ARTRITIS SEPTICA (Artritis Infecciosa)

GENERALIDADES.
Se define como la infección aguda de la membrana sinovial causada por agentes infecciosos que
provocan el deterioro del cartílago articular. La artritis séptica es una enfermedad, que en
la mayoría de las ocasiones resulta en la afección funcional de la articulación de carácter
irreversible.
Mayormente son monoarticulares siendo las articulaciones de miembros inferiores las más
afectadas.
EPIDEMIOLOGIA
• La artritis bacteriana en niño es más frecuente que en adultos.
• Incidencia de 4 x 100,000 niños en estados unidos y de 20 x 100,000 niños en países
bajos.
• Mayor incidencia en mayores de 5 años y los varones se ven más afectados con mayor
frecuencia que las niñas.
• Las articulaciones más afectadas con mayor frecuencia son cadera, rodilla y tobillo.

FACTORES DE RIESGOS
NEONATOS
• Cesárea y/o prematuridad.
• Manipulación de catéter umbilicales.
• Infección materna al momento del parto.
• Osteomielitis.
• Inmunodeficiencia.

MAYORES DE 5 AÑOS.
• Cirugía en algunas articulaciones.
• Hemoglobinopatía - Anemia Falciforme.
• Artritis subyacente, artritis juvenil idiopática (retrasa DX, patógenos inusuales)
• Diabetes
• vacunación (HiB)
• vida sexual activa (Neisseria)

ETIOPATOLOGIA
• Las infecciones bacterianas son la más frecuente (80% de los casos).
• S. Aureus es el más común en todos los grupos de edad.
• Algunos virus: Varicela zoster, Hep B, Hep C, Parvovirus,Rubéola.
• Algunos Hongos: Candida, Histoplasma, Sporothrix schenckii
MESCANISMO DE DISEMINACION.
DISEMINACION HEMATOGENA: Es la forma más importante y la más común de
diseminación. Se presenta en casos donde algún foco externo a la articulación está contaminada
y los microorganismos viajan por el torrente sanguíneo hasta llegar a la articulación.
DISEMINACION DIRECTA: Se refiere a los procedimientos invasivos en la articulación
como lo es la artroscopia, artroplastia y punción para colocación de medicamentos
intraarticulares.
TRAUMATISMOS Y PUNCIONES PERCUTÁNEAS EN LA ARTICULACIÓN.
DISEMINACIÓN POR CONTINUIDAD: el acceso de los microorganismos ocurre por sepsis
periarticular por invasión de las bursas, el hueso o tejido subcutáneo.

FISIOPATOLOGIA.
El proceso inicia cuando una bacteria logra ingresar a la cavidad articular e inicia su proceso de
replicación. La membrana sinovial, al no contar con membrana basal, permite la rápida invasión
del agente infeccioso. El cuerpo inicia su respuesta con células de inflamación que producen
liberación de citocinas y proteasas con el fin de eliminar el agente, de forma indirecta esto
produce lesión sobre el cartílago que rápidamente es degradado por la acción de estas sustancias.
El microorganismo también libera toxinas que lesionan la superficie y se inicia la producción de
un exudado inflamatorio. El exudado inflamatorio produce un aumento en la presión
intraarticular, que lleva a disminución del flujo sanguíneo. El cartílago recibe su nutrición por
difusión la cual se ve afectada por el aumento en la presión y se inicia un proceso de isquemia
del tejido que eventualmente lleva a su destrucción

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Afectación monoarticular con eritema, calor, tumefacción e hipersensibilidad sobre la
articulación afecta con un derrame palpable y disminución importante del arco de movimiento.
El comienzo puede ser súbito o insidioso con síntomas sólo al mover la articulación, como al
cambiar el pañal, o si los padres se dan cuenta de la disminución de la movilidad voluntaria de
una articulación o un miembro. Los niños en edad preescolar pueden mostrar cojera o negarse a
caminar. En la artritis séptica de la cadera, el miembro inferior puede ser mantenido
preferentemente en rotación externa y flexión para minimizar el dolor por presión de la cápsula
articular. De forma similar, las articulaciones de la rodilla y el cuello se suelen mantener en
flexión. Se afectan con más frecuencia las articulaciones de las extremidades inferiores: rodillas
(40%), caderas (20%) y tobillos ( 14%). Las articulaciones pequeñas, como las de las manos, se
suelen afectar después de traumatismos penetrantes o lesiones del puño cerrado.
Los síntomas menores del tracto genital, quizás ignorados, pueden preceder al desarrollo del
síndrome de artritis-dermatitis precoz asociado a infección gonocócica diseminada. El
antecedente de enfermedad febril anterior al desarrollo de artritis monoarticular caracteriza a la
artritis gonocócica tardía. La artritis reactiva es típicamente simétrica, poliarticular y, en general,
afecta a las articulaciones grandes, sobre todo las caderas. Los pacientes pueden haber tenido un
episodio precedente de gastroenteritis o uretritis. Esta última puede aparecer con la artritis.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y PRUEBAS DE IMAGEN

Los cultivos de sangre o líquido articular son positivos en un 50% de los casos. El líquido
articular que exhibe características de infección piogénica puede no revelar patógenos
bacterianos, incluso en ausencia de tratamiento antibiótico precedente, debido a los efectos
bacteriostáticos del líquido sinovial. Se deben realizar tinción con Gram, tinción acidorresistente
y preparación con hidróxido potásico para hongos, que muchas veces proporcionan información
incluso cuando los cultivos son negativos.
Las radiografías simples por lo general añaden poca información a los signos físicos. Las
radiografías pueden mostrar tumefacción de la cápsula articular, espacio articular ensanchado y
desplazamiento de las líneas grasas normales adyacentes. Las gammagrafías con radioisótopos
tienen un uso limitado, aunque la resonancia magnética o la gammagrafía ósea con tecnecio-99m
pueden tener valor para excluir la infección ósea concurrente o los abscesos profundos. La
ecografía tiene una utilidad particular para la identificación de derrames articulares y es el
procedimiento diagnóstico inicial de elección para evaluación de las infecciones supuradas de la
cadera.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de la artritis infecciosa en los lactantes, los niños y los adolescentes
incluye otras enfermedades infecciosas, trastornos autoinmunes, fiebre reumática y traumatismo.
La artritis supurada debe ser distinguida de la enfermedad de Lyme, la osteomielitis, la bursitis
supurada, la fascitis, la miositis, la celulitis y los abscesos de tejidos blandos. El absceso del
músculo psoas se presenta muchas veces con fiebre y dolor con la flexión y la rotación de la
cadera. La artritis idiopática juvenil, la enfermedad de Kawasaki, la púrpura de Schonlein-
Henoch, otros procesos reumáticos y la enfermedad de Crohn se deben diferenciar de la artritis
infecciosa. En la mayoría de esas enfermedades, la presencia de afectación articular simétrica o
múltiple excluye con frecuencia la artritis infecciosa. La bursitis supurada por Staphylococcus
aureus es más frecuente en los niños mayores y los hombres, y se suele deber a traumatismo o,
con menos frecuencia, a una complicación de la bacteriemia.
TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico inicial para la artritis infecciosa se basa en el organismo probable para
la edad del niño y la tinción con Gram del líquido articular. La artritis supurada de la cadera,
especialmente, o del hombro necesita drenaje quirúrgico pronto. Con la inserción de la cápsula
articular debajo de la epífisis en esas articulaciones de bola y alvéolo, la presión aumentada en el
espacio articular puede tener efecto adverso sobre la irrigación de la cabeza del fémur o el
húmero, y conducir a necrosis avascular. Las infecciones de la rodilla se pueden tratar con
artrocentesis repetida, además de antibióticos parenterales.
Varios antimicrobianos proporcionan niveles adecuados de antibióticos en los espacios
articulares (tabla 1 18-3). El tratamiento inicial para los neonatos debe incluir antibióticos como
la nafcilina y la cefotaxima, con actividad contra S. aureus, estreptococos del grupo B y bacilos
gramnegativos aerobios. La terapia inicial para niños con entre 3 meses y 5 años debe incluir
antibióticos con actividad contra S. aureus. Se debe considerar añadir los antibióticos apropiados
si el niño no está inmunizado contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Las infecciones
confirmadas por S. aureus sensible a la meticilina se tratan con nafcilina u oxacilina, y las
infecciones por S. aureus resistente a la meticilina se tratan con dindamicina si el germen es
sensible, o vancomicina en caso de no serlo.
La duración de la terapia depende de la resolución clínica de la fiebre y el dolor, y el descenso de
la VSG y la CRP. La infección por microorganismos virulentos, como S. aureus, suele necesitar
tratamiento durante al menos 21 días. El tratamiento se puede cambiar a antibióticos orales,
siempre que se pueda asegurar el cumplimiento. Los fármacos orales con actividad excelente
contra S. aureus usados con frecuencia para completar la terapia incluyen cefalexina,
clindamicina, amoxicilina-clavulánico, dicloxacilina y ciprofloxacino (para pacientes > 18 años).

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO
El pronóstico de las formas habituales de artritis infecciosa encontradas en lactantes y niños es
excelente. La complicación principal de la artritis neonatal, infantil y gonocócica es la pérdida de
función articular debido a la lesión de la superficie articular. La incidencia más alta de esa
complicación ocurre con las infecciones de la cadera y el hombro, presumiblemente como
resultado de la necrosis avascular. La incidencia elevada de artritis supurada concurrente y
osteomielitis adyacente en los neonatos coloca a la placa de crecimiento epifisaria en riesgo alto
de anomalías del crecimiento. Los neonatos con osteomielitis tienen una probabilidad
aproximadamente del 40-50% de trastornos del crecimiento con pérdida de crecimiento óseo
longitudinal y acortamiento último del miembro.
PREVENCIÓN
No hay medios efectivos para prevenir la artritis hematógena por S. aureus. La inmunización
universal de los lactantes con vacuna Hib conjugada ha eliminado prácticamente las infecciones
graves por estos gérmenes. entre ellas las infecciones óseas y articulares.