INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
SECRETARÍA DE SERVICIOS EDUCATIVOS
DIRECCIÓN DE APOYOS A ESTUDIANTES
DIVISIÓN DE PRESTACIONES Y ATENCIÓN A LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN A LA SALUD
Cédula de chequeo PrevenIMSS en IPN 2024/1
ALUMN@: TULIO DE LA CRUZ HERNANDEZ F. NACIMIENTO: 10/10/2003 F. CHEQUEO:
PLANTEL: ESIQIE CURP: CUHT031010HTCRRLA1 BOLETA: 2024320027
NSS: 63180312397 CLÍNICA UMF: UMF 40 Azcapotzalco
I. Módulo de Promoción a la Salud
Cartilla nacional de salud Tiene cartilla Si ( ) No ( ) No lo trae ( ) Se le otorgo ( )
Tema "Alimentación correcta" Sesión o plática Si ( ) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No ( )
Tema "Actividad física" Sesión o plática Si ( ) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No ( )
Tema "Salud bucal" Sesión o plática Si ( ) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No ( )
Tema "Salud sexual" Sesión o plática Si ( ) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No ( )
Tema "Prevención y adicciones" Sesión o plática Si ( ) No ( ) Con audiovisual Si ( ) No ( )
II. Módulo de Evaluación Nutricional
Peso: Talla: Cintura: IMC:
(Escribir en kilos y gramos) (Escribir en metros y centímetros)
Valor nutricional: Bajo peso ( ) Normal ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad ( ) Ac. Fólico: Si ( ) No ( )
III. Módulo de Esquema de Vacunación
"Primera Dosis", "Segunda Dosis", "Tercera Dosis", o "Dosis Refuerzo" aplicadas con previa valoración
Toxoide TD 1°: Hepatitis B Influenza -------------
Tetános y Difteria
PD, SD, TD, DR PD, SD DR
IV. Módulo de Prevención y Control de Enfermedades
Placa Bacteriana: Si ( ) No ( ) Cepillo Dental: Si ( ) No ( ) Hilo Dental: Si ( ) No ( )
(Instruir en la técnica otorgando pastilla) (Instruir en la técnica y otorgar cepillo dental) (Instruir en la técnica)
V. Módulo Detección de Enfermedades
(para mayores de 20 años)
Glucosa: Ayunas ( ) Casual ( ) Cifra de Glucosa: Sospecha ( ) Prediabetes ( )
Escribir valor mg/dl. Marcar X=SI
TA: Sospecha HAS ( ) Pre HAS ( ) Colesterol: Sospecha HTC ( )
Escribir valor mmHg Marcar X=SI Escribir valor mg/dl. Marcar X=SI
Detección de Agudeza Visual: OD ( / ) OI ( / ) Normal ( ) Sospechoso ( ) Usa lente ( )
Realización de detección de VHC ( ) Realización de detección de VIH ( ) Realización de detección de tamizaje de salud mental( )
Marcar X=SI
VI. Módulo de Salud Sexual y Reproductiva
Entrega de Condón número: Orientación sobre el uso del condón: Si ( ) No ( )
(Número de condones como recordatorio de prevenir ITS) (Orientación sobre uso correcto y consistente del condón masculino)
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