PATOLOGÍA TIROIDEA

DR JUAN ANDRES MADARIAGA G

 NÓDULOS TIROIDEOS
• Los nódulos tiroideos son comunes y se encuentran cada vez más de
manera incidental.
• La ecografía identifica nódulos en el 19-68% de los individuos
seleccionados al azar.
• Se encuentra más comúnmente en mujeres.
• La mayoría de los nódulos tiroideos son benignos.
 CITOLOGIA TIROIDEA
• Técnica mínimamente invasiva para obtener muestras citológicas de
nódulos tiroideos.
• Procedimiento recomendado al evaluar los nódulos tiroideos en
busca de malignidad para clasificar a los pacientes para una posible
cirugía.
• Se puede realizar con guía por palpación o guía por ultrasonido.
• Se recomienda informar los resultados en formato estandarizado
utilizando el sistema Bethesda para informar la citopatología tiroidea.
 CITOLOGIA TIROIDEA
• La sensibilidad y la especificidad de la PAAF llegan al 100% y al 94%,
respectivamente, si la muestra es adecuada.
• Los nódulos más grandes tienen una tasa de falsos negativos más
alta.
 Complicaciones
• Hemorragia (que incluye hemorragia local en el lugar de la punción,
equimosis, formación de hematoma).
• Infección en el sitio de punción.
• Daño a las estructuras adyacentes.
• Dolor en el lugar de la punción
 HIPERPLASIA/BOCIO MULTINODULAR
• Enfermedad más común de la glándula tiroides.
• Agrandamiento difuso o nodular.
• Macroscópicamente visible en el 10% de las glándulas tiroides en
autopsias, pero la nodularidad microscópica está presente en el 40%.
• Puede causar compresión de la tráquea ,el esófago o los vasos
sanguíneos y puede crecer detrás del esternón o la clavícula.
• 3-5% de riesgo de cáncer de tiroides, variante predominantemente
folicular del carcinoma papilar de tiroides.
• 90% se presentan en mujeres.
 MACROSCOPÍA
• Los bocios simples suelen ser firmes con una superficie de corte
ámbar.
• Los bocios multinodulares son asimétricos, grandes, de hasta 2 kg,
quísticos y hemorrágicos con nódulos coloides gelatinosos marrones
con calcificación focal
• La cápsula tiroidea suele estar intacta de superficie irregular.
 MACROSCOPÍA
• Folículos dilatados de tamaño variable con epitelio hiperplásico
aplanado.
• Pueden estar presentes nódulos, pero sin cápsula gruesa.
• Pueden observarse cambios secundarios, incluidos focos de
hemorragia reciente o antigua, rotura de folículos con respuesta
granulomatosa, fibrosis, calcificación e incluso metaplasia ósea
 ADENOMA FOLICULAR
• Tumor benigno que muestra evidencia de diferenciación folicular,
pero carece de evidencia de invasión capsular y vascular y carece de
características nucleares de carcinoma papilar.
• Adultos, generalmente de 20 a 50 años.
• M: F = 1: 6
 MORFOLOGÍA
• Nódulo Solitario, encapsulado.
• tamaño variable (1 - 10 cm)
• Totalmente rodeado por una fina cápsula fibrosa.
• Patrones:
• Normofolicular
• Macrofolicular : folículos grandes llenos de coloides con epitelio aplanado
• Microfolicular : folículos pequeños.
• Trabecular / sólido : cordones / trabéculas con pocos folículos
 EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Se presenta con nódulo tiroideo solitario de larga evolución
• Casi siempre solitario; si es múltiple, diagnosticar como bocio
multinodular con cambio adenomatoso
 TRATAMIENTO
• Lobectomía (no enucleación)
 CARCINOMA PAPILAR
• Forma predominante de carcinoma de tiroides, que representa del 80
al 93% en series contemporáneas.
• F: M de 3: 1
• 25- 50 años
• Etiologia:
• Radiaciones ionozantes
• Chernobyl
• Poliposis adenomatosa familiar
• Es familiar en el 4,5 %, similar a la enfermedad esporádica.
 MORFOLOGÍA
• Papilas
• Características nucleares distintivas.
• Cambio de tamaño y forma nuclear: agrandamiento nuclear, alargamiento y
superposición
• Características de la cromatina: aclaramiento de cromatina, marginación y
núcleos vítreos
• Irregularidad de la membrana nuclear: contorno nuclear irregular, surco
nuclear y pseudoinclusión nuclear.
• Cuerpos de psammoma.
• El diagnóstico se basa en características nucleares
• Frecuentes los focos de invasión linfática.
 EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Nódulos asintomáticos
• Una masa en el cuello o nódulo cervical
• En el momento de la presentación, 67% solo en tiroides, 13% en
tiroides y ganglios cervicales y 20% solo en ganglios
 PRONÓSTICO
• Excelente pronóstico general con una esperanza de vida similar a la
de la población general: la supervivencia a 5 años, 10 años y 20 años
es del 96%, 93% y> 90% respectivamente.
• Compromiso de los ganglios cervicales NO afecta el pronóstico.
• 5-20% tiene recurrencias locales, 10-15% tiene metástasis a distancia
(pulmón, huesos, SNC)
• La edad avanzada en el momento del diagnóstico (≥ 55 años) es un
factor de mal pronóstico, que se ha incluido en el grupo de
estadificación pronóstica de la octava edición del Manual de
estadificación del cáncer del AJCC
 PRONÓSTICO
• La progresión a carcinoma de tiroides poco diferenciado o carcinoma
de tiroides anaplásico implica un mal pronóstico
 TRATAMIENTO

• tiroidectomía total y terapia con yodo radiactivo posoperatorio

• tiroidectomía subtotal / total; El tratamiento posoperatorio con yodo
radiactivo debe considerarse y discutirse con el paciente.
• Diseccion ganglionar.
 CARCINOMA FOLICULAR
• 6 al 10% de los carcinomas de tiroides.
• Más frecuentes en zonas con deficiencia dietética de yodo
• M:H= 3:1
• 40-60 años
 MORFOLOGÍA
• Nódulos únicos bien circunscritos o ampliamente infiltrantes
• Macroscopicamente pueden ser muy dificiles de distinguir de los
adenomas foliculares.
• Carcinoma de tiroides con diferenciación folicular, pero sin
características nucleares papilares.
• Invasión vascular.
 MORFOLOGÍA
• Tres tipos (Clasificación de la OMS de tumores de órganos endocrinos,
2017):
• Carcinoma folicular mínimamente invasivo Solo con invasión capsular
• Angioinvasivo encapsulado: Los tumores con invasión vascular limitada (<4)
tienen mejor pronóstico que aquellos con invasión vascular extensa.
• Ampliamente invasivo: Invasión extensa de tejido tiroideo y extratiroideo
 EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Crecen como nódulos indoloros
• Puede surgir de un adenoma preexistente.
• Diseminación hematógena: no hacen metástasis a través de los vasos
linfáticos, pero se propagan a los pulmones, el hígado, los huesos y el
cerebro a través de los vasos sanguíneos.
• Menos del 5% con linfadenopatía ipsilateral.
• Hasta un 69% de metástasis a distancia: pulmón y hueso (común en el
carcinoma ampliamente invasivo)
 PRONÓSTICO
• Depende del grado de invasión y estadio.
• Invasion amplia y metastasis: 50% de mortalidad a 10 años.
• Minimamente invasor: supervivencia 90% a 10 años.
 TRATAMIENTO
• Tiroidectomía total + yodo radiactivo (detectar y extirpar metástasis).
• Hormona tiroidea para suprimir TSH endogena
• Seguimiento: concentración sérica de tiroglobulina.
 CARCINOMA MEDULAR
• Tumor derivado de las células C
• 1-2% de carcinomas tiroideos.
• Esporádico: 70%, 40 a 60 años, solitario.
• Familiar: 30%, pacientes más jóvenes (edad media 35).
• Síndromes MEN 2A o 2B, síndrome del carcinoma medular de tiroides familiar
(FMTC), enfermedad de von Hippel-Lindau o neurofibromatosis.
• Generalmente bilateral, multicéntrico.
 MORFOLOGÍA
• Células fusiformes poligonales que pueden formar nidos, trabéculas e
incluso folículos.
• Depósitos amiloides.
• Calcitonina IHQ
 EVOLUCION CLÍNICA
• Aumento calcitonina plásmatica y Antigeno carcinoembrionario (CEA).
• Esporádicos:
• Masa en el cuello asociada a disfagia o ronquera.
• Síndrome paraneoplásico: diarrea (VIP), o síndrome de cushing (ACTH)
• Síndromes familiares:
• Síntomas de tiroides o de otros órganos ( SSRR, Paratiroides).
• MEN 2B son mas agresivos y presentan más metastasis.
 PRONÓSTICO
• Sobrevida a 5 años: 65 - 90%.
• Sobrevida a 10 años: 45 - 85%.
 TRATAMIENTO
• Tiroidectomía total (particularmente para la forma familiar) con
linfadenectomía cervical para pacientes con ganglios positivos.
 CARCINOMA INDIFERENCIADO
• Neoplasia maligna de células foliculares con evidencia limitada de
diferenciación de células foliculares.
• 0,3 - 6,7% de los carcinomas de tiroides.
• Pacientes de edad avanzada, edad media de 55 a 63 años.
• Más común en Europa y América del Sur que en EE. UU.
• La deficiencia de yodo puede ser un factor de riesgo; sin asociación
con la exposición a la radiación.
• Algunos tumores crecen de novo; algunos surgen de la
desdiferenciación del carcinoma folicular o papilar.
 MORFOLOGÍA
• Criterios diagnósticos del consenso de Turín:
• Patrón de crecimiento sólido / trabecular / insular
• Sin características nucleares del carcinoma papilar.
• Presencia de al menos uno de los siguientes: núcleos contorneados, ≥ 3
figuras mitóticas / 10 HPF, necrosis tumoral.
 EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Gran masa tiroidea solitaria. El paciente puede tener antecedentes
de crecimiento reciente en una tiroides uninodular o multinodular de
larga duración.
• Comportamiento intermedio entre carcinoma bien diferenciado y
anaplásico.
• Tiene metástasis ganglionares y hematógenas y una supervivencia a
los 3 años del 38%.
• Se extiende al tejido peritiroideo en un 60-70% de los casos.
• Invasión vascular en el 60-90% de los casos.
 EVOLUCIÓN CLÍNICA
• Metástasis en ganglios linfáticos regionales en 15-65%
• Metástasis a distancia en 40 - 70%
 PRONÓSTICO
• Sobrevida general a 5 años: 60 - 70% .
• Mal pronóstico asociado con estadio alto y edad avanzada (> 45
años).
 TRATAMIENTO
• Tiroidectomía total, disección ganglionar cervical, yodo radiactivo y
tiroxina supresora
 CARCINOMA ANAPLÁSICO
• Carcinoma de tiroides muy agresivo compuesto por células foliculares
indiferenciadas que muestran características inmunohistoquímicas o
ultraestructurales de diferenciación epitelial, pero que carecen de
marcadores morfológicos e inmunofenotípicos de origen tiroideo
• 1 - 1,7% de todos los cánceres de tiroides en los Estados Unidos.
• Edad media 60-70 años con incidencia que aumenta con la edad
• F: M = 2: 1
• Mayor incidencia en áreas de deficiencia de yodo en la dieta
• Tasa de supervivencia media a 1 año: 10-20%
 MORFOLOGIA
• Crecimiento ampliamente invasivo, necrosis tumoral extensa,
pleomorfísmo nuclear marcado y alta actividad mitótica.
• Tres patrones:
• Sarcomatoide
• Células gigantes
• Epiteloideo
 EVOLUCIÓN CLÍNICA
• 25 - 50% tiene bocio multinodular previo, 20% tiene carcinoma diferenciado
previo, 20% tiene carcinoma diferenciado concurrente.
• Masa del cuello antero- inferior que crece rápidamente, dolorosa, firme, mal
definida y generalmente fija a las estructuras subyacentes.
• La invasión local de las estructuras circundantes ocurre en casi el 70% de los
pacientes: músculos (65%), tráquea (46%), esófago (44%), nervio laríngeo (27%) y
laringe (13%)
• Ronquera, disnea y disfagia como síntomas compresivos.
• Extensión extratiroidea en la mayoría de los casos.
• Las metástasis ganglionares regionales y la parálisis de las cuerdas vocales están
presentes hasta en un 40% y un 30%, respectivamente.
• Hasta el 75% de los pacientes tienen metástasis a distancia (pulmón [80%], hueso
[6 - 15%] y cerebro [5 - 13%])
 PRONOSTICO
• El promedio de sobrevida es de 4 meses.
• Tasa de sobrevida a 1 año del 10 al 20%.
 TRATAMIENTO
• Radioterapia, cirugía cuando sea posible o quimiorradiación de forma
simultánea o secuencial.