REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE
EMERGENCIA
Código FOR-PRY-003
Versión/ Fecha de aprobación 00 / 13.11.2023
N° REGISTRO:
RAZÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA N° DE TRABAJADORES DOMICILIO
Construcción y Soluciones Tecnológicas de Av. Los Paracas N°611 -
CONTALMA S.R.L. 20544942388
Video Vigilancia Dpto 101
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO
CHARLA DE INICIO DE
JORNADA SIMULACRO DE EMERGENCIA OTROS : ___________________________
TEMA:
PARTICIPANTES (TOTAL): FECHA DE CAPACITACIÓN HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO: H.H. DE CAPACITACIÓN:
____ / ____ / ____
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
EXPOSITOR: FIRMA DEL EXPOSITOR:
CARGO:
RESPONSABLE DEL REGISTRO: FIRMA DEL RESPONSABLE:
CARGO: FECHA:
INSPECCIÓN DE ÁRNES DE SEGURIDAD Y LÍNEA DE VIDA
Código FOR-SST-023
Versión/ Fecha de aprobación: 00 / 13.11.2023
EMPRESA CLIENTE:
LUGAR DE INSPECCIÓN: FECHA: HORA:
ARNÉS DE SEGURIDAD Bueno Regular Malo
1.1 CORREAS PARA LAS PIERNAS
1.2 CORREAS PARA EL TRONCO
1.3 COSTURAS
1.4 OJALES Y HEBILLAS DE AJUSTES
1.5 ANILLOS EN D
LÍNEA DE VIDA Bueno Regular Malo
2.1 AMORTIGUADOR DE IMPACTO
2.2 CUERDAS DE DOS PIERNAS
2.3 ESLABÓN DE CADENA O CABLE
2.4 GANCHOS DE SEGURIDAD DE CIERRE Y BLOQUEO AUTOMÁTICO
2.5 COSTURAS
OBSERVACIONES ACCIONES CORRECTIVAS
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN PREVENCIONISTA SSOMA
Nombre: Nombre:
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: FOR-SST-014
CONTALMA SRL Version
01
Copia de INDICE
Fecha de apro: 13/11/2023
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
Página: 1/2
DATOS GENERALES
PROYECTO: "CREACION DEL SERVICIO DE SEGURIDAD CIUDADANA LOCAL EN CON VIDEO VIGILANCIA PARA EL DISTRITO DE EL CARMEN DE LA PROVINCIA DE CHINCHA DEL DEPARTAMENTO DE ICA" FECHA:
PROVEEDOR/CONTRATISTA: HORA:
ACTIVIDAD:
UBICACIÓN:
LÍDER DE GRUPO:
PROTECCIÓN PERSONAL / COLECTIVA REQUERIDA
(1) RIESGOS DE ENTORNO (2) MEDIDAS DE CONTROL VERIFICAR SI NO EPP Obligatorio: Uniforme, casco, barbiquejo, lentes, calzado de seguridad, bloqueador solar y chaleco
reflectivo.
¿Herramientas Inspeccionadas? Equipos de Protección Personal Protección Colectiva
¿Conocen los MSDS? Guantes de acorde a la actividad Barandas rígidas
¿Se requiere vigía? Protector Facial - careta Cubiertas Temporales
¿Existen superficies cortantes? Protección auditiva Acordonamiento
¿Existen superficies calientes? Protección Respiratoria Señalización:
¿Existen puntos de atrapamiento? Careta de soldador Pantallas de Protección
¿Existe riesgo eléctrico? Protección Contra Caídas Redes de Seguridad
¿Existe riesgo de Altura? Otro : Entibado
N° (3) PASOS DE LA TAREA (4) PELIGROS (5) RIESGOS ASOCIADOS ER (6) MEDIDAS DE CONTROL ER
PERMISOS DE TRABAJO: Trabajos de Excavación Trabajos en Espacios confinados Trabajos en caliente Trabajos de Izaje de cargas críticas
Trabajos en altura Trabajos de demolición Trabajos eléctricos
LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITANTE DEL PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
Elabora el Permiso Revisa el Permiso Residente de Obra Responsable de SSTMA
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombre Apellidos y Nombres
Trabajador Jefe de Grupo/Capataz/Resposable de Área Cargo Cargo
Firma Firma Firma Firma
Nota: ATS VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: FOR-SST-014
CONTALMA SRL Version
1
Fecha de apro: 13/11/2023
ANALISIS DE TRABAJO SEGURO
Página: 2/2
EVALUACIÓN DEL RIESGO (ER)
RIESGO BAJO RB TRABAJOS SIN RESTRICCIONES
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA
Ocacional Poco Frecuente
GRAVEDAD DE SUS frecuente
CONSECUENCIAS
RIESGO MODERADO RM TRABAJOS CON SUPERVISIÓN REGULAR
Riesgo
Lesiones Leves Riesgo bajo Riesgo bajo
moderado
Riesgo
Lesiones Modernas Riesgo bajo Riesgo alto
moderado TRABAJOS CON SUPERVISIÓN PERMANENTE
RIESGO ALTO RA PROCEDIMIENTO ESPECIFICO
Riesgo CAPACITACIÓN
Lesiones Graves o Fatales Riesgo alto Riesgo alto
moderado
INICIO DE LOS TRABAJOS
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
10
OBSERVACIONES:
CONTROL DE FIN DE TRABAJOS
LÍDER DE GRUPO: FIRMA: HORA:
¿Ocurrió algún acontecimiento durante la tarea? SI ___ NO ____ , si es SI , Explique:
El Personal que ha realizado los trabajos confirma con su firma que no han sufrido accdidentes
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
10
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: FOR-SST-033
CONTALMA SRL. Revisión: 00
Fecha: 13/11/2023
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Página: 1/1
Aplicable a todo trabajo que se realice a partir de 1.80 metros de altura sobre el nivel del piso y donde existe el riesgo de caida a diferente nivel y/o rodadura lateral.
1 DATOS GENERALES
"CREACION DEL SERVICIO DE SEGURIDAD CIUDADANA LOCAL EN CON VIDEO VIGILANCIA PARA EL DISTRITO DE EL CARMEN DE LA PROVINCIA DE CHINCHA DEL
PROYECTO: DEPARTAMENTO DE ICA" FECHA:
PROVEEDOR/CONTRATISTA: HORA DE INICIO:
AREA DE TRABAJO: HORA DE FIN:
TRABAJO A REALIZAR:
2 NOMBRE Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA
EXPERIENCIA EN TRABAJOS ¿CUENTA CON
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN ALTURA CAPACITACIÓN PARA DNI FIRMA
AÑOS MESES TRABAJOS EN ALTURA?
10
3 ASPECTOS A EVALUAR
Area de trabajo SI NO N/A Equipo de Protección colectiva SI NO N/A
Se ha señalizado el área inferior al nivel de trabajo? Se han colocado barandas y barandas intermedias?
Se ha verificado el entorno del área de trabajo? (Cables eléctricos,
Las líneas de vida horizontales cubren todo el recorrido del personal.
interferencias y otros riesgos)
Los sistemas de protección contracaídas mantienen una distancia mínima de tres
Se ha verificado que no se estén realizando trabajos en un nivel metros con respecto a las líneas de alta tensión.
superior?
Se han protegido las líneas de vida en los puntos de fricción con los bordes agudos.
Equipos de Protección Personal EPP SI NO N/A
Se ha colocado un estribo por encima de los aceros de refuerzo Se cuenta con EPC tales como líneas de vida horizontales o líneas de advertencia o líneas
cuando la línea de vida es engancha de estos? de restricción.
Se realizó una inspección visual; en tierra firme del equipo de Los puntos de anclaje deberán tener una resistencia comprobada de por los menos 2270
protección contracaídas (líneas de anclaje, arneses, cuerdas, Kg. (5000 Lb) por cada persona anclada en él.
ganchos, conectores)
Todos los colaboradores contaran con los EPP necesarios (casco,
lentes, guantes, botines, arnés de cuerpo completo, sistema de Factor Personal SI NO N/A
absorción de impacto, etc.
El arnes y linea de anclaje, se encuentran sin cortes, quemaduras,
Se cuenta con los EPP específicos para la actividad.
costuras rotas, anillos oxidados?
Herramientas y Equipos SI NO N/A Los trabajadores estan correctamente capacitados.
Se ha evidenciado que las herramientas de mano estan amarradas
Los trabajadores conocen los peligros y riesgos.
con cuerdas para que no puedan caer al vacio?
Se ha realizado la inspección de herramientas? Se cuenta con los medios para mitigar los riesgos.
Se realizó check list en andamios, verificando que todos sus
elementos esten completos y ensamblados correctamente. Se ha realizado el ATS
Otros SI NO N/A Se ha indicado al personal que siempre debe estar enganchado?
Se requiere algún permiso de trabajo adicional, según la actividad a Los trabajos en altura deben de ser desarrollados por más de un trabajador, para que en
realizar. caso de accidente se pueda dar aviso.
Las Garruchas se encuentran Frenadas y con tacos? No se permitirá más de un trabajador por línea de vida vertical.
4 MEDIDAS COMPLEMENTARIAS Y COMENTARIOS
LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITANTE DEL PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
Elabora el Permiso Responsable del proyecto Responsable de SST
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombre Apellidos y Nombres
Jefe de Grupo/Capataz/Resposable de Área Cargo Cargo
Firma Firma Firma
Nota: PERMISO VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: FOR-SST-032
CONTALMA SRL. Revisión: 00
Fecha de Aprobacion: 13/11/2023
PERMISO DE TRABAJO DE EXCAVACIÓN
Página: 1/1
DATOS GENERALES
PROYECTO : "CREACION DEL SERVICIO DE SEGURIDAD CIUDADANA LOCAL EN CON VIDEO VIGILANCIA PARA EL DISTRITO DE EL CARMEN DE LA PROVINCIA DE CHINCHA DEL DEPARTAMENTO DE ICA" FECHA:
PROVEEDOR /CONTRATISTA: HORA DE INICIO:
ÁREA DE TRABAJO: HORA DE FIN:
TRABAJO A REALIZAR:
EXCAVACIÓN: ÁREA:
LOCALIZACION DEL TRABAJO:
DIMENSIONES m3
VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO
m3
VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO
m3
VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO
PLANOS ADJUNTADOS
Responsable Residente:
SI NO
CARACTERÍSTICAS DE LA EXCAVACIÓN
LARGO ( ) ANCHO ( ) PROFUNDIDAD ( )
RAZÓN DE LA EXCAVACIÓN :
CORRECTO (OK) , INCORRECTO (IN) , NO APLICA (NA) VERIFICACIÓN OBSERVACIÓN
1 ¿La excavación requiere de sostenimiento? En caso de responder SI, adjunte el diseño respectivo firmado por el Ingeniero Residente.
Para aquellas excavaciones de profundidad mayor de 2.0 metros ¿ Se cuenta con el estudio de mecánica de suelos refrendado por
2
un Ingeniero Civil Colegiado?
3 ¿Se cuenta con la señalización necesaria ( cinta amarilla de advertencia, letreros, cinta reflectiva, otros?
4 ¿ Se ha instalado barreras protectoras en todo el perímetro de la excavación?
En caso exista el riesgo de circulación de vehículos u otra fuente de vibración ¿Se ha colocado barreras a una distancia miníma de
5
30 metros desde el borde de la excavación?
6 ¿ Si la profundidad de la excavación es mayor a 150 m se cuenta escalera, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?
7 ¿Si el ancho de la zanja a nivel del piso mayor a 0.70 m se cuenta con pasarelas para evitar que el personal salte sobre las zanja?
8 ¿Existen instalaciones subterráneas? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en OBSERVACIONES
9 ¿El personal es competente para realizar trabajos de Excavaciones y Zanjas?
¿La excavación es considerada como espacio confinado? En caso de responder SI, especifique las medidas de control en
10
OBSERVACIONES
¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos de la tarea? En caso de responder SI, adjunte el formato de
11
Participación en la charla.
PRECAUCIONES ESPECIALES
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
1 SUPERVISOR DEL TRABAJO :
Nota: El Supervisor deberá permanecer en el área durante la ejecución de este trabajo
2 TRABAJADORES PARTICIPANTES ( Solo personal especialista électrico)
¿CUENTA CON CAPACITACIÓN EN
OCUPACIÓN NOMBRES y APELLIDOS FIRMA
EXCAVACIONES?
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO (EPP básico: Casco de seguridad, lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta reforzada).
EPP Básico Guantes de neoprene / nitrilo Orejeras
Lentes Goggles Guantes de cuero / badana Tapón auditivo
Careta Guantes dieléctrico Full face
Traje (Impermeable / Tyvek) Guante de cuero cromado Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines Guante de aluminio Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines) Arnés de seguridad Cartucho blanco (gas ácido)
Zapatos dieléctricos Línea de anclaje con absorbedor de impacto Cartucho multigas (gas HCN)
Otros (indique) : Línea de anclaje sin absorbedor de impacto Filtro para polvo P100
HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES:
PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento asociado a la actividad)
LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITANTE DEL PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
Elabora el Permiso Responsable de SSTMA
Residente de Proyecto
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres
Cargo Cargo Cargo
Firma Firma Firma
Nota: PERMISO VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO
SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: FOR-SST-035
CONTALMA SRL. Revisión: 00
Fecha de 13/11/2023
PERMISO DE IZAJE DE CARGAS Aprobacion:
Página: 1/1
1 DATOS GENERALES
"CREACION DEL SERVICIO DE SEGURIDAD CIUDADANA LOCAL EN CON VIDEO VIGILANCIA PARA EL DISTRITO DE EL CARMEN DE LA PROVINCIA DE CHINCHA DEL DEPARTAMENTO DE
PROYECTO : ICA" FECHA:
PROVEEDOR / CONTRATISTA: HORA DE INICIO:
ÁREA DE TRABAJO: HORA DE FIN:
TRABAJO A REALIZAR:
Placa de la Grúa: Marca: Capacidad:
DETERMINACIÓN DE PARÁMETROS DE MANIOBRA
Posición de izaje Máximo Minimo
Radio de Operación:
Longitud de la pluma:
Ángulo de operación:
Capacidad de carga según tabla:
PRUEBA DE CARGA PRUEBA DE CAPACIDAD
Largo de Aguilón: m Peso estimado de la carga (A) Lbs/Kg./Ton
Peso total izado: Kg. (Carga+elementos de izaje +gancho grúa)+10%
Radio de Operación: m Capacidad de carga según tabla (B): Lbs/Kg./Ton
Ángulo de la pluma: º Porcentaje de capacidad de carga (A/B):
Apoyos Laterales: % SI NO
¿El porcentaje de capacidad de carga de la grúa es menor al 80% ?
Resultado de Prueba según tabla
SELECCIÓN DE ELEMENTOS DE IZAJE
Accesorio Observaciones Accesorio Observaciones
Cables Eslingas
Grilletes con seguro Ganchos
Barra espaciadora Eslabones
Otro(especificar):
REQUERIMIENTOS GENERALES
LISTA DE VERIFICACIÓN SI NO NO APLICA
El operador de la grúa con certificación vigente?
El Rigger cuenta con certificación vigente?
La grúa cuenta con certificación de operatividad vigente?
Se realizará trabajos en lugares cercanos a instalaciones eléctricas energizadas?
Se realizó la inspección pre-uso de la grúa?
Se realizó la inspección pre-uso de los accesorios de izaje?
Se ha evaluado la ruta de acceso de la grúa al área de izaje de la carga?
Las rutas de acceso están libres de líneas de transmisión eléctrica?
Se han identificado los avisos de seguridad (peligros) en la zona?
Se cuenta con receptores / madera sobre los cuales aterrizar la carga?
Se cuenta con un guía para la movilización de la grúa por la ruta de acceso?
Los cables para vientos del mástil están con banderines o cintas luminizadas?
Se ubica la zona de escape en caso de emergencia?
Se ha evaluado la ubicación final de las cargas?
El terreno para la posición de la grúa y la carga está compactado y nivelado?
La grúa estará localizada a más de 2.00mt del borde de una excavación?
Las cargas cuentan con puntos de izamiento o anclaje?
El punto de gravedad de las cargas es conocido?
Existe espacio suficiente para que el operador realice la maniobra sin obstáculos?
El izaje de carga se realizará durante el turno diurno?
Las condiciones de viento no sobrepasan los límites recomendados?
Se cuenta con block retráctil para trabajos en altura?
La posición del operador le permitirá una visión clara de la maniobra y del señalero?
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
RESPONSABLES DEL TRABAJO
1. SUPERVISOR DEL TRABAJO :
Nota: El Supervisor deberá permanecer en el área durante la ejecución de este trabajo
2. TRABAJADORES PARTICIPANTES (Solo personal especializado en Izaje de Cargas)
OCUPACIÓN NOMBRES ¿CUENTA CON CAPACITACIÓN DE FIRMA
TRABAJO DE IZAJE DE CARGAS?
Observaciones:
LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO
SOLICITANTE DEL PERMISO AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO
Elabora el Permiso Residente de Proyecto Responsable de SSTMA
Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres
Firma Firma Firma
Nota: PERMISO VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS / EQUIPOS
Código FOR-SST-013
Versión/ Fecha de aprobación 00 / 13.11.2023
LUGAR DE FECHA: HORA:
INSPECCIÓN:
B= Buen Estado (está en condiciones adecuadas para trabajar e inclusive en trabajos continuos).
R= Regular (Puede seguir trabajando la herramienta pero no en trabajo forzado ni continuo).
M= Mal Estado (Deberá ser cambiada la Herramienta).
ESTADO
N° HERRAMIENTA/EQUIPO OBSERVACIONES
B R M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
Nombre y Apellidos:
