Diabetes

La diabetes es un problema de salud pública, que ha aumentado en todos los países y

reducido la expectativa de vida. Además, esta representa una importante causa de invalidez
y costo familiar y social.

EPIDEMIOLOGÍA

En el año 2019 se estimó que 1 de cada 11 adultos (20 -79 años) presenta diabetes de un total de 463 millones de
personas.
Se estima que para el año 2040 1 de cada 10 adultos presentará diabetes.
En el mundo 1 de cada 2 adultos con diabetes no está diagnosticado (232 millones de personas). En Chile la tasa de
subdiagnóstico es de 21 a 24 %, lo cual sitúa a nuestro país en una buena posición. No obstante, se reconoce que 20 a
25% de los pacientes diabéticos del país no son diagnosticados.

DEFINICIÓN
De acuerdo con la OMS (1999), la Diabetes Mellitus es un trastorno metabólico de etiología múltiple caracterizado por hiperglicemia
crónica debido a alteraciones del metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas a consecuencia de defectos en la secreción
de insulina, acción de la hormona o ambos.

PATOGÉNESIS DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

La patogénesis de la diabetes mellitus tipo 2, se subdivide en dos

áreas:
1. Relacionada a la resistencia insulínica, la cual presenta
componentes genéticos y ambientales. En este caso “el
cuerpo no le hace caso a la insulina que secreta el páncreas,
por lo que este se ve forzado a trabajar más para mantener
su función metabólica”.
2. Susceptibilidad al daño de las células β pancreáticas, la cual
también está dada por factores genéticos y ambientales. Si
un páncreas debido a la insuficiencia de las células β no es
capaz de responder con la hiperinsulinemia
compensadora, se comienza a destruir en forma
progresiva, por lo que se observa un efecto cuantitativo y
a veces cualitativo de las células β. En caso de que el
páncreas no pueda contrarrestar la resistencia a la insulina, se producirán niveles elevados de glucosas en sangre,
aunque no llegaran a 200 mmhg/dL (diagnóstico de diabetes), por lo que a este estado intermedio se le denomina
intolerancia a la glucosa. La glucosa elevada produce toxicidad, entendida como el daño que genera a las células β
y su potenciación de la resistencia a la insulina (glucotoxicidad). Finalmente, el defecto se ve acrecentado,
permitiendo un aumento progresivo de la glucemia hasta un nivel de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
RESISTENCIA INSULÍNICA

La Resistencia a la insulina es la incapacidad de la insulina de transmitir las acciones metabólicas al interior de las células
blanco.

Se encuentra determinada por factores genéticos que causan alteraciones moleculares provocando alteraciones
metabólicas. Además, se agregan factores ambientales, principalmente, sedentarismo, sobrepeso, obesidad y tabaquismo.

La resistencia a la insulina esta determinada por:

Factores genéticos Características intrínsecas de los individuos

Alteraciones moleculares Alteraciones en el receptor de insulina
Alteraciones post receptor de insulina
Alteraciones metabólicas Alteraciones en las enzimas de las vías metabólicas

ALTERACIONES MOLECULARES
Las alteraciones moleculares se pueden clasificar según su ubicación, en alteraciones en el receptor de insulina y
alteraciones post receptor de insulina.

Las alteraciones en el o Disminución del número de receptores

receptor de insulina se o Disminución de la afinidad insulina – receptor, a pesar de un número adecuado de
deben a: receptores.
o Disminución de la afinidad tirosina – kinasa, a pesar de una correcta activación del
receptor

*La actividad tirosina kinasa permite la transferencia de la información desde el receptor al

intracelular.
Las alteraciones post o Disminución de la fosforilación del sustrato del receptor de insulina (IRS)
receptor se deben a: o Disminución de la actividad de la fosfatidilinositol – kinasa (PI – 3K)
o Disminución del transportador de glucosa (GLUT)
o Disminución de la glicógeno sintetasa muscular
o Aumento de la glucosa 6 fosfatasa hepática
o Disminución de la glucoquinasa

Grados de resistencia insulínica

Para entender dónde está el bloqueo de la resistencia

insulínica, se puede visualizar la insulina como una
pirámide.

En la punta de la pirámide están las resistencias

insulínicas de muy baja frecuencia, pero muy graves,
incompatibles con la vida. El ejemplo clásico es el
leprechaunismo: recién nacidos de medio kilo de peso,
sin tejido adiposo, en los que la insulina no actúa, ni
sobre el transporte de glucosa ni en las síntesis de
proteínas, de glucosa y de glucógeno, porque estos
individuos tienen una mutación invalidante del
receptor. Todos mueren a las pocas horas de nacer.
Un poco más abajo están las insulinorresistencias intermedias. Aquí está la diabetes lipoatrófica, que se presenta como una
mujer que carece totalmente de tejido adiposo subcutáneo de la cintura para arriba, pero de la cintura para abajo es normal.
Algunas veces se asocia a déficit del complemento y puede ser congénita o adquirida.
También está la insulinorresistencia tipo A, que se presenta como mujeres muy femeninas, bellas, que poco a poco van
presentando una pseudoacromegalia con insulinorresistencia grave, ovario poliquístico, acantosis nigrans y virilización.
En la IR tipo B se presentan anticuerpos que bloquean el receptor.

En la base de la pirámide, se encuentra el 25% de la población mundial que tiene un genotipo ahorrativo que origina una
insulinorresistencia étnica, es decir, esta presente en el 25% de la población universitaria sana, ósea, 1 de cada 4
universitarios va a tener insulinorresistencia.Cuando tenemos defectos a nivel del receptor, los defectos metabólicos van
a ser severos; como por ejemplo en el síndrome de Leprechaun, donde los que logran sobrevivir lo hacen por unos pocos
años.

Etnica
Ultimo período glacial, hacen 30.000 años:
Bajó el nivel del mar puente de tierra en bering
Durísima emigración
Selección de insulino-resistentes
Aborígenes americanos: insulino-resistentes

Al cazador-recolector le sirve un cierto grado de hiperinsulinemia, tanto basal como prandial, pero sin caer en hipoglicemia,
para poder engordar rápidamente cuando tienen alimento y adelgazar lentamente cuando éste les falta, gracias a que se
frena la lipólisis que realiza la insulina.

Hace 10.000 años atrás un grupo de nómades que lograba cazar un búfalo, durante los siguientes 5 días podían comer y
así lograban acumular grasas, y los 20 días siguientes de escasez, su cuerpo limitaba el gasto y lograban sobrevivir. Otros
de ellos durante esos 5 días no lograban acumular grasas y en el periodo siguiente morían, se produce por lo tanto una
selección natural de una estructura genética capaz de acumular grasa y limitar el gasto, y esto es el genotipo ahorrador.

Esta característica se encuentra fundamentalmente a nivel de una mutación en la fosfatidilinositol 3 kinasa (PY3K), por lo
tanto, cuando se produce la estimulación del receptor de insulina esta enzima deficitaria no logra externalizar los GLUT 4
(transportadores de glucosa), por lo tanto no llega suficiente glucosa al intracelular, el páncreas detecta que no está bajando
la glicemia de manera adecuada y por lo tanto secreta en forma compensadora insulina. Se produce una hiperinsulinemia
compensadora, se hiperestimula el receptor y se logra una externalización adecuada de los GLUT4 con la consiguiente
entrada de glucosa, pero esto va a determinar que todas las otras cadenas estimuladas por el receptor sean potenciadas.

En resumen se produce un bloqueo desde PY3K en adelante y por eso afecta exclusivamente el transporte de glucosa y no
se pierde la capacidad de la insulina para sintetizar proteínas, grasas y glicógeno
ALTERACIONES METABOLICAS

La resistencia insulínica y la hiperinsulinemia

compensadora va a generar diferentes compensaciones
metabólicas:
A nivel de musculatura: baja la utilización de glucosa,
disminuye la síntesis proteica y aumenta la proteolisis
para obtener más sustrato de gluconeogénesis
A nivel de tejido adiposo aumenta la lipolisis y los
ácidos grasos libres van a ser utilizados directamente
como energía y van a desplazar a la glucosa en la
utilización a nivel del ciclo de Krebs generando una
mayor hiperglucemia
A nivel hepático va a aumentar la producción de
glucosa y los sustratos de gluconeogénesis , aumento de la oxidación de ácidos grasos libres y se producirá disminución
de la glucosa 6 fosfatasa.

Entones,

A través de influencias genética como ambientales se va a producir resistencia e hiperinsulinemia, que va a producir:
Trastornos del metabolismo de la glucosa, como una intolerancia a la glucosa y eventualmente diabetes
Favorecer una hiperuricemia generandoo mayor riesgo de gota, de urolitiasis y de nefritis intersticial
Dislipidemia hiper apoB (de carácter más aterogénica) acompañada de un aumento de triglicéridos, HDL bajo y
LDL pequeñas densas.
Además se produce hemodinámica, que genera mayor actividad simpática y retención de Na+ y por lo tanto,
favorece la hipertensión arterial, además genera una condición antifibrinolítica y protrombótica
ROL DE LA ACTIVIDAD FÍSICO EN EL METABOLISMOS DE LOS HIDRATOS DE
CARBONO EN LA RESISTENCIA A LA INSULINA

La actividad física no solo sirve para oxidar grasas

acumuladas, sino que, una actividad física de 30
minutos de intensidad moderada a través del stretch
generan señales mecanoquímica que externalizan
GLUT 4 dependientes de ejercicio por lo tanto
aumentan el ingreso de glucosa por esta vía sin requerir
grandes cantidades de insulina (hiperinsulinemia). De
esa forma el ejercicio compensa la actividad del
páncreas, y evita los efectos deletéreos de la
hiperinsulinemia.

PATOGÉNESIS DE LA DM II: INSUFICIENCIA DE LAS CELULAS B Y

RESISTENCIA A LA INSULINA

Existen factores genéticos y ambientales que determinan

una mayor facilidad para la reducción de masa crítica de las
células B, y generando un defecto en su función.

Los factores genéticos y ambientales determinan si una

persona se vuelve resistente a la insulina, así como si las
células beta de una persona son propensas a fallar bajo
demandas altas de secreción impuestas por la resistencia a
la insulina.

Las personas con resistencia a la insulina o con sensibilidad

de células beta no desarrollan diminución de la secreción de insulina, sin embargo las personas con resistencia insulínica y
sensibilidad de células b desarrollan un defecto en la secreción de insulina que podría deberse a la pérdida de masa de
células b y/o la función de células b individuales.

Ante la presencia de resistencia a la insulina, el defecto de las células b progresa con el tiempo.
En personas con diabetes tipo 2, la toxicidad de la glucosa puede contribuir a la pérdida progresiva de la función de las
células b. Queda poco claro si la toxicidad de la glucosa contribuye a la progresión del defecto de células b en etapas más
tempranas

DIABETES MELLITUS 2
Genes candidatos de la alteración secretora en la DM 2
Gen de la insulina
Gen del IRS- 2
Gen CAPN10
Gen KIR

El polimorfismo rs7903146 del gen TCF7L2 se asocia con secrecion inapropiada de insulina y reduccion en la respuesta a
GLP-1. estos genotipos, CT yTT predicen DM2 en multiples etnias
Mecanismos patogénicos de la DM-II
Reducida masa de células beta
Depósitos de amilina
Glucotoxicidad
Lipotoxicidad
Edad
Insulinoresistencia en célula beta
Efecto incretina

REDUCIDA MASA DE CÉLULAS BETA

La perdida de masa de las células beta, puede generarse por:

Tumores pancreáticos
Pancreatitis Aguda Necro-Hemorrágica con pérdida en el tejido funcional
Pancreatopatía fibrocalculosa como se ve en el alcoholismo crónico
Depósitos de amilina

DEPÓSITOS DE AMILINA

La síntesis de insulina comienza inicialmente con preproinsulina, que

luego se le escinde un péptido (signal sequence), se forman puentes
disulfuro y, para ser almacenada se le escinde el péptido C.
Se almacena en vesículas en cantidades X molares de péptido C de
insulina y de amilina.

Cuando hay se ve aumentada la secreción de insulina se produce:

1. Al acelerar este proceso de creación insulínica, como ocurre
en la hiperinsulinemia o en un hijo de madre diabética, en
estas circunstancias se liberan preproinsulina y proinsulina y
esto es una señal de mal funcionamiento y por lo tanto se
genera una apoptosis de células beta.
2. Al liberarse gran cantidad de insulina, conlleva una mayor liberación de amilina; esto se deposita en los islotes y
determinan la destrucción de los mismos.

GLUCOTOXICIDAD

La hiperglicemia genera efectos adversos sobre las

estructuras celulares y sus funciones, pues induce a
la resistencia de insulina y a la reducción de secreción
de la misma.

Ello conlleva a una disminución del RNA mensajero

de insulina, constituyendo una alteración en la 1° y °2
fase de secreción. Cabe resaltar que estas
alteraciones son funcionales, pues cuando
normalizan la glicemia se tiende a normalizar la
secreción

Además, la hiperglucemia mantenida constituye:

Una disminución de síntesis de GLUT muscular
Una disminución de GLUT 4 muscular y GLUT 2 en células B por el aumento de vía de glucosamina
Una reducción funcional de los GLUT, pues la glicemia glicosila las proteínas y con ello lleva a dicha alteración
LIPOTOXICIDAD
El aumento de la oxidación de los ácidos grasos libres (AGL) en
músculo restringiría tanto la captación como la utilización de
glucosa por este tejido (competencia de sustratos – ver Ciclo de
Randle), secundaria a una inhibición de enzimas clave
involucradas en la cascada de la vía oxidativa y no oxidativa de la
glucosa

En el ciclo de Randle los Ácidos grasos libres:

Menor utilización de glucosa: En el Ciclo de Randle
los AGL entran de una manera más directa al
metabolizarse como Acetil-CoA al Ciclo de Krebs
desplazando hacia arriba la cadena de utilización de
glucosa.
Gluconeogénesis
Inhibición de liberación de Insulina en 1ª y 2ª fase:
Es inhibido por el sustrato de la gluconeogénesis.
Inhibe la expresión del mRNA de insulina Ciclo de Randle
Favorecen el stress reticular: Lo que genera una
destrucción por aparición de precursores de insulina y por mayor depósito amiloide.

DEFECTOS CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS EN SECRECIÓN DE INSULINA

EN DM2

En la DM2 se producen defectos

cuantitativos y cualitativos (en la secreción
de insulina).

Normalmente hay un pick agudo inicial de

secreción de insulina que
fundamentalmente va a bloquear los
receptores a nivel hepático, lo cual permite
que una segunda liberación de insulina
tenga un efecto periférico mayor. En la
diabetes se ve abolido este primer pick y se
desfasa la segunda fase de secreción, por
lo que no hay un buen bloqueo hepático y
hay un menor efecto de secreción a nivel periférico.

Es decir, el carácter bifásico de la secreción permite saturar primero los receptores hepáticos logrando un mayor efecto
periférico optimizando así la secreción y potenciando el efecto ante ingestas repetidas.

Curva bifasica de secreción:

Desaparición 1ª fase
Segunda fase retardo de secrecion
Cambios en el ritmo secretorio
FISIOPATOLOGÍA DM 2

Hace algunos años atrás al hablar de DM, se

señalaba que se producía:
Disminución de la captación de
glucosa por los músculos
Aumento de la producción de
glucosa hepática, ya que el hígado no
puede frenar su producción
Disminución de la secreción de
insulina.

Entonces, desde los inicios la terapia de DM

funcionaba bajo la premisa de que bajar la
glicemia es la base para reducir las
complicaciones. Sin embargo, estos
conceptos desde el año 2006-2009 han
sufrido grandes cambios.

Actualmente se consideran 8 actores fundamentales en la fisiopatología de la diabetes (ilustrados en la imagen).

Cada uno de los factores es intervenible y los fármacos centran su acción en diferentes sistemas y surge la necesidad de
sistematizar e manera racional el tratamiento

RESPUESTA DE GLUCAGÓN A INGESTA RICA EN CARBOHIDRATOS

En una persona sana que ingiere glucosa se produce una

elevación de la glicemia que va acompañada de una
elevación de la insulina y una frenación en la secreción de
glucagón.
Mientras que en el paciente diabético en el momento en
que se produce la ingesta la insulina no es capaz de
elevarse lo suficiente y no se frena la secreción de
glucagón y, por lo tanto, se mantiene en estado de
hiperglicemia. Ligado a esto, nos encontramos que existe
también una disminución del efecto de la incretina.

EFECTO INCRETÍNICO

El efecto incretina aumenta la respuesta de la

célula b a la glucosa oral vs. glucosa IV

El efecto de la incretina se demuestra a través de

mayores niveles de péptido C en sujetos sometidos
a una carga de glucosa oral, en comparación con
una carga IV

En el grafico se observan dos curvas superpuestas,

una es la elevación de glucosa en el plasma con la
administración de glucosa vía endovenosa y la otra
una elevación similar con la administración de
glucosa vía oral.
Se observa que a igual nivel de glucosa, cuando aumentamos la glucemia por vía endovenosa, se produce poca liberación
de insulina. Pero, si este aumento es por vía digestiva, se produce un evento incremental en la secreción de insulina. Esto
está dado fundamentalmente por dos incretinas principales; el GLP-1 (glucagon-like peptide 1) y el GIP, el principal de estos
es el GLP-1.

En este sentido, El sistema de incretinas es un sistema fisiológicamente importante en la diabetes tipo 2

• La importancia del sistema de las incretinas está demostrado por una medición mayor de los niveles de péptido C
en sujetos después de una carga de glucosa oral en comparación con aquellos que reciben una carga IV.
• Después de una carga de glucosa oral, los niveles de péptido C aumentan significativamente en comparación con
los niveles observados con la carga IV.

Increatininas

Hasta ahora se han identificado dos incretinas importantes:

GLP-1 (péptido 1 análogo de glucagón) y GIP (denominado inicialmente “polipéptido inhibidor gástrico” – más
adelante se determinó que el GIP no inhibía la función gástrica y el nombre se cambió a “polipéptido
insulinotrópico dependiente de la glucosa,” conservando el acrónimo GIP).
Estos dos péptidos comparten secuencias de aminoácidos similares a las que se encuentran en el glucagón.

GLP-1
Las características principales del GLP-1 son:
Es producido por las células L intestinales. Se secreta en el ileon terminal.
Estimula la de insulina dependiente de la glucosa
Suprime la secreción hepática de glucosa al inhibir la secreción de glucagón en forma dependiente del nivel de
glucosa
Inhibición del vaciamiento gástrico; reducción de la ingesta de alimentos y peso corporal
Aumenta la proliferación y supervivencia de células β en modelos animales y aislados de islotes humanos
Vida media de 1 a 2 minutos

Acciones fisiológicas:
Reduce el apetito
Efecto neuroprotector
Enlentece el vaciamiento gástrico
Reduce la destrucción de células β
Aumenta la proliferación de la célula β
Aumenta la sensibilidad a insulina a nivel
muscular (de forma indirecta)
Reduce la producción de glucosa a nivel
hepático
Efecto cardioprotector
Aumento del rendimiento cardíaco

GIP
Las características principales del GIP son:
Es producido por células K en la porción proximal del intestino
Estimula la liberación de insulina dependiente de la glucosa
Efectos mínimos en el vaciamiento gástrico; sin efectos significativos en la saciedad o peso corporal
Aumenta potencialmente la proliferación y supervivencia de células beta en las líneas celulares de los islotes
A diferencia de GLP-1, no conserva su actividad insulinotrópica en personas con diabetes tipo 2
Vida media de 7.3 ± 1.0 minutos
La contribución del GIP endógeno a la eficacia terapéutica de los inhibidores de DPP-4 es incierta
Efecto de la incretina en la DM2 se pierde, pues se pierde la mayor
liberación de insulina y se desplazan las curvas de liberación.

Alternativas terapéuticas:

Se puede inhibir la enzima que degrada el GLP-1, prolongando la

vida media del GLP-1 que estaba reducido, y por lo tanto
aumentando su nivel plasmático. Esto se hace a través de la
inhibición de la DPP-4.

La otra posibilidad es generar sustancias (proteínas) que sean

agonistas del receptor GLP-1, si bien no son GLP-1; estimulan el
receptor, y por lo tanto el efecto incretínico se incrementa
desde 3 a 5 veces, produciendo un incremento suprafisiológico
que va a tener un potente efecto a nivel de la reducción de
apetito y la reducción del vaciamiento gástrico.

El potenciar el efecto incretínico permite:

Aumentar la secreción de insulina
Mejorar la frenación del glucagón
De manera indirecta, mejora la captación de glucosa a nivel muscular
Aumenta la producción de glucosa a nivel hepático
De forma indirecta, mejora la disfunción de neurotransmisores, fundamentalmente reduciendo todo lo que sea
apetito.

HOMEOSTASIS RENAL DE LA GLUCOSA

A nivel renal, toda la glucosa que llega al

glomérulo se filtra, y pasa al sistema tubular.
Aproximadamente con una glicemia de 100
mg/dL, con una filtración glomerular de 180
L/día; se filtran 180 g de glucosa y toda esa
glucosa pasa a los túbulos.

En el túbulo contorneado proximal, en el

segmento S1, existe un co-transportador de
Na+/glucosa que se llama SGLT-2 que
reabsorbe la mayoría de la glucosa.

Si hay alguna molécula de glucosa que pasa, llega al segmento S3 (segmento terminal) es reabsorbida por los SGLT-1, que
están en mucha menor cantidad pero son muy afines.

Por lo tanto en una condición normal deberíamos excretar 0 glucosa durante el día.
Mecanismo Celular De Reabsorción Renal De Glucosa

La glucosa se reabsorbe a nivel de las células tubulares por

difusión facilitada.

En la membrana basolateral existe una Na+/K+ ATPasa que

extrae Na+ y lo lleva al insterticio, por lo tanto genera una
gradiente de Na+ desde el lumen tubular a el intracelular. El
Na+ entra por un co-transportador , por difusión facilitada al
intracelular (ingresando moléculas de Na+ y moléculas de
glucosa) y la glucosa sale por la membrana basolateral por
difusión simple.

A nivel del segmento S3 del túbulo contorneado proximal,

están los SGLT-1 que funcionan de manera similar.

En los pacientes diabéticos se observa un aumento de

cantidad de SGLT-2 y GLUT-2 (en la membrana
basolateral), lo que determina un aumento de la
recaptación de glucosa, esto va a generar que
aumente el transporte máximo de glucosa, por lo
tanto no va a ser extraño ver pacientes con diabetes
que tengan glicemia de 200-230 mg/dL y que no
estén manifestando glucosuria. De esta manera este
mecanismo permite mantener en el tiempo la
hiperglicemia.

Homeostasis renal de la glucosa

Si se bloquean los SGLT-2, se produce una

reducción de la reabsorción de glucosa, por
lo tanto se producirá un incremento de la
excreción urinaria de glucosa que puede
llegar hasta 70 g/día, lo que corresponde
aproximadamente a 280 kcal/día. Esto
además producirá mayor natriuresis,
favoreciendo la reducción de peso,
reducción de glucosa de ayuno y glucosa
post prandial y reducción de la HTA.
Lo anterior, determina la presión de los fármacos que se llaman inhibidores de SGLT2, que en este momento son los
principales medicamentos para la intervención a la diabetes.

MECANISMOS DE INTERVENCIÓN EN DIABETES

1. Actividad física: Esta actividad no es para “quemar el rollito” sino que abre canales de azúcar en las células musculares,
favorece la utilización de glucosa por esta vía independiente del funcionamiento pancreático, por lo tanto permite
mejores glicemias, reduciendo así la hiperinsulinemia, por lo que el páncreas tendrá una menor destrucción de células
beta y la utilización de glucosa será mucho más eficiente.

2. Alimentación: Respecto a la alimentación fundamentalmente se trabaja a través de dos vías:

 Primero en una carga calórica tal de que el paciente logre llegar a un peso normal, debido a que la obesidad va a
determinar mayor cantidad de ácidos grasos libres, mayor resistencia y mayor disminución de la producción de
células beta.
Segundo es alimentarnos de forma tal que nos nutramos sin dar mayor trabajo al páncreas. Por ejemplo: podemos
ingerir 15 gr de hidratos de carbono 60 kcal comiendo una manzana con muy poco trabajo pancreático, y podemos
consumir los mismo 15 gr de hidratos de carbono en una cucharada sopera de azúcar pero el trabajo pancreático
y su desgaste va a ser importante y si el páncreas ya está deficitario determinará una hiperglicemia.

FÁRMACOS EN DIABETES TIPO II

Los fármacos más antiguos disponibles son (hace más de 60 años):

Sulfonilureas, como la glibenclamida y glimepirida estimulan la secreción de insulina a nivel pancreático lo cual
puede ser bueno pero esta estimulación da un aumento de carga constante de efecto insulínico favoreciendo el
aumento de peso y la hipoglicemia, por otra parte puede producir un desgaste prematuro de las células beta
porque aumenta su función de manera exagerada.

Metformina actúa fundamentalmente como insulino sensibilizador, favorece la utilización de glucosa a nivel
muscular y es capaz de frenar la producción hepática de glucosa.

Otros fármacos (no disponible en Chile):

Tiazolidinediona (TZD): son capaces de frenar la lipolisis, frenar la sobreproducción de glucosa. Su utilización es
muy útil en insulino sensibles.

Últimas clases farmacéuticas (disponibles en Chile desde 2005):

Inhibidores de la DDP-4 y análogos GLP-1 (agonistas GLP-1), potencian el efecto incretínico, aumentan la
secreción de insulina pero dependiente de la cantidad de glucosa presente en la arteria pancreática, reducen la
secreción de glucagón y de manera indirecta actúan a nivel de sensibilidad muscular, frenan la producción
hepática de glucosa y reducen apetito a nivel cerebral.

Inhibidores de SGLT2 (disponible en Chile desde 2013) , inhiben la recaptación de glucosa a nivel renal, por lo tanto
favorecen una glucosuria, lo que tendrá varios efectos metabólicos como reducir glicemia en ayuno y glicemia
post prandial, favorece reducción de peso lo cual actúa sobre varios de los otros mecanismos, reduce HTA (como
mecanismo coadyuvante de daño) y además por otros mecanismos son capaces de reducir la mortalidad cardiaca,
la hospitalización y la muerte por insuficiencia cardiaca en pacientes diabéticos infartados con fracción de eyección
reducida y son capaces de enlentecer el deterioro de la función renal protegiendo al paciente de la nefropatía
diabética.
HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO II

El diagrama es antiguo pero sigue aun vigente.

Se muestra como la resistencia insulínica es compensada
por las células beta por una hipersecreción. Llega un
momento en el que la célula beta, debido a varios
mecanismos, comienza a fallar y empieza a claudicar, y en
forma concomitante se va perdiendo el efecto incretínico
y aumentan los niveles de hiperglucemia. En cierto
instante, la secreción de insulina ya no es suficiente para
prorratear y las medidas no farmacológicas y
farmacológicas orales no serán suficiente para mantener
en valores normales la glucemia y, por lo tanto, se tendrá
que comenzar a suplir la función pancreática
administrando insulina.

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

Durante el período de ayuno el hígado va produciendo una cantidad basal de

glucosa y el páncreas va produciendo una secreción basal de insulina permitiendo
mantener unos niveles normales de glicemia entre los 70 - 100 mg/dl.

Al desayunar se produce un aumento de la glicemia a lo que el páncreas responde

con un peak de insulina y, posteriormente una segunda fase logrando reducir y
volver a los niveles basales de glicemia. Lo mismo ocurre al almorzar y en cada
ingesta que tengamos durante el día.

Lo anterior es lo que el médico debe ser capaz de reemplazar.

La insulina tiende a agruparse espacialmente en dímeros y en

hexámeros, la fracción activa son los monómeros. Se agrupa en las
vesículas, en el aparato de golgi como en el subcutáneo cuando
inoculamos la insulina.

Su fuerza de unión va a depender de la velocidad con la cual se

degraden estas estructuras más estables llegando al monómero y,
por lo tanto, determinando el paso a nivel sanguíneo. Si esta unión es
muy férrea se va a degradar lentamente y se obtendrá insulina a nivel
plasmático que irá aumentando de forma lenta, sostenida y con
mayor duración. Si la unión es más lábil, la degradación va a ser
mucho más rápida llegando rápidamente a monómeros y va a pasar
más rápidamente a la sangre, por lo tanto, vamos a tener insulinas
que tienen un efecto mucho más rápido, pero también mucho más
reducido en el tiempo.
Con el paso de los años, los científicos han modificado estructuralmente las insulinas para obtener moléculas que se unan
de forma mucho más férrea y, por lo tanto, obtener niveles plasmáticos de insulina basales y estables en el tiempo, lo que
se denomina insulinas basales.
Además se han producido otras modificaciones que permiten que la degradación sea mucho más rápida con niveles
plasmáticos de insulina más rápidos, pero más cortos, lo se denomina insulinas prandiales.

La utilización oportuna de ambas insulinas va a determinar cómo se tratará de igualar o imitar la secreción fisiológica de
insulina.

TIPOS DE INSULINAS

Las insulinas se pueden agrupar a partir de las características anteriormente descritas en 3 criterios distintos:

Según su origen Humana (ADN recombinante de origen bacteriano): son exactamente iguales
estructuralmente a la insulina que produce el cuerpo

Análoga: Insulinas modificadas para tener tasas o velocidades de disociación más rápidas o
más lentas.
Según su acción Ultrarrápida: empiezan a actuar a los 10 minutos y el efecto máximo se alcanza entre la hora,
hora y media, y a las 2 horas ya casi no queda efecto
Rápida o regular o cristalina: empieza a actuar a los 30 minutos, el efecto máximo se alcanza
aproximadamente a las 2 horas, y dura 6 a 8 horas
Intermedia: su inicio de acción es aproximadamente a las 2 horas, el efecto máximo se
alcanza a las 6 a 8 horas, y tiene una duración total de aproximadamente de 16 horas
Prolongada
Ultra prolongadas: Insulinas que tienen hasta 42 horas de duración
Bifásicas
Efecto clínico Basales: lentas y sostenidas en el tiempo

Bolos (pradiales y/o corretoras): insulinas que van a liberarse rápidamente a la sangre
teniendo un efecto más limitado en el tiempo.

Curva inferior. Se observa los niveles alcanzados con insulinas

convencionales, como la insulina cristalina y la insulina intermedia (o
NPH).
En la curva amarilla, la secreción de insulina es más lenta y mantenida
en el tiempo, por lo tanto, hay efectos insulínicos más allá de lo que
se necesita.
La insulina intermedia o NPH, empieza a actuar antes de lo que se
necesita, por lo tanto NO es una insulina basal, es similar a una insulina
prandial muy lenta, y eso somete al paciente a hiperinsulinemias en
momentos en lo cual no lo necesita, por lo tanto, favorece también
aumentos de pesos y favorecen hipoglucemias.
Las insulinas más modernas, como los análogos insulínicos, alcanzan
curvas mucho más fisiológicas, con basales realmente basales e insulinas
prandiales que siguen curvas más fisiológicas, con peaks de secreción de
insulinas.

PERFILES DE INSULINA
La insulina degludec (la más larga en estos momentos)
alcanza aproximadamente 42 horas de duración.
Algunas insulinas ultrarrápidas son las insulinas
Aspárticas, Lispro y Glulisina.
Existen ciertas insulinas inhaladas que tienen sus
restricciones, en las cuales hay un inicio de acción muy
rápida y un tiempo total de acción más reducido.

GENERALIDADES DE MECANISMOS DE DAÑO DE LA DIABETES

El objetivo de tratar a un paciente con diabetes no es solamente que se sienta bien, pues también se quiere lograr
mejorar la expectativa de vida y calidad de vida de los pacientes, reduciendo el riesgo de aparición de complicaciones
tanto agudas como crónicas.

La naturaleza progresiva de la diabetes esta asociada con una serie de complicaciones a largo plazo (crónicas):

Complicaciones macrovasculares Complicaciones microvasculares

Enfermedad cardiovascular (por ejemplo, infarto del • Nefropatía con riesgo de progresión a insuficiencia
miocardio, enfermedad vascular cerebral, enfermedad renal.
arterial oclusiva crónica, cardiopatía crónica, accidentes • Neuropatía con riesgo de úlceras en los pies,
cerebro vasculares, etc.) amputación, etc.
• Retinopatía con posible ceguera

La diabetes está asociada con el desarrollo de daño a órganos específicos a largo plazo (complicaciones de la diabetes)
incluso retinopatía con posible ceguera, nefropatía con un riesgo de progresión a insuficiencia renal, neuropatía con
riesgo de úlceras en los pies, amputación y articulaciones de Charcot y disfunción autónoma como alteración sexual.
Las personas con diabetes están en particular riesgo de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y arteriopatía
periférica.
A corto plazo, estas complicaciones reducen la calidad de vida, sin embargo, se relacionan con morbilidad seria o
muerte prematura a un plazo más largo.
El logro y mantenimiento temprano del control glucémico reduce el número de complicaciones a largo plazo (MiV),
infarto del miocardio y muerte.
Al momento del diagnostico, los pacientes:
16-21% con Retinopatía
12-23% con Nefropatía
25-40% con Neuropatía

Al diagnosticar a un paciente sintomático, se debe saber que:

Existen a lo menos 7 años de trastornos de glicemia.
Los daños no solo se producen cuando el paciente presenta niveles diagnósticos de diabetes, pues en estados de
intolerancia a la glucosa o prediabetes, la glicemia anormalmente elevada esta generando daños estructurales.

📌La diabetes sigue siendo la primera causa de ceguera y amputación no traumáticas y la primera causa independiente de
insuficiencia renal y diálisis en el mundo.

La hiperglucemia es la primera causa de las complicaciones,

pero esta no actúa sola. La hiperglucemia genera daño,
junto con factores aceleradores independientes como:
HTA, dislipidemia, hiperuricemia.

Así también existen determinantes genéticos de

susceptibilidad o de protección individual, por ejemplo hay
pacientes que tienen 20 años de evolución de diabetes y no
tienen complicaciones micro ni macroangiohepáticas, en
cambio hay otros pacientes que tienen entre 2 a 4 años de
evolución de diabetes y ya están presentando
complicaciones en forma muy intensa.

Estos daños se producen por dos mecanismos, que en

conjunto determinarán el daño tisular:
Cambios agudos, repetidos en el metabolismo celular
Cambios acumulativos en macromoléculas estables

MECANISMOS DE DAÑO

Los mecanismos en que la hiperglicemia genera daño son:

Teoría del sorbitol (Acumulación de sorbitol)
Aumento de la actividad de proteína kinasa C (PKC)
Glicosilación no enzimática de proteínas
Vía de las hexosaminas

TEORÍA DEL SORBITOL

El exceso de glucosa en los tejidos que no son insulino-dependientes va

a generar que la glucosa llegue a la producción de energía a través de la
vía de la aldosa-reductasa produciendo sorbitol y fructosa, que en
condiciones de glicemias normales no se utiliza esta vía (actividad
mínima con glicemia normal).

El aumento de Sorbitol y fructosa alteran el metabolismo energético y

la integridad de la membrana.
AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE PKC

Se produce un aumento de la proteína kinasa C, esta

sensibiliza al músculo liso vascular a vasoconstrictores,
y a factores de crecimiento, induce agregación
plaquetaria, favorece HTA y aterogénesis.

Además se produce acumulación de especies reactivas

de oxígeno (ROS), las cuales finalmente van a terminar
generando múltiples efectos a través de diferentes vías
de daño celular.

GLICOSILACIÓN NO ENZIMÁTICA DE PROTEÍNAS

Es uno de los mecanismos fundamentales. Corresponde a la reacción en la cual los azúcares se unen no-enzimáticamente
con proteínas para formar productos de glicosilación precoz, esto depende de la concentración de glucosa.

La hemoglobina glicosilada, es un examen en el cual se determina cuál ha sido la exposición a azúcar de todo el organismo
durante los últimos 3 meses y lo que se ve en definitiva es la glicosilación no enzimática de la hemoglobina, es decir, “que
porcentaje de la Hg esta pegoteada de azúcar”.

A concentraciones de azúcar normal este porcentaje es < 5,7%. En un paciente con diabetes, se considera, como aceptable,
una hemoglobina glicosilada menor a 7 y, en forma óptima, menor a 6,5, ya que con ese nivel de glicosilación las
posibilidades de daño son menores.

Luego de la glicosilación precoz, existe una segunda fase de la ruta de glicación, que es independiente de la glicemia; en
esta fase se produce reordenamientos intramoleculares y reacciones oxidativas con formación de compuestos muy
reactivos denominados “productos de glicosilación avanzada (AGEs)”

Efectos directos de AGEs en proteínas

Modifican las características funcionales de la matriz extracelular (colágeno tipo I).
Producen un estrechamiento luminal por la acumulación en el subendotelio de proteínas del plasma glicosiladas
como la albúmina, el LDL y la IgG.
Aumentan la permeabilidad de la membrana basal debido a la formación de AGEs en el colágeno IV.
Reducen la elasticidad en arterias y arteriola; tienen efecto dosis dependiente en la inactivación del óxido nítrico.

Depósitos de albúmina, LDL e IgG a nivel vascular

En la imagen se ilustran los depósitos de albúmina, LDL e IgG,

que no son removidos debido a que están glicosilados.
Esto genera cambios en las fibras de colágeno, se acumulan
proteínas y se espesan las membranas basales. Además, los LDL
se oxidan y se atrapan, lo que genera que estos se transformen
en sustancias mucho más reactivas.
Se destaca que el atrapamiento de la IgG favorece la activación
del complemento, lo que trae consigo un proceso inflamatorio.
También se inactiva la óxido nítrico sintetasa, lo que induce
trastornos de vasodilatación que favorecen los trastornos de
vasoconstricción.
Efectos de AGEs mediados por receptores
Existen receptores para productos de glicosilación
avanzada (scavenger) en monocitos, macrófagos, en el
endotelio, en el mesangio, en pericitos, podocitos,
astrocitos, microglía.
En otras palabras, básicamente existen rc en todos los
tejidos vasculares, renales y neurológicos.
Esto permite que los AGEs ingresen a la célula y generen
transductores intracelulares que van a estimular la
producción de proteínas anómalas.
Además, en algunas células específicas favorecen la
producción de factores de crecimiento y de citoquinas.

INCREMENTO DE ACTIVIDAD DE LA VÍA DE LAS HEXOSAMINAS

El exceso de glucosa intracelular genera que se produzcan

compuestos como la UDP-N Acetil glucosamina.

Este compuesto es capaz de estimular factores

transcripcionales y, por consiguiente, cambia en forma
patológica la expresión genética, generando una producción
anormal del TGF-B1 y PAI-1, que favorecen los fenómenos de
microtrombosis.

MECANISMO UNIFICADO

El incremento anormal de glucosa, y todos los compuestos

derivados de este aumento, estimulan las diferentes vías de daño.

Cabe destacar, que estos procesos no inician solamente por la

hiperglucemia tanto en la diabetes como en la intolerancia a la
glucosa, sino que también, la insulinoresistencia juega un rol
patogénico importante, en donde se aumentan los ácidos grasos
libres que traen consigo un aumento de la oxidación a nivel
mitocondrial, favoreciendo así la aparición de ROS, que van a
producir un aumento de la proteína quinasa C, las hexosaminas, los
AGEs y el factor de necrosis kappa beta.
 COMPLICACIONES EN ÓRGANOS Y SISTEMAS
RETINOPATÍA DIABÉTICA

Es la complicación más frecuente. Se produce un engrosamiento de la membrana basal endotelial y una pérdida de los
pericitos, lo que genera:

1. Daño en la barrera hematoretinal, lo que produce una filtración al extravascular, generando aedema retinal,
depósitos de lipoproteínas con la consiguiente formación de exudados lípidos o céreos, visibles en el fondo de
ojo.

2. Debilidad de los capilares retinales forma microaneurismas, en estas lesiones se activan las cascadas de
coagulación, lo que produce trombosis intracapilar, obstrucción y cierre de los capilares, todo lo anterior produce
una isquemia capilar.
a. Esto se aprecia como manchas algodonosas (retina isquémica pálida).
b. Se va a liberar factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y factor de crecimiento de fibroblastos
(FGF), lo que dará origen a neovascularizaciones, es decir, formación de nuevos capilares, pero de pared
mucho más débil. Estos capilares nuevos sangran con mucha facilidad, provocando hemorragias
intraretinales, que a su vez favorecerá las hemorragias vítreas y el desprendimiento de retina. Por otro
lado, la formación de nuevos vasos sanguíneos se puede desplazar hacia áreas extraretinales, como el iris
o el ángulo iridocorneal, alterando la salida del humor acuoso. Esto último provoca un aumento de la
presión intraocular y, finalmente, glaucoma.

Entonces, Retinopatía diabética proliferativa:

Obstrucción capilar à isquemia à neovasos
Proliferación extraretinal

Neovasos sangran con mayor facilidad y crecen en tejido fibroso con capacidad contráctil à Hemorragia Vitrea y
desprendiemiento de retina

Crecen hacia iris y ángulo iridocorneal, alterando salida del humor acuoso, que genera aumento de la presión
intraocular à glaucoma

NEUROPATÍA DIABÉTICA

Complicación crónica extremadamente frecuente; afecta a aproximadamente el 80% de los diabéticos tipo II cuando
ya tienen 30 años de evolución
7 al 40% al momento del diagnostico
Mas del 50% pueden ser asintomáticos, teniendo pies en riesgo de injuria o de daño (hay que entender que estos
cambios han sido paulatinos, por lo que hablar de asintomáticos es técnicamente incorrecto)
Cerca del 80% de las amputaciones se inician con una úlcera, que tiene un componente neuropático importante,
aunque en la mayoría de las veces tiene un componente mixto (micro/macrovascular y neuropático)
La neuropatía diabética no solo es una patología sensitiva, sino que además es importante la presencia de una
neuropatía diabética autonómica, que puede afectar múltiples sistemas (p. ej. una neuropatía cardiovascular, que
puede llevar a mortalidad por muerte súbita)

CAUSAS:
o Lesión metabólica directa
o Insuficiencia neurovascular (de los vasa nervorum)
o Por déficit de los factores neurotróficos
o Compromiso inmunológico
📌Lo más probable es que el factor final del daño neurológico sea una combinación de factores metabolicos y vasculares
que se manifiestan con hipoxia endoneural y una disminución en el flujo sanguíneo.

CLASIFICACIÓN:

Polineuropatías Neuropatía diabética sensitiva-motora (es la más frecuente en la clínica) → se

simétricas generalizadas caracteriza por ser simétrica, distal y ascendente (esto es porque primero se
comprometen las fibras más largas y gruesas, las mas largas son aquellas que inervan
los primeros ortejos de cada pie, a medida que se reclutan fibras mas cortas la
sintomatología va ascendiendo )
Neuropatía diabética autonómica
Neuropatía aguda sensorial (o hiperálgica)
Neuropatía diabética Lesión de pares craneales
focal y polifocal Radiculopatía toracolumbar
Amiotrofia diabética
Neuropatía focal de las extremidades (como una ciatalgia)
Neuropatía crónica desmielinizante superpuesta

NEFROPATÍA DIABÉTICA

Es una de las complicaciones más temidas por los pacientes, esto se debe a que es la principal causa independiente de
insuficiencia renal crónica terminal (44%) y es un camino progresivo de alteraciones estructurales y fisiológicas hasta llegar
a una insuficiencia renal terminal.

En términos generales se estratifica en 5 estados:

I. Hipertrofia renal - hiperfunción: En ecografía observan riñones aumentados de tamaño. Además en la mayoría de
las ocasiones en pacientes descompensados se presentaran niveles bajos de creatinina (0,4-0,45), en estos casos
se tiende a pensar que el riñón esta funcionando bien, sin embarho, no es así, ya que los riñones se van a
encontrar hiperfiltrantes y esto último es la base que va a determinar el daño a largo plazo.
II. Lesión renal sin signos clínicos.
III. Nefropatía incipiente.
IV. Nefropatía diabética establecida.
V. Insuficiencia renal terminal.

Inicialmente se produce una dilatación de las arteriolas aferentes y eferentes con un predominio del aumento de la
vasodilatación en las aferentes, esto ocurre fundamentalmente por vía aldosa reductasa y también por un aumento de la
actividad de la protein kinasa C, lo que conduce a un aumento del flujo plasmático renal.
La vasodilatación mayor en la aferente que en la eferente aumenta la presión de filtración y se produce una hiperfiltración
a nivel glomerular.
Alteraciones a nivel histológico

A: Normal
B: Hiperfiltracion/Microalbuminuria
A: Normal
C:Macroalbuminuria/Insuficiencia Renal
A. Normal B: Hiperfiltracion/Microalbuminuria
C:Macroalbuminuria/Insuficiencia Renal
B. Hiperfiltracion/Microalbuminuria.
A: Normal El vaso capilar que se encuentra dilatado,su membrana basal es más permeable, hay
aumento delB: mesangio, y este capilar va a empezar a hiperfiltrar y comenzar a permitir el paso de microalbumina.
Hiperfiltracion/Microalbuminuria
C. Macroalbuminuria/Insuficiencia renal. Se observa unaRenal
C:Macroalbuminuria/Insuficiencia expansión mesangial importante, existe una macroalbuminuria,
el mesangio comienza a comprimir el vaso capilar que finalmente será estrangulado y habrá una pérdida de las unidades
funcionales renales. En última instancia podemos llegar a una enfermedad renal terminal.

Imagen. Una de las lesiones más características de la nefropatía diabética

histológicamente es la aparición de nódulos por acúmulos de material de
membrana basal, esto corresponde a las lesiones de Kimmelstiel-Wilson, que
son los acúmulos rojos indicados con la letra N.

Imagen. Expansión mesangial, engrosamiento de la membrana basal

glomerular y áreas con esclerosis glomerular.
 CRISIS HIPERGLICÉMICAS: CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLICEMICO
Los diabéticos no solo presentan complicaciones crónicas, sino que también pueden presentar complicaciones agudas, que
son fundamentalmente las crisis hiperglicémicas y las hipoglicémicas, y dentro de las hiperglicémicas se encuentra la
cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar hiperglicémico no cetósico.

CARACTERISTICAS
La cetoacidosis (CDA) y Estado hiperglicémico hiperosmolar (SHH) son complicaciones agudas mas graves de diabetes

Cetoacidosis diabetica (CDA) Estado hiperglicémico hiperosmolar (SHH)

Hiperglicemia >250 mg/dl Hiperglicemia >600 mg/dl
Acidosis metabólica < 7.30 Acidosis metabólica >7.30 (puede presentarse o no,
Bicarbonato < 15 mEq/L (acidosis metabólica con habitualmente no se produce)
bicarbonato reducido) Osmolaridad > 320 mOsm/Kg
Anión gap > 10 (aumentado) Hipercetonemia (puede presentarse o no)
Hipercetonemia (presencia de cuerpos cetónicos
aumentados en la sangre)

Aproximadamente ⅓ de los niños con diabetes tipo 1 se manifiesta con una cetoacidosis diabética.Es menos común como
presentación en personas con DM 2, fundamentalmente se ve cuando están sometidos a un estrés metabólico, o sea,
pacientes que no sabían que tenían diabetes, se enfrentan a un neumonía, a un infarto agudo al miocardio o pielonefritis,
lo que esto acelera todos los procesos, hasta llegar a una manifestación como la cetoacidosis.

ESPECTRO DE CAD-SHH

No es muy diferente hablar de cetoácidos y de crisis hiperosmolar, pues hay un espectro entre ambas.
Solo en un 22% personas se manifiesta una cetoacidosis diabéticas pura: Diabéticos que se han quedado sin insulina
o debut de diabéticos tipo 1, o pacientes que han rechazado el uso de insulina. Esto se manifiesta de forma rápida,
por un déficit absoluto.
Un 45% de las complicaciones crónicas agudas hipoglucemias son un síndrome hiperosmolar puro, generalmente,
se da en adultos mayores con comorbilidades importantes. Se va estableciendo de manera muy lenta, con déficit
parcial de insulina.
Un 32% de los casos, se manifiesta de manera mixta, o sea, con acidosis metabólica y con aumento de la
osmolaridad.
FACTORES PRECIPITANTES

Diabetes no diagnosticada: Pacientes que han empezado con síntomas de manera persistente, que no consulta,
los síntomas van aumentando y al final debutan con un cuadro agudo.
Una dosis insuficiente o falta de administración de insulina.
Diabetes descompensada
Enfermedades o infecciones intercurrentes
Consumo de drogas o medicamentos que tengan efectos adversos, por ejemplo, pacientes que tengan dosis altas
de corticoides.
Niveles de estrés importantes: La adrenalina y el cortisol son hormonas de contrarregulación e hiperglucemiantes
Consumo excesivo de alcohol
Embarazo: Aumenta la resistencia insulina que puede gatillar una complicación aguda hiperglicemica
IAM y ACV: por estrés orgánico que implican estas patologías, pueden gatillar una cetoacidosis

📌En ¼ de los pacientes, no hay causa precipitante identificable, es decir, no es posible determinar el factor precipitante

FISIOPATOLOGÍA

La génesis de la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar son muy diferentes.La diferencia fundamental entre
estas patologías es la presencia o ausencia total de insulina.

En estados hiperglicemicos, se produce un aumento de glucagón, catecolaminas, cortisol y GH, todas estas hormonas son
de carácter hipoglicemiante (contrarreguladoras), se necesitan ya que la glucosa está circulando por el tejido intravascular,
por lo que, las células están hipoglucémicas, por tanto el cerebro entiende esto y codifica información para la secreción de
estas hormonas.
Esto lleva a un aumento de la proteólisis, una reducción de la síntesis proteica, por lo tanto hay más sustrato para la
gluconeogénesis, y la formación de glucosa y la persistencia de la hiperglucemia. Además hay mayor destrucción de
glicógeno y por lo tanto aparece mayor glucosa en la sangre.

Si hay un déficit absoluto de insulina, no habrá efectos glicémicos y además no se frenara la lipolisis, pues unos de los
primeros cambios que ocurren con dosis pequeñas de insulina es la detención de la lipolisis, por lo tanto si no hay insulina
circulante, la lipolisis se libera, aumentan los ácidos grasos libres y en consecuencia entran también como sustrato
gluconeogénico, y es por ello que cuando los pacientes están debutando o están muy hiperglicemicos tienen triglicéridos
aumentados. En estos pacientes, se debe bajar la glicemia para normalizar la glicemia y así normalizan los triglicéridos.

Si continua la acumulación, se producirá un aumento de los cetoácidos, acetoacetato y beta hidroxibutirato, estos van a
consumir la reserva de alcales, y por lo tanto va a aumentar la acidosis, ósea va a existir una reducción del pH por la
acumulación de cetoácidos.
En este sentido, con pequeñas cantidades de insulina circulante se detendrá la lipolisis y por lo tanto no se va a producir
una cetoacidosis, sin embargo, los niveles bajos de insulina serán insuficiente para la frenación de la producción de glucosa,
la gluconeogénesis, glicogenolisis y por lo tanto el paciente presentara una hiperglicemia persistente sin síntomas de
cetoacidosis, por lo tanto en el tiempo aumentara la glucosuria, se va producir una diuresis osmótica, pérdida de agua y de
electrolitos y finalmente una deshidratación.

En algunos grupos específicos de pacientes, como pacientes psiquiátricos, pacientes adultos mayores avanzados en los
cuales se pierde el mecanismo de la sed, pacientes con uso de betabloqueadores en donde hay una reducción de los
síntomas simpáticos, se producirá un aumento de la osmolaridad, esto se produce de manera sostenida y es por esta razón
que los pacientes pueden tener glicemias de hasta 600/550 en forma sostenida y llegar nuevamente a la osmolaridad,
porque como no han frenado la lipolisis con estas pequeñas cantidades de insulina circulante, no han tenido los síntomas
más precoces y más llamativos que da la acidosis.

HIPOGLICEMIA
La hipoglicemia es una complicación, la mayoría de las veces sintomática

Fenómeno que afecta a los factores inflamatorios aumentando la IL-6, factor de crecimiento vascular endotelial, y proteínas
reactivas, aumenta la activación de neutrófilos, la activación plaquetaria y las anormalidades en la coagulación, favorece
una disfunción endotelial, alterando los fenómenos de vasodilatación y la respuesta simpática adrenal va a generar
alteraciones del ritmo, aumenta la contractibilidad y finalmente producirá un aumento del trabajo cardíaco con un aumento
importante del consumo de oxígeno.

Es un elemento predictor de mortalidad general

Las alteraciones del ritmo que se pueden ver
incluyen un QT prolongado, que puede llevar a
alteraciones mayores.
Paciente puede presentar defectos neurológicos
focales que la mayoría de las veces son reversibles
Paciente puede presentar disfunción cognitiva y
demencia (si es que presenta hipoglucemia
recurrentes)
Puede presentar alteraciones del flujo regional
cerebral en forma transitoria en el transcurso de una
hipoglicemia.
HIPOGLICEMIA EN DM 1

La hipoglicemia en DM I se puede presentar debido a:

Alteraciones de la contrarregulación: Pacientes que han tenido numerosos episodios de hipoglicemias que el
cuerpo se desensibiliza y dejan de liberar hormonas de contrarregulacion y por lo tanto la hipoglicemia puede
llegar de manera mucho más profunda

Vida media prolongada de la insulina. Por ejemplo ante un déficit de función renal, la insulina va a tener una
duración prolongada a nivel plasmático porque hay menor eliminación de esta

Disminución de la producción hepática de glucosa: Esto puede ocurrir ante una ingesta aguda de alcohol .

Aumento de la sensibilidad a la insulina: Por ejemplo paciente que luego de un largo periodo de tiempo en
sedentarismo comenzó a hacer actividad física y dieta, pero como la insulina que siempre fue adecuada o
suficiente para ella, comenzó a ser excesiva y desarrolló una hipoglicemia grave

Errores en terapia insulínica: Errores en las indicaciones del medico o en lo que entiende el paciente. Se debe
asegurar que la indicación del medico sea la correcta y que el paciente realmente entienda cuánto, cuándo y
cómo tiene que inyectarse la insulina.

HIPOGLICEMIA EN DM 2

La hipoglicemia en DM 2 se puede presentar debido a:

Aumento en vida media de sulfunilureas (SU) e insulina. Por ejemplo, el riñón elimina las SU e insulina en menor
grado, esto se puede dar en un paciente adulto mayor ocupando glibencamida que cursa una gastroenteritis y se
deshidrata, por lo que ve reducida su función renal de manera transitoria y desarrolla hipoglicemia por la SU

Competencia por sitios de unión a la albumina circulante. Estos se presenta generalmente en pacientes
polimedicados y por lo tanto en esta competencia por los sitios de unión, sumado a que hay SU a a nivel plasmático
en forma activa y no unida a la albumina, se producirá un efecto mayor.

Estímulo de la acción o secreción de insulina. Por ejemplo ante actividad física

Disminución de la producción hepática de glucosa

Alteraciones de la contrarregulación: Similar a lo que ocurre en los pacientes diabéticos de tipo 1.

Fernanda Alcayaga, Paulina Araya, Katia Ardiles, Rodrigo

Canihuante, Janiel Delgado, Julissa Gómez, Daniela Guerra, Piera
Jilberto, Francisca Künhe, Edgardo Lamas, Bianca Leon,
Katharina Lopez, Ivannya Montenergo, Antonella Torres, Matias
Urrutia, Daniela Viza.