina como una forma de incrementar al
fiables suelen ser <150 pg/mL. Una concentración normal de gastrina en máximo la producción de ácido; una razón BAO/MAO >0.6 es indicativa
ayuno en dos ocasiones separadas, en especial en personas que reciben de ZES. La pentagastrina no se encuentra disponible en Estados Unidos, lo
PPI, prácticamente descarta el diagnóstico. Casi todos los individuos con cual hace prácticamente imposible la medición de MAO. Se ha desarrolla-
gastrinoma muestran concentraciones de gastrina >150 a 200 pg/mL. Las do un método endoscópico para la cuantificación de la producción de áci-
mediciones de gastrina en ayuno deben repetirse para confirmar la sospe- do gástrico, pero se requiere validación.
cha clínica. Algunos análisis bioquímicos comerciales utilizados para la Las pruebas de inducción de gastrina se han creado para intentar distin-
medición de gastrina sérica pueden ser imprecisos. La especificidad varia- guir las diferentes causas de hipergastrinemia y son útiles sobre todo en los
ble de los anticuerpos utilizados ha registrado resultados positivos y nega- pacientes con estudios secretores de ácido indeterminados. Estas pruebas
tivos falsos de las concentraciones de gastrina en ayuno, lo que dificulta son la de estimulación de secretina y el estudio de infusión de calcio. La
establecer un diagnóstico preciso de ZES. prueba de inducción de gastrina más sensible y específica para el diagnóstico
Múltiples alteraciones pueden producir incremento de las concentracio- del gastrinoma es el estudio de secretina. Un incremento de la gastrina ≥120
nes de gastrina en ayuno, la más frecuente de las cuales es la hipoclorhidria pg en los 15 min siguientes a la inyección de secretina tiene sensibilidad y
gástrica y la aclorhidria, con o sin anemia perniciosa. El ácido gástrico in- especificidad >90% para el ZES. La hipoclorhidria o la aclorhidria inducidas
duce inhibición por retroalimentación de la liberación de gastrina. Una por PPI generan una prueba de secretina positiva falsa, por lo cual es impor-
menor producción de ácido provoca la falla subsiguiente en la vía inhibido- tante interrumpir este fármaco una semana antes de efectuar la prueba.
El estudio con calcio es menos sensible y específico que la prueba de se-
cretina, además de que es más laborioso y tiene más probabilidades de
CUADRO 3487 Cuándo medir la gastrina sérica en ayuno causar efectos secundarios, por lo cual se utiliza rara vez cuando las mani-
festaciones clínicas del paciente indican ZES, pero el resultado de la prue-
Úlceras múltiples ba de secretina es dudoso.
Úlceras en sitios poco comunes; cuadro que se acompaña de esofagitis Localización del tumor Una vez que se ha confirmado el diagnóstico bio-
intensa; úlceras resistentes al tratamiento, con recurrencias frecuentes; en químico de gastrinoma es necesario localizar el tumor. Se han empleado
caso de no ingerir NSAID o tener infección por H. pylori
múltiples estudios de imagen en un esfuerzo por mejorar la capacidad de
Individuos con úlceras en espera de una intervención quirúrgica detección del tumor (cuadro 348-8). La amplia gama de susceptibilidades
Antecedente familiar extenso de ulceropatía péptica se debe a las tasas variables de éxito alcanzadas por los diferentes grupos
de investigadores. La ecografía endoscópica (EUS, endoscopic ultrasound)
Lapso después de operar una úlcera recurrente
permite obtener imágenes del páncreas con gran resolución (<5 mm). Esta
Hiperclorhidria basal modalidad es de particular utilidad para excluir neoplasias pequeñas en el
Diarrea o esteatorrea no explicada páncreas y valorar la presencia de ganglios linfáticos circundantes, así
como afección vascular, pero no es muy sensible para reconocer lesiones
Hipercalcemia duodenales. Diversos tipos de tumores endocrinos expresan receptores de
Antecedente familiar de tumor de islotes pancreáticos, hipófisis o paratiroides superficie para la somatostatina. Esto permite ubicar a los gastrinomas al
Pliegues gástricos o duodenales prominentes medir la captación de un análogo estable de la somatostatina, el 111In-pen-
treótido, que tiene sensibilidad y especificidad >85%.

ERRNVPHGLFRVRUJ
 CUADRO 3488 Sensibilidad de los estudios de imagen en el síndrome miento quirúrgico del gastrinoma en los enfermos con MEN 1 es aún 1929
de Zollinger-Ellison controversial por la dificultad para eliminar la tumoración en estos pa-
cientes. A diferencia de los resultados posoperatorios alentadores ob-
Sensibilidad (%) servados en los individuos con la variedad esporádica, sólo 6% de los
Estudio Gastrinoma primario Gastrinoma metastásico enfermos con MEN 1 carece de este tumor cinco años después de la
Ecografía 21 a 28 14
intervención quirúrgica. Además, a diferencia de los pacientes con ZES
esporádico, la evolución clínica de personas con MEN 1 es benigna y
CT 55 a 70 >85 rara vez ocasiona mortalidad relacionada con enfermedad, por lo que
Angiografía selectiva 35 a 68 33 a 86 se recomienda diferir la operación temprana. Algunos grupos sugieren
Muestra de vena porta 70 a 90 No disponible la cirugía sólo si se documenta con claridad la presencia de una lesión,
SASI 55 a 78 41 no metastásica, mediante estudios estructurales. Otros autores reco-
MRI 55 a 70 >85
miendan un método más intensivo, en el cual se explora a todos los
pacientes sin metástasis hepáticas y todos los tumores detectados en
Gammagrafía con octreótido 67 a 86 80 a100

CAPÍTULO 348
el duodeno se someten a resección; esto se continúa con enucleación
EUS 80 a 100 No disponible de las lesiones en la cabeza pancreática seguida de pancreatectomía
Abreviaturas: CT, tomografía computarizada; EUS, ecografía endoscópica; MRI, imagen por distal. Los resultados de los dos métodos no se han definido con clari-
resonancia magnética; gammagrafía con octreótido, exploración con pentreótido marcado dad. Las intervenciones quirúrgicas laparoscópicas pueden proporcio-
con 111In; SASI, inyección arterial selectiva de secretina (selective arterial secretin injection). nar un método atractivo en el futuro, pero hasta la fecha parece tener
beneficios limitados en sujetos con gastrinoma porque un porcentaje
significativo de los tumores puede ser extrapancreático y difícil de lo-
Hasta 50% de los pacientes presenta enfermedad metastásica en el mo- calizar con un método laparoscópico. Por último, los pacientes selec-
mento del diagnóstico. El éxito en el control de la hipersecreción de ácido cionados para cirugía deben ser individuos cuyo estado de salud les
gástrico ha cambiado el énfasis del tratamiento al conseguir la curación

Úlcera péptica y trastornos relacionados

permita tolerar operaciones más agresivas y obtener beneficios a largo
mediante la intervención quirúrgica. La detección del tumor primario y la plazo de tales intervenciones, a menudo incluso después de 10 años.
exclusión de enfermedad metastásica son esenciales ante este cambio en el El tratamiento de los tumores endocrinos metastásicos es en general
objetivo terapéutico. Una vez confirmado el diagnóstico bioquímico, es todavía deficiente; los gastrinomas no son la excepción. En vista de que
indispensable llevar a cabo primero una tomografía computarizada (CT, en muchos casos el tumor crece de forma inconstante y muchas per-
computed tomography) abdominal, un estudio de imagen por resonancia sonas con metástasis permanecen estables durante periodos bastante
magnética (MRI, magnetic resonance imaging) o una gammagrafía con oc- prolongados, muchos médicos recomiendan evitar el tratamiento dirigi-
treótido (si está disponible) para excluir la presencia de metástasis. Además, do contra el tumor hasta que es imposible detener su avance o aparecen
se ha utilizado el emisor de positrones 68Ga para marcar análogos de soma- síntomas resistentes a los PPI. Ciertas medidas médicas, como el trata-
tostatina para la tomografía por emisión de positrones (PET) con cierto miento biológico (IFN-α, análogos de la somatostatina de acción prolon-
éxito. Asimismo, los estudios híbridos que combinan CT con PET también gada, isótopos radiactivos de receptores peptídicos), la quimioterapia
están disponibles en ciertos centros especializados. Una vez que se ha des- (estreptozotocina, 5-fluorouracilo y doxorrubicina) y la embolización de
cartado la enfermedad metastásica, un cirujano con experiencia en cirugía la arteria hepática tienen efectos adversos considerables sin que la sobre-
endocrina puede intentar la laparotomía exploradora con ecografía trans- vida se prolongue de manera notable. El 111In-pentetreótido se ha em-
operatoria o transiluminación. En otros centros hospitalarios se realiza an- pleado en el tratamiento de los tumores neuroendocrinos metastásicos;
tes de la cirugía una exploración cuidadosa de la región peripancreática con se necesitan todavía más estudios. También se valoran ahora otros trata-
ecografía endoscópica, acompañada por exploración endoscópica del duo- mientos novedosos, como la ablación con radiofrecuencia o la crio-
deno en busca de tumores primarios. La inyección selectiva arterial de se- ablación de las lesiones hepáticas, así como la aplicación de fármacos que
cretina puede ser de utilidad para la localización de tumores en un subgrupo bloquean la vía de receptores de crecimiento endotelial vascular (bevaci-
de enfermos. La extensión del diagnóstico y el método quirúrgico debe zumab, sunitinib) o el destinatario mamífero de la rapamicina (cap. 113).
equilibrarse de forma cuidadosa con las condiciones fisiológicas generales Los tratamientos quirúrgicos que incluyen la citorreducción y el
del paciente y la evolución natural de un gastrinoma de lento crecimiento. trasplante hepático para metástasis hepáticas han mostrado beneficios
limitados.
Las tasas de sobrevida globales a los cinco y 10 años de los pacientes
TRATAMIENTO SÍNDROME DE ZOLLINGERELLISON con gastrinoma son de 62 a 75% y 47 a 53%, respectivamente. Los in-
El tratamiento de los tumores endocrinos funcionales está dirigido al dividuos en quienes es posible resecar todo el tumor o en aquellos en
alivio de los signos y los síntomas relacionados con la sobreproducción que la laparotomía es negativa tienen tasas de sobrevida a cinco y 10
hormonal, la resección curativa del tumor y el intento de controlar el años >90%. Los pacientes en los que se efectúa una resección incom-
crecimiento de la enfermedad metastásica. pleta del tumor muestran sobrevida a cinco y 10 años de 43 y 25%,
Los PPI son el tratamiento preferido y han disminuido la necesidad respectivamente, mientras que los sujetos que presentan metástasis
de practicar gastrectomía total. Al inicio, las dosis de PPI tienden a ser hepáticas revelan sobrevida <20% a los cinco años. Los indicadores
más altas que las utilizadas para el tratamiento del reflujo gastroesofá- pronósticos favorables son localización de los tumores primarios en la
gico o la úlcera péptica. La dosis inicial de omeprazol, lansoprazol, rabe- pared duodenal, tumores aislados de los ganglios linfáticos, presencia
prazol o esomeprazol debe encontrarse en el límite de 60 mg en dosis de MEN 1 y neoplasias indetectables en la exploración quirúrgica. El
divididas en un periodo de 24 h. La dosificación puede ajustarse para pronóstico es insatisfactorio en personas cuya enfermedad ha durado
lograr una BAO <10 meq/h (durante los efectos farmacológicos) en pa- menos tiempo, en casos de valores mayores de gastrina (>10 000 pg/
cientes no sometidos a intervención quirúrgica y <5 meq/h en personas mL), presencia de grandes tumoraciones primarias en páncreas (>3 cm
que han sido objeto con anterioridad de cirugía para reducir la produc- de diámetro), diseminación metastásica en ganglios linfáticos, hígado
ción de ácido. Los análogos de la somatostatina tienen efectos inhibido- y huesos, así como en el síndrome de Cushing. La proliferación y el
res sobre la liberación de gastrina en tumores que poseen receptores e crecimiento rápido de las metástasis hepáticas también son un signo
inhiben la secreción de ácido gástrico en cierta medida, pero los PPI que anticipa un resultado malo.
tienen la ventaja de reducir la actividad de las células parietales en un
menor grado. Pese a esto, el octreótido puede considerarse como trata-
miento auxiliar de los PPI en individuos con tumores que expresan re- LESIÓN DE LA MUCOSA RELACIONADA CON ESTRÉS
ceptores de somatostatina y tienen síntomas acidopépticos de difícil Los pacientes que sufren choque, septicemia, quemaduras masivas, trau-
control con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones. matismos graves o traumatismos craneales pueden experimentar altera-
El propósito final de la intervención quirúrgica es lograr la curación ciones erosivas agudas de la mucosa gástrica o úlceras manifiestas con
definitiva. Al conocer mejor la distribución del tumor, se han obtenido hemorragia. Denominadas úlceras o gastritis aguda, estas lesiones se ob-
tasas inmediatas de curación hasta de 60% con intervalos sin cáncer de servan más a menudo en las porciones del estómago productoras de ácido
10 años incluso de 34% en algunos sujetos con gastrinoma sometidos (fondo y cuerpo). La presentación más común suele ser la hemorragia di-
a cirugía. El resultado positivo depende en gran parte de la experiencia gestiva, que puede ser mínima, pero que puede amenazar la vida del pa-
del equipo quirúrgico que trata estos tumores infrecuentes. El trata- ciente. La insuficiencia respiratoria que necesita ventilación mecánica y la

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 1930 coagulopatía subyacente son factores de riesgo de hemorragia, que tiende CUADRO 3489 Clasificación de las gastritis
a presentarse 48 a 72 h después de la lesión o agresión aguda.
Desde el punto de vista histológico, las lesiones por estrés no contienen I. Gastritis aguda
inflamación o H. pylori, de tal modo que el término “gastritis” es incorrec- A. Infección aguda por H. pylori
to. Aunque la elevación de la secreción de ácido gástrico puede identificar- B. Otras gastritis infecciosas agudas
se en pacientes con úlceras agudas después del traumatismo cefálico
1. Bacteriana (además de H. pylori)
(úlceras de Cushing) y quemaduras graves (úlceras de Curling), la isque-
mia de la mucosa, la pérdida de las barreras protectoras normales del estó- 2. Helicobacter heilmannii
mago, la liberación sistémica de citocinas, la baja motilidad del tubo 3. Flegmonosa
digestivo y la tensión oxidativa también participan de manera notable en 4. Micobacterias
la patogenia. El ácido debe contribuir a la lesión en virtud de que se obser- 5. Sífilis
va una reducción significativa cuando se utilizan inhibidores de ácido
6. Virales
como profilaxia para la gastritis por estrés.
La mejoría en el tratamiento general de pacientes en la unidad de cuida- 7. Parasitarias
dos intensivos ha llevado a una reducción significativa de la incidencia de 8. Micóticas
PARTE 14

hemorragia gastrointestinal por úlceras por estrés. La disminución calcula- II. Gastritis atrófica crónica
da de la hemorragia es de 20 a 30% a <5%. Esta mejoría ha suscitado cierta A. Tipo A: autoinmunitaria, predominante en el cuerpo gástrico
controversia con respecto a la necesidad del tratamiento profiláctico. La ele-
B. Tipo B: relacionada con H. pylori, predominante en el antro gástrico
vada mortalidad relacionada con la hemorragia gastrointestinal profusa en
clínica inducida por esfuerzo (>40%) y el beneficio limitado del tratamiento C. Indeterminada
médico (endoscópico, angiográfico) y quirúrgico en pacientes con hemorra- III. Modalidades poco frecuentes de gastritis
gia que causa compromiso hemodinámico relacionado con úlceras o gastri- A. Linfocítica
Trastornos del aparato digestivo

tis por estrés apoyan el uso de medidas preventivas en individuos con alto B. Eosinófila
riesgo (enfermos con ventilación mecánica, coagulopatía, falla de múltiples
C. Enfermedad de Crohn
órganos o quemaduras graves). La conservación de un pH gástrico >3.5 con
goteo continuo de antagonistas H2 o antiácidos líquidos administrados cada D. Sarcoidosis
dos a tres horas son opciones viables. Es probable que se desarrolle toleran- E. Gastritis granulomatosa aislada
cia a los antagonistas H2; en consecuencia, la vigilancia cuidadosa del pH F. Gastritis de cuerpos de Russell
gástrico y el ajuste de las dosis son importantes si se utilizan antagonistas H2.
La administración de sucralfato (1 g c/4 a 6 h) ha tenido cierto éxito pero
requiere sonda nasogástrica y puede ocasionar estreñimiento o intoxicación enfermos con sida. Las posibles causas yatrógenas son polipectomía e in-
por aluminio. El uso del sucralfato en sujetos con intubación endotraqueal yección de tinta china en la mucosa. Los microorganismos relacionados
se ha vinculado con neumonía por broncoaspiración. Un metaanálisis que con esta entidad patológica son estreptococos, estafilococos, Escherichia
comparó los antagonistas H2 con los PPI para la prevención de las úlceras coli, Proteus y Haemophilus. El fracaso de las medidas de mantenimiento y
agudas de importancia clínica y hemorragia gastrointestinal evidente de- el tratamiento antimicrobiano tal vez haga necesaria una gastrectomía.
mostró la superioridad de los PPI, sin el incremento del riesgo de infeccio- Otros tipos de gastritis infecciosa surgen en pacientes inmunodeprimi-
nes nosocomiales, mayor mortalidad o estancia prolongada en la unidad de dos, como los enfermos con sida, que pueden presentar gastritis por her-
cuidados intensivos. Por tanto, los PPI son el tratamiento preferido para la pes simple o citomegalovirus (CMV). En este último caso se observan
profilaxia en casos de estrés. Los PPI orales son la mejor opción si el enfermo inclusiones intranucleares en el estudio histológico.
puede tolerar la administración entérica. El pantoprazol se encuentra dispo-
nible en forma de preparación intravenosa para individuos sin la posibilidad Gastritis crónica Este padecimiento se identifica de modo histológico por
de administración entérica. Cuando ocurre hemorragia pese a estas medi- un infiltrado celular inflamatorio formado sobre todo por linfocitos y célu-
das, las alternativas incluyen endoscopia, aplicación intraarterial de vasopre- las plasmáticas, con muy escasos neutrófilos. La inflamación suele distri-
sina o embolización. Si todas fallan, se considera la intervención quirúrgica. buirse en placas y afecta de modo inicial las porciones superficial y
Pueden practicarse la vagotomía y la antrectomía, las cuales constituyen glandular de la mucosa gástrica. Algunas veces, el cuadro avanza a una des-
mejores métodos en comparación con la gastrectomía total, dado que esta trucción glandular más grave, con atrofia y metaplasia. La gastritis crónica
última tiene una elevada tasa de mortalidad en estas situaciones. se ha clasificado en función de sus características histológicas. Éstas inclu-
yen cambios atróficos superficiales y atrofia gástrica. La relación de gastri-
GASTRITIS tis atrófica con el desarrollo de cáncer gástrico ha llevado al desarrollo de
marcadores endoscópicos y serológicos de gravedad. Algunos de ellos
El término gastritis debe reservarse para la inflamación histológicamente
incluyen inspección macroscópica y clasificación de las anomalías de la
demostrada de la mucosa gástrica. La gastritis no es el eritema mucoso
mucosa durante la endoscopia habitual, endoscopia con aumento y endos-
observado durante la endoscopia ni es indistinta del término “dispepsia”.
copia con imágenes de banda estrecha o imágenes con autofluorescencia,
Los factores etiológicos que provocan la gastritis son múltiples y heterogé-
así como la medición de varios biomarcadores séricos que incluyen las
neos. La gastritis se ha clasificado con base en su cronología (aguda o cró-
mediciones de pepsinógenos I y II, gastrina 17 y estudios serológicos con-
nica), características histológicas y distribución anatómica o mecanismo
tra H. pylori. Aún se estudia la utilidad clínica de estas herramientas.
patógeno propuesto (cuadro 348-9).
La fase temprana de la gastritis crónica es la gastritis superficial. Los
La correlación entre los datos histológicos de la gastritis, el cuadro clí-
cambios inflamatorios se limitan a la lámina propia de la mucosa, con ede-
nico de dolor abdominal o dispepsia y los datos endoscópicos en la inspec-
ma e infiltrados celulares que separan las glándulas gástricas intactas. La
ción de la mucosa gástrica son escasos. Por tanto, no se puede hablar de
siguiente etapa es la gastritis atrófica. El infiltrado inflamatorio se profun-
manifestaciones clínicas típicas de gastritis.
diza en la mucosa, con distorsión y destrucción progresivas de las glándu-
Gastritis aguda Las causas más frecuentes de gastritis aguda son infeccio- las. La etapa final de la gastritis crónica es la atrofia gástrica. Se pierden las
sas. La infección aguda por H. pylori induce gastritis; sin embargo, la gas- estructuras glandulares y el infiltrado inflamatorio es escaso. En una en-
tritis aguda de esta causa no se ha estudiado de manera extensa. Se doscopia, la mucosa se visualiza muy fina, lo cual permite observar con
describe como un padecimiento de presentación súbita con dolor epigás- claridad los vasos sanguíneos subyacentes.
trico, náusea y vómito y los limitados estudios histológicos de la mucosa Las glándulas gástricas pueden sufrir una transformación morfológica
disponibles demuestran un intenso infiltrado de neutrófilos con edema e en la gastritis crónica. La metaplasia intestinal señala la conversión de las
hiperemia. Si no se trata, el trastorno avanza a la gastritis crónica. Después glándulas gástricas a un fenotipo de intestino delgado, con glándulas mu-
de la infección aguda por H. pylori quizás aparezca una hipoclorhidria que cosas intestinales que contienen células caliciformes (en copa). Estos cam-
dure más de un año. bios metaplásicos pueden variar en cuanto a su distribución, de placas a
Una infección bacteriana del estómago o gastritis flemonosa es un tras- una extensa afectación del estómago. La metaplasia intestinal es un impor-
torno raro, aunque potencialmente letal, que se caracteriza por infiltrados tante factor predisponente para cáncer gástrico (cap. 109).
inflamatorios agudos intensos y difusos en toda la pared de la cavidad gás- La gastritis crónica también se clasifica con base en la localización pre-
trica, en ocasiones acompañados de necrosis. Los pacientes que la presen- dominante. El tipo A se refiere a la modalidad principal en el organismo
tan con mayor frecuencia son aquellos de edad avanzada, alcohólicos y (autoinmunitaria), mientras que el tipo B es la forma de predominio cen-

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tral (relacionada con H. pylori). Esta clasificación es artificial, dada la difi- 1931
cultad para distinguir estas dos entidades patológicas. Se ha utilizado el
término gastritis AB para describir un trastorno mixto que afecta el antro
y el cuerpo gástricos.
GASTRITIS TIPO A La modalidad menos común de los dos tipos de gastritis
afecta en particular al fondo y el cuerpo, sin alterar el antro. De manera
tradicional, esta modalidad de gastritis es la que se ha vinculado con la
anemia perniciosa (cap. 128) en presencia de anticuerpos circulantes contra
células parietales y factor intrínseco; por tanto, se denomina también gastri-
tis autoinmunitaria. La infección por H. pylori puede provocar una gastritis
de distribución similar. Las características del cuadro autoinmunitario no
están siempre presentes.
Los anticuerpos contra las células parietales se han detectado en >90%

CAPÍTULO 348
de los pacientes con anemia perniciosa y hasta en 50% de los sujetos con
gastritis tipo A. Los anticuerpos anticélulas parietales están dirigidos con-
tra la H+,K+-ATPasa. Los linfocitos T también intervienen en la lesión de
esta forma de gastritis. Un subgrupo de pacientes con infección por H. FIGURA 34814. Gastritis crónica y H. pylori. La tinción argéntica de Steiner de la
pylori crea anticuerpos contra H+,K+-ATPasa, lo cual puede producir el mucosa gástrica superficial muestra abundantes microorganismos en tonalidad
patrón de gastritis atrófica observado en algunos individuos con esta in- oscura que recubren la porción apical de la superficie epitelial. Obsérvese que no
fección. Se cree que el mecanismo incluye la similitud molecular entre LPS hay invasión hística.
de H. pylori y H+,K+-ATPasa.
Los anticuerpos contra células parietales y la gastritis atrófica se obser-

Úlcera péptica y trastornos relacionados

van en los parientes de los enfermos con anemia perniciosa. Estos anti- incidencia más alta de infección por H. pylori en los pacientes con adeno-
cuerpos están presentes en 20% de los individuos >60 años de edad y en carcinoma gástrico en comparación con los testigos. La seropositividad
casi 20% de los pacientes con vitíligo y enfermedad de Addison. Alrededor para H. pylori se vincula con un incremento del riesgo de sufrir cáncer de
de 50% de los pacientes con anemia perniciosa presenta anticuerpos con- estómago de tres a seis veces. Este riesgo puede ser hasta de nueve veces
tra antígenos tiroideos y cerca de 30% de los casos de enfermedad tiroidea después de considerar la falta de exactitud de la prueba serológica en las
tiene anticuerpos circulantes anticélulas parietales. Los anticuerpos anti- personas de edad avanzada. Se desconoce el mecanismo por el cual la in-
factor intrínseco son más específicos que los anteriores para la gastritis fección por H. pylori genera cáncer, pero parece estar relacionada con in-
tipo A y están presentes en casi 40% de los pacientes con anemia pernicio- flamación crónica inducida por el microorganismo. La erradicación de H.
sa. Otra característica que apoya la hipótesis de que esta gastritis tiene ori- pylori como medida preventiva general para cáncer gástrico se ha someti-
gen autoinmunitario es la gran incidencia de los haplotipos específicos de do a valoración, pero aún no se recomienda.
histocompatibilidad familiar, como el antígeno leucocítico humano (HLA) La infección por H. pylori se vincula también con el surgimiento de
B8 y el DR3. linfoma MALT gástrico, que es un linfoma de células B de bajo grado (cap.
En esta forma de gastritis, el objetivo preferente es la glándula gástrica 134). La estimulación crónica de los linfocitos T provocada por la infección
que contiene las células parietales, lo cual ocasiona aclorhidria. Las células favorece la síntesis de citocinas que propician el crecimiento del tumor de
parietales son el origen del factor intrínseco, cuya falta produce déficit de células B. Debe realizarse estadificación del tumor con CT de abdomen y
vitamina B12 y sus secuelas (anemia megaloblástica, disfunción neurológi- EUS. El crecimiento tumoral depende aún de la presencia de H. pylori, de
ca). tal modo que la erradicación del agente patógeno se relaciona muchas ve-
El ácido gástrico tiene una importante función para inhibir por retro- ces con la regresión completa del tumor. Esta última puede tardar más de
alimentación la liberación de gastrina de las células G. La aclorhidria, junto un año después de tratar la infección. Estos pacientes deben vigilarse me-
con el hecho de que la mucosa antral (donde se localizan las células G) no diante EUS cada dos o tres meses. Si el tumor se estabiliza o disminuye de
se afecta en esta enfermedad, ocasiona hipergastrinemia. Las concentra- tamaño, no es necesario ningún otro tratamiento. Si crece, puede haberse
ciones de gastrina pueden estar muy elevadas (>500 pg/mL) en los pacien- transformado en un linfoma B de gran malignidad y, en ese caso, pierde la
tes con anemia perniciosa. La hiperplasia de las células enterocromafines, respuesta a la erradicación de H. pylori.
con desarrollo evidente de tumores carcinoides gástricos, puede ser otra
consecuencia de los efectos tróficos de la gastrina. La función de la gastri-
na en el surgimiento de los tumores carcinoides se confirma por el hecho
de que la antrectomía provoca la regresión de estas lesiones. La hipergas-
TRATAMIENTO GASTRITIS CRÓNICA
trinemia con aclorhidria se puede observar también en la gastritis tipo A El tratamiento de la gastritis crónica está dirigido a sus secuelas y no a
no relacionada con anemia perniciosa. la inflamación subyacente. A los pacientes con anemia perniciosa es
necesario administrarles complementos parenterales de vitamina B12 a
GASTRITIS TIPO B Esta gastritis (o de predominio antral) es la modalidad largo plazo. A menudo se recomienda la erradicación de H. pylori inclu-
más frecuente de gastritis crónica. Se debe a infección por H. pylori. Aun- so si no hay PUD ni linfoma MALT de baja malignidad.
que se ha descrito como “de predominio antral”, probablemente esta deno-
minación sea errónea, ya que hay diversos estudios que demuestran el
avance de la inflamación hacia el cuerpo y el fondo gástricos en los indivi- Otras modalidades de gastritis La gastritis linfocítica se caracteriza desde el
duos infectados. La conversión a una pangastritis depende del tiempo; se punto de vista histológico por una intensa infiltración del epitelio superfi-
calcula que se precisan 15 a 20 años. Esta modalidad de gastritis se incre- cial por linfocitos. El proceso infiltrativo se encuentra sobre todo en el
menta con la edad y está presente casi en la totalidad de las personas >70 cuerpo del estómago y está formado por células T maduras y plasmocitos.
años de vida. Los datos histológicos mejoran después de erradicar H. pylo- Se desconoce la causa de esta forma de gastritis crónica. Se ha descrito en
ri. El número de microorganismos de esta especie presentes disminuye de pacientes con esprúe celiaco, aunque se desconoce si existe un factor común
manera notable con el avance a atrofia gástrica y el grado de inflamación vinculado con ambas entidades patológicas. Ningún síntoma específico
se corresponde con la cuantía de estos microorganismos. Al principio, sugiere la gastritis linfocítica. Algunos pacientes presentan engrosamiento
cuando los signos son de manera predominante antrales, la cantidad de H. de los pliegues en la endoscopia. Éstos están recubiertos con frecuencia de
pylori es máxima y se observa un denso infiltrado inflamatorio crónico en pequeños nódulos que contienen una depresión o erosión central; esta for-
la lámina propia, acompañado de infiltración celular epitelial con leucoci- ma de enfermedad se denomina gastritis varioliforme. Es probable que H.
tos polimorfonucleares (fig. 348-14). pylori no tenga una participación importante en la gastritis linfocítica. El
La gastritis atrófica multifocal y la atrofia gástrica, con aparición poste- tratamiento con glucocorticoides o cromoglicato sódico ha obtenido resul-
rior de metaplasias, se han observado en las gastritis crónicas inducidas tados poco claros.
por H. pylori. Esto puede llevar al final a la aparición de un adenocarcino- Un rasgo característico de la gastritis eosinófila es la intensa infiltración
ma gástrico (fig. 348-8; cap. 109). La infección por H. pylori se considera por eosinófilos de cualquier capa del estómago (mucosa, muscularis pro-
ahora un factor de riesgo independiente para el cáncer gástrico. Los estu- pria y serosa). Muchas veces, los individuos afectados presentan además
dios epidemiológicos realizados en todo el mundo han demostrado una eosinofilia circulante y manifestaciones clínicas de alergia generalizada. La

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 1932 afectación puede variar entre enfermedad gástrica aislada y gastroenteritis el riesgo de progresión neoplásica. Como parte de la valoración inicial de
eosinófila difusa. Predomina la alteración antral, en cuyo caso se observan pacientes con pliegues gástricos grandes debe incluirse la biometría hemá-
en la endoscopia prominentes pliegues edematosos, que pueden provocar tica completa, gastrina sérica, albúmina sérica, CMV y estudios serológi-
obstrucción del orificio de salida. Los pacientes pueden buscar atención a cos contra H. pylori, así como pruebas de pH en el aspirado gástrico
causa de molestias epigástricas, náusea y vómito. El tratamiento con glu- durante la endoscopia, para todo paciente con pliegues gástricos grandes.
cocorticoides ha resultado útil.
Diversas enfermedades generales pueden vincularse con gastritis gra-
nulomatosa. La anomalía gástrica se ha observado en la enfermedad de
TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE MÉNÉTRIER
Crohn y puede variar desde infiltrados granulomatosos que sólo se obser- El tratamiento médico con fármacos anticolinérgicos, prostaglandinas,
van en las biopsias gástricas a ulceración manifiesta con formación de es- PPI, prednisona, análogos de somatostatina (octreótido) y antagonistas
tenosis. La enfermedad de Crohn gástrica casi siempre se relaciona con de receptores H2 proporciona resultados variables. Las úlceras deben
enfermedad del intestino delgado. Diversas infecciones raras pueden oca- tratarse con métodos habituales. El descubrimiento de que la MD se
sionar gastritis granulomatosa, como histoplasmosis, candidosis, sífilis y relaciona con estimulación excesiva de la vía de EGFR ha llevado al uso
tuberculosis. Otras causas inusuales de esta forma de gastritis son sarcoi- exitoso del anticuerpo inhibidor de EGF cetuximab en estos pacientes.
dosis, gastritis granulomatosa idiopática y granulomas eosinófilos que
PARTE 14

De forma específica, cuatro de siete pacientes que completaron un ci-

afectan el estómago. Establecer el agente etiológico específico de esta mo- clo de tratamiento de un mes con este fármaco mostraron remisión
dalidad de gastritis puede resultar difícil y, en ocasiones, es necesario lle- histológica casi completa y mejoría de los síntomas. El cetuximab se
var a cabo endoscopias repetidas con biopsia y citología. Algunas veces se considera el tratamiento de primera línea para la MD; la gastrectomía
requiere incluso una biopsia quirúrgica de todo el grosor de la pared del total se reserva para la enfermedad grave con pérdida de proteínas
estómago para excluir la presencia de un tumor maligno. sustancial y persistente pese al tratamiento con este fármaco.
La gastritis de cuerpos de Russell (RBG) es una lesión de la mucosa de
causa desconocida que tiene un aspecto endoscópico pseudotumoral. Des-
Trastornos del aparato digestivo

de el punto de vista histológico, se define por la presencia de numerosas

células plasmáticas que contienen cuerpos de Russell (RB) que expresan
cadenas ligeras kappa y lambda. Sólo se han informado 10 casos y siete de
ellos se han relacionado con infección por H. pylori. La lesión puede con-
fundirse con un proceso neoplásico, pero es de naturaleza benigna y no se
conoce la evolución de estas lesiones. Algunos casos han experimentado
resolución de la lesión cuando se erradica H. pylori.

ENFERMEDAD DE MÉNÉTRIER
La enfermedad de Ménétrier (MD) es una gastropatía infrecuente que se
caracteriza por pliegues mucosos grandes y tortuosos. La enfermedad ini-
349 Trastornos de la absorción
Henry J. Binder

cia en promedio a los 40 a 60 años de edad con predominio en varones. El Los trastornos de la absorción representan una amplia variedad de proce-
diagnóstico diferencial de pliegues gástricos grandes incluye ZES, cáncer sos con múltiples causas y diversas manifestaciones clínicas. Casi todos
(linfoma, carcinoma infiltrante), causas infecciosas (CMV, histoplasmosis, estos problemas clínicos se relacionan con decremento de la absorción in-
sífilis, tuberculosis), gastritis polipósica profunda y trastornos infiltrativos testinal de uno o más nutrientes de la dieta, y con frecuencia se los deno-
como sarcoidosis. La MD se confunde más a menudo con pólipos gástri- mina síndrome de malabsorción (absorción deficiente). Este término no es
cos múltiples (uso prolongado de PPI) o síndromes de poliposis familiar. el más correcto, ya que representa un estado fisiopatológico, pero no pro-
Los pliegues mucosos en la MD son con frecuencia más prominentes en el porciona una explicación etiológica del problema subyacente y por tanto
cuerpo y el fondo, sin afectar el antro gástrico. Desde el punto de vista no debe considerarse un diagnóstico final adecuado. Las únicas situacio-
histológico, se observa hiperplasia foveolar masiva (hiperplasia de la su- nes clínicas en que la absorción está incrementada son la hemocromatosis
perficie y de células mucosas glandulares) y una reducción notable de y la enfermedad de Wilson, en las que aumenta la absorción de hierro y
glándulas oxínticas, células parietales y células principales. Esta hiperpla- cobre, respectivamente.
sia produce pliegues evidentes. Las cavidades de las glándulas gástricas se La mayor parte de estos trastornos clínicos se acompaña de esteatorrea,
hacen más grandes y se tornan extremadamente dilatadas y tortuosas. un incremento de la excreción de grasas en las heces >6% de la ingestión de
Aunque la lámina propia puede contener un infiltrado inflamatorio cróni- grasa en la dieta. Algunas alteraciones de la absorción no se vinculan con
co leve que incluye eosinófilos y células plasmáticas, la MD no se conside- esteatorrea: el déficit primario de lactasa, que representa una ausencia con-
ra una forma de gastritis. La causa de esta manifestación clínica poco génita de la enzima disacaridasa (lactasa) en el borde en cepillo del intesti-
habitual en niños es a menudo CMV, pero en adultos se desconoce la cau- no delgado, causa tan sólo “malabsorción” de lactosa y la anemia perniciosa
sa. Se ha demostrado expresión excesiva del factor de crecimiento TGF-α se acompaña de un notable descenso de la absorción intestinal de cobala-
en pacientes con MD. La expresión excesiva de TGF-α, a su vez, ocasiona mina (vitamina B12) a causa de la ausencia del factor intrínseco de las célu-
estimulación excesiva de la vía de los receptores de factor de crecimiento las parietales gástricas, necesario para la absorción de cobalamina.
epidérmico (EGFR) e incremento de la proliferación de células mucosas y Los trastornos de la absorción deben incluirse dentro del diagnóstico
ello produce hiperplasia foveolar. diferencial de la diarrea (cap. 55). En primer lugar, la diarrea se relaciona
La presentación clínica en adultos suele ser insidiosa y progresiva. El o es consecuencia del descenso de la absorción de uno o más nutrientes de
dolor epigástrico, náusea, vómito, anorexia, edema periférico y pérdida de la dieta. La diarrea puede ser secundaria al proceso intestinal causante de la
peso son signos y síntomas en pacientes con MD. Puede ocurrir hemorra- esteatorrea, o a la propia esteatorrea. De este modo, la enfermedad celiaca
gia gastrointestinal oculta, pero es poco frecuente la hemorragia evidente (véase más adelante) se vincula con extensos cambios morfológicos en la
y, cuando está presente, es resultado de erosiones superficiales de la muco- mucosa del intestino delgado y una menor absorción de diversos nutrien-
sa. En realidad, la hemorragia se observa más a menudo en uno de los tes de la dieta; por el contrario, la diarrea de la esteatorrea es el resultado
cuadros comunes que simulan MD, la poliposis gástrica. Alrededor de 20 del efecto de los ácidos grasos de la dieta no absorbidos sobre el transpor-
a 100% de los pacientes (según sea el tiempo de presentación) desarrolla te de iones en el intestino, por lo regular el colon. Por ejemplo, los ácidos
una gastropatía perdedora de proteínas por hipersecreción de moco gás- oleico y ricinoleico (un ácido graso hidroxilado por bacterias que es tam-
trico acompañada de hipoalbuminemia y edema. La secreción de ácido bién el componente activo del aceite de ricino, un laxante de uso frecuen-
gástrico suele reducirse o estar ausente por la disminución de las células te) inducen la secreción activa de iones Cl en el colon, de modo más
parietales. Los pliegues gástricos grandes se identifican con facilidad con probable como consecuencia del incremento del Ca intracelular. Además,
radiografías (trago de bario) o métodos endoscópicos. Es necesaria la en- la diarrea puede causar una esteatorrea leve (<11 g de excreción de grasas
doscopia con biopsia profunda de la mucosa, de preferencia de espesor con una ingestión de 100 g de ésta en la dieta). En segundo lugar, la mayo-
completo con técnicas de asa, para establecer el diagnóstico y descartar ría de los pacientes refiere diarrea, no malabsorción de grasas. En tercer
otras enfermedades que pueden manifestarse de forma similar. Una biop- lugar, muchos trastornos intestinales que se presentan con diarrea como
sia no diagnóstica puede orillar a realizar una biopsia de espesor total por síntoma predominante (p. ej., colitis ulcerosa, diarrea del viajero secunda-
medios quirúrgicos con el fin de descartar cáncer. Aunque algunos autores ria a la enterotoxina producida por Escherichia coli) no implican en todos
consideran a la MD como una enfermedad premaligna, no se ha definido los casos decremento de la absorción de algún nutrimento de la dieta.

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