Abordaje de la alimentación en bebés

con fisura labio alveolo palatina

Definición Malformación congénita producida durante el desarrollo embriológico, por una
alteración en la fusión de los tejidos quedaran origen al labio superior y al paladar.
Puede tener una etiología diversa, al ser multifactorial no existe un patrón exacto, por lo tanto, no
sabemos que debemos evitar.
- Exposición a teratógenos
- Consumo de patillas durante el embarazo.
- Carga hereditaria, existen genes heredados.
Prevalencia: Mayor en hombres que en mujeres  el tipo de fisura más prevalente es fisura labio
palatina izquierda.
Debido a que esto ocurre tempranamente durante el desarrollo, es muy difícil que las mamas se
enteren de esto antes al consumo de alguna sustancia, o al estar expuestas a un líquido, pesticidas y
luego sepa que está embarazada. También es responsabilidad del sexo masculino, solamente no de
la mujer.
Lo que sabemos que hay periodos claves entre la 4 y la 6 semana de la gestación del desarrollo del
sistema estomatognático del desarrollo del labio y el paladar.
Cambio de nombre de: Fisura Labio palatina  Fisura labio alveolo Palatina.  FLAP
Desarrollo de la cavidad oral
La formación de nuestra cavidad oral tiene dos etapas que son en
paralelo:
1. descenso de la zona frontal (Parte en amarillo claro)
2. Avance hacia la línea media de las zonas laterales (zona roja).
La unión entre los segmentos frontales y laterales se forma el sector
nasal (Zona en amarrillo medial y unas zonas laterales que son esas
pelotitas azules, que forman las alas nasales.) Los procesos o
mamelones en el embrión.
Imagen 2  La zona frontal, se divide en dos, una zona frontal medial y la zona frontonasal
laterales, avancen a la línea media, donde se fusionan por dentro del estoma, por dentro de la boca,
esto es lo que forma la nariz.
Los procesos nasales laterales (azul) formaran las alas nasales.
Los procesos maxilares se fisionan por fuera y por dentro de la cara, entonces el resultado de este
avance entre los procesos fronto nasales medio y laterales van avanzando hasta formar el paladar
primario. Los procesos maxilares por dentro van a ir formando las crestas palatinas que son como
dos segmentos aplanados que irán avanzando de apoco a la línea media y se fusionarán por adelante
con la premaxila (paladar primario) y en la línea media por el rafe palatino.
La Y que se forma se fusiona, uno la puede sentir.
Por último, abajo que no se ve afectado por la fisura tenemos este proceso mandibular que forma
tomo el segmento inferior de la cavidad oral.
Paladar secundario y primario paladar duro
La parte de adelante del paladar duro esta formado por la premaxila y las crestas palatinas que esta
en morado es el paladar secundario.
En paralelo en la cavidad nasal también están ocurriendo procedimientos. Se cierra el paladar donde
se forma el techo de la cavidad oral y el piso de la cavidad nasal. La misma estructura, pero vista de
enfoques distintos. Cuando esto no se fusiona ocurre una fisura.
Cuando hablemos de una fisura bilateral o unilateral es porque no ocurrió la fusión entre estas
estructuras.
Por ejemplo, una fisura labial va a ser el reflejo de la falta de fusión entre el proceso maxilar y el
proceso nasal medio o frontonasal medio, porque estos dos son los que forman el labio. Desde
adentro se ve como una fisura palatina.
Tenemos distintos tipos de fisura de acuerdo con la extensión de lo que no se fusiono, ya sea solo
una fisura de labio o una fisura de labio y de paladar.

Boca primitiva estomodeo

Maxilar va a formar el labio superior y las mejillas
La fisura se produce justamente en las zonas de fusión de estos procesos, coincide con las marcas de
nuestra cara, por ejemplo, el filtrum, son cicatrices de la unión de estos procesos.
Por eso no hay una fisura mandibular, porque no se fusiona con ningún proceso. Por eso no existen
las fisuras del labio inferior.

Clasificación de las fisuras  según la zona anatómica alterada.

Fisuras labiales pueden ser
clasificadas de acuerdo a dos aspectos:
1. extensión: es decir cuanto abarca del
labio superior  Incompleta/
Completa.  1/3-2/3-3/3(fisura
completa del labio hasta el piso de la
nariz).
En el caso de las bilaterales: podemos
tener a un lado una fisura de 2/3 y al
otro lado una de 3/3.
2. Ubicación: unilateral/bilateral
Las bilaterales pueden ser simétricas
o asimétricas. Las simétricas tienen la misma extensión. Asimétricas cada lado tiene una extensión
distinta. Y se pueden dar distintas combinaciones de extensión.
Además, puede estar o no fisurado el alveolo y además puede o no estar fisurado el paladar.
Fisura palatina: Puede o no incluir el velo solamente o también puede incluir el paladar duro.
En el caso de la velar también se puede clasificar en 1/3-2/3-3/3, esta o no todo el velo fisurado.
Entonces podemos tener estas fisuras aisladas. Aunque la profe siempre ha visto a la velar
acompañada la fisura labial o a la palatina. Pero no que sea solo fisura alveolar.
Y la combinación de todas las anteriores seria  Fisura labio-alveolo-palatina, que es la que
requiera mayor trabajo debido a que tiene mayores alteraciones. También aplica la clasificación uni
o bilateral
Fisura submucosa la mucosa es toda la capa que se encuentra dentro de la cavidad oral, la cual
tiene contacto con la saliva. Dentro de la mucosa los músculos se encuentran fisurados. Esta es
de más difícil detección en el nacimiento. Con el tiempo dependiendo de los signos de alteración se
percatan de que presenta fisura submucosa, puede ser que cuando se le escuche hablar tenga voz
hipernasal, en el habla tenga dificultad para hacer ciertos sonidos.
La alteración de la alimentación va a depender del tipo de fisura.
 1. fisura de labio unilateral de lado izquierdo, es
incompleta, fisura de 2/3.
2. Fisura unilateral, completa debido que llega hasta
el piso de la nariz 3/3.
3. fisura bilateral asimétrica, porque a un lado está
completa 3/3 y al otro incompleta 2/3.
4. Fisura completa bilateral, abarca hasta el piso de la
nariz y es simétrica.

¿Cómo se ve
esto desde abajo,
cuando vemos el alveolo?
A1 Fisura de labio de 1/3, solo llega hasta
le rojo bermellón (es lo que nos podemos
pintar).
B1 sobrepasa el bermellón es 2/3
C1llega hasta el piso de la nariz es 3/3
fisura labio-alveolar completa derecha.
D1 Fisura labio-alveolo-palatina

Ejemplos de la extensión
Fisura frustra: es cuando hay una especie de cicatriz
muy leve en el rojo, que se ve como una pequeña
asimetría en la línea de unión de los labios. Y eso es
tener mucha suerte es una casi fisura.
1/3 hasta el rojo
Fisuras incompletas
2/3 sobrepasa el rojo
3/3 Piso de la nariz  completa.

Respecto a la fisura de paladar, Se deben considerar los efectos que se van a tener
A Fisura labial Unilateral incompleta
derecha.
B Fisura labio alveolo palatina
unilateral derecha semicompleta.
C fisura velar
DFisura alveolo palatina
E Fisura labio alveolo palatina
derecha completa.
F Fisura labio alveolo palatina
bilateral completa(paladar oseo y
blando)

Sistema estomatognatico
Conjunto de estructuras que van desde el arco superciliar hasta el hioides, la fisura labio palatina
entonces tiene un diagnóstico adicional en relación al sistema estomatognático. Debido a que tiene
un desorden Miofuncional orofacial o disturbio miofuncional orofacial.  es una alteración en
las funciones:
- Reposo
- Respiración
- Succión
- Deglución
- Masticación
- Articulación
Desorden miofuncional orofacial pude ser causado por una alteración estructural.
Ejemplo: niño con adenoides hiperplásicas, que no lo dejan respirar, tiene una causa orgánica
estructural que le impide, una buena permeabilidad nasal, por lo tanto, su permeabilidad no
funciona correctamente, entonces necesariamente tendrá que descender la lengua y tendrá repos
lengua alterado. Tendrá que cambiar el modo respiratorio nasal a oral, esto le afectara muy
probablemente en la deglución va a tener atipias, también podría llegar a alterar la articulación. La
causa inicial fue una alteración estructural. Esta causa no es congénita, pero si es de tipo estructural
y orgánica.
La fisura es una causa congénita de tipo malformación.
Finalmente, cualquier alteración de las funciones ya sea por la vertiente estructural o por la vertiente
funcional (Ejemplo que el niño se chupe el dedo esto es funcional impidió que se desarrollara el
sistema estomatognático). Es una interferencia de tipo funcional.
Preguntas:
¿Podemos encontrar en una persona un desorden miofuncional orofacial en una persona con una
fisura labio alveolo palatina? SI
¿Podemos encontrar un DMO en una persona que tenga ACV encefálico con secuela que genera
paresia de la musculatura de la lengua, velo y facial? Si, causa orgánica
¿Podemos encontrarnos con un DMO en una persona que tenga SD? ¿Si porque las personas con
síndrome de Down nacen con una afectación llamada síndrome hipotónico de origen neurológico?
Si, Tendrán dificultades en todas las funciones.
¿podríamos encontrar también DMO en un niño que tiene parálisis cerebral? Si, es como el ACV.
Los niños con fisura labio palatina, es la patología que requiere más al fonoaudiólogo ¿Por qué
?, porque la fisura sobre todo la palatina más que
la labial producirá un defecto en el Esfínter
velofaríngeo, va a afectar mayoritariamente las
funciones del sistema estomatognático. Entonces
ya este niño tiene un compromiso congénito el
paladar, puede llegar a tener una hipoplasia o un
menor desarrollo crecimiento del hueso maxilar.
Personas con fisura labio platina que tiene una
hipoplasia, un menor desarrollo del tercio medio, lo que pareciera que su mandíbula creció más.
Pero en realidad es el tercio medio que creció poco.
La mayor afectación ocurre cuando está el paladar afectado.
Esfínter velofaríngeo e insuficiencia velofaríngea
La primera de las funciones que se verán afectadas será la succión.
El esfínter velofaríngeo, es la zona que está
ubicada por detrás de la nariz y de la boca, por
la nasofaringe. Esta formado por la pared
faríngea posterior, las paredes faríngeas
laterales. La faringe es como una herradura.
¿Cómo estaría el velo del paladar en un paciente fisurado, con una fisura labio alveolo
palatina? Estaría fisurado.
Entonces en este cierre no habrá tejido. Por lo tanto, no se producirá correctamente el cierre. Si
además tenemos una fisura submucosa, los músculos por dentro están fisurados, no se podrá
producir correctamente el cierre.
Si miramos la cavidad oral de frente, donde está el istmo de las fauces donde están los pilares
posteriores, encontraremos la úvula, los pilares y la base de la lengua. Los músculos el elevador del
tímpano, elevador del paladar y tensor del tímpano y el palatofaringeo van a estar comprimiendo
elevando y retrayendo, seria lo normal.
Esto ocurre cuando tragamos saliva, líquido, cuando estamos hablando y no estamos diciendo
sonidos que no son nasales. Cada vez que tragamos saliva se cierra el esfínter y cuando traga el velo
también se esta moviendo y el esfínter se esta cerrando.
Entonces esta es la primera alteración que ocurre en la alimentación de los bebes con fisura labio
alveolo palatina.
Si lo miramos desde el enfoque del habla, el aire que
fue inspirado va a salir por la boca y cuando tenemos
una insuficiencia velofaríngea, entonces lo que ocurre
es que el aire sale por la boca, pero el resto sube por la
nariz.
Cuando el bebe debe tragar la leche materna, si no hay
suficiente espacio el aire se devuelve a la nariz. De
acuerdo donde hallan fisuras habrá diversos grados de
afectación.
¿Cuál es el principal problema que vamos a encontrar en los bebes que nacen con una fisura
que comprometa al paladar? La alimentación a nivel de la succión y a nivel de la deglución. Si el
esfínter velofaríngeo esta abierto con una fisura, la leche no va a bajar hacia la faringe, si no que la
mayoría va a regurgitar o devolver por la cavidad nasal.
La dificultad en la deglución puede ser manejada, modificando la postura del bebe, por
gravedad. La succión es mucho más difícil de manejar.
Nasofaringoescopia nos permite ver el funcionamiento del esfínter velofaríngeo.
La insuficiencia velofaríngea puede ocurrir después de que se cierra la fisura.
Hiato más grande, voz hipernasal y mucha más regurgitación.
Hiatos bilaterales  Bulbos palatinos/ prótesis palatinas, permiten que l apersona hable mas claro.
Sirve para pacientes fisurados y pacientes con insuficiencia velofaríngea.
Terapia biofedback, con el naso se hace la terapia, pero es mas complicado. El paciente va viendo
su esfínter y lo va manejando, es complicado.
Un bebe pasado los 9 meses, en el caso de fisura de paladar puede ser candidato a cirugía de cierre.
Los bebes al año están haciendo otros tratamientos como el modelado, la ortopedia prequirúrgica,
después viene el cierre de la fisura.
Mayor dificultad mecanismo de succión, seguido de la deglución.
Debido que la succión se produce gracias al movimiento de selle que se produce en distintos
niveles, el elemento más importante que realiza la succión es la lengua, pero es necesario el sello
posterior que se produce en el velo.
Por lo tanto, la extracción de la leche y la succión se va a producir si se
logra este selle o presión negativa. Si esta la fisura este aire se escapa
por esta, por lo tanto, nunca se logra el selle. Es muy difícil hacer el
selle cuando existe este tipo de fisura, mientras mas grande la fisura
más difícil será realizar succión.

¿Qué podemos hacer para la alimentación de estos usuarios?

No podemos tener a todos los bebes con sondas, generalmente lo que se hacia antes era poner
sondas.
La alimentación del RN con fisura, siempre se debe intentar que sea con leche materna. Va a
depender de  el tipo de fisura
Se puede categorizar el tipo de fisura, de acuerdo con lo siguiente:

Fisura labial 
Es muy probable que si se pueda realzar una
Fisura labial alveolar lactancia materna. Con algunos ajustes.
Fisura submucosa

Fisura que compromete paladar, más allá del alveolo

Fisura de velo
Fisura velo palatina, sin compromiso del alveolo
Fisura labio alveolo palatina
Lactancia materna es menos probable, no imposible. Mucho más
probable la utilización de utensilios especiales de alimentación. Así se
asegura la alimentación del bebe.
Siempre debemos promover que la lactancia materna sea la primera opción
En el caso de bebes fisurados en la lactancia materna.
En la fisura labial unilateral incompleta, no debiese tener
dificultades en la succión. Esto nos permite pensar que vale la pena
intentar la alimentación de lactancia materna apoyado del pecho
materno
Dependerá de la extensión de la fisura.

Existen instrumentos que se pueden utilizar como:

La ortopedia prequirúrgica, que es una maniobra de cierre que se realiza previa a la
cirugía, la realizan los odontopediatra o ortodoncistas en el manejo de plaquitas. Se
comienzan a movilizar los huesitos para que en el momento de la cirugía no sea tanto la
distancia. Esta placa también cumple la ayuda de obturador nasal, para facilitar el acople si
la fisura labial es mas grande.
Ayudaremos a la mama a priorizar algunas posturas, priorizando:
- Gravedad, para que si hay una figura de velo no allá regurgitación.
- Fisura labial todas las posiciones sirven debido a que no hay un problema en el paladar no
hay problema de regurgitación, solo hay que ayudar en el acople que sea el más completo
posible.
Posiciones: Vertical  facilitar por gravedad la bajada de la leche.
Todas las posturas que uno le podría enseñar a la mama deben ir
probando de acuerdo a las características orales del bebe y a la
comodidad de la madre.
Afiches informativos para las madres

Para los bebes que tienen compromiso de paladar se utilizaran utensilios como las mamaderas
espaciales.
Aca si es muy importante la posición 
Posición del bebe en 45°

En la fisura labio alveolo palatina

completa bilateral es mucho más
difícil la alimentación por seno materno,
debido a que no se producirá el sello. Se
podría usar una placa obturadora.
Esta es una mamadera exprimible, que
se puede ir dosificando el chorro de
leche, además que viene con el chupete que viene con una forma especial que rellena la fisura. La
postura del bebe que está en 45°.
Hay varios tipos de utensilios especiales algunos mas caros que otros.
Experiencia profe hospital: Las mamas compraban las mamaderas más baratas y ella le hacia en el
chupete un corte de cruz para facilitar el chorro de leche, ahora si pensamos en todas las otras
variables como la coordinación succión- deglución- respiración, puede ser que la salida de leche era
mucha para el bebe. Mas si tenía algunos problemas de inmadurez.
1.
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Mamadera exprimible, que tiene un chupete largo, con forma un poco mas bulbosa, esta es la más
básica, el chupete se pone en la fisura. Como es exprimible se va regulando el flujo de la leche.
2. Mamadera medela, para necesidades especiales, tiene una válvula que permite ir
controlando la bajada del flujo de leche. Evita que el bebe trague mas aire del que ya
traga debido a la fisura.
La forma del chupete es para abarcar lo más posible del paladar, tapar la fisura. Y el
chupete es la parte exprimible, donde uno controla el flujo.
En la técnica de alimentación uno debe parar más veces para ayudarlo a botar los
gases y seguir lactando. Porque muchas veces el aire que entra a la guatita del bebe
impide que pueda deglutir adecuadamente, entonces se demora más, se fatiga.
Muchas veces también por la acumulación de gases regurgitan.
3. Chupete marca Pigeon, se puede colocar en cualquier mamadera. Tiene la facilidad de ser
masa flexible y largo. NUNCA UN CHUPETE CORTO PARA UN FISURADO, DEBE
SER LARGO. Ya que ayuda a que la leche caiga mas cerca de la faringe.
4. Mamadera Dr, Brown´s , mucho más cara, cuenta con el chupete mucho mas largo por lo
tanto se puede adaptar a la fisura.
Medela y Dr. Brown´s también sirven para otras necesidades especiales
Es muy importante la esterilización de los utensilios debido a que hay estructuras conectadas entre
sí por a la fisura, como también la higiene de la cavidad oral del bebe y la cavidad nasal del bebe.
Los chupetes especiales tienen una forma de entrar a la cavidad oral y tratar de abarcar lo más
posible el paladar y dentro tienen una válvula, incorporada al chupete.
Además, se puede apoyar con el trabajo coordinado de los odontopediatras que realizan ortopedia
prequirúrgica, entonces se realiza esto mediante la utilización de placas que van juntando los
segmentos maxilares y además se puede lograr llegar hacer un trabajo de cierre.
 Muchas veces las fisuras están en mala posición, la
premaxila en este caso esta completamente rotada,
entonces aca era muy necesario realizar una placa con
antenas nasales que hacen que se levante la nariz, que
ayudara también para la alimentación.
El uso de la placa permite que él bebe pueda succionar de
la mejor manera posible, además de que se vaya cerrando.

Flujograma de manejo del paciente con fisura labio palatina  guía clínica del AUGE
Nosotros como fonos tenemos participación en todo el flujograma, pero la primera parte que tiene
que ver con alimentación hasta la guía clínica del 2015 no aparecíamos. (Ver en la diapo)
Pregunta:
1. ¿Es posible que se realice amamantamiento en una persona con fisura labio palatina? Si, en
el cado de figura labial, labial alveolar y de submucosa. Tiene mayores probabilidades de
alimentarse con LM.
2. En el caso de las fisuras labio alveolo palatina y palatinas, es menos probable y lo que se
realizará será el suso de utensilios especiales, se puede usar la leche materna mediante el
uso de utensilios.
En ambos casos se lograría la alimentación con leche materna