"Año de la universalización de la salud”
INFORME DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
I- DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres : ROTTENBACHER DE ROJAS, JAN MARC 1
Sexo : Masculino
Edad : 45 años 8 meses
Fecha de nacimiento : 19.04.1976
Grado de Instrucción : Superior Universitario
Informantes : Madre
Referencia : Especialidad de Neurología: Dra. Kony
Mejía
Sesiones de Evaluación : 4 sesiones (45 min)
Fecha de informe : 17.01.2022
Evaluadora : Esp. Psi. Maria del Carmen Flores Pérez
II- MOTIVO DE EVALUACIÓN:
El paciente adulto acude a consulta por referencia de la especialidad de
Neurología. Se realiza la evaluación para conocer las características
actuales del funcionamiento cognitivo del paciente y se redacta el
informe a solicitud del médico tratante.
III- PRUEBAS PSICOLÓGICAS E INSTRUMENTOS:
- Evaluación Neuropsicológica Breve en español – NEUROPSI
- Escala Weschler de Inteligencia para adultos – WAIS IV
- Test de memoria visual – Figura de Rey Osterrieith
- Test de memoria auditiva - Lista de palabras de Rey
- Test de Palabras y colores de Stroop
- Trail Making Test Forma A Y B
- Test de atención – D2
- Escala de autovaloración de la Ansiedad/Depresión de Zung
- Inventario de Personalidad de Eysenck (EPI)
- Escala de Depresión -Test de Yesavage
- Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeffer
- Cuestionario de Actividades Instrumentales Lawton y Brody
- Entrevista y Observación Clínica
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IV- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:
Dentro de las entrevistas y evaluación se apreciaron los siguientes
indicadores:
Asiste con puntualidad e ingresa de forma autónoma al
ambiente de evaluación.
Apariencia física, con proporcionalidad adecuada en 2
miembros superiores e inferiores, aliño adecuado y estado
de salud aparentemente conservado.
Marcha y desplazamiento adecuado, control motor grueso
adecuado, motricidad fina y prensión de lápiz adecuada.
Lateralidad manual diestra.
Estado de alerta y nivel de consciencia buenos.
Nivel de atención y disposición hacia el trabajo buenos.
Responde de manera coherente y organizada al
intercambio comunicativo, habla fluida y tono dentro de lo
esperado.
Comprensión aparentemente conservada y apta para el
proceso de evaluación.
Forma de trabajo fluida, pero se evidenciaron leves
dificultades a nivel atencional y mnésico.
En general mostró buena disposición para el trabajo.
V- RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN:
ÁREA INTELECTUAL:
El examinado obtiene un CI Total de 115, que lo ubica en la categoría
diagnostica de “Promedio Alto”, con resultados parciales en las diferentes
escalas, presentando un índice de CI Memoria de Trabajo de 82 el cual
está en nivel “Promedio bajo”. En contraste con el CI de Comprensión
Verbal con un puntaje de 141 correspondiente a la categoría “Muy
Superior”.
Cuadro resumen de la escala de inteligencia WAIS - IV
Índice evaluado Valor PC IC 95% Categoría
diagnóstica
Comprensión verbal ICV= 141 99.7 131-145 MUY SUPERIOR
Razonamiento perceptivo IRP= 119 90 110-125 PROMEDIO ALTO
Memoria de trabajo IMT= 82 12 76-91 PROMEDIO BAJO
Velocidad de procesamiento IVP= 89 23 81-99 PROMEDIO BAJO
ESCALA TOTAL CIT= 115 84 108-120 PROMEDIO ALTO
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ÁREA NEUROCOGNITIVA:
FUNCIONAMIENTO COGNITIVO
El paciente obtuvo una puntuación de 110/130 que representa al nivel de
Promedio, en comparación a su grupo de edad y nivel de escolaridad.
De lo cual se infiere que no presenta dificultades a nivel global, pero si
presenta leves dificultades en algunas áreas. 3
AREAS PUNTUACIÓN
Orientación 6/6
Atención/Concentración 24/27
Codificación 16/18
Lenguaje 24/27
Lectura 2/3
Escritura 2/2
Funciones ejecutivas 16/18
Funciones de evocación 20/30
TOTAL 110/130
Promedio
ORIENTACIÓN: Preservada
El paciente se encontraba adecuadamente orientado en espacio,
persona y tiempo.
ATENCIÓN: Dificultades leves
Atención selectiva: Identifica y discrimina elementos visuales entre
distractores con sin dificultad encontrando 15 de 16 estímulos visuales.
Atención sostenida: La capacidad para concentrarse y mantener la
atención durante un periodo de tiempo promedio, se encuentra sin
dificultades y evidenciándose una performance dentro del promedio.
Su capacidad de procesamiento alcanza un span de 4 elementos
procesados y la eficacia de su trabajo evidencia alteraciones leves.
La Prueba D2 mide capacidad de mantenimiento de la atención durante
ejecución de tareas, reporta capacidad de concentración en nivel bajo.
Las tareas de atención desarrolladas, en especial la del D2 dependen del
funcionamiento de áreas pre-frontales.
Atención y control inhibitorio
Presenta dificultades leves a moderadas en la resistencia frente a la
interferencia ya que muestra respuestas inadecuadas frente a
indicaciones opuestas.
En la evaluación del test de Stroop, se apreciaron dificultades moderadas
en el nivel de resistencia a la interferencia por lo cual hay que tomar con
precaución estos resultados. La puntuación obtenida mostró nivel de
resistencia a la interferencia PT= 15, categoría Baja. A nivel cualitativo, se
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apreciaron lentitud de ejecución y errores lo cual indicaría dificultades de
la flexibilidad cognitiva, control inhibitorio y velocidad de procesamiento.
MEMORIA: Dificultades leves a moderadas
Memoria a Corto Plazo: Preservada
De Trabajo: 4
Presenta un desempeño promedio en su capacidad para la
consolidación de la información durante una práctica continua,
con una lista de máximo 4 estímulos, consolidando la información
de manera adecuada, por ello las huellas mnésicas el paciente
afianza adecuadamente la información.
Visual:
Presenta un desempeño promedio bajo en la capacidad de
codificación visual a corto plazo logrando 8/12 elementos.
Auditiva:
Se evidencian dificultades leves en la capacidad de codificación
auditiva inmediata, para evocar estímulos simples (palabras) y
complejos (números). Evoca 5/15 palabras en el primer registro.
Logra aprender hasta 7/15 elementos en el tercer ensayo y 9/15
elementos en el quinto ensayo, por lo cual se puede interpretar
que la curva de aprendizaje del paciente es de tendencia leve
ascendente. Y que se evidencias dificultades en la memoria
auditiva de varios estimulos a corto plazo del paciente.
Memoria a mediano y largo plazo: Dificultades leves a moderadas
Declarativa:
Semántica: No se evidenciaron dificultades en la capacidad para
conservar las huellas mnésicas que comprenden la asimilación
teórica de los hechos y/o situaciones reales (cultura general).
Episódica: Nivel promedio de desempeño para la conservación de
las huellas mnésicas que comprenden la asimilación y evocación
voluntaria y espontánea de experiencias vividas, propias,
personales a mediano plazo.
Auditiva: En la evocación espontanea a largo plazo (luego de 20
min), su desempeño evidencia dificultades moderadas logrando
recordar 3/6 palabras, en la evocación con pistas sus niveles de
desempeño mejoran 4/6, pero en la evocación por
reconocimiento mejoran a un nivel normal. Reconoce 6/6 palabras
aprendidas dentro de la presentación de una lista.
• No declarativa
Procedimental: Presenta una capacidad adecuada para
conservar las huellas mnésicas que comprenden el conocimiento
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y evocación ordenada y planificada, de secuencias motoras de
acción, específicas para una tarea.
Espacial: Presenta una adecuada capacidad para la
conservación de las huellas mnésicas que comprenden el
conocimiento y evocación, de elementos en un espacio
determinado. 5
LENGUAJE ORAL: Preservado
A nivel expresivo: Relacionada a lóbulo frontal izquierdo, área de Broca
(44 y 45 de Brodman) el paciente se desenvolvió con un tono de voz
adecuado, lenguaje fluente, presenta iniciativa al diálogo, y sin
dificultades para construir oraciones, así como para articularlas.
Denominación: Preservada.
Repetición: Preservada.
Fluidez Verbal en habla: Preservada. Buena articulación de
palabras y frases.
Fluidez semántica: Preservada.
Fluidez fonológica: con alteraciones leves.
A nivel receptivo: Relacionado a funcionamiento de lóbulo temporal
izquierdo
Comprensión: Nivel promedio. Ejecuta con sin alteraciones órdenes
simples y semicomplejas (dos enunciados con 2 elementos críticos).
LECTURA: Presenta una adecuada capacidad para reconocer y
pronunciar letras, sílabas, palabras, frases y oraciones.
Lee texto corto manteniendo fluidez y comprensión del mismo.
ESCRITURA: Preservada. Relación a interacción de lóbulos temporales,
parietales y occipitales.
Escritura al dictado y copia preservadas.
CALCULO: Preservada
Capacidad para operar matemáticamente datos sencillos en forma
mental se encuentra sin dificultades, asimismo cuando dichos datos
requieren del uso de la memoria de trabajo, es decir con mayor cantidad
de estímulos el desempeño del paciente se mantiene, sin alteraciones y
con un desempeño promedio.
PRAXIA /GNOSIA: Preservada
Praxia construccional: Logra reproducir a la copia figuras semicomplejas,
manteniendo la forma, tamaño y ubicación con cerca al 70% de eficacia.
Las tareas realizadas reflejan funcionamiento adecuado de la interacción
entre áreas parietales, occipitales y frontales.
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Praxias ideomotoras: Realiza con dificultad leve gestos simples a nivel
simbólico y a nivel imitativo; así como, presenta adecuada capacidad
para realizar acciones simples a la orden.
Praxias Ideatoria: Realiza con dificultad leve la secuencia de una serie de
gestos simples, necesarios para la ejecución de una acción compleja,
para planificar actividades y conseguir un objetivo complejo. 6
Gnosia visual: Preservada.
FUNCIONES EJECUTIVAS: Dificultades leves a moderadas
Relacionadas a funcionamiento de áreas pre frontales.
Capacidad de seriación, secuenciación preservadas.
Funcionamiento de áreas motoras del lóbulo frontal preservadas.
• Control inhibitorio: dificultades moderadas, manifestándose
interferencias y lentitud de procesamiento y ejecución.
• Flexibilidad cognitiva: dificultades moderadas, se evidencia un nivel
bajo en la capacidad de reconocimiento de errores y no logra
autocorregirse evidenciándose dificultades moderadas en la
adaptación al cambio.
• Planificación / organización: sin alteraciones.
• Control atencional: dificultad de tendencia leve, relacionado a
niveles de atención sostenida fluctuante.
A nivel cualitativo, el cuestionario de daño frontal reporta cambios y
alteraciones en los intereses y motivaciones, en el estado de ánimo y
funcionamiento ejecutivo (organización de actividades, motivaciones,
olvidos y distracciones).
ÁREA DE PERSONALIDAD:
Se evidencias dificultades.
El paciente es una persona con tendencia de temperamento
melancólico lo que refiere un sistema nervioso débil especialmente
en los procesos que requieren a una visión positiva del futuro,
tendencia de visión del futuro pesimista.
Manifiesta evidente sensación de inadecuación en el ambiente
actual, lo cual se evidencia de forma cuantitativa en rasgos
introvertidos de personalidad, es tranquilo, pero tiende a aislarse y ser
distante.
Por otro lado, se evidencia tendencia de pensamiento rígido.
Asimismo, al evidenciarse tendencia de personalidad distímica, sus
condicionamientos emocionales tienden a ser paramentados.
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El paciente tiene indicadores de rasgos asociados al trastorno de
depresión. Posiblemente asociados a su estado actual de salud y de
trabajo.
Como recurso de apoyo, se apreció la alta capacidad cognitiva del
paciente a través de la cual el paciente puede modificar sus
creencias a partir de reestructuración cognitiva, con posibilidad de 7
minimizar los indicadores de depresión y orientarlo a una percepción
más flexible de las situaciones.
ÁREA EMOCIONAL
Indicadores sugestivos de problemas emocionales en las relaciones
interpersonales.
Autoconcepto a nivel familiar, en el cual se evidencia dificultades en las
expresiones emocionales y dificultades comunicativas intrafamiliares.
Tendencia a ensimismarse. Actualmente el paciente no recibe ningún
apoyo emocional.
Autoconcepto bajo a nivel de control, que indica percepción de sí
mismo desvalorizado, con indicadores de frustración hacia su persona,
debido a las dificultades laborales y de salud que presenta.
Percepción de dificultad en hacer las cosas bien, autocrítica y fatiga
emocional.
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VI- CONCLUSIONES:
CI total 120. Rendimiento intelectual Promedio Alto.
CI Memoria de Trabajo de 82 el cual está en nivel “Promedio bajo”. 8
CI de Comprensión Verbal de 141 categoría “Muy Superior”.
Funcionamiento neurocognitivo 110/131. Normal promedio.
El estado global de sus funciones superiores no presenta indicadores de
alteración cognitiva, pero se evidencian dificultades específicas.
Dificultades leves en atención sostenida y control inhibitorio.
Dificultades leves a moderadas en el performance de las funciones
mnésicas.
Dificultades leves a moderadas en el performance de las funciones
ejecutivas.
Indicadores de Síndrome secundario del estado de ánimo, con síntomas
depresivos e indicadores de tensión, angustia y dificultades volitivas.
Los indicadores reflejan personalidad de tipo Melancólico, con
tendencia a la introversión e inestabilidad, los cuales se relacionan con
los resultados neurocognitivos.
VII- RECOMENDACIONES:
El paciente requiere Terapia de Rehabilitación Neurocognitiva de 2
sesión por semana para el mejoramiento de las funciones cognitivas
afectadas y la prevención de alteraciones: énfasis en la Memoria y
Funciones Ejecutivas.
Terapia Psicológica de 2 sesiones por semana: orientada al abordaje de
aspectos emocionales.
Apoyar los avances y recomendaciones de la terapia.
Reevaluación Neuropsicológica dentro de 12 meses, después de
seguidas las recomendaciones.
Control periódico en Neurología.
Interconsulta a Psiquiatría para en manejo del posible trastorno
depresivo.
Interconsulta a Medicina Física y Rehabilitación para el manejo de los
indicadores somáticos de depresión.
_________________________________
Maria del Carmen Flores Pérez
Psicóloga Clínica – Neuropsicóloga
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EVALUACION NEUROPSICOLOGICA BREVE EN ESPAÑOL – NEUROPSI
PERFIL DE RESULTADOS 9
PERFIL DE FUNCIONES COGNOSCITIVAS
AREAS ORIENTACIÒN ATENCIÓN Y MEMORIA LENGUAJE LECTURA FUNCIONES EJECUTIVAS
CONCENTRACIÓN CODIFICACIÓN EVOCACIÓN ESCRITURA
Detección visual
Reconocimiento
Secuenciación
Por categorías
Mano derecha
Denominación
semicompleja
semicompleja
Comprensión
fluidez verbal
fluidez verbal
Mano izquierda
Semejanzas
Espontánea
Repetición
semántica
fonológica
palabras
Persona
Copiado
Dictado
Movimientos
Cálculo
Tiempo
Lectura
Dígitos
Figura
Figura
Reacciones
Lugar
20 - 3
opuestas
alternos
NIVEL
NA
NP
MOD
SEV
NA= NORMAL ALTO NP= NORMAL PROMEDIO MOD= MODERADO SEV= SEVERO
AREAS PUNTUACIÓN
Orientación 6/6
Atención/Concentración 24/27
Codificación 16/18
Lenguaje 24/27
Lectura 2/3
Escritura 2/2
Funciones ejecutivas 16/18
Funciones de evocación 20/30
TOTAL 110/130
Promedio
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TEST DE INTELIGENCIA DE WECHSLER PARA ADULTOS - WAIS IV
PERFIL DE RESULTADOS – SUB PRUEBAS
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RAZONAMIENTO MEMORIA DE VELOCIDAD DE
COMPRENSIÓN VERBAL
PERCEPTIVO TRABAJO PROCESAMIENTO
SUB
TEST S V I C M PV D A BS CN
P.E 19 19 13 10 13 16 6 8 8 8
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Interpretación:
PUNTUACIÓN ESCALAR CATEGORIA DIAGNÓSTICA
14 – 19 SUPERIOR AL PROMEDIO
8 – 13 NORMAL PROMEDIO
1-7 BAJO
NO VÁLIDO PARA TRÁMITE JUDICIAL Y/O POLICIAL
