Nutrición en pacientes
críticos
MV Javier Mouly
FCV UNLP
Clínica Veterinaria del Sol Cuidados Críticos
“El tracto digestivo, es el motor del SDOM en
el paciente crítico”
“Y el hígado el amplificador de la respuesta
inflamatoria sistémica”
Microentorno gastrointestinal
Epitelio intestinal Microbioma Sistema inmune local
Respuesta al stress > catabolismo
• Hiperglucemia
• Resistencia a la insulina
• Incremento cardíaco y ventilatorio • Alteración
metabolismo lípidos
• Proteolisis (gluconeogénesis)
caquexia
Aparición de GHA sin
base de enfermedad GI
con muertes en caninos.
No en gatos
Justifica teoría esplácnica
de choque en perros?
Paciente en UCI
CAD + hipotiroideo
Paciente en UCI
Sepsis / shock
séptico
Paciente en UCI
ERC
Paciente en UCI
Enteritis parvoviral sepsis
Paciente en UCI
Lipidosis hepática EH
Previo a la nutrición
es necesario la NET
estabilización
hemodinámica
Pérdida de peso > 10 %
Anorexia > 3 días
Factores de riesgo de mal nutrición Hiporexia > 5 días
Hipoalbuminemia (baja sensibilidad)
Anemia (baja sensibilidad)
K Mg
Nutrición asistida
P124
HIPOMAGNESEMIA: SU IMPORTANCIA EN EL PACIENTE
CRITICO.
MOULY J (1), (2); MAGALLANES V (4) ; ZUFRIATEGUI L (5); MONTIEL E (2) ; SANCHEZ N (2) ;
SVARZMAN L (2) ; (4); ROSA D (3).
1 JTP Patología Médica FCV UNLP. 2 Médico Hospital Escuela FCV UNLP.3 JTP Fisiología FCV UNLP;
4 Práctica Privada. 5 Coordinadora Área Internación Hospital Escuela FCV UNLP
Objetivos
El objetivo del siguiente trabajo no es meramente científico sino que también pretende dejar como
concepto implícito que, por el índice terapéutico alto y el costo bajo del Mg, vale la pena utilizarlo en
forma empírica en nuestros pacientes en estado crítico.
Introducción
Hasta la fecha ,la medición sérica de magnesio era muy poco frecuente y la terapéutica poco
convencional.
Investigaciones recientes sugieren una alta frecuencia de hipomagnesemia en pacientes en estado
crítico y urgente, y se lo ha postulado como “marcador de mortandad” en medicina humana.
Su importancia radica en las múltiples funciones que este ión posee, conduciendo su carencia a
arritmias cardíacas, hipopotasemia refractaria, alteraciones neurológicas y musculares e incluso la
muerte.
Materiales y métodos
Se incluyeron 10 pacientes caninos, con edades comprendidas entre 1 y 6 meses, que presentaban
cuadros de gastroenterítis hemorrágica. Se tomaron muestras de sangre al momento del ingreso, a
las 24 horas y a las 48 horas.
El equipo utilizado para la medición sérica de Magnesio total fue un espectrofotómetro de absorción
atómica GBC 902 con llama de aire y acetileno.
Resultados
De acuerdo con lo descripto, y tomándose como valores 1,66
normales los comprendidos entre 1,8 y 2,5 mg/dl, el
1,64
porcentaje de pacientes que presentó hipomagnesemia fue
el siguiente: 1,62
•Hora 0: 63,63 %; con valores promedios de 1,57 mg/dl.
1,6
•Hora 24: 63,63 %; con valores promedios de 1,65 mg/dl.
•Hora 48: 72,72 %; con valores promedios de 1,55 mg/dl. 1,58
mg/dl
Discusión 1,56
A pesar de la escasa información sobre el estado de Mg en 1,54
animales hospitalizados, estos estudios preliminares no
deberían pasar inadvertidos. Además, existe una relación 1,52
importante entre la concentración de Mg sérico y la de otros 1,5
electrolitos como sodio y potasio. 0 Horas 24 Horas 48 Horas
A partir de este trabajo, nos atrevemos a recomendar la
suplementación empírica con Mg en los animales en estado
crítico, y alentamos a realizar una valoración mas adecuada
del mismo para actuar con regímenes posológicos mas
precisos.
Alto volumen gástrico residual
Ingreso en el
primer día en UCI
Ausencia de ruidos hidroaéreos > de mortalidad x 3
Diarrea (catarral, hemorrágica)
Disfunción
gastrointestinal
Distensión
Consecuencias del ayuno prolongado en pacientes críticos
Balance nitrogenado negativo
Dismotilidad intestinal
Translocación bacteriana
Hipoalbuminemia (fármaco
Alteración barrera cinética)
hematointestinal
Retraso en la cicatrización, dehiscencia Miopatía hipovolémica
Enfermedad / inflamación sistémica
Más rápido en
Agotamiento de glucógeno gatos
Catabolismo proteico
1979
En perros, se ha documentado que un período de anorexia tan corto como 3 días produce
cambios metabólicos consistentes con los observados asociados con la inanición en las
personas, sin signos clínicos evidentes
Deterioro detectable de la función inmunológica durante la inanición día 4
Antes de alimentación asistida evaluar
• Alimentos ofrecidos y preparados por el tutor
• Separados de maniobras clínicas
• Húmedos / secos
• Retirar lo que no come del entorno
• Ofrecerlos a temperatura templada
• Mirtazapina (gatos)
• Capromorelina (perros), ciproheptadina ?
NET no demorar su implementación
a pesar de…
Falta de ruidos hidroaéreos Vómitos Pancreatitis aguda
Apoyo vasomotor
No implementar NET
Isquemia mesentérica
Obstrucción intestinal
Perforación intestinal
5 a 7 días
6 a 10 Fr
3.5 a 10 Fr
3.5 a 5 Fr
Esófago o estómago ?
Volumen
residual
gástrico
Administrar vol 1 a 3 ml/kg
DA5% clampeo /h
sonda 90 mins
evaluar < o > a 50 %
VRG (procinético MI)
• > volumen residual gástrico
• > de la presión intragástrica
• < del retorno venoso
• Potencial shock obstructivo
Nutrición enteral temprana (NET)
• Preservar la masa corporal magra
• Corregir las deficiencias de macro y micronutrientes
• Prevenir las complicaciones
No existen diferencias relevantes entre ambas modalidades
PVC
Silicona
Largo plazo 10 a 20 Fr Poliuretano
18 a 24 Fr
CX o percutánea Patología facial o esofágica
Complicaciones (sondas)
• Infecciones / celulitis peri estoma
• Absceso de pared
• Obstrucción (alimento, se dobla la sonda)
• Peritonitis ( gástricas / yeyunostomía)
Frecuencia Sobrealimentación
• 10 mins • Cada 4 / 6 hs • > CO2 y debilidad muscular
• Volumen variable • Hiperglucemia
• Diarrea osmótica
• Vómitos
NP sola NP total
Nutrición parenteral NP + NE NP parcial
NP periférica
En aquellos pacientes que no toleran la nutrición enteral
NP central
Antes
Hemodinamia estable
Medio interno estable
Osmolaridad estable
Cuándo iniciar NP ?
Composición NP
AAs 5, 10 % 12,5 y 15 % HC 5 a 10 % Lípidos 20 %
Suplementación electrolítica
Central 1400
Evitar la mOsm/l
hipervolemia
Periférico 600
a 750 mOsm/l
Monitoreo de la NP
Línea vascular (inflamación)
Temperatura
Glucemia
Peso corporal
Triglicéridos Na, K, Po, Mg
Urea / BUN Estado hemodinamia
Hemograma
Complicaciones de la NP
Atrofia
vellosidad
Hiperlipidemia Hiperglucemia
Metabólicas Gastrointestinales
Alteración Resistencia a
Osm la insulina
Sepsis
Infecciosas
Físicas
[Link]/revistas
Manual de consulta rápida
en urgencias
