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Directriz del KNGF sobre

Dolor lumbar y lumbosacro
síndrome radicular
Editado por:

Dr. NM Swart; Dr. AT Apeldoorn; D. Conijn, MSc; GA Meerhoff, MSc; Profe. RWJG Ostelo

Amersfoort, octubre de 2021

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Todas las secciones de la directriz, incluido el resumen, están disponibles en [Link]/kennisplatform

La Guía KNGF sobre el dolor lumbar y el síndrome radicular lumbosacro es una publicación de la Real Sociedad
Holandesa de Fisioterapia (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie ­ KNGF) y la Asociación
de fisioterapeutas de Cesar y Mensendieck (Asociación de fisioterapeutas Cesar y Mensendieck ­ VvOCM) ).

Coloque esta guía de la siguiente manera: Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro.
Amersfoort/Utrecht: KNGF/VvOCM; 2021.
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Panel de directrices

Profe. PJ van der Wees presidente del panel de directrices

L. Voogt representante del paciente, representante de la PF

[Link] Enthoven médico general, representante del NHG

Dr anestesiólogo, representante de la NVA

Dr. PPFM Kuijer especialista en movimientos relacionados con el trabajo, representante de la NVAB

D. Vandeput, MSc fisioterapeuta, representante de la WVVK

JHC Kloth, MSc Fisioterapeuta, representante de la VvOCM.

M. van Veelen, MSc Fisioterapeuta psicosomático, representante del KNGF­NFP

Y. de Leeuw­van Zaanen, MSc fisioterapeuta de la empresa, representante de la KNGF­NFP KNGF­NVBF

M. Ghoochannejhad, MSc fisioterapeuta deportivo, representante de la KNGF­NVFS

F. Maissan, MSc fisioterapeuta, terapeuta manual, representante de KNGF­NVMT

H. van Helvoirt Fisioterapeuta en un centro de atención secundaria, representante del KNGF.

TRM van den Meiracker, MSc Fisioterapeuta en un centro de atención primaria, representante del KNGF.

NFP = Sociedad Holandesa de Fisioterapia Psicosomática; NHG = Colegio Holandés de Médicos Generales; NVA =
Sociedad Holandesa de Anestesia; NVAB = Sociedad Holandesa de Medicina del Trabajo; NVBF = Asociación Holandesa
de Fisioterapeutas y Terapeutas Ocupacionales de Empresa; NVFS = Sociedad Holandesa de Fisioterapia en
Medicina Deportiva; NVMT = Sociedad Holandesa de Terapia Manual; PF = Federación de Pacientes (Federación
Holandesa de Pacientes); VvOCM = Asociación de Fisioterapeutas César y Mensendieck (Asociación de Fisioterapeutas
César y Mensendieck); WVVK = Asociación Científica de Fisioterapeutas Flamencos.

Panel de revisión

Profe. PJ van der Wees presidente del panel de directrices

Profe. MW van Tulder investigador

Dr. B. Stahl investigador, instructor

Dr. JD Cerveza fisioterapeuta en un entorno de atención primaria

MJA Edelaar, MSc fisioterapeuta en un entorno de atención secundaria

N. de Vries Fisioterapeuta geriátrico, representante de la KNGF­NVFG.

WJM Tempelaars, MSPT/JCP Fisioterapeuta pélvico, representante de la KNGF­NVFB

Jesterhoudt, MSPT

MG Mooren Fisioterapeuta, representante de la VvOCM.

M. Naeff, MSc médico especialista en medicina deportiva, representante de la VSG

3 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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Dr. DFM Pakvis cirujano ortopédico, representante de la NOV

Dr. B. Brouwer neurólogo, representante de PA!N

T. Kahraman, MSc médico rehabilitador, representante de la VRA

A. te Molder (hasta el 31 de marzo de representante de la ZN

2020), J. van Vliet, MSc (a partir del 1 de
abril de 2020) y C. Stevens

Dr HS Miedema asesor médico del ZIN

NOV = Asociación Holandesa de Ortopedia; NVFB = Asociación Holandesa de Fisioterapia Pélvica; NVFG =
Sociedad Holandesa de Fisioterapia en Atención Geriátrica; PA!N = Alianza del Dolor en los Países Bajos; VRA = Sociedad
Holandesa de Médicos de Rehabilitación; VSG = Sociedad de Medicina del Deporte; VvOCM = Asociación de Fisioterapeutas
de Cesar y Mensendieck (Asociación de Fisioterapeutas de Cesar y Mensendieck); ZIN = Zorginstituut Nederland (Instituto de
Salud de los Países Bajos); ZN = Zorgverzekeraars Nederland (Compañías holandesas de seguros sanitarios); MSPT
= Maestría en Fisioterapia Especializada.

Grupo central

Dr. NM Swart asesor de directrices, director de proyectos KNGF

Dr. AT Apeldoorn investigador, instructor, fisioterapeuta, terapeuta manual

D. Conijn, MSc asesor de directrices, asesor de políticas de VvOCM

GA Meerhoff, MSc Responsable de política de calidad de KNGF

Profe. RWJG Ostelo investigador

VvOCM = Asociación de Fisioterapeutas de Cesar y Mensendieck (Asociación de Fisioterapeutas de Cesar y Mensendieck).

4 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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Tabla de contenido

Una información general 7

A.1 Introducción 7

A.2 Antecedentes de dolor lumbar y LRS 9

A.2.1 Epidemiología, fisiopatología y comorbilidad A.2.2 Impacto social A.2.3 9

Presentación clínica y curso 9

A.2.4 Factores etiológicos y pronósticos A.3 10

Organización de la atención sanitaria 10

12

B Proceso de diagnóstico 14

B.1 Toma de antecedentes médicos y examen físico B.1.1 Toma de 14

antecedentes médicos B.1.2 Examen 14

físico B.1.3 Señales de alerta B.2 15

Indicaciones y perfiles 17

de tratamiento B.2.1 Sistemas de clasificación 18

20

B.3 Instrumentos de medida 20

C Proceso terapéutico C.1 22

Información, asesoramiento y educación (sobre el 22

dolor) C.2 Terapia con 25

ejercicios C.2.1 Intervenciones de terapia 25

con ejercicios C.2.2 Tipo, frecuencia, intensidad y duración de la terapia con ejercicios 25
C.3 Tratamientos orientados al comportamiento 27

C.4 Intervenciones terapéuticas sin ejercicio 28

C.4.1 Movilizaciones y manipulaciones C.4.2 Masaje 28

C.4.3 Estimulación 29

nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)

e interferencia 30

C.5 Finalización del tratamiento 30

Explicación 32

Una información general

Nota A.1 Introducción 32

Nota A.2.1 Epidemiología, fisiopatología y comorbilidad Nota A.2.2 Impacto social 34

Nota A.2.3 Presentación clínica y 36

evolución Nota A.2.4 Factores etiológicos y pronósticos 37

Nota A.3 Organización de la atención sanitaria 38

40

5 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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Tabla de contenido

B Proceso de diagnóstico

Nota B.1.1 Historia médica Nota B.1.2 47

Examen físico Nota B.1.3 Señales de alerta 49

Nota B.2 Indicaciones y 53

perfiles de tratamiento Nota B.2.1 Sistemas de clasificación 54

Nota B.3 Instrumentos de medición 56

57

C Proceso terapéutico
Nota C.1 Información, asesoramiento y educación (del dolor) 62

Nota C.2.1 Terapia de ejercicios 64

Nota C.2.2 Tipo, frecuencia, intensidad y duración del tratamiento con ejercicios 67
Nota C.3 69 Tratamiento orientado al comportamiento

Nota C.4.1 Movilizaciones y manipulaciones Nota C.4.2 72

Masaje Nota C.4.3 75

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)

e interferencia 77

Nota C.5 Finalización del tratamiento 79

6 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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Guía de práctica

Una información general

A.1 Introducción

Razón de la revisión de la guía

Desde la publicación de la Guía KNGF sobre dolor lumbar en 2013 y la Guía VvOCM sobre molestias
lumbares no específicas en 2009, se han obtenido nuevos conocimientos con respecto al diagnóstico y
tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Con el fin de ofrecer a los pacientes con dolor lumbar la(s)
intervención(es) terapéutica(s) adecuada(s) para los objetivos correctos (en el lugar correcto dentro del
proceso de atención médica) y disminuir las variaciones prácticas, se requiere una revisión de las pautas
existentes para fisioterapia y terapia con ejercicios Cesar/ Se necesitaba Mensendieck para pacientes con dolor lumbar.
Esta revisión forma parte de los acuerdos derivados del Consejo del Sistema. La estrecha correlación entre
la fisioterapia y la terapia con ejercicios fue el impulso para que KNGF y VvOCM fusionaran la directriz KNGF
de 2013 y la directriz VvOCM de 2009 en una directriz conjunta.

Objetivo de la directriz
El objetivo de esta guía es proporcionar un manual para la práctica diaria de los fisioterapeutas y
fisioterapeutas en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor lumbar. Al evaluar sistemáticamente la
investigación científica y considerar las preferencias de los pacientes y la experiencia profesional, la Guía
KNGF sobre dolor lumbar apoya a los terapeutas y pacientes en el proceso de toma de decisiones clínicas y
también ofrece transparencia para otros proveedores de atención médica y partes interesadas.
Las recomendaciones contenidas en una directriz no son leyes ni reglas obligatorias. En principio, los
terapeutas deben respetar las directrices, pero una desviación fundamentada es legítima o incluso
necesaria si es proporcional a la situación y los deseos del paciente individual.

Grupo objetivo
La directriz se refiere al dolor lumbar y al síndrome radicular lumbosacro (SLR).

El dolor lumbar significa dolor de espalda entre las costillas más bajas y los pliegues de las nalgas. El
dolor lumbar puede ir acompañado de ciática en una o ambas nalgas y/o piernas.
LRS significa dolor en las nalgas y/o ciática (dolor que se irradia) hacia la pierna, acompañado de
múltiples molestias o síntomas que sugieren una afección de una raíz nerviosa lumbosacra específica,
como sensaciones de hormigueo (parestesia) y pérdida de función neurológica (hipoestesia/
hipoalgesia, paresia, disminución de reflejos).

Siempre que se menciona “lumbalgia”, se entiende tanto lumbalgia como LRS, sin signos que
puedan indicar una patología grave subyacente. Si se aplican recomendaciones diferentes o
complementarias a pacientes con LRS, se describen en una sección separada.

La guía actual se aplica a pacientes con un episodio inicial o recurrente de dolor lumbar y cubre todas las
fases del dolor de espalda: agudo (0­6 semanas), subagudo (6­12 semanas) y crónico (> 12 semanas).

7 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Guía de práctica

Esta directriz no se aplica en el caso de:

una causa grave poco frecuente de dolor lumbar o LRS (ver B.1.3 'Señales de alerta'), como:
• inflamación (por ejemplo, espondilitis anquilosante, afecciones de órganos);
• patología grave de la columna vertebral (por ejemplo, tumores malignos, infecciones, fracturas vertebrales);
• síntomas neurológicos graves como resultado de espondilolisis, espondilolistesis, foraminal o
estenosis del canal;

un LRS más déficit motor grave (puntuación del Medical Research Council (MRC) ≤ 3 de 5) y/o dolor intenso (NPRS ≥
8);
un paciente de 16 años o menos;
dolor lumbar y/o dolor pélvico relacionado con el embarazo;
coccigodinia (dolor en el coxis);
dolor lumbar y/o pélvico basado en problemas viscerales;
Quejas que pueden estar directamente relacionadas con un procedimiento quirúrgico en la espalda baja en los últimos 12.
meses.

Usuarios previstos de la guía

Esta guía está dirigida principalmente a fisioterapeutas y fisioterapeutas que tratan a pacientes con problemas de salud
derivados del dolor lumbar, independientemente del entorno (un consultorio de atención primaria, un hospital o un centro
de rehabilitación; un entorno monodisciplinario o multidisciplinario).
La directriz también es relevante para otros proveedores de atención médica que participan en el asesoramiento y
tratamiento de pacientes con dolor lumbar, como médicos generales, médicos de empresas, médicos de compañías de
seguros, psicólogos, neurólogos, cirujanos ortopédicos, neurocirujanos, médicos de rehabilitación, médicos de medicina
deportiva, anestesiólogos­especialistas en dolor, así como para pacientes, responsables políticos y otras organizaciones
involucradas en el cuidado de pacientes con dolor lumbar.

guía de lectura
La información de la guía se divide en la Sección A 'General', Sección B 'Proceso de diagnóstico'
y Sección C 'Proceso terapéutico'. La información general de la Sección A contiene la introducción general, información
general sobre la afección del dolor lumbar e información sobre cómo se organiza la atención sanitaria. Las secciones
Proceso diagnóstico y Proceso terapéutico describen las respectivas metodologías. Los diversos temas dentro de una sección
constituyen módulos separados e independientes. En cada módulo, la información se divide posteriormente en tres niveles,
cada uno de los cuales profundiza en el tema respectivo:

Los consejos prácticos, las recomendaciones, están incluidos en la Guía Práctica (el primer nivel).
La información sobre el tema que se aborda y la consideración de los argumentos más importantes que conducen a la
recomendación o descripción están contenidos en las notas (el segundo nivel).

La Justificación (tercer nivel) proporciona detalles sobre cómo se recopiló esta información (incluyendo la estrategia de
búsqueda, resumen de resultados, evaluación del valor probatorio y descripción de las consideraciones), el proceso
con el que surgió esta consideración y las referencias de la ( literatura científica) utilizada.

Cuando este documento se refiere a "él", también puede significar "ella".

8 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Guía de práctica

Metodología
Esta guía fue desarrollada de acuerdo con la Metodología de la Guía KNGF 2019. La forma en que se aplicó esta
metodología y la manera en que las partes interesadas participaron en el desarrollo se describen en la justificación de
este módulo.

Definiciones y términos

La nota A.1 describe las definiciones y términos más importantes utilizados en esta guía.

A.2 Antecedentes de dolor lumbar y LRS

A.2.1 Epidemiología, fisiopatología y comorbilidad

Epidemiología
El dolor lumbar ocurre en todos los grupos de edad. La prevalencia del dolor lumbar es mayor en la población de
40 a 80 años. Se estima que cada año entre el 1,4% y el 20% de los adultos en países de altos ingresos
experimentan dolor lumbar y que entre el 50% y el 80% de los adultos han experimentado un episodio de dolor lumbar
una o más veces en su vida. En los consultorios generales holandeses, en 2017 se produjeron algo menos de 900.000
nuevos casos de dolor lumbar. La proporción entre hombres y mujeres fue de 45:55. En el 30% de los casos se trataba
de ciática. El número real de nuevos casos de dolor lumbar es mayor porque algunos de los pacientes no son atendidos
por el médico de cabecera; van directamente a otro proveedor de atención médica o no buscan atención. No hay
datos exactos sobre el número de pacientes con dolor lumbar en consultas de fisioterapia/terapia de ejercicio en los
Países Bajos.
Cada año, aproximadamente entre el 1 y el 5% de los adultos padecen un síndrome radicular lumbosacro (SLR).

Fisiopatología
En muchos casos, el dolor lumbar y las limitaciones asociadas pueden verse como un problema multifactorial, en el
que los factores biológicos, psicológicos y sociales, la comorbilidad y los procesos de dolor desempeñan un papel y se
influyen entre sí. A menudo no existe una causa fisiopatológica clara y demostrable. Causas graves, como fracturas
e inflamaciones, solo se encuentran en menos del 1% de las personas con dolor de espalda que buscan atención
médica en un entorno de atención primaria.
La LRS suele referirse a una hernia del núcleo pulposo (HNP) (hernia de disco), en la mayoría de los casos en la
columna lumbar a nivel L4­L5 o L5­S1.

Comorbilidad
Las personas con dolor lumbar experimentan ciertas afecciones con más frecuencia que las personas sin dolor lumbar. Se
trata de asma, diabetes, dolor de cabeza, artrosis, osteoporosis y problemas cardiovasculares, entre otros. Los
problemas del suelo pélvico también ocurren en pacientes con dolor lumbar.
La comorbilidad da como resultado un mayor uso de la atención y tiene un efecto negativo en el pronóstico del dolor
lumbar. Todavía hay poca claridad sobre la naturaleza exacta de las correlaciones entre la comorbilidad y el dolor
lumbar.

A.2.2 Impacto social

La lumbalgia es una de las principales causas de limitaciones en la vida diaria a nivel nacional e internacional.
Las numerosas limitaciones de una minoría de personas con dolor lumbar, en combinación con la aparición frecuente
de dolor lumbar, crean un impacto social muy grande. Los costos médicos de

9 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Guía de práctica

La asistencia sanitaria para las afecciones del cuello y la espalda ascendió a 937 millones de euros en 2017. Esto equivale
al 14 % de los costes sanitarios totales de las enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo y al
1,07 % de los costes sanitarios totales en los Países Bajos. De los gastos sanitarios por afecciones de cuello y
espalda, el 62% se gastó en atención hospitalaria, el 12% en atención primaria y el 11% en otros proveedores. No se
dispone de cifras comparables para los costos no médicos (como la ausencia del trabajo o la pérdida de productividad),
pero se estima que la relación entre los costos médicos y los costos no médicos es del 12% para los médicos y del 88%
para los no médicos.

A.2.3 Presentación clínica y curso

Para muchas personas, el dolor lumbar es una afección dinámica en la que episodios de poco o ningún dolor de
espalda se alternan con episodios de dolor de espalda de moderado a intenso.
Un episodio de dolor lumbar puede comenzar de forma lenta o aguda.
Después de un mes aproximadamente una cuarta parte y después de tres meses aproximadamente la mitad
de los pacientes se recuperan en lo que respecta al dolor y el funcionamiento físico. Después de tres meses la
recuperación es más lenta y algunos pacientes todavía tienen quejas después de 12 meses.
Aproximadamente el 70% de los pacientes regresan al trabajo después de un mes y el 90% después de tres meses.
Una o dos de cada tres personas tienen posibilidades de recaer dentro del año posterior a la recuperación de
un episodio anterior.
El curso del dolor lumbar es menos favorable si el dolor lumbar se acompaña de dolor en las piernas.
En la práctica, el LRS no siempre se puede distinguir fácilmente del dolor referido en la pierna (ciática derivada de
articulaciones, ligamentos, discos, etc. sin compresión o irritación de los nervios lumbosacros). El cuadro
clínico típico de LRS es un dolor intenso, agudo y punzante, con una distribución del dolor y/o parestesia a lo
largo de un dermatoma específico. El dolor suele ser más intenso en la pierna que en la espalda y puede empeorar
en momentos de mayor presión. El dolor referido en la pierna generalmente se indica como dolor difuso, no se irradia
debajo de la rodilla y es menos intenso que el dolor lumbar.

Todavía existen muchas incertidumbres sobre el curso del LRS.

A.2.4 Factores etiológicos y pronósticos

Factores etiológicos
Los factores que pueden desempeñar un papel en la aparición de dolor lumbar y LRS o la aparición de un nuevo
episodio de dolor lumbar o LRS se incluyen en la siguiente descripción general.

Los factores etiológicos que posiblemente puedan contribuir a la aparición de lumbalgia y LRS son:

Factores relacionados con el dolor de espalda.

• episodios previos de dolor lumbar

Factores relacionados con el paciente

• sobrepeso y obesidad
• fumar
• comorbilidad
Factores psicosociales
• depresión

10 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Guía de práctica

Factores relacionados con el trabajo

• alto grado de carga física en el trabajo

• alto grado de estrés mental en el trabajo

•
poco apoyo social en el trabajo

• pocas opciones para realizar tareas laborales de forma independiente

•
poca seguridad laboral

• trabajo muy monótono

Recomendación

Evalúe los factores etiológicos durante la toma de la historia clínica (ver B.1.1 'Toma de la historia médica').

Estos factores pueden influir en la aparición del dolor lumbar (inicial o recurrente). La información obtenida se utiliza para

proporcionar información y asesoramiento específicos sobre la aparición de quejas (ver C.1 'Información y asesoramiento y

educación (sobre el dolor)').

Factores pronósticos para quejas persistentes.

Los factores que influyen en el pronóstico (curso de las molestias) se denominan factores pronósticos.

La siguiente descripción general enumera los factores pronósticos asociados con el dolor lumbar persistente y el LRS.

Factores pronósticos asociados con dolor lumbar persistente y LRS.

Factores relacionados con el dolor de espalda. Factores psicosociales

• episodios previos de dolor lumbar • estrés psicológico y psicosocial*
• un alto grado de limitaciones en las actividades • miedo al movimiento relacionado con el dolor
• dolor en la pierna • sentimientos/síntomas de depresión
• alta intensidad del dolor • estilo de afrontamiento pasivo
• expectativas negativas sobre la recuperación o la
Factores relacionados con el paciente catastrofización
• mal estado de salud general o calidad de vida
Factores relacionados con el trabajo

• alto grado de carga física en el trabajo

• malas relaciones con los colegas
• disminución de la satisfacción laboral

* Estrés sin la presencia de un diagnóstico psicológico y psiquiátrico específico.

Recomendaciones

Evalúe los factores pronósticos para el dolor lumbar persistente y el LRS que se enumeran en la descripción general.

Aunque no está claro hasta qué punto los factores pronósticos predicen el riesgo de dolor lumbar persistente y LRS, es posible

que un factor dominante o una combinación de factores pronósticos impidan las posibilidades de recuperación.

Al analizar los factores de pronóstico, considere utilizar los instrumentos de medición recomendados y opcionales
(ver B.3 'Instrumentos de medición'). No existen valores de corte estrictos disponibles para la mayoría de los instrumentos

de medición, y tampoco se recomienda el uso de valores de corte estrictos.

recomendado.

11 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Guía de práctica

A.3 Organización de la asistencia sanitaria

Enfoque gradual
Para la organización de la atención se utiliza el mismo enfoque gradual que el descrito para el Estándar de
Atención Médica del Dolor Crónico. El nivel de entrada se estima en función de la gravedad de las
molestias, las capacidades del paciente y su entorno y las experiencias del paciente con tratamientos anteriores.
La Norma NHG sobre dolor lumbar inespecífico y la Norma NHG sobre LRS son orientaciones para la organización
de la atención sanitaria proporcionada por los médicos generales.

Las fases del enfoque gradual son:

Paso 1 Prevención
Paso 2 Diagnóstico y tratamiento monodisciplinares en el ámbito de atención primaria
Paso 3 Diagnóstico y tratamiento multidisciplinarios en el entorno de atención primaria en estrecha
colaboración con el entorno de atención secundaria
Paso 4 Tratamiento multidisciplinario en el ámbito de atención secundaria o terciaria.

Prevención (paso 1)
En el contexto de esta guía, la prevención está dirigida a personas con dolores de espalda incipientes,
con el objetivo de evitar que estos problemas empeoren. La prevención también está dirigida a personas con
lumbalgia con el fin de evitar que estos problemas deriven en complicaciones, limitaciones o disminución de
la calidad de vida.

Diagnóstico y tratamiento monodisciplinarios en el ámbito de atención primaria (paso 2)

El diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor lumbar se lleva a cabo principalmente en el ámbito de la
atención primaria de salud. En esto el médico de cabecera juega un papel importante como diagnosticador y
referente. Los fisioterapeutas y fisioterapeutas tratan a los pacientes a través de accesibilidad directa o por
derivación de médicos generales o especialistas médicos.

Diagnóstico y tratamiento multidisciplinarios en el ámbito de la atención primaria en estrecha colaboración con el

ámbito de la atención secundaria (paso 3)
En el caso de molestias lumbares a largo plazo con un impacto moderado en el nivel de actividad física donde
el diagnóstico y tratamiento monodisciplinarios han producido un alivio inadecuado de las molestias, la preferencia
es ampliar hasta el paso 3. Tratamiento multidisciplinario en el entorno de atención primaria. si es necesario, en
estrecha colaboración con el entorno de atención secundaria, consiste en un tratamiento por múltiples disciplinas.
Un equipo multidisciplinar de este tipo ofrece una asistencia sanitaria biopsicosocial adecuada que, además del
médico de cabecera, puede estar compuesta por varios profesionales (para)médicos, por ejemplo también un
psicólogo y/o psiquiatra, y un especialista en dolor. Con un tratamiento multidisciplinario en el ámbito de la atención
primaria en colaboración con el ámbito de la atención secundaria, es importante que exista coordinación
entre las diversas disciplinas y que haya un punto de contacto central para los pacientes y los profesionales
(para)médicos involucrados.
No hay consenso sobre quién organiza la colaboración multidisciplinar o quién coordina la atención dentro del
panorama sanitario actual de los pacientes con lumbalgia. Este consenso es necesario para dar sustancia a la
organización y coordinación de la colaboración multidisciplinar. El fisioterapeuta o fisioterapeuta debe por todos los
medios entablar consultas a nivel local o regional sobre cómo ha sido o ha sido la colaboración
multidisciplinar.

12 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Guía de práctica

se puede organizar. Dentro de esta colaboración multidisciplinaria también se debe discutir quién
coordina la colaboración multidisciplinaria y también es el punto de contacto.

Tratamiento multidisciplinario en el entorno de atención secundaria o terciaria (paso 4)

Los problemas complejos con un impacto severo o muy severo en el nivel de actividad física y/o
sufrimiento importante y un alivio inadecuado de las quejas en el ámbito de la atención primaria requieren
un diagnóstico y tratamiento multidisciplinarios en el ámbito de la atención secundaria o terciaria. El paciente
puede ser remitido por el médico de cabecera. El Estándar de atención médica para el dolor crónico contiene ejemplos de
cómo podría ser un equipo así.

Se entiende por problemas complejos: ausencia laboral prolongada (>12 semanas), múltiples problemas de
salud simultáneos (comorbilidad), una carga de enfermedad elevada, dolor intenso e insostenible y la
presencia de factores psicosociales dominantes que impiden la recuperación. La atención en el entorno de
atención secundaria o terciaria sólo es útil si el paciente está intrínsecamente motivado para ver las quejas
desde una perspectiva biopsicosocial y cambiar el comportamiento que impide la recuperación.

Colaboración
Varios factores influyen en el dolor lumbar. Por lo tanto, el tratamiento de pacientes con dolor lumbar
requiere coordinación y colaboración con un gran número de participantes (párr.)
profesionales médicos, incluidos fisioterapeutas y fisioterapeutas especializados y fisioterapeutas y
fisioterapeutas con certificación especial. Para poder lograr una buena colaboración, es importante que los
profesionales (para)médicos involucrados sean conscientes de la posición, el papel y el valor (agregado) de
cada uno. Este conocimiento no se limita sólo a la propia profesión.
Es importante que los fisioterapeutas y los fisioterapeutas tengan conocimiento y comprensión de la
experiencia tanto de los profesionales (para)médicos que participan en el tratamiento del dolor lumbar
como de los fisioterapeutas especializados, los fisioterapeutas y los fisioterapeutas con certificación
especial. Sobre la base de este conocimiento y percepción, el fisioterapeuta y el fisioterapeuta pueden
evaluar si se sienten competentes y autorizados para brindar a un paciente individual atención médica
fisioterapéutica o terapéutica con ejercicio. Si este no es el caso, el paciente será remitido (de nuevo) al
médico de cabecera o se le recomendará que se ponga en contacto con un colega especializado o con
una certificación especial.
Las especialidades de fisioterapia y fisioterapia que se centran en gran medida en el tratamiento de
pacientes con lumbalgia son: terapia manual, fisioterapia psicosomática y fisioterapia, fisioterapia pélvica y
fisioterapia, fisioterapia deportiva, fisioterapia de empresa y fisioterapia ocupacional y fisioterapia geriátrica. .
En la Nota A.3 se incluye una descripción de la experiencia de estos profesionales paramédicos .

Recomendaciones
Adquirir conocimientos y conocimientos sobre la experiencia de los profesionales (para)médicos
involucrados en el dolor lumbar, incluidos los fisioterapeutas y fisioterapeutas especializados y los
fisioterapeutas y fisioterapeutas con certificación especial.

Determinar con los profesionales (para)médicos involucrados cómo se organizará la colaboración

multidisciplinaria para pacientes con dolor lumbar a nivel local o regional.

Discutir entre ellos quién coordinará la colaboración multidisciplinaria y también será el punto de contacto
para los pacientes y los profesionales (para)médicos involucrados.

13 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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Guía de práctica

B Proceso de diagnóstico

B.1 Historia médica y examen físico

B.1.1 Toma de antecedentes

médicos El objetivo de la toma de antecedentes médicos es evaluar problemas de salud relacionados con la
lumbalgia y el SLR mediante una entrevista. Solicitar información de referencia adicional también es parte de la
toma del historial médico.
En cualquier caso, se evalúan la necesidad de asistencia, las señales de alerta (ver B.1.3 'Señales de alerta') y los
factores etiológicos y pronósticos (ver A.2.4 'Factores etiológicos y pronósticos') . A partir de la información
recopilada, el fisioterapeuta o el fisioterapeuta realiza un examen físico específico para determinar si existe una
indicación de terapia. Luego se identifican los rasgos tratables para el tratamiento.

La siguiente sección contiene una descripción general de los temas relevantes que pueden abordarse en la toma
de la historia clínica.

Resumen de los temas relevantes que pueden abordarse en la toma de historia clínica:

Central

la necesidad de asistencia del paciente

Funciones y características anatómicas.

duración, forma de aparición y curso de las molestias localización,

intensidad y naturaleza del dolor
dolor continuo o intermitente
Presencia y localización de la ciática en una o ambas nalgas y/o piernas. Impacto del
descanso, el sueño y los movimientos y posturas (específicos) sobre las molestias.
Impacto de momentos de mayor presión, como toser, estornudar y presionar, sobre el dolor en la pierna.

Dolores de espalda previos (duración, forma de aparición, curso, localización del dolor, etc.) pérdida de
fuerza, trastornos de sensibilidad
problemas para orinar/defecar

Actividades y participación

grado de impedimento en el funcionamiento diario en casa, en el trabajo, en la escuela y durante el tiempo

libre (pasatiempos y actividad física)
presencia de comorbilidad y limitaciones relacionadas en las actividades y la participación (complementada con
información de referencia)
equilibrio entre estrés y capacidad
disfunción sexual

14 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Guía de práctica

Factores externos

situación familiar (económica, estado civil, etc.) red social

y apoyo (pareja, familia, amigos, trabajo) situación laboral (tiene/no tiene
trabajo remunerado, relación con compañeros, compensación económica, satisfacción laboral, seguridad
laboral, social apoyo en el trabajo, opciones para realizar tareas laborales de forma independiente, estrés físico y
mental en el trabajo).

Factores personales

malestar general, pérdida de peso inexplicable, fiebre, sudores nocturnos

estado de salud general (fumar, índice de masa corporal (IMC), hacer la cantidad recomendada de ejercicio, etc.)

historial médico y estado actual: malignidad en el historial médico, terapias (positivas), especialistas, exámenes de
imagen, diagnósticos médicos, cirugías, medicación, caso de lesiones personales, etc. grado de estrés psicológico y
psicosocial, miedo al movimiento relacionado con el dolor, sentimientos /
síntomas de depresión y catastrofización ideas y
expectativas sobre el inicio y la continuación de las quejas preocupaciones, preguntas específicas
y expectativas con respecto a la terapia
grado de disposición/motivación/estrategias de gestión (autoeficacia, afrontamiento).

B.1.2 Examen físico

El objetivo del examen físico es investigar más a fondo los problemas de salud relacionados con el dolor lumbar después de
la toma de antecedentes médicos.
El examen físico consta de una inspección y un examen del movimiento. Si según el historial médico se sospecha una
afección grave, se puede examinar específicamente al paciente, si procede. La siguiente sección contiene una visión
general de los aspectos relevantes que pueden abordarse en el examen físico.

Los aspectos relevantes que se pueden abordar en el examen físico son:

Inspección

evaluación del comportamiento del movimiento

determinación de la localización de las molestias, como dolor y disminución de la sensación

Evaluación de la estática general (estado de la columna, pelvis y piernas) y de la columna lumbar, especialmente
inspección de la
piel (hinchazón, color, cicatrices, crecimiento de pelo, manchas, secreción de sudor).
Evaluación de los músculos o grupos de músculos (simetría, contornos, tamaño).
evaluación del patrón respiratorio
examen del tono muscular y los puntos gatillo
examen de la piel (capacidad de desplazamiento y elasticidad)

15 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Guía de práctica

examen de movimiento

examen de movimiento funcional:

• evaluación del desempeño y la calidad del movimiento durante las actividades donde las quejas
Están reportados

• evaluación de caminar (subir escaleras), agacharse, traslados, vestirse y desvestirse y otras actividades AVD
relevantes para el paciente
• evaluación del uso de ayudas

Examen de movimiento activo de la columna lumbar y la pelvis:

• evaluación del funcionamiento de la columna lumbar y la pelvis, los músculos, la fascia y
sistema nervioso para lo siguiente, entre otras cosas: movilidad, elasticidad, sensibilidad al estiramiento,
sensibilidad a la contracción
• evaluación de la fuerza muscular
• evaluación del control neuromotor (por ejemplo, movimientos fluidos o anormales/aberrantes),
estabilidad y equilibrio
• investigación de posturas y movimientos que provocan y reducen el dolor
Examen de movimiento pasivo de la columna lumbar y la pelvis:
• evaluación del funcionamiento de la columna lumbar y la pelvis, los músculos, la fascia y
sistema nervioso para lo siguiente, entre otras cosas: movilidad, capacidad de estiramiento, sensibilidad al
estiramiento, resistencia al movimiento y sensación final.
Examen de las articulaciones biomecánicas y fisiológicamente relacionadas de la columna lumbar y la pelvis,
específicamente la columna torácica y las caderas.

Síndrome radicular lumbosacro (SLR)

Si se sospecha LRS según el historial médico, el terapeuta realizará una evaluación neurológica.
examen. La prueba que implica este examen se enumera en la descripción general a continuación.

Examen neurológico si se sospecha LRS

• examen de la distribución del dolor (conectado o no a un dermatoma) y

• examen de la distancia entre las yemas de los dedos y el suelo al inclinarse hacia adelante con las rodillas
estiradas (positivo si la distancia es >25 cm), y
• la prueba de Lasègue, la prueba de Lasègue cruzada o la prueba de Lasègue invertida, y
• examen de la fuerza muscular (puntuación MRC de los músculos centrales), y
• examen de la sensibilidad vital y gnóstica (conectada o no a un dermatoma), y
• examen de los reflejos (tendón de Aquiles, tendón de la rodilla, plantas de los pies).

Nota: Si los síntomas sugieren LRS pero las molestias solo ocurren al estar de pie o caminando, entonces considere
también la claudicación vascular o la claudicación neurogénica intermitente (síndrome de Verbiest).

Recomendaciones

En caso de sospecha de LRS, por ejemplo con síntomas debajo de la rodilla, realice un examen neurológico al paciente:

Esté alerta a las indicaciones de emergencia en pacientes con LRS, en forma de signos de un problema
neurológico grave (ver B.1.3 'Señales de alerta').

dieciséis
Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Guía de práctica

Derivar al paciente con LRS y déficit motor grave (puntuación MRC ≤ 3 sobre 5) y/o dolor intenso (NPRS ≥ 8) al médico de
cabecera. Verifique a otros pacientes con LRS después de dos a cuatro días y actúe de acuerdo con las recomendaciones de
esta guía.

Remitir al paciente con LRS al médico de cabecera si hay dudas sobre si la dosis del medicamento es lo
suficientemente alta.

B.1.3 Banderas rojas

Es importante estar alerta a signos que podrían indicar una patología subyacente, rara y grave, como un cáncer, una infección,
un trauma, una enfermedad inflamatoria o problemas neurológicos graves, como el síndrome de cauda equina. Un solo signo
no indica necesariamente una patología grave; una combinación de múltiples signos aumenta la probabilidad de que las
molestias sean causadas por una condición específica (consulte la siguiente tabla).

Grupos de signos que pueden indicar una patología subyacente, rara y grave, según las directrices del Centro Federal de
Conocimiento sobre Atención Médica (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg)

Emergencia neurológica Acción:

• retención de orina, incontinencia fecal o urinaria*, debilidad motora progresiva o prueba de problemas bilaterales Referencia a
de raíces nerviosas (síndrome de cola de caballo) el medico
• síntomas neurológicos progresivos, como déficit motor severo (puntuación MRC ≤3 de 5) y trastornos sensoriales general
que ocurrieron en menos de 48 horas
• síntomas neurológicos generalizados (por ejemplo, signos piramidales)

Fractura
• dolor lumbar intenso después de un traumatismo (de alta energía)
• dolor lumbar severo después de un traumatismo menor o sin que el paciente sea consciente de un
traumatismo, pero con mayor probabilidad de fractura, como osteoporosis, uso prolongado de corticosteroides,
edad avanzada, antecedentes de cáncer y espondilartritis axial

Infección
• sudores nocturnos
• escalofríos y temperatura elevada
• uso de drogas intravenosas
• inmunodeficiencia •
pérdida de peso inexplicable
• infección sistémica previa o concomitante conocida o riesgo de infección
• procedimiento quirúrgico reciente
• infección urinaria o cutánea (tuberculosis, discitis, absceso espinal)

Tumor
• quejas recientes de dolor de espalda <18 años o >55 años
• antecedentes de cáncer
• pérdida de peso inexplicable
• fatiga
• dolor intenso durante la noche y sudores nocturnos

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B Proceso de diagnóstico Guía de práctica

Condición inflamatoria Acción:

• dolor constante, progresivo y no mecánico • responde Remisión al
bien a los AINE médico de
• el dolor de espalda mejora con la actividad física, pero no en reposo cabecera.
• componente familiar
• dolor intenso durante la noche
• rigidez matinal >30 minutos o despertar durante la noche en pacientes jóvenes
• dolor lumbar durante más de cinco años (espondilartritis axial)

Misceláneas
• aumento del dolor postoperatorio
• signos piramidales unilaterales

* La retención de orina, la incontinencia fecal o urinaria también pueden indicar problemas del suelo pélvico.

Recomendaciones

Valorar si existen signos que puedan indicar una patología subyacente, rara y grave, como se muestra en la tabla.

Si sospecha de una patología grave o en caso de duda (tiene la sensación de que algo no va bien), contacte siempre con
el médico de cabecera o referente.

B.2 Indicaciones y perfiles de tratamiento

Con base en la anamnesis y el examen físico, determinar si existe indicación de fisioterapia o terapia de ejercicio.

Existe indicación para iniciar fisioterapia o fisioterapia cuando:

un paciente con dolor lumbar acude al fisioterapeuta o al fisioterapeuta con una necesidad de asistencia relacionada
con limitaciones en las actividades de la vida diaria y/o participación social basada en el funcionamiento relacionado con
el movimiento, y
el terapeuta no ve ninguna razón para derivar al paciente (de regreso) al médico de cabecera o al especialista remitente
(ver B.1.3 'Señales de alerta').

Si se ha determinado la indicación de fisioterapia o fisioterapia, se asigna al paciente un perfil de tratamiento en

función del riesgo de molestias persistentes.

Recomendaciones

Evalúe el riesgo de quejas persistentes en el contacto inicial con el paciente evaluando si existen factores pronósticos
para las quejas persistentes de dolor lumbar:

factores relacionados con el dolor de espalda: episodios previos de lumbalgia, alto grado de limitaciones en las actividades,
dolor en la pierna, alta intensidad del dolor;
factores relacionados con el paciente: mal estado de salud general o calidad de vida;

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B Proceso de diagnóstico Guía de práctica

factores psicosociales: estrés psicológico y psicosociala , miedo al movimiento relacionado con el

dolor, sentimientos/síntomas de depresión, estilo de afrontamiento pasivo, expectativas negativas sobre la recuperación o la
catastrofización;
Factores relacionados con el trabajo: alto grado de carga física en el trabajo, malas relaciones con los compañeros,
disminución de la satisfacción laboral.

La anamnesis y el examen físico también pueden arrojar otros factores pronósticos (relacionados o no con el dolor de espalda).
Estos pueden ser factores que impiden la recuperación (como dolor en otras partes del cuerpo y disminución de la capacidad
como resultado de comorbilidad) o factores pronósticos que promueven la recuperación (como hacer la cantidad recomendada
de ejercicio y un estilo de vida saludable).

Elija el perfil de tratamiento 1, 2 o 3 según su evaluación del riesgo de molestias persistentes.

Perfiles de tratamiento

Perfil de tratamiento 1: bajo riesgo de síntomas persistentes

No existen factores pronósticos dominantes para el retraso en la recuperación.
Limitar el tratamiento a un máximo de tres sesiones.

Perfil de tratamiento 2: riesgo moderado de dolor lumbar persistente

Existen algunos factores pronósticos no dominantes para el retraso en la recuperación.

Perfil de tratamiento 3: alto riesgo de dolor lumbar persistente

Existen factores pronósticos dominantes para el retraso en la recuperación.

Dominante/no dominante: Estime si y en qué medida el factor contribuye en gran medida a perpetuar el dolor y/o las
limitaciones en el funcionamiento físico. Una presencia dominante es cuando el factor contribuye en gran medida a
perpetuar el dolor y/o las limitaciones en el funcionamiento físico.

Nota: No se ha determinado el número de sesiones de tratamiento para los perfiles 2 y 3 porque existe una
gran variación en el curso de los síntomas.

Según los perfiles de tratamiento, considere ofrecer un apoyo más simple y menos intensivo a las personas que tienen
probabilidades de recuperarse rápidamente y un apoyo más complejo e intensivo a las personas con un mayor riesgo de
presentar quejas persistentes.

Síndrome radicular lumbosacro (SLR)

Debido a que el LRS a menudo se asocia con un alto grado de limitaciones en las actividades, dolor en la pierna y alta
intensidad del dolor, estos pacientes tienen una mayor probabilidad de ser asignados al perfil 3.

Repetición de la evaluación del riesgo de quejas persistentes

Si el alivio de las quejas es insuficiente, repetir la evaluación del riesgo de quejas persistentesb .

a Estrés sin presencia de un diagnóstico psiquiátrico psicológico específico.

b El paciente, en consulta con el terapeuta, evalúa si hay un alivio (in)adecuado de las quejas; esto puede ser
respaldados por instrumentos de medición (ver B.3 'Instrumentos de medición').

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B Proceso de diagnóstico Guía de práctica

Realizar una reevaluación al menos para:

perfil 1 después de tres semanas;

perfil 2 después de tres semanas y después de seis semanas;
perfil 3 después de seis semanas y después de 12 semanas.

Reevaluación para perfil 1 y 2

Si el alivio de las quejas es inadecuado, considere ajustar el perfil de tratamiento (o el tratamiento) en función de la
reevaluación.

Si las molestias no se alivian adecuadamente, remita al paciente al médico de cabecera si la reevaluación no

aporta nuevos conocimientos y no espera que un ajuste del perfil de tratamiento (o del tratamiento) sea suficiente.

Reevaluación para el perfil 3

Póngase en contacto con el médico de cabecera si las molestias no se alivian adecuadamente después de seis semanas.

Remitir al paciente al médico de cabecera si las molestias no se alivian adecuadamente después de 12 semanas,
y consultar sobre la siguiente fase del enfoque gradual: diagnóstico y tratamiento multidisciplinarios en el ámbito
de la atención primaria en estrecha colaboración con el ámbito de la atención secundaria (ver A.3 'Organización de la
asistencia sanitaria').

Remitir al paciente con LRS al médico de cabecera si las molestias persisten durante seis a ocho semanas y si el alivio del
dolor y/o la pérdida de función no es suficiente.

B.2.1 Sistemas de clasificación

Considere utilizar la herramienta STarT Back Screening Tool (SBST) para respaldar la evaluación del riesgo de quejas
persistentes (ver B.2 'Indicaciones y perfiles de tratamiento'). Nunca base la evaluación de este riesgo únicamente en el SBST.

B.3 Instrumentos de medida

Instrumentos de medición recomendados y opcionales.

Utilice los instrumentos de medición recomendados (ver figura) para todos los pacientes, a menos que exista un motivo
para no hacerlo.

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B Proceso de diagnóstico Guía de práctica

Condición/enfermedad

Lumbalgia

Funciones y características
Actividades Participación
anatómicas.

diagnóstico/evaluativo: diagnóstico/evaluativo: diagnóstico/evaluativo:

NPRS QBPDS, PSC PSC

Factores externos Factores personales

diagnóstico/pronóstico/evaluativo: diagnóstico/evaluativo:
­ ­

Nota: No hay instrumentos de medición relevantes disponibles para su uso recomendado como instrumento de medición para

identificar factores externos.

NPRS = 'Escala numérica de calificación del dolor' (0­10, dolor promedio en las últimas 24 horas); PSC = Quejas específicas del paciente;

QBPDS = 'Escala de discapacidad por dolor de espalda de Quebec' (0­100).

Instrumentos de medición recomendados

La interpretación y frecuencia de medición de los instrumentos de medición recomendados se enumeran en la siguiente tabla.

Interpretación y frecuencia de medición de los instrumentos de medición recomendados.

Parámetro intensidad del dolor Actividades/ Actividades y

funcionamiento físico participación en ADL

Medición Escala numérica de calificación del dolor 'Dolor de espalda de Quebec Específico del paciente
instrumento (NPRS): dolor promedio en Escala de Discapacidad' Quejas (PSC) (0­10)
las últimas 24 horas (0­10) QBPDS (0­100)

Interpretación Una puntuación Una puntuación Una puntuación más alta

más alta corresponde a más alta corresponde a corresponde a más limitaciones.

más dolor. más limitaciones.

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B Proceso de diagnóstico Guía de práctica

Puntos de medición* Admisión, evaluación Admisión, evaluación Admisión, evaluación intermedia,

intermedia, finalización. intermedia, finalización. finalización.

Comentarios Promedio puntuación inicial para Promedio puntuación inicial para

quejas a corto plazo (0­6 quejas a corto plazo (0­6
semanas): 5,2 (IC del 95%: 4,8 semanas): 45 (IC del 95%: 42 a
a 5,7). 48).

Hay algunos Hay algunos

indicaciones de que se puede indicaciones de que se puede
lograr una mejora ≥30% en lograr una mejora ≥30% en
comparación con el valor inicial. comparación con el valor inicial.

considerado una mejoría considerado una mejoría

clínicamente relevante. clínicamente relevante.

*El momento de la evaluación intermedia depende del perfil del paciente. Ver B.2.1 'Indicaciones y perfiles de tratamiento' y
C.5 'Finalización del tratamiento'.

IC = intervalo de confianza

Utilice los instrumentos de medición opcionales únicamente cuando exista un motivo para hacerlo. Los instrumentos de
medición opcionales se describen en la Nota B.3.

Los instrumentos de medición opcionales se pueden utilizar por las siguientes razones:

hay una razón para identificar un parámetro para el cual ninguno de los instrumentos de medición
recomendados es adecuado, o

existe una razón para identificar un parámetro con un instrumento de medición diferente al instrumento de medición
recomendado para ello.

Según los resultados de los cuestionarios, puede optar por realizar un análisis (de movimiento) adicional o una prueba
funcional (por ejemplo, un análisis del patrón de la marcha si en el cuestionario se enumeraron limitaciones para caminar).

C Proceso terapéutico

Esta sección de la guía contiene las recomendaciones relativas al proceso terapéutico para pacientes con dolor lumbar y LRS.

C.1 Información, asesoramiento y educación (del dolor)

Tipo de información y asesoramiento

Consulte la información del paciente. compilado en base a esta guía.

Consulte [Link] para obtener información sobre la atención médica para el dolor lumbar proporcionada por
médicos generales.

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C Proceso terapéutico Guía de práctica

Integrar información, asesoramiento y educación como parte de la terapia. La información y el asesoramiento se llevan a
cabo durante la etapa preliminar, el tratamiento y la atención de seguimiento.
Proporcionar al paciente información clara, coherente y personalizada y comunicarse con empatía en un lenguaje claro y
comprensible.
Evite el lenguaje que fomente el miedo al dolor y el pensamiento catastrófico, términos como: lesión, degeneración o
desgaste.
Utilice el término "dolor lumbar" y evite el término "no específico".

Contenido de la información y asesoramiento.

Brinde a los pacientes con dolor lumbar en los perfiles de tratamiento 1, 2 y 3 información y consejos sobre:

1. Naturaleza y diagnóstico del dolor lumbar.

Explique que a menudo no está claro exactamente cómo surge el dolor lumbar y que a menudo hay una combinación
de factores presentes.
Explique que la gran mayoría de las personas con dolor lumbar no tienen indicaciones de una afección rara
subyacente.

2. Evolución y pronóstico del dolor lumbar.

Explique que el dolor lumbar ocurre con frecuencia y reaparece con frecuencia, y que el alcance del dolor lumbar puede
variar cada vez.
Explique que después de tres meses aproximadamente la mitad de los pacientes ya no sienten dolor y se ha recuperado el
funcionamiento físico.

Explique que permanecer activo y limitar el reposo en cama, el autocontrol para la recuperación, las estrategias activas
de afrontamiento, las emociones positivas y un estilo de vida saludable son factores que pueden acelerar el proceso.
recuperación.

3. Factores etiológicos influenciables (si corresponde)

Explique que una serie de factores etiológicos pueden contribuir a la aparición de dolor lumbar (inicial o recurrente) (ver A.2.4
'Factores etiológicos y pronósticos'), pero que estos factores etiológicos no son también factores causales por definición.

4. Factores pronósticos influenciables (si corresponde)

Explique que la presencia de factores pronósticos puede hacer que la recuperación avance menos rápidamente (ver A.2.4
'Factores etiológicos y pronósticos').

5. Diagnóstico

Explique que el diagnóstico del dolor lumbar generalmente se realiza en el ámbito de atención primaria, por parte del médico
general y/o del fisioterapeuta o fisioterapeuta.
Explique a los pacientes que necesitan información sobre diagnósticos por imágenes (rayos X o resonancia magnética)
que este tipo de diagnóstico no se recomienda para pacientes con dolor lumbar sin signos de advertencia.
Remita al paciente a [Link] para más información.

23 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Guía de práctica

6. Las opciones de tratamiento

Explique que el tratamiento del dolor lumbar normalmente se lleva a cabo en el ámbito de atención primaria, por
parte del médico general y/o del fisioterapeuta o fisioterapeuta.
Explique que el tratamiento se centra en un enfoque activo. Informar al paciente sobre cómo afrontar
adecuadamente el dolor y las consecuencias del dolor.

Considere emplear educación (sobre el dolor) además de información y consejos para pacientes con perfil 3, por
ejemplo, si existe un miedo irreal al movimiento y/o a la catastrofización relacionado con el dolor.

Síndrome radicular lumbosacro

Adaptar la información y consejos para pacientes con LRS respecto a:

1. La naturaleza de las quejas (ver A.2.1 'Epidemiología, fisiopatología y comorbilidad')

Explicar que el LRS se caracteriza por la estimulación de una raíz nerviosa en la espalda, generalmente debido a
una hernia de disco intervertebral, y que esto resulta en ciática y en ocasiones también en trastornos sensitivos y
pérdida de fuerza en la zona inervada por este nervio. Explique también que la hernia de disco intervertebral
se retrae por sí sola en la mayoría de los casos.

2. La evolución y pronóstico de la LRS (ver A.2.3 'Presentación clínica y evolución').

Explique que LRS se recupera significativamente en la mayoría de los pacientes en los primeros tres meses,
sin requerir intervención quirúrgica.

3. Diagnóstico

Explique a los pacientes que necesiten información sobre diagnósticos por imágenes (rayos X o resonancia magnética)
que el médico especialista decidirá si el paciente es elegible o no para ello. Explique que una resonancia magnética
está indicada si hay signos de una causa rara de molestias en la espalda (señales de alerta), o si los síntomas del
LRS son tan debilitantes y/o duraderos que se considera la cirugía u otra terapia especializada. Explique también que
demostrar un HNP mediante una resonancia magnética no tiene valor añadido en el tratamiento conservador.

4. Las opciones de tratamiento

Explique que, en caso de LRS, el tratamiento generalmente es conservador durante los primeros tres meses.
Aconseje al paciente que continúe moviéndose y realizando actividades diarias (incluido el trabajo) si las
quejas lo permiten. Explique que varios días de reposo en cama es una opción si el movimiento provoca una
exacerbación importante de las molestias, pero que el reposo en cama no contribuye a una recuperación más rápida.
Aconseje al paciente que se mueva guiado por el dolor y que aumente gradualmente la actividad física.
Pero tenga en cuenta que se debe evitar un aumento del dolor en presencia de una alta capacidad de
respuesta. La alta capacidad de respuesta se define como: un ROM de flexión lumbar de 0 a 30 grados, dolor
constante en la pierna, dolor nocturno, dolor matutino o rigidez que dura más de 60 minutos y cuando
caminar una distancia corta no produce alivio del dolor. La capacidad de respuesta moderada se define como
dolor moderado intermitente, considerándose aceptable un aumento del dolor a corto plazo (durante una
parte del día).

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C Proceso terapéutico Guía de práctica

Explique que si las molestias no han mejorado lo suficiente después de seis a ocho semanas, se proporcionará una
derivación (de regreso) al médico/médico general para que se puedan discutir las opciones de tratamiento: continuar
con el tratamiento conservador o cambiar a un tratamiento quirúrgico. Si el paciente recibió una derivación desde un
centro de atención secundaria, el fisioterapeuta lo remitirá nuevamente a este especialista (consulte A.3 'Organización de
la atención sanitaria').

Aconseje al paciente con LRS que contacte inmediatamente al médico de cabecera en caso de:

entumecimiento de la

silla de montar; pérdida involuntaria de orina o deposiciones o incapacidad para orinar;

Aumento de la pérdida de fuerza muscular en las piernas.

C.2 Terapia de ejercicio

C.2.1 Intervenciones de terapia con ejercicios

Terapia de ejercicio para pacientes con perfil 1.

Considere dar instrucciones para que la terapia con ejercicios se realice de forma independiente en pacientes con bajo riesgo
de quejas persistentes.

Terapia de ejercicio para pacientes con perfil 2 y 3.

Ofrezca terapia de ejercicios a pacientes con riesgo moderado o alto de dolor lumbar persistente.

Terapia de ejercicios en grupo

Considere la terapia de ejercicios en grupo como seguimiento de una o más sesiones individuales, si usted, como
terapeuta, estima que la terapia de ejercicios en grupo conducirá a una recuperación más rápida.

Terapia de ejercicios para pacientes con síndrome radicular lumbosacro

Considere la terapia con ejercicios si existe la necesidad de asistencia relacionada con limitaciones en las actividades de la vida
diaria y/o participación social basada en el funcionamiento relacionado con el movimiento.

Centrarse en el alivio del dolor en presencia de una alta capacidad de respuesta. En presencia de una capacidad de
respuesta moderada, es aceptable un aumento del dolor de corta duración (una parte de un día).

Si se logra un buen progreso, amplíe las actividades al nivel anterior en 6 a 12 semanas según la frecuencia, intensidad
y duración de los distintos tipos de terapia de ejercicio (consulte C.2.2 'Tipo y
dosis de la terapia de ejercicio'). Incrementar la terapia de ejercicio dependiendo del dolor.

C.2.2 Tipo y dosis de la terapia de ejercicio

Tipo
Aliente al paciente a reanudar o ampliar sus actividades, preferiblemente de forma gradual y en función del tiempo.

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C Proceso terapéutico Guía de práctica

Centrar la terapia de ejercicio en las necesidades, preferencias y capacidades del paciente según lo determinado
durante la toma de la historia clínica y el examen físico.

Integre los principios del cambio de comportamiento en la terapia de ejercicios si encontró una razón para hacerlo durante
el proceso de diagnóstico (ver C.3 'Tratamiento orientado al comportamiento').

Considere el entrenamiento funcional integrando (partes de) actividades en las que el paciente está limitado en la terapia
de ejercicio.

Considere la posibilidad de realizar un tratamiento con ejercicios para mejorar la fuerza muscular, la resistencia
aeróbica, la flexibilidad y/o el control neuromotor de la columna vertebral sólo si usted, como terapeuta, sospecha
que existe una conexión entre el trastorno funcional determinado y las molestias.

Adaptar la terapia de ejercicios si la comorbilidad afecta el funcionamiento físico.

Frecuencia, intensidad y lapso de tiempo.

Al realizar entrenamiento de fuerza muscular, terapia con ejercicios para mejorar la resistencia aeróbica y terapia con
ejercicios para mejorar la flexibilidad, apunte a la frecuencia, intensidad y duración como se describe en la siguiente tabla.

Frecuencia, intensidad y duración de los distintos tipos de terapia con ejercicios.

Fuerza muscular

Frecuencia • Entrenamiento de un grupo muscular específico 2­3 días por semana.

• Mantener un período de recuperación de 48 horas después del entrenamiento intensivo de fuerza muscular.
para el grupo de músculos entrenados.a

Intensidad • Apunta al 60­70% del 1RM.

Espacio de tiempo • 2­4 series de 8­12 repeticiones

Comentarios • Aplicar un descanso de 30­60 segundos entre series.

• Ajuste la intensidad ajustando el número de series, el número de repeticiones y el
descanso entre series.

resistencia aeróbica

Frecuencia • Esfuerzo moderado al menos 5 días por semana o esfuerzo intenso ≥3 días por semana o una combinación de
esfuerzo moderado y intenso ≥3­5 días por semana.a

Intensidad • Esfuerzos intensos (60­90% de la FCmáx) para personas acostumbradas al entrenamiento de resistencia
aeróbica.
• Ajuste la intensidad a un esfuerzo moderado (40­60% de la FCmáx) para personas que
No acostumbrado al entrenamiento de resistencia aeróbica.

• Asegúrese de que la intensidad aumente gradualmente a lo largo del programa.

Espacio de tiempo • Al menos 30 minutos por día con un lapso mínimo de ejercicio consecutivo durante al menos
menos 10 minutos.

Comentarios • Ajustar la intensidad de la terapia de ejercicio para mejorar la resistencia aeróbica mediante
ajustando el lapso de tiempo de los ejercicios, el lapso de tiempo de la sesión y los descansos entre los ejercicios.

26 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Guía de práctica

Flexibilidad

Frecuencia • Preferiblemente diariamente, pero al menos 2­3 días por semana.

Intensidad • Haga ejercicio hasta que se sienta estirado o con una ligera molestia.

Espacio de tiempo • Por ejemplo, estírese de 2 a 4 veces durante 10 a 30 segundos.

Comentarios • Permita entre 8 y 10 minutos de actividad física antes de los ejercicios de estiramiento.

a Adaptar la preparación a la capacidad del paciente. RM: repetición máxima.

FCmáx = frecuencia cardíaca máxima.

Debido a que no hay suficiente conocimiento sobre la frecuencia, duración e intensidad óptimas de la terapia
de ejercicio para mejorar el control neuromotor, la recomendación es coordinar estos factores en función
de las capacidades del paciente, poniendo énfasis en la calidad del ejercicio sin aumento del dolor.

Si es posible, reduzca la orientación durante el período de tratamiento. Haga esto en consulta con el
paciente. En este caso, es importante no disminuir la frecuencia e intensidad del ejercicio; la atención se
centrará en el ejercicio independiente y la actividad física.

Al elegir la frecuencia, intensidad y duración de la terapia de ejercicios, tenga en cuenta una dosis que sea lo
suficientemente factible para que el paciente le permita continuar con la terapia de ejercicios.

Informe al paciente sobre las posibles respuestas a la terapia de ejercicios. Podemos hablar de
una respuesta aceptable (deseada) si hay dolor tolerable, fatiga o problemas funcionales que duran un máximo
de 24 horas después de la terapia de ejercicio y luego disminuyen. Podemos hablar de una respuesta no
deseada si el dolor (nocturno), la fatiga y la pérdida de función aumentan después de 24 horas.
Determine la duración de la terapia de ejercicios antes de iniciar el tratamiento en consulta con el paciente,
teniendo en cuenta la necesidad de asistencia y los objetivos del tratamiento. Al hacerlo, tenga en cuenta la
gravedad y la duración de las molestias, la comorbilidad, la presencia de factores pronósticos y la posibilidad
de autocuidado por parte del paciente.

Considere el uso de eSalud (atención sanitaria digital) para ayudar al paciente a (continuar) realizando
ejercicios de forma independiente y/o reduciendo el grado de orientación.

C.3 Tratamiento orientado al comportamiento

Considere el tratamiento orientado al comportamiento para optimizar la actividad física y la participación

en pacientes con factores pronósticos dominantes (psicosociales) (ver A.2.4 'Etiológicos y pronósticos').
factores'). Por tratamiento orientado al comportamiento se entiende el condicionamiento operante (por
ejemplo, actividad graduada), la terapia cognitivo­conductual (por ejemplo, exposición in vivo) y las
técnicas de respuesta (por ejemplo, ejercicios de relajación). En esta guía, las técnicas derivadas o asociadas
con la terapia conductual también están cubiertas por el tratamiento de terapia conductual. Esto incluye
técnicas que utilizan la relación entre cogniciones, emociones y comportamiento cuyo objetivo es
cambiar la forma en que un paciente afronta el dolor, Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), atención plena y entrevista.

27 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Guía de práctica

Técnicas como la entrevista motivacional. La educación sobre el dolor es una parte básica de la actividad y exposición graduales
in vivo y se describe en C.1 "Información, asesoramiento y educación (sobre el dolor)". Enfoque su tratamiento orientado al
comportamiento en fomentar el comportamiento de movimiento con o a pesar del dolor.

Considere personalizar el tratamiento orientado al comportamiento dirigiéndolo específicamente a los factores de

pronóstico psicosocial, como se describe en la siguiente tabla.

Factores pronósticos psicosociales y estrategias de tratamiento asociadas (opinión de expertos)

Factores que impiden la recuperación Tratamiento

miedo al movimiento relacionado con el dolor, catastrofización exposición in vivo*

(por ejemplo, expectativa de lesión al hacer ejercicio)

un estilo de afrontamiento pasivo, catastrofización (por actividad graduada, terapia cognitivo­conductual (incluida
ejemplo, impotencia/impotencia) la terapia de aceptación y compromiso
[ACT]), entrevista motivacional

Estrés psicológico y psicosocial (dificultad para relajarse) terapia de relajación

Estrés psicológico y psicosocial (compra de medicamentos, terapia cognitivo­conductual (incluida la terapia de aceptación y
deseo de mantener el control, frustración) compromiso), entrevistas motivacionales

*
La exposición in vivo sólo es aplicable para cogniciones desafiantes; Si no puede desafiar un determinado pensamiento (por ejemplo:
"Tengo miedo de terminar en una silla de ruedas" o "El dolor nunca desaparecerá"), entonces la exposición in vivo no es posible.

Discuta la elección del tratamiento orientado al comportamiento con el paciente y alinee con las necesidades, preferencias y
capacidades del paciente y con sus propios conocimientos y habilidades como terapeuta.

Aplicar únicamente aquellas formas de tratamiento orientado al comportamiento para las que sea competente y esté autorizadoc .

C.4 Intervenciones de terapia sin ejercicio

C.4.1 Movilizaciones y manipulaciones

Esta intervención de terapia sin ejercicio está fuera del perfil de competencias del fisioterapeuta (Cesar/
Mensendieck), a menos que el fisioterapeuta haya sido capacitado en las competencias adicionales.

c El fisioterapeuta psicosomático y el fisioterapeuta tienen (entre otras cosas) experiencia en la aplicación de intervenciones en
pacientes con opiniones disfuncionales sobre la enfermedad y/o el comportamiento de la enfermedad y trastornos psicológicos (como depresión o
ansiedad) con un impacto negativo en el funcionamiento relacionado con el movimiento.

28 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Guía de práctica

Para los perfiles 2 y 3, considere realizar movilizaciones y/o manipulaciones en pacientes con dolor lumbar,
pero solo como complemento de la terapia con ejercicios si el problema es de naturaleza mecánica debido a
trastornos dentro del sistema neuromusculoesquelético (por ejemplo, disminución de la movilidad regional
durante la flexión lumbar). o extensión).

Evaluar y analizar los efectos de las movilizaciones y/o manipulaciones inmediatamente dentro de la sesión
de tratamiento y al inicio de la siguiente sesión. Esté alerta a efectos adversos graves (raros), como un
aumento significativo del dolor, déficit motor o fracturas.

Discuta la elección de movilización o manipulación con el paciente y alinee con las necesidades, preferencias
y capacidades del paciente y con sus propios conocimientos y habilidades como terapeuta. Al hacerlo,
preste atención a los posibles efectos negativos y coméntelo con el paciente antes de la prueba.
tratamiento.

No realizar movilizaciones ni manipulaciones:

como intervención singular;

si no es competente y está autorizado para ello o no tiene conocimientos suficientes para determinar
las indicaciones y contraindicaciones;
en pacientes del perfil 1.

Es preferible no realizar movilizaciones o manipulaciones en pacientes con LRS.

C.4.2 Masaje

Esta intervención de terapia sin ejercicio está fuera del perfil de competencias del fisioterapeuta
(Cesar/Mensendieck), a menos que el fisioterapeuta haya sido capacitado en las competencias
adicionales.

No aplicar masajes:

como intervención singular, o

en pacientes que son altamente dependientes del terapeuta, o
en pacientes que no están abiertos a una discusión sobre el tratamiento activo y/o orientado al
comportamiento, o
en pacientes en el perfil 1, o
en pacientes con LRS.

Solo considere aplicar masaje si hay un aumento de la tensión muscular de la musculatura que
rodea la columna lumbar y no tiene éxito inmediato en tener al paciente.

d Se entiende por movilizaciones las movilizaciones artrogénicas pasivas.

Se entiende por manipulación la técnica de empuje a alta velocidad sobre las articulaciones sinoviales .

29 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Guía de práctica

ajustarse a un enfoque activo como resultado de una fuerte preferencia por el masaje o fuertes
expectativas o convicciones con respecto al masaje.
Pero sólo:

si valora, en su calidad de terapeuta, que existe una relación entre el aumento de la tensión muscular y las
molestias, y
si es necesaria una disminución del aumento de la tensión muscular para lograr un enfoque activo, y

crear la aceptación de un enfoque activo y lograr el ejercicio y la autosuficiencia por parte del paciente, y

si el masaje forma parte de un enfoque más amplio, es decir, en combinación con un tratamiento activo y/o
orientado al comportamiento, y
si el masaje sólo se utiliza durante un breve período de tiempo, y
el paciente ha sido asignado al perfil 2 o 3.

C.4.3 Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) e interferencia

Esta intervención de terapia sin ejercicio está fuera del perfil de competencias del fisioterapeuta (Cesar/
Mensendieck), a menos que el fisioterapeuta haya sido capacitado en las competencias adicionales.

No aplique TENS a pacientes con dolor lumbar o LRS.

No aplicar interferencias a pacientes con dolor lumbar o LRS.

C.5 Finalización del tratamiento

Criterios de parada

Detenga la terapia (prematuramente):

si se ha satisfecho la necesidad de asistencia del paciente; y/o si se han

logrado los objetivos del tratamiento terapéutico; y/o
si no se ha logrado un alivio de las quejas o no se ha logrado un alivio adecuado durante las evaluaciones
como se describe en B.2 'Indicaciones y perfiles de tratamiento' sin una explicación clara. Usar un
instrumento de medición para la evaluación (ver B.3 'Instrumentos de medición') puede ser útil, aunque no es
una guía; y/o
si el paciente es suficientemente capaz de mantener o mejorar por sí mismo las habilidades aprendidas; y/o

si el paciente, independientemente de sus quejas, no está motivado para asumir la responsabilidad de sus quejas;
y/o
si hay una señal de alerta o la sensación de que algo no está bien; y/o
si el paciente indica que quiere parar.

30 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Guía de práctica

Atención de seguimiento

Anime al paciente a continuar haciendo ejercicio y moviéndose de forma independiente después del período de
tratamiento. Programe varias sesiones de seguimiento para esto, por ejemplo.

Repita la información y los consejos sobre autocuidado para la recuperación, estrategias activas de afrontamiento,
emociones positivas y un estilo de vida saludable y explique nuevamente que estos pueden acelerar la recuperación (ver C.1
'Información, consejos y educación (sobre el dolor)').

Repetir la información y los consejos sobre qué factores influenciables pueden contribuir a la aparición de nuevos episodios de
lumbalgia (ver A.2.4 'Factores etiológicos y pronósticos').

Intercambio de información con el referente.

Enviar un informe al médico de cabecera o referente al inicio y al final del tratamiento.

Enviar una actualización provisional:

como respuesta a una solicitud de información del médico;

como respuesta a una solicitud de consulta por parte del médico.

Considere enviar una actualización provisional:

en el contacto inicial con el paciente cuando es remitido;

si el profesional paramédico necesita (más) información del médico general;
si el paciente permanece bajo tratamiento durante un período prolongado o en caso de evolución anormal: informar sobre
el tratamiento elegido en horarios fijos.

Borradores de informes e informes finales de acuerdo con la Guía actual sobre intercambio de información entre
médicos generales y profesionales paramédicos (HASP­paramedicus), la Guía KNGF sobre mantenimiento de
archivos fisioterapéuticos y la Guía VvOCM sobre mantenimiento de archivos.

31 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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Explicación

Nota A.1 Introducción

La Guía Práctica explica el motivo y el objetivo de esta revisión de la guía.

Esta sección de la guía contiene una explicación del Consejo del sistema 2016. y los términos más
importantes de esta guía.
La Guía KNGF sobre dolor lumbar se desarrolló de acuerdo con la Metodología de la Guía KNGF de 2019
(KNGF 2019). La Justificación describe cómo se aplicó esta metodología a esta directriz específica.

Consejos del sistema

En 2016, el Instituto de Salud de los Países Bajos (Zorginstituut Nederland [ZiN]) emitió el System
Advice 2016 al Ministro de Salud, Bienestar y Deportes para cambiar la forma de determinar las solicitudes
de fisioterapia y terapia de ejercicio con respecto a la estructura de tarifas (Instituto de Salud de los Países
Bajos 2016). La razón más importante es que las reclamaciones actuales hacen que los pacientes/
asegurados opten por tipos de asistencia sanitaria más caros y totalmente reembolsables.
El Ministro ha adoptado parcialmente este consejo y destaca que se debe experimentar, en particular, con
aquellas condiciones en las que la fisioterapia y el ejercicio ofrecen buenas posibilidades de sustitución
(sustituyendo una asistencia sanitaria costosa por una asistencia económica y de eficacia comparable).
El ZiN determinó las prioridades en el marco de la implementación del asesoramiento.
El dolor lumbar es una de estas condiciones. Un informe demostró que existe mucha evidencia sobre la
eficacia de la fisioterapia y la terapia con ejercicios y que existen indicaciones sobre la posibilidad de
sustitución (Ecorys 2020).
Parte del consejo del ZiN también es que deben existir directrices para las respectivas afecciones que
cumplan con el Marco de Evaluación (Instituto de Salud de los Países Bajos 2021b).
En el marco del Asesoramiento del Sistema, el desarrollo de esta directriz fue cofinanciado por el Ministerio
de Sanidad, Bienestar y Deportes, además de la financiación del KNGF y de la VvOCM.

Grupo objetivo
Se debe seguir la Guía KNGF sobre dolor lumbar en pacientes con dolor lumbar como síntoma principal. El
dolor lumbar se define como dolor entre las costillas más bajas y los pliegues de las nalgas,
posiblemente con ciática en la pierna. El dolor puede estar presente de forma continua o ocurrir en episodios
y puede empeorar con ciertas posturas, movimientos y levantamiento o movimiento de cargas. El dolor
lumbar puede ir acompañado de ciática en una o ambas nalgas y/o piernas. Si la ciática es de naturaleza
radicular, entonces se trata del síndrome radicular lumbosacro (SLR).
La guía actual se aplica a pacientes con todas las formas de dolor lumbar con o sin ciática (radicular). Esto
está de acuerdo con las guías internacionales más recientes para el dolor lumbar, a las que se les ha
atribuido una alta calidad metodológica (De Campos 2017; Van Wambeke 2017).
La directriz actual no se aplica a pacientes con ciática radicular acompañada de trastornos neurológicos
graves como el síndrome de cauda equina o pacientes con síntomas neurológicos como déficit motor
grave (puntuación del Medical Research Council ≤ 3/5).
La directriz actual tampoco se aplica a pacientes con una sospecha de causa rara de dolor de espalda,
como estenosis foraminal, espondilolistesis, fractura vertebral, metástasis espinal, absceso epidural o
hematoma o inflamación de una raíz nerviosa (radiculitis), causada por ejemplo por Borrelia

32 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Explicación

burgdorferi o herpes zoster. La detección de estas condiciones se realiza basándose en señales de alerta (ver B.1.3
'Banderas rojas'). Si se sospecha una causa rara y grave, se deriva al paciente al médico de cabecera (Schaafstra
2015).
La directriz actual no se aplica a personas con dolor lumbar de 16 años o menos, coccigodinia (dolor en el coxis),
dolor lumbar referido o dolor pélvico derivado de problemas viscerales, quejas que podrían estar relacionadas
directamente con un procedimiento quirúrgico o Dolor de espalda relacionado con el embarazo. Para estas últimas
dolencias se aplica la Guía KNGF sobre dolores pélvicos relacionados con el embarazo (KNGF 2009).

Cambios en comparación con la anterior Guía KNGF sobre dolor lumbar

En la directiva KNGF de 2013 se diferencia entre dolor lumbar inespecífico y específico. El dolor lumbar
inespecífico se define en la guía de 2013 como dolor de espalda (posiblemente con ciática en la pierna) para el cual
no se puede demostrar válidamente una causa física específica, y el dolor lumbar específico se define como dolor
lumbar con una causa física específica. que deben determinarse con diagnósticos adicionales, como hernia de
disco lumbar (osteoporótica), fracturas de columna, malignidad, espondilitis anquilosante, formas graves de
estenosis del canal o formas graves de espondilolistesis (KNGF 2013). LRS podría indicar un dolor lumbar
específico y, por lo tanto, quedó fuera del alcance de la directriz KNGF de 2013.

Durante el análisis de barreras para la revisión de la directriz KNGF de 2013 que tuvo lugar en 2018, fisioterapeutas
y fisioterapeutas indicaron que cuando se trata de ciática a menudo no está claro si se trata de dolor referido (por
lo que el tratamiento del paciente está dentro del alcance de la directriz) o Quejas radiculares: el paciente no debe ser
tratado según las directrices.
También indicaron que era necesario formular recomendaciones específicas para el LRS, de acuerdo con la directriz
del Colegio Holandés de Médicos Generales, la Norma NHG sobre el síndrome radicular lumbosacro de 2015. La Norma
NHG recomienda que los médicos generales estén alerta ante un curso anormal y a indicaciones de derivación
a urgencias en pacientes con LRS, pero que, si es posible, puede ser suficiente un tratamiento conservador que
consista en información y asesoramiento, un enfoque activador y, si hay indicación para ello, terapia con ejercicios o
analgésicos (Schaafstra 2015).
Por lo tanto, el panel de directrices opina que los pacientes con ciática (radicular) en la pierna para los que no es
necesaria la derivación al médico de cabecera pueden ser tratados según las directrices actuales. Las situaciones
en las que es necesario derivar a los pacientes con ciática (radicular) en la pierna al médico de cabecera se describen
en recomendaciones específicas.
Dentro de la directriz actual se decidió que las anomalías en los exámenes de imágenes no serían una guía para
incluir o excluir pacientes de esta guía, porque la correlación entre las anomalías en los exámenes de imágenes y
las quejas experimentadas por los pacientes es débil. La degeneración de las articulaciones y las hernias de disco
que se mostraron mediante exámenes de imágenes a menudo también se observan en personas sin síntomas, lo
que no deja claro cuándo se puede hablar de dolor específico (Brinjikji 2015). Además, hay pruebas de que en
una población abierta, las anomalías degenerativas en una resonancia magnética no son o apenas son relevantes
como base para predecir el grado de dolor lumbar en el futuro (Kasch 2021).

Definiciones y términos más importantes

Síndrome radicular lumbosacro (SLR). Dolor en las nalgas y/o ciática en una pierna, acompañado de
una o más quejas o síntomas que sugieren una afección de una raíz nerviosa lumbosacra específica, como
sensaciones de hormigueo (parestesia) y pérdida de función neurológica (hipoestesia/hipoalgesia, paresia,
reflejos disminuidos) (Schaafstra 2015).

33 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Explicación

Estenosis del canal espinal lumbar. Estrechamiento del canal espinal lumbar, generalmente como resultado de cambios

degenerativos de las partes óseas y del tejido blando de la columna, que pueden provocar la compresión de una o
más raíces nerviosas y el saco dural (Schaafstra 2015).

Síndrome de cola de caballo. Déficit motor o sensitivo (unilateral o bilateral) (anestesia en silla de montar), solo o en
combinación con dolor radicular intenso, retención de orina, incontinencia urinaria y/o

o heces como resultado de la compresión de múltiples raíces nerviosas sacras (Schaafstra 2015).

Claudicación vascular. Dolor en las piernas de origen vascular relacionado con el esfuerzo. Se caracteriza por un dolor

parecido a un calambre o una sensación de entumecimiento en las pantorrillas, pero posiblemente también en los

muslos o las nalgas, que desaparece en minutos cuando la persona está en reposo. Las quejas pueden empeorar hasta incluir dolor.
incluso cuando está en reposo.

Claudicación intermitente neurogénica (síndrome de Verbiest). Una condición causada por el estrechamiento del canal espinal

lumbar (estenosis del canal), caracterizada por ciática, entumecimiento y/o pérdida de fuerza en una o ambas piernas y/o

entumecimiento en silla de montar que ocurre al estar de pie o caminar y desaparece al sentarse o agacharse. (Schaafstra

2015).

Dolor radicular. Ciática lumbosacra que discurre a lo largo de uno o más dermatomas. Actualmente no existe consenso sobre
el mapa de dermatomas correcto. Esto también puede afectar a la sensibilización con expansión del dolor en múltiples

dermatomas (Sociedad Holandesa de Neurología 2020).

Prevención universal. Prevención dirigida a la población sana (o partes de ella) que promueva y proteja activamente la

salud de la población, como las medidas implementadas para el monitoreo de la calidad del agua potable y el Programa

Nacional de Vacunación de la
Países Bajos.

Prevención selectiva. Prevención dirigida a grupos de población con mayor riesgo de padecer enfermedades con el fin de evitar
que personas con uno o más factores de riesgo (determinantes) de una condición concreta enfermen realmente, como por

ejemplo la vacuna antigripal en personas mayores o el estudio poblacional de cáncer de mama.

Prevención indicada. Prevención que está dirigida a personas con síntomas iniciales y que evita que estos síntomas

iniciales se agraven hasta convertirse en una afección, como un programa de ejercicios para personas con dolor

lumbar o un curso grupal en línea para jóvenes que tienen síntomas de depresión.

Prevención relacionada con la asistencia sanitaria. Prevención que está dirigida a personas con una enfermedad o condición

y que evita que una enfermedad existente conduzca a complicaciones, limitaciones, una menor calidad de vida o la muerte,

como por ejemplo un programa para dejar de fumar para pacientes con EPOC, bronquitis crónica o enfisema pulmonar o un

Intervención combinada de estilo de vida (CLI) para un paciente con obesidad.

Nota A.2.1 Epidemiología, fisiopatología y comorbilidad

Epidemiología

La lumbalgia es bastante frecuente y tiene importantes consecuencias para la persona que la padece y para la sociedad. Entre

las afecciones que causan la mayor carga de enfermedad, los problemas de la columna vertebral ocuparon el puesto

número ocho en la población holandesa en 2015, y el dolor lumbar ocupó incluso el primer lugar a nivel mundial en 2017

(Colaboradores 2018). El dolor lumbar ocurre en todos los grupos de edad, aumenta con la edad y tiene la mayor prevalencia entre

los 40 y 80 años (Hoy 2012). Los estudios informan grandes diferencias en las cifras de incidencia y prevalencia debido a
diferencias en las poblaciones estudiadas, los métodos de medición empleados y las definiciones. En los países de

ingresos altos, se estima que la prevalencia a un año en adultos es del 1,4% al 20% y la prevalencia a lo largo de la vida del 50% al

80% (Fatoye 2019; Rubin 2007). La prevalencia a lo largo de la vida entre jóvenes de hasta 18 años es algo menor y se estima

entre el 36% y el 65% (Calvo­Munoz 2013). Hoy (2012) afirma que la prevalencia

34 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Explicación

La incidencia del dolor lumbar disminuye entre los 80 y los 89 años, pero esta disminución puede deberse al hecho de que
este grupo de edad experimenta más otros problemas y el dolor lumbar no se reporta.
En la consulta general holandesa se produjeron en 2019 algo menos de 900.000 nuevos casos de lumbalgia con o sin
ciática, y las molestias agudas se cuentan una y otra vez. La proporción entre hombres y mujeres era del 45% al 55% y la
proporción entre no ciáticos y ciáticos era del 70% al 30% (Volksgezondheidenzorg). El número real de casos nuevos es mayor

porque algunos de los pacientes no son atendidos por el médico de cabecera; van directamente a otro proveedor de atención
médica o no buscan atención. Por ejemplo, muchos pacientes acuden a un fisioterapeuta sin la intervención de un médico general
o médico especialista. En 2019, el porcentaje de episodios de tratamiento de personas que acudieron a un fisioterapeuta fue del 72
%, un 4 % más que en 2018 (Van den Dool 2021). Los pacientes con molestias lumbares constituyen una parte importante del
número total de pacientes que acuden a consultas de fisioterapia y terapia de ejercicio con problemas de salud. En 2019, el 10,3 %
de los pacientes de consultas de fisioterapia holandesas estaban codificados en afecciones de músculos, tendones y fascias de la
columna lumbar y lumbosacra, códigos DCSPH 3426 y 3526 (Van den Dool 2021). Sin embargo, esto parece ser una subestimación
del número real de pacientes con dolor lumbar en las prácticas de fisioterapia, porque los fisioterapeutas probablemente también
registran a los pacientes con dolor lumbar bajo diferentes códigos, como el código 3626 del DCSPH para músculos, tendones y

fascias. Condiciones del sacro y las articulaciones SI.

La prevalencia de LRS es mucho menor que la prevalencia del dolor lumbar. Se estima que la prevalencia a un año en adultos es
del 1% al 5% y la prevalencia a lo largo de la vida del 13% al 40% (De Campos 2017).

Spijker­Huiges encontró una prevalencia anual del 1,7% en los consultorios generales holandeses (Spjker­Huiges 2015). La
incidencia del LRS está más estrechamente relacionada con la edad que el dolor lumbar: la incidencia es casi nula para las
personas menores de 20 años, es más alta para las personas de 40 a 50 años y luego vuelve a disminuir (De Campos 2017). La
posibilidad de que exista una causa grave de dolor lumbar, distinta del LRS, es baja. En una gran cohorte de observación (n =
1172) en Australia de empleados que trabajaban en el ámbito de atención primaria, el 0,9% de las personas con dolor lumbar
agudo (<2 semanas) tenían una causa específica, incluidas fracturas (n = 8), cola de caballo síndrome (n = 1) e inflamación
(n = 2) (Henschke 2009).

Fisiopatología
Se puede considerar que muchas estructuras diferentes son responsables de la causa del dolor lumbar, incluido el disco lumbar,
las articulaciones facetarias, los cambios modicos, los músculos o nervios lumbares. Sin embargo, faltan métodos válidos para
señalar estructuras específicas como la fuente del dolor y en aproximadamente el 90% de las personas con dolor lumbar no se
puede demostrar una patología subyacente (Henschke 2009; Premkumar 2018).
El dolor es una percepción individual y es compleja. Por ejemplo, el dolor puede estar presente sin ninguna anomalía
demostrable, y las personas pueden tener anomalías demostrables sin dolor.
Brinjikji, que estudió a 3110 personas asintomáticas, encontró degeneración del disco en exámenes de imágenes en el 37%
de las personas de 20 años y en el 96% de las de 80 años (Brinjikji 2015). Los discos abultados eran visibles en el 30% de los
jóvenes de 20 años y el 84% de los de 80 años, y las protrusiones discales en el 29% y el 43%, respectivamente (Brinjikji
2015). Kasch tampoco encontró asociaciones clínicamente relevantes entre anomalías degenerativas (individualmente o en
combinación) y dolor lumbar en 3369 personas en una población abierta (Kasch 2021).

Actualmente se considera que la lumbalgia es una experiencia multidimensional con componentes somatosensoriales,
afectivos y cognitivos. Se ha demostrado, por ejemplo, que existe una correlación entre el dolor lumbar y los cambios
morfológicos en el cerebro y el aumento de la actividad en la llamada matriz del dolor (Nijs 2017). Algunos pacientes con
dolor lumbar tienen sensibilización central o dolor nociplásico (Nijs 2015). El dolor nociplásico implica una alteración de los
procesos de modulación del dolor en el sistema nervioso central, incluida la insuficiencia de los sistemas inhibidores
neuronales y un aumento.

35 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Explicación

actividad de los sistemas que facilitan el dolor (Nijs 2015, 2021). Además de la alteración de los procesos de
dolor y las alteraciones biomecánicas, también influyen el estilo de vida, la comorbilidad y los factores
psicológicos, sociales y genéticos (O'Sullivan 2012; Vlaeyen 2018). Cada vez es mayor el conocimiento de
los factores asociados con la aparición del dolor lumbar y con la transición del dolor lumbar agudo al crónico.
De todos modos, muchos de los mecanismos que están en la raíz del dolor lumbar (crónico) aún no se
comprenden muy bien, no está claro qué factores son la causa o la consecuencia del dolor lumbar y es difícil
determinar el grado de recuperación de las molestias. predecir. (Hartvigsen 2018; Kent 2008).
El dolor lumbar es un desafío multidimensional para el profesional sanitario.
En una gran cantidad de casos, el dolor radicular predomina sobre el dolor lumbar y algunos pacientes solo
experimentan dolor en la pierna. En la mayoría de los casos, el síndrome radicular lumbosacro (SLR) es
causado por una hernia lumbar (Sociedad Holandesa de Neurología 2020). En el 90% al 98% de los casos,
la hernia se localiza en L4­L5 o L5­S1 ([Link]). Sin embargo, falta un estándar de oro
para determinar el LRS, y en aproximadamente un tercio de los pacientes con un diagnóstico de LRS, no se
puede observar compresión de la raíz en la resonancia magnética (Sociedad Holandesa de Neurología 2020).

Comorbilidad
La comorbilidad ocurre a menudo en pacientes con dolor lumbar (Von Korff 2005). De los diversos
estudios surgen afecciones como asma, diabetes, dolor de cabeza, osteoartritis, osteoporosis y problemas
cardiovasculares (Beales 2012; Chou 2013; De Luca 2017; Ferreira 2013; Gore 2012; Hartvigsen 2018;
Hestbaek 2003; Schneider 2007). Los problemas del suelo pélvico también ocurren con frecuencia en pacientes
con dolor lumbar (Welk 2020). La comorbilidad da como resultado un mayor uso de la atención y tiene un efecto
negativo en el pronóstico del dolor lumbar y puede tener consecuencias en la forma en que se aplica el
tratamiento. Todavía hay poca claridad sobre la naturaleza exacta de las correlaciones entre la comorbilidad
y el dolor lumbar (Hartvigsen 2018; Hestbaek 2003).

Nota A.2.2 Impacto social

El dolor lumbar es la causa número uno en todo el mundo de vivir con una limitación. Entre 1990 y 2007, el
número de años vividos con limitaciones como resultado del dolor lumbar aumentó en un 30% (con un rango
de 28­32%) (GBD 2017 Disease Injury Incidence Prevalence Collaborators 2018). La mayoría de las personas
con dolor lumbar tienen un nivel bajo de limitaciones. Sin embargo, la alta prevalencia del dolor lumbar en
combinación con un alto grado de limitaciones en una pequeña minoría de los casos provoca un impacto social
muy grande (Hartvigsen 2018). El mayor impacto mundial del dolor lumbar puede atribuirse casi por completo
al aumento de la población y al envejecimiento, dado que la prevalencia no parece estar aumentando (Hoy
2010). Las limitaciones como resultado del dolor lumbar son mayores en la fuerza laboral de 25 a 65 años
(Hartvigsen 2018).
Los costos del dolor lumbar generalmente se informan como costos médicos (atención médica) y costos no
médicos (ausencia del trabajo o pérdida de productividad). Otros costos no médicos, como los de
transporte a las citas, las visitas a médicos complementarios y alternativos y la asistencia informal no
documentada por el sistema de salud, generalmente no se reportan. Esto significa que la mayoría de los
estudios subestiman los costos sociales totales del dolor lumbar.
El Instituto Nacional Holandés de Salud Pública y Medio Ambiente informa que los costes médicos en los
Países Bajos por problemas de cuello y espalda ascendieron en 2017 a 937 millones de euros
([Link]). Esto equivale al 14% de los costes sanitarios totales incurridos ese año por
enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo y al 1,07% de los costes sanitarios
totales en los Países Bajos. De los costes por molestias en el cuello y la espalda, el 62% se gastó en

36 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Explicación

atención hospitalaria, 12% en atención primaria y 11% en otros proveedores. En comparación con 2017, los costes médicos
en los Países Bajos por problemas de cuello y espalda fueron mayores en 2011 (1.300 millones de euros) y, en términos
porcentuales, hubo menores costes de atención hospitalaria (38%) y mayores costes de atención primaria (29%)
( [Link]).
En un estudio de Lambeek sobre los gastos médicos, se recopilaron datos relevantes de registros nacionales, informes
de institutos de investigación, estudios descriptivos y atención sanitaria ocupacional (Lambeek 2011). El objetivo de este estudio
fue estimar los costos totales del dolor de espalda para la sociedad holandesa durante los años 2002­2007 en función de los
costos médicos y no médicos del dolor lumbar (Lambeek 2011). Los costes sociales totales del dolor de espalda disminuyeron
de 4,3 euros en 1991 a 3,5 millones de euros en 2007 (Lambeek 2011). Estos costos representaron aproximadamente el 0,9% del

producto interno bruto (PIB) en 2002 y el 0,6% del PIB en 2007. La relación entre los costos médicos y los costos no médicos
no ha cambiado notablemente a lo largo de los años, siendo del 12%. para costos médicos y 88% para costos no médicos. La
disminución de los costos en el período de 1991 a 2007 parece haber sido principalmente el resultado de un cambio en la ley
sobre pensiones de invalidez y la implementación de una atención médica basada en evidencia (Lambeek 2011).

Nota A.2.3 Presentación clínica y curso

Un episodio de dolor lumbar puede comenzar de forma lenta o aguda debido a factores físicos (p. ej., al levantar un objeto o
realizar un movimiento (in)habitual), factores psicosociales (p. ej., fatiga o estrés) o una combinación de estos dos (p. ej.,
estar distraído al levantar objetos) (Steffens 2015). Se estima que el porcentaje de personas con dolor lumbar de inicio
agudo es del 17% al 59% (Henschke 2009; Macfarlane 1999). Aproximadamente el 30% de las personas no recuerdan

una causa (Do Carmo Silva Parreira 2015). Durante las primeras cuatro a seis semanas la mayoría de las personas se recuperan
y el dolor y el funcionamiento físico mejoran en un promedio del 25% al 60% (Menezes Costa 2012; Pengel 2003). Después
de un mes, entre el 20% y el 40% de las personas se han recuperado completamente y después de tres meses, entre el 33% y el
74% (Abbott 2002; Chou 2010; Itz 2013; Scheele 2012). La recuperación se estabiliza después de tres meses. Se estima que
el porcentaje de personas que se recuperan completamente después de tres a 12 meses es del 35% y el 75% (Abbott 2002; Chou
2010; Scheele 2012). Después de 12 meses, el porcentaje de personas que todavía tienen quejas permanece más o menos
estable (Kaaria 2010; Lemeunier 2012).

Las cifras relativas a la reanudación del trabajo son más favorables que las del dolor y el funcionamiento físico. Se estima que la
reanudación del trabajo después de uno, tres, seis y 12 meses es del 63% al 82%, del 80% al 95%, del 84% al 98% y del
89% al 98%, respectivamente (Andersson 1999; Chou 2010; Hestbaek 2003). ; Pengel 2003).

Las recaídas del dolor lumbar ocurren con frecuencia. Una o dos de cada tres personas tienen una recaída dentro del año
posterior a la recuperación de un episodio anterior (Da Silva 2017; Stanton 2008). Los resultados informados sobre la recuperación
y las recaídas son bastante divergentes porque en los distintos estudios se utilizan diferentes definiciones de recuperación
y existe una gran variación en los criterios de inclusión, las poblaciones de pacientes y los instrumentos de medición empleados.

El grado de recuperación parece diferir poco en una población abierta (población general donde las personas con quejas
buscan o no ayuda de un profesional de la salud) en comparación con una población en un ámbito de atención primaria

(Lemeunier 2012). En el entorno de atención secundaria y terciaria, en el que la población se caracteriza por un mayor grado de
limitaciones en el funcionamiento físico y mental, la situación inicial para la recuperación es menos favorable que en el entorno
de atención primaria o en una población abierta. Por lo tanto, se estima que la reducción del dolor y el aumento del funcionamiento
físico después de un año en el ámbito de atención secundaria y terciaria es de solo el 30% y la reanudación del trabajo del
50% (Verkerk 2013; Verkerk 2015a, Verkerk 2015b).

37 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Explicación

El dolor lumbar se considera una afección dinámica en la que episodios de poco o ningún dolor de espalda se alternan
con episodios de dolor de espalda de moderado a intenso (Axén 2013; Hartvigsen 2018).
El cuadro clínico típico del síndrome radicular lumbosacro (SLR) es un dolor intenso, agudo y punzante, con
distribución del dolor y/o parestesia a lo largo de un dermatoma específico.
Debido a que las raíces L5 o S1 se lesionan en la mayoría de los casos, el dolor generalmente se irradia hasta debajo de la rodilla.

El dolor suele ser más intenso en la pierna que en la espalda, puede empeorar en momentos de mayor presión y
generalmente disminuye al acostarse (Sociedad Holandesa de Neurología 2020; Schaafstra 2015).

El pronóstico a corto y largo plazo para el dolor lumbar con ciática en la pierna es menos favorable que para el
dolor lumbar sin ciática en la pierna (ver también A.2.4 'Etiológicos y
factores pronósticos") (Dunn 2004; Hartvigsen 2017; Hill 2011; Tubach 2004). Para los pacientes con ciática con o sin las
características de LRS, se estima que el porcentaje de recuperación después de un año está entre el 44% y el 65%
(Hartvigsen 2017; Haugen 2012; Iversen 2015; Konstantinou 2018; Tubach 2004). La variación depende, entre otras
cosas, de la definición de recuperación, el plan de tratamiento y si la selección de los pacientes se realizó en el ámbito
de atención primaria o secundaria.
Del total de pacientes que consultan al médico de cabecera por problemas en la zona lumbar con ciática, el 16% son
derivados a atención secundaria. Para los pacientes con dolor lumbar sin ciática, este número es del 8 % (Flinterman 2019).

Nota A.2.4 Factores etiológicos y pronósticos

Razón

En los últimos años se han realizado muchas investigaciones sobre los factores etiológicos y pronósticos del dolor
lumbar, lo que requiere una revisión de los factores descritos en la guía KNGF de 2013 (KNGF 2013).

Pregunta clínica
¿Qué factores etiológicos y pronósticos se recomienda analizar durante la anamnesis y el examen físico?

Método

Para responder a la pregunta clínica, se utilizó literatura (en consulta con el panel de guías) que se identificó en base a
una búsqueda sistémica de guías basadas en evidencia y revisiones sistemáticas. Esta búsqueda se complementó
con información de las guías nacionales para el dolor lumbar.
Se seleccionaron revisiones sistemáticas existentes de estudios de cohortes prospectivos, posiblemente en
combinación con estudios transversales y de casos y controles. Los resultados fueron analizados de manera narrativa e
incorporados descriptivamente.
Los factores etiológicos y pronósticos que fueron elegibles para ser incluidos en la guía fueron seleccionados con
base en el consenso del panel de la guía, evaluándose los siguientes componentes: la calidad de la evidencia que se
relaciona con el alcance de la población estudiada y la consistencia. de la carga de la prueba, el grado del efecto y la
aplicabilidad y/o relevancia clínica del factor.

Conclusiones basadas en la literatura.

La Justificación contiene los detalles sobre los cuales se extrajeron estas conclusiones de la literatura.

38 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Explicación

Factores etiológicos
Sobre la base de 13 revisiones sistemáticas, se evaluó la usabilidad de 14 factores etiológicos (Campbell 2013; Da Silva 2017;
Ferreira 2013; Heneweer 2011; Hestbaek 2003; Janwantanakul 2012; Lang 2012; Pinheiro 2016; Shiri 2016; Shiri 2010ab; Taylor
2014; Zhang 2018). Se seleccionaron para incluir en la guía por consenso los siguientes factores de riesgo de aparición de
dolor de espalda por primera vez o dolor de espalda recurrente: episodios previos de dolor lumbar, sobrepeso y obesidad,
tabaquismo, comorbilidad, depresión, alto grado de carga física en el trabajo, un alto grado de estrés mental en el trabajo, poco
apoyo social en el trabajo, pocas opciones para realizar las tareas laborales de forma independiente, poca seguridad laboral y
muy
trabajo monótono.

Aunque existe la sospecha de que los factores etiológicos influyen en la aparición del dolor lumbar, los factores
etiológicos no son por definición factores causales.

Factores pronósticos
Sobre la base de 14 revisiones sistemáticas, se evaluó la usabilidad de 26 factores de pronóstico (Campbell 2013; Chou
2010; Hallegraeff 2012; Hayden 2009; 2010; Hendrick 2011; Kent 2008, Oliveira 2019; Pinheiro 2016; Ramond 2011;
Steenstra 2017; Verkerk 2012 ; Wertli 2014ab). Los factores pronósticos seleccionados se dividen en cuatro dominios: "factores
relacionados con el dolor de espalda", "factores relacionados con el paciente", "factores psicosociales" y "factores

relacionados con el trabajo". Se seleccionaron por consenso los siguientes factores pronósticos para su inclusión en la guía:
"episodios previos de dolor lumbar", "alto grado de limitaciones en las actividades", "dolor en la pierna o ciática", "alta intensidad
del dolor", "mala salud general o calidad de vida", "estrés psicológico y psicosocial" ("angustia"), "miedo al movimiento relacionado
con el dolor", "sentimientos/síntomas de depresión", "afrontamiento pasivo", "expectativas negativas sobre la recuperación o
"catastrofización", "alto grado de carga física en el trabajo", "malas relaciones con los compañeros" y "disminución de la
satisfacción laboral". Los resultados de las revisiones sistemáticas incluidas son a menudo contradictorios y la conexión
entre el factor pronóstico y el dolor lumbar persistente

suele ser débil.

Conclusiones basadas en las consideraciones.

La Justificación contiene los detalles en base a los cuales se basan estas conclusiones de las demás consideraciones.
fueron dibujados.

Aunque se llevaron a cabo muchas revisiones sistemáticas sobre los factores etiológicos y pronósticos del dolor lumbar,
todavía existe incertidumbre sobre el valor de esto para la práctica diaria. Los resultados de las revisiones sistemáticas suelen
ser contradictorios.
Algunas revisiones sistemáticas informan asociaciones estadísticamente significativas de factores etiológicos o pronósticos
relacionados con el paciente; sin embargo, la relevancia clínica de estas asociaciones parece ser limitada. Además,
persiste la incertidumbre acerca de la confiabilidad de las conclusiones como resultado de las limitaciones metodológicas en
la literatura sobre los factores pronósticos del dolor lumbar (Hayden 2009). Las poblaciones estudiadas, la operacionalización de
los factores de riesgo y las medidas de resultado son muy heterogéneas. Las asociaciones también suelen ser débiles.

Los factores mencionados desempeñan un papel en la aparición o el curso de las dolencias de espalda, pero ninguno de esos
factores tiene una asociación muy fuerte con las dolencias de espalda. Tratar solo un factor no eliminará las molestias en la
espalda, pero podría disminuirlas.

Un artículo de revisión sistemática publicado recientemente identificó siete factores pronósticos en pacientes con dolor de
cuello y espalda baja: limitaciones en las actividades, salud mental, intensidad del dolor, gravedad del dolor, afrontamiento,
expectativas con respecto a la recuperación y miedo al movimiento relacionado con el dolor (Mansell 2021). Hubo una confianza
razonable en que la asociación es sólida (basada en

39 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Explicación

consistencia de la prueba entre los estudios incluidos y el riesgo de sesgo) para estos factores. Estos factores están en línea
con los factores pronósticos de recuperación retrasada que identificamos.
El panel de directrices cree que es necesaria una fuerte recomendación con respecto al análisis de los factores etiológicos,
dado el pequeño esfuerzo necesario para analizar los factores durante la toma de la historia médica y el posible valor de
esos factores en el proceso de toma de decisiones clínicas. La información sobre los factores etiológicos puede utilizarse
para proporcionar información y asesoramiento específicos.

El panel de directrices también tiene una fuerte recomendación con respecto a los factores pronósticos, porque los
factores pronósticos juegan un papel importante en la evaluación del riesgo de quejas persistentes. La información
adquirida es importante en el ámbito del proceso de toma de decisiones clínicas, al dar forma a la terapia o al derivar

pacientes a otros profesionales (para)médicos. Por ejemplo: un médico de empresa o un terapeuta ocupacional en el
caso de factores relacionados con el trabajo y un psicólogo o fisioterapeuta psicosomático o fisioterapeuta en el caso de
factores psicosociales.

El panel de directrices se da cuenta de que la descripción general de los factores de pronóstico no es exhaustiva y, por lo
tanto, considera importante aplicar la experiencia clínica del fisioterapeuta o fisioterapeuta en ejercicio para identificar otros
factores de pronóstico (relacionados o no con el dolor de espalda) durante el tratamiento. proceso de diagnóstico y utilizarlos para
evaluar el riesgo de quejas persistentes.
Estos pueden ser factores de pronóstico que pueden promover la recuperación (como hacer la cantidad recomendada de
ejercicio y un estilo de vida saludable) o que pueden impedir la recuperación (como dolor en otras partes del cuerpo y
disminución de la capacidad como resultado de comorbilidad).

Nota A.3 Organización de la asistencia sanitaria

Enfoque gradual

Los pacientes con dolor lumbar son tratados por un gran grupo de profesionales (para)médicos. Para la organización de la
atención se utiliza el mismo enfoque gradual que el descrito para el Estándar de Atención Médica del Dolor Crónico (Pérez
2017).

Prevención (paso 1)

La prevención universal no forma parte de la disciplina principal del fisioterapeuta y del fisioterapeuta, ni tampoco la prevención
selectiva. Sin embargo, el fisioterapeuta o el fisioterapeuta pueden desempeñar un papel de señalización dentro de la prevención
selectiva (KNGF 2021). La prevención indicada y la prevención relacionada con la asistencia sanitaria forman parte de la
disciplina del fisioterapeuta y del fisioterapeuta.

Diagnóstico y tratamiento monodisciplinarios en el ámbito de atención primaria (paso 2)

El médico general puede decidir supervisar al paciente él mismo o derivarlo a una amplia gama de profesionales (para)médicos
para su tratamiento y/o diagnóstico adicional.

Diagnóstico y tratamiento multidisciplinarios en el ámbito de la atención primaria en estrecha colaboración con el ámbito de la
atención secundaria (paso 3)
El diagnóstico y el tratamiento multidisciplinarios pueden tener lugar en el entorno de atención primaria, posiblemente en
colaboración con el entorno de atención secundaria y, en el caso de problemas más graves, pueden "ampliarse" al diagnóstico
y tratamiento multidisciplinarios en el entorno de atención secundaria o terciaria. (De Jong 2018; Pérez 2017). La educación
sobre el dolor es un aspecto importante del programa de tratamiento multidisciplinario.

40 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Explicación

La calidad de la atención sanitaria y el nivel organizativo de la colaboración multidisciplinaria en el ámbito de la

atención primaria en los Países Bajos varía mucho y, en muchos casos, hay margen de mejora (Van Tulder 2010;
Healthcare Institute of the Netherlands 2018). La Guía de atención médica secuenciada sobre el dolor lumbar
no específico (Van Tulder 2010), así como el Estándar del NHG sobre el dolor lumbar no específico (Panel de
directrices del NHG para el estándar sobre el dolor lumbar no específico 2017) y el Dolor crónico Healthcare
Standard (Pérez 2017) contiene recomendaciones sobre colaboración y comunicación multidisciplinaria. Sin
embargo, la implementación de estas recomendaciones aún está retrasada. En 2021, el Instituto de Salud de
los Países Bajos elaboró un informe que describe varias acciones correctivas para una mejor coordinación de la
atención médica en toda la cadena (Instituto de Salud de los Países Bajos 2021).

El panel de directrices reconoce que es importante llegar a acuerdos locales o regionales sobre la
colaboración multidisciplinaria para los pacientes con dolor lumbar. El panel de directrices también cree que
contratar un coordinador puede contribuir a la calidad de la atención sanitaria. Por este motivo se recomendó a
los fisioterapeutas y fisioterapeutas coordinar la organización de esta atención con los proveedores de atención
sanitaria a nivel local y regional y designar un coordinador para ello en consulta mutua.

Tratamiento multidisciplinario en el entorno de atención secundaria o terciaria (paso 4)

Se entiende por problemas complejos: ausencia laboral prolongada (>12 semanas), múltiples problemas de salud
simultáneos (comorbilidad), una carga de enfermedad elevada, dolor intenso e insostenible y la presencia de factores
psicosociales dominantes que impiden la recuperación ( Panel de directrices de recuperación del dolor de los Países
Bajos 2017). La atención en el entorno de atención secundaria o terciaria solo es útil si el paciente está
intrínsecamente motivado para ver las quejas desde una perspectiva biopsicosocial y cambiar el comportamiento
que impide la recuperación (NHG Guideline Panel for the NHG Standard on Non­specific Low Back Pain 2017).

La rehabilitación médica especializada para personas con dolor lumbar crónico generalmente se lleva a cabo en
un entorno de atención secundaria o terciaria y generalmente se centra principalmente en las consecuencias del dolor
lumbar y no en el tratamiento del dolor. La atención sanitaria en el ámbito de la atención secundaria se presta en
centros de rehabilitación, en departamentos de rehabilitación de hospitales y en centros de tratamiento
independientes. La atención terciaria es una atención de rehabilitación intramuros muy especializada.

Colaboración

Esta guía explica cómo se puede organizar la colaboración para que sea efectiva y eficiente. La guía se centra
principalmente en describir qué es la atención sanitaria de alta calidad y proporciona orientación (cuando sea posible
basada en el contenido) sobre la forma en que se puede organizar esta atención.
No se han formulado criterios sobre el momento en el que se debe derivar a un paciente a un fisioterapeuta o
fisioterapeuta especializado. No hay consenso al respecto. Las competencias de los fisioterapeutas y
fisioterapeutas generales y de los fisioterapeutas y fisioterapeutas con especialización o titulación especial se
describen en los perfiles profesionales. Es importante que los fisioterapeutas y los fisioterapeutas tengan
conocimiento y comprensión de la experiencia tanto de los profesionales (para)médicos que participan en el
tratamiento del dolor lumbar como de los fisioterapeutas especializados, los fisioterapeutas y los fisioterapeutas
con Certificación especial (KNGF 2021).

Los fisioterapeutas y fisioterapeutas están especializados en el sistema musculoesquelético. Tratan a los pacientes
a través de Accesibilidad directa a la fisioterapia (DAPT) o Accesibilidad directa a la terapia de ejercicio (DAET)
o mediante derivación de médicos generales o especialistas médicos.

41 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Explicación

Los terapeutas con especializaciones como terapia manual, fisioterapia psicosomática o fisioterapia, fisioterapia
pélvica o fisioterapia, fisioterapia deportiva y fisioterapia de empresa y terapia ocupacional tienen experiencia
específica en el diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar. Para todas estas especialidades, el objetivo del
tratamiento es el mantenimiento o recuperación del funcionamiento diario. Sin embargo, la forma de
tratamiento puede variar para cada especialización.
A continuación se muestra una lista (no exhaustiva) de los profesionales (para)médicos involucrados en el dolor lumbar.

Experiencia de los profesionales (para)médicos involucrados

Fisioterapeuta o fisioterapeuta
El fisioterapeuta o el fisioterapeuta (con o sin especialización) examina al paciente en busca de señales de
alerta, determina si hay disfunciones o factores que impiden la recuperación en juego y documenta el grado
del dolor, las limitaciones experimentadas y los problemas de participación. En función de los hallazgos, se
decide si el tratamiento está indicado y se determina el plan de tratamiento (ver B.2 'Indicaciones y perfiles
de tratamiento'). Si no hay indicación de tratamiento, entonces el terapeuta considera, en consulta con el
paciente, si debe derivarlo (de regreso) al médico de cabecera.

El papel y la posición del fisioterapeuta y del fisioterapeuta en la atención sanitaria, es decir, la descripción
del dominio, se pueden encontrar en el perfil profesional del fisioterapeuta y en el perfil profesional del
fisioterapeuta (KNGF 2014, 2021; VvOCM 2019b).
A continuación, se describen las especializaciones dentro de la fisioterapia y la fisioterapia cuya experiencia
específica está reconocida por la KNGF o la VvOCM, tal como se describe en el Código profesional de
fisioterapeutas y el Código profesional de fisioterapeutas. Estas especializaciones están incluidas en el Registro
de Calidad para Profesionales Para(médicos) ([Link]), lo que asegura que estos
profesionales sanitarios mantengan sus conocimientos y habilidades en un buen nivel.

terapeuta manual
El terapeuta manual está además capacitado en problemas de salud complejos relacionados con el
sistema neuromusculoesquelético en los que la columna y/o las extremidades desempeñan un papel central.
Durante el proceso diagnóstico y terapéutico, el terapeuta manual utiliza habilidades manuales complejas,
incluidas técnicas de empuje de alta velocidad.
El perfil profesional describe el trabajo del terapeuta manual, así como el contexto dentro del cual se desarrolla
y las competencias requeridas para ello (KNGF 2014).

Fisioterapeuta psicosomático o fisioterapeuta

La fisioterapia psicosomática o fisioterapia se centra en el tratamiento de problemas relacionados con la tensión
o el estrés y en dolencias físicas incomprendidas. El fisioterapeuta psicosomático o fisioterapeuta incluye
en el tratamiento aspectos físicos, psicológicos y sociales, incluidas las condiciones de vida y de trabajo.

La labor del fisioterapeuta psicosomático y del fisioterapeuta psicosomático, así como el contexto en el que
se desarrolla y las competencias necesarias para ello, se describen en el perfil profesional del
fisioterapeuta psicosomático (KNGF 2009) y del fisioterapeuta psicosomático (VvOCM). 2018), respectivamente.

42 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Explicación

Fisioterapeuta pélvico
La fisioterapia pélvica se centra en personas con problemas de salud en la zona pélvica (es decir, el cinturón pélvico
con los músculos del suelo pélvico y los órganos pélvicos, la columna lumbar y las caderas). Pueden ser hombres,
mujeres o niños de todas las edades con necesidades de asistencia muy diversas, como incontinencia de orina y/o heces,
estreñimiento, dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales), problemas de próstata y prolapso. Además de la
detección, el diagnóstico, el pronóstico y las intervenciones terapéuticas, el campo se centra en la prevención de la
disfunción pélvica y del suelo pélvico. El fisioterapeuta pélvico debe tener competencias específicas, incluida la realización
de exámenes y tratamientos internos (KNGF 2014).
Los dominios de conocimiento y las áreas de competencia del fisioterapeuta pélvico se describen en el perfil profesional del
fisioterapeuta pélvico (KNGF 2014).

Terapeuta de ejercicio pélvico

El terapeuta de ejercicio pélvico trata a clientes con problemas pélvicos (complicados) y/o problemas del suelo
pélvico (ya sea relacionados con el embarazo o no) y a clientes que corren riesgo de desarrollar estos problemas.
Las quejas y problemas comunes (complejos) en este contexto incluyen los siguientes: quejas en la región
pélvica, lumbar y abdominal (es decir, quejas pélvicas, quejas del coxis, quejas sacroilíacas, dolor en los huesos
púbicos, quejas lumbosacras, quejas en la ingle, quejas pseudorradiculares, dolor en el suelo pélvico, aumento de la
presión abdominal/
dolor abdominal (inferior), etc.), problemas/quejas relacionados con el embarazo, problemas para orinar y defecar,
quejas de prolapso, desregulación de la tensión, problemas sexuales y quejas debido a una enfermedad, por ejemplo,
un accidente cerebrovascular (ACV), esclerosis múltiple (EM). , EPOC, osteoartritis y algunas formas de cáncer y las
consecuencias del cáncer.
La labor del fisioterapeuta de ejercicios pélvicos, así como el contexto en el que se desarrolla y las competencias
necesarias para ello, se describen en el perfil profesional del fisioterapeuta de ejercicios pélvicos (VvOCM 2019a).

Fisioterapeuta deportivo
El fisioterapeuta deportivo está especialmente centrado en la prevención, el tratamiento, la información y el
asesoramiento de todo aquel que quiera (retomar) el ejercicio. El fisioterapeuta deportivo también se centra en pacientes
con dolores de espalda relacionados con el deporte.
La labor del fisioterapeuta deportivo, así como el contexto en el que se desarrolla y las competencias necesarias para
ello, se describen en el perfil de competencias profesionales del fisioterapeuta deportivo (KNGF 2018).

Fisioterapeuta y terapeuta ocupacional de empresa

El fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional de la empresa se centran en problemas relacionados con el trabajo.
Algunas cuestiones que se abordan son la organización del trabajo (tareas laborales, tiempos y presiones), el
lugar de trabajo y la forma de trabajar.
El terapeuta ocupacional trabaja en una consulta privada o institución de salud e informa, asesora y trata a las personas
con el objetivo de prevenir quejas y ausencias laborales.
Además de la fisioterapia, el tratamiento también puede consistir en un programa de formación (de reintegración),
una formación en el lugar de trabajo o una evaluación en el lugar de trabajo.
El fisioterapeuta de empresa ha seguido una diferenciación en terapia ocupacional y puede trabajar como empleado
de nómina o como contratista independiente en un consultorio privado o institución de salud, para una empresa de
reinserción, una agencia de seguridad y salud en el trabajo o para una empresa o consultora. El fisioterapeuta
de la empresa ha sido formado para mejorar

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A información general Explicación

servicios de seguridad y salud en el trabajo a nivel de empresa después de haber realizado una exhaustiva
investigación. Mientras que el terapeuta ocupacional se centra principalmente en las posibilidades de
recuperación de los pacientes con problemas relacionados con el trabajo, el fisioterapeuta de empresa se centra
principalmente en el nivel del lugar de trabajo o de la organización.
El trabajo del fisioterapeuta y terapeuta ocupacional de empresa, así como el contexto en el que se desarrolla y
las competencias necesarias para ello, se describen en el perfil profesional del fisioterapeuta y terapeuta
ocupacional de empresa (KNGF 2009).

Fisioterapeuta geriátrico y fisioterapeuta geriátrico

El fisioterapeuta geriátrico y el fisioterapeuta geriátrico son especialistas en el funcionamiento físico de
personas vulnerables, con multimorbilidad y con problemas complejos (interviniendo también factores
psicológicos y sociales). Se centran en el funcionamiento físico, con el objetivo de mantener o recuperar actividades
y participación; si es necesario, pueden trabajar en un equipo multidisciplinario. Brindan apoyo si surgen nuevos
problemas de salud y brindan orientación en caso de deterioro durante el proceso de envejecimiento.

La labor del fisioterapeuta geriátrico y del fisioterapeuta geriátrico, así como el contexto en el que se
desarrolla y las competencias necesarias para ello, se describen en los perfiles profesionales del fisioterapeuta
geriátrico (KNGF 2015) y del fisioterapeuta geriátrico (VvOCM). 2019b).

Experiencia de otros proveedores de atención médica.

Los proveedores de atención médica que participan en el cuidado de pacientes con dolor lumbar como consultor,
proveedor principal o co­proveedor son el médico de cabecera, la enfermera de práctica general especialista en
atención de salud mental, así como el asesor de estilo de vida, el terapeuta ocupacional y el psicólogo. ,
médico rehabilitador, reumatólogo, neurólogo, neurocirujano, cirujano ortopédico, anestesiólogo especialista
en dolor, médico de empresa, médico de compañías de seguros y médico de medicina deportiva.

Médico general
El médico de cabecera examina al paciente en busca de signos de advertencia y diagnóstico, informa y
coordina la asistencia sanitaria. El médico general puede derivar al paciente para diagnósticos o
tratamientos adicionales a una amplia gama de proveedores de atención médica en el ámbito de atención primaria,
secundaria y terciaria. La derivación se realiza según la naturaleza de los problemas, la necesidad de asistencia, la
preferencia del paciente y la disponibilidad y experiencia local de los proveedores de atención médica.
Las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar por parte del médico general se describen
en el Estándar sobre dolor lumbar inespecífico y el Estándar sobre LRS del Colegio Holandés de Médicos Generales
(NHG Guideline Panel for the Standard on Non­specific Low Back Pain). Dolor de espalda 2017; Schaafstra 2015).

El trabajo del médico general, así como el contexto en el que se desarrolla y las competencias necesarias para
ello, se describen en el perfil profesional del médico general (Van de Vijver 2016).

Médico asistente de atención primaria para atención de salud mental (POH­GGZ)

El médico asistente de atención primaria en salud mental (POH­GGZ) apoya al médico general en la orientación
de pacientes con problemas psicológicos, psicosomáticos o psicosociales durante sus propias horas de consulta.
La guía consiste en información y consejos para el paciente.

44 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Explicación

y educación sobre la manera en que los pacientes pueden afrontar (las consecuencias de) su dolor lumbar. En casos incidentales,

también se podrá realizar una visita domiciliaria (POH­GGZ 2020 Grupo de expertos en perfiles de posición y competencias).

POH­GGZ no es (todavía) una profesión sino un puesto. A diferencia de una profesión, un puesto se refiere a la ejecución de
un conjunto de tareas relacionadas.

Entrenador de estilo de vida

El asesor de estilo de vida guía a las personas para que (re)tomen el control de su salud y bienestar. El coach de estilo de vida
aplica un modelo biopsicosocial y utiliza explícitamente la definición de salud positiva. En una salud positiva, la atención se
centra en la resiliencia y el empoderamiento personal y no en la enfermedad. El enfoque de un coach de estilo de vida se basa

en guiar a las personas en la toma de sus propias decisiones. Los entrenadores de estilo de vida no son profesionales de la
salud; ayudan a todo aquel que quiera cambiar sus hábitos diarios para poder (seguir) sintiéndose bien.

El trabajo del coach de estilo de vida, así como el contexto en el que se desarrolla y las competencias necesarias para
ello, se describen en el perfil profesional del coach de estilo de vida (Asociación Profesional Holandesa de Coaches de
Estilo de Vida 2016).

Terapeuta ocupacional

El terapeuta ocupacional se centra en mejorar la ejecución de las actividades cotidianas, y la atención sanitaria se dirige
principalmente a las necesidades de asistencia del paciente. La necesidad de asistencia puede estar en el ámbito de la
autosuficiencia, la productividad, las actividades de ocio, las condiciones de vida y la movilidad.
El terapeuta ocupacional evalúa la distribución entre el estrés y la capacidad y si las posturas y los movimientos se pueden
realizar de manera ergonómica y eficiente.
El trabajo del terapeuta ocupacional, así como el contexto en el que se desarrolla y las competencias necesarias para ello,
se describen en el perfil profesional del terapeuta ocupacional (Van Hartingsveldt 2010).

Psicólogo
El psicólogo diagnostica y trata a personas con problemas psicológicos. Entre los psicólogos registrados en BIG que se
ocupan del dolor crónico se encuentran psicólogos sanitarios, psicólogos clínicos y psicólogos que son psicoterapeutas
registrados en BIG. Los métodos que se aplican a menudo para pacientes con dolor lumbar crónico son la terapia
cognitivo­conductual, la terapia de aceptación y compromiso y la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular
(EMDR).
El trabajo de los psicólogos sanitarios, psicólogos clínicos y psicoterapeutas registrados en BIG, así como el contexto en el que
se desarrolla y las competencias necesarias para ello, se describen en los perfiles profesionales del psicólogo sanitario

(Asociación Holandesa de Psicología Sanitaria 2017). el psicólogo clínico (Asociación Holandesa de Psicología de la
Salud y Asociación Holandesa de Psicólogos 2015) y el psicoterapeuta (Asociación Holandesa de Psicoterapia 2007).

Médico de rehabilitación
El médico rehabilitador se centra en eliminar, disminuir o, si es posible, prevenir las consecuencias de enfermedades o
afecciones para que el paciente pueda funcionar y participar en la sociedad lo mejor posible. Para pacientes con dolor lumbar, se
puede consultar al médico rehabilitador si: 1) las quejas son complejas y de largo plazo, 2) los factores psicosociales retrasan la
recuperación o 3) se necesitan conocimientos específicos en ortesiología, ajustes e instalaciones.

45 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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A información general Explicación

reumatólogo
El reumatólogo trata a pacientes con reumatismo inflamatorio, enfermedades sistémicas, afecciones metabólicas­
degenerativas y reumatismo de tejidos blandos. El reumatólogo juega un papel importante en el tratamiento
de lumbalgias específicas, como la osteoporosis y la espondiloartritis axial (EsA axial).

Neurólogo
El neurólogo trata a pacientes con afecciones del cerebro, la médula espinal, los nervios, la transición de los
nervios a los músculos y enfermedades musculares. En comparación con otros especialistas médicos de atención
secundaria, el neurólogo es el que más consultan los pacientes con lumbalgia, concretamente en el 53% de todas
las derivaciones (Flinterman 2019). Se consulta al neurólogo ante la sospecha de síndrome radicular, radiculopatía
o radiculitis, lesión de la médula espinal o síndrome de cola de caballo o síndrome de cono­cauda. Si el neurólogo
encuentra una indicación para la cirugía, el paciente es derivado a un neurocirujano u ortopedista. En casos concretos,
el neurólogo derivará al paciente a un anestesiólogo­especialista en dolor.

Las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento por parte de un neurólogo para pacientes con dolor lumbar
se describen en la Guía sobre el síndrome radicular lumbosacro (Sociedad Holandesa de Neurología 2020).

Neurocirujano y cirujano ortopédico

Cada uno de los neurocirujanos y cirujanos ortopédicos realiza cirugía de columna según sus propios
antecedentes y experiencia, pero existe una amplia colaboración y superposición de actividades. La cirugía de
columna está indicada para dolores lumbares intensos que no han respondido al tratamiento conservador o quejas
que suponen una grave amenaza para la salud del paciente. Esto puede incluir dolor lumbar debido a tumores,
fracturas vertebrales, hernias lumbares, estenosis espinales, deformidades de la columna (escoliosis/
cifosis) y desplazamiento vertebral (espondilolistesis).
Las recomendaciones para la indicación y el tratamiento de la cirugía de columna se describen en las
directrices para la cirugía de columna instrumentada (Sociedad Ortopédica Holandesa 2017) y la cirugía de columna
no instrumentada (Sociedad de Neurocirugía Holandesa 2018).

Anestesiólogo­especialista en dolor
El anestesiólogo especialista en dolor se ocupa principalmente del dolor crónico (grave).
Las técnicas anestesiológicas de tratamiento del dolor se aplican principalmente en pacientes con lumbalgia con
ciática o dolor de espalda neurogénico (Obradovic 2020). El anestesiólogo especialista en dolor está familiarizado
con diversas técnicas de tratamiento del dolor. Las técnicas más frecuentemente aplicadas son la termólisis
percutánea del ganglio dorsal, las inyecciones epidurales lumbares y el bloqueo neurolítico de uno o más nervios
periféricos (Obradovic 2020). Para los pacientes con "síndrome de cirugía de espalda fallida" (donde el
foco es el dolor en las piernas), el anestesiólogo especialista en dolor puede realizar una estimulación eléctrica de la
médula espinal (neuroestimulación o estimulación eléctrica epidural espinal).

médico de empresa
El médico de empresa evalúa el estrés y la capacidad de un empleado enfermo en relación con su/
su trabajo y asesora al empleado y al empleador al respecto. El médico de la empresa lo hace basándose en su
opinión profesional independiente. El médico de la empresa es corresponsable de verificar la identificación y
evaluación de riesgos y de atender a los empleados que no pueden realizar su trabajo.

46 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

El trabajo del médico de empresa, así como el contexto en el que se desarrolla y las competencias necesarias para ello, se
describen en el perfil profesional del médico de empresa (Sociedad Holandesa de Medicina del Trabajo 2004).

Las recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar y el LRS se describen en la Guía sobre el dolor
lumbar y el síndrome radicular lumbosacro para médicos de empresas y médicos de compañías de seguros (Luites 2021).

médico de la compañía de seguros

El médico de la compañía de seguros evalúa, en el marco de la legislación sobre incapacidad laboral, las capacidades y
limitaciones de las personas que se encuentran (parcialmente) incapaces de trabajar debido a una enfermedad o invalidez y
reciben prestaciones. Se trata de personas que no tienen empleo, tienen dificultades para encontrar empleo o están
(parcialmente) incapacitadas para trabajar. El médico de la compañía de seguros examina la capacidad desde una
perspectiva amplia y asesora y aconseja al paciente sobre las oportunidades que ofrece todo el mercado laboral. El médico
de la compañía de seguros también participa en la supervisión del absentismo y en la evaluación de las reclamaciones. Las
recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del dolor lumbar y el LRS se describen en la Guía sobre el dolor
lumbar y el síndrome radicular lumbosacro para médicos de empresas y médicos de compañías de seguros (Luites 2021).

Medico en medicina deportiva

El médico deportivo trata y asesora a los pacientes en el área del estrés y la capacidad en relación con el deporte y el
ejercicio. El médico deportivo se centra en pacientes que ya practican deportes o hacen ejercicio, pero también en pacientes que
quieren empezar a practicar deportes o hacer ejercicio.
El médico deportivo puede desempeñar un papel en el diagnóstico y tratamiento de las molestias de espalda que
comenzaron debido a la práctica de deportes o al ejercicio, así como en el asesoramiento sobre el uso del deporte como
medio para tratar las molestias de espalda. El médico deportivo también se centra en el diagnóstico y tratamiento de dolencias
de espalda específicas de deportes, como las de gimnasia o deportes de fuerza.

Nota B.1.1 Toma de antecedentes médicos

Razón

En los últimos años, ha habido avances en la práctica y basados en la literatura que requirieron una revisión de las
recomendaciones sobre la toma de antecedentes médicos como se describe en la guía KNGF de 2013 (KNGF 2013).

Pregunta clínica
¿Qué información se recoge al realizar la historia clínica de un paciente con lumbalgia?

Método

Al elaborar esta pregunta clínica, se utilizó el Conjunto básico abreviado de la ICF para el dolor lumbar (anteriormente:
Conjuntos básicos breves para el dolor lumbar (Cieza 2004)) en consulta con el panel de guías.
Las recomendaciones se compilaron utilizando la literatura mencionada (evidencia) y la experiencia clínica, las
preferencias de los pacientes y los valores y preferencias de los miembros del panel de guías y del panel de revisión
(consideraciones). Juntos determinan la dirección, la fuerza y la formulación de la recomendación.

47 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

Conclusiones basadas en la literatura.

La información relevante que se debe obtener durante la toma de la historia clínica se evalúa con base en la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) (Heerkens 2002).
Para el dolor lumbar, se desarrolló un conjunto básico abreviado de la ICF mediante una revisión de la literatura y un proceso
formal de consenso y toma de decisiones por parte de expertos internacionales con diversos antecedentes (Cieza 2004). Este
conjunto básico abreviado de la ICF contiene los aspectos más relevantes del problema de salud de las personas con
dolor lumbar, clasificados según los siguientes dominios: 'funciones y características anatómicas', 'actividades', 'participación',
'factores externos' y 'personales'. factores'.
El Core Set constituye la base para la anamnesis de pacientes con dolor lumbar.
Las categorías de la ICF se incluyen en la siguiente tabla.

Diagrama de las categorías de la ICF para el dolor lumbar basado en los Brief Core Sets para el dolor lumbar.
Source: Cieza 2004

Componente ICF Código ICF Categoría ICF

Funciones b280 percepción del dolor

b152 ánimo

b730 fuerza muscular

b710 movilidad de las articulaciones

b455 tolerancia al ejercicio

b134 dormir

b740 resistencia muscular

b735 tono muscular

b715 estabilidad de las articulaciones

b130 energía y unidades

Anatómico s120 médula espinal y afines

características
s760 torso

s770 estructuras adicionales relacionadas con el movimiento

Actividades y d415 mantener la postura corporal

participación
d430 levantar y transportar

d410 cambiar la postura corporal básica

d450 caminando

d850 trabajo pagado

d859 ocupación y trabajo, especificados y no especificados de otro modo

d640 tareas del hogar

d540 vestirse

48 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

Actividades y d240 lidiar con el estrés y otras demandas mentales

participación
(continuación) d760 relaciones familiares

d530 usando el baño

d845 adquirir, conservar y dejar de trabajar

Factores externos e580 Instalaciones, sistemas y políticas en materia de atención sanitaria.

e570 Instalaciones, sistemas y políticas en materia de seguridad social.

e355 cuidadores profesionales

e450 Actitudes personales de los cuidadores profesionales.

e410 Actitudes personales de los familiares directos.

e135 productos y tecnología para fines laborales

e110 productos y sustancias para el consumo humano

e310 Familia inmediata

e155 aspectos técnicos de los edificios privados

e550 Instalaciones, sistemas y políticas en materia legal.

Conclusiones basadas en las consideraciones.

El panel de directrices examinó los elementos del conjunto básico de la ICF para determinar su aplicabilidad a la
toma de antecedentes médicos y los complementó con la información necesaria para identificar señales de alerta y
factores de riesgo para la aparición de dolor lumbar y quejas persistentes. Además del conjunto básico, el panel de
directrices también considera importante preguntar sobre la comorbilidad durante la toma de la historia clínica.

Para valorar si una paciente tiene problemas pélvicos, el terapeuta puede preguntar sobre problemas al orinar, defecar y
sexuales. Los problemas pélvicos ocurren tanto en hombres como en mujeres. Estos problemas incluyen pérdida involuntaria
de orina o heces, estreñimiento, dolor y/o malestar durante las relaciones sexuales, dolor y/o problemas pélvicos durante
o después del embarazo y sensación de pesadez o cansancio desde abajo. El terapeuta puede utilizar el Cuestionario
de disfunción del suelo pélvico (Hanemaaijer­Slottje 2019); sin embargo, todavía no se conocen propiedades clinimétricas de
este cuestionario.
La Escala de Calificación Numérica (NRPS) se recomienda para medir funciones y características anatómicas; Se
recomiendan las Quejas Específicas del Paciente (PSC) y la Escala de Discapacidad por Dolor de Espalda de Quebec
(QBPDS) para medir las actividades y medir la participación nuevamente en la PSC (ver B.3 'Instrumentos de medición').

Nota B.1.2 Examen físico

Razón

En los últimos años, ha habido avances en la práctica y basados en la literatura que requirieron una revisión de las
recomendaciones con respecto al examen físico como se describe en la guía KNGF de 2013 (KNGF 2013).

49 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

Pregunta clínica
¿Qué información se recoge durante el examen físico de un paciente con lumbalgia?

Método

Para responder a la pregunta clínica, se utilizó literatura (en consulta con el panel de guías) que se identificó en base a una
búsqueda sistémica de guías basadas en evidencia y revisiones sistemáticas. Esta búsqueda se complementó con
información de las guías nacionales para el dolor lumbar.
Al elaborar esta pregunta clínica, se utilizó el Conjunto básico abreviado de la ICF para el dolor lumbar (anteriormente:
Conjuntos básicos breves para el dolor lumbar (Cieza 2004)) en consulta con el panel de guías.
Las recomendaciones se compilaron de acuerdo con la Metodología de la Guía KNGF de 2019 (KNGF 2019).

Conclusiones basadas en la literatura.

La gama de pruebas clínicas para el examen físico de la zona lumbar es extensa y variada.
Para muchas pruebas clínicas, los aspectos clinimétricos como la confiabilidad entre evaluadores, la validez predictiva
(validez de contenido y de constructo) y el valor pronóstico no se probaron suficientemente o no se estudiaron (Alqarni
2011; Cook 2011; Denteneer 2017; Hartvigsen 2015).
El examen físico de la zona lumbar en la presente guía se basa principalmente en las categorías de examen de la
Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) (Delitto 2012; Heerkens 2002).

Para el dolor lumbar, se desarrolló un conjunto básico abreviado de la ICF mediante una revisión de la literatura y un proceso
formal de consenso y toma de decisiones por parte de expertos internacionales con diversos antecedentes (Cieza 2004). Este
conjunto básico abreviado de la ICF contiene los aspectos más relevantes del problema de salud de las personas con dolor
lumbar. Las categorías de la ICF se incluyen en la siguiente tabla.

Diagrama de las categorías ICF del ICF Core Set abreviado para el dolor lumbar.
Source: Cieza 2004

Componente ICF Código ICF Categoría ICF

Funciones b280 percepción del dolor

b152 ánimo

b730 fuerza muscular

b710 movilidad de las articulaciones

b455 tolerancia al ejercicio

b134 dormir

b740 resistencia muscular

b735 tono muscular

b715 estabilidad de las articulaciones

b130 energía y unidades

50 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

Anatómico s120 médula espinal y afines

características
s760 torso

s770 estructuras adicionales relacionadas con el movimiento

Actividades y d415 mantener la postura corporal

participación
d430 levantar y transportar

d410 cambiar la postura corporal básica

d450 caminando

d850 trabajo pagado

d859 ocupación y trabajo, especificados y no especificados de otro modo

d640 tareas del hogar

d540 vestirse

d240 lidiar con el estrés y otras demandas mentales

d760 relaciones familiares

d530 usando el baño

d845 adquirir, conservar y dejar de trabajar

Factores externos e580 Instalaciones, sistemas y políticas en materia de atención sanitaria.

e570 Instalaciones, sistemas y políticas en materia de seguridad social.

e355 cuidadores profesionales

e450 Actitudes personales de los cuidadores profesionales.

e410 Actitudes personales de los familiares directos.

e135 productos y tecnología para fines laborales

e110 productos y sustancias para el consumo humano

e310 Familia inmediata

e155 aspectos técnicos de los edificios privados

e550 Instalaciones, sistemas y políticas en materia legal.

Conclusiones basadas en las consideraciones.

El panel de directrices examinó los elementos del conjunto básico de la ICF para determinar su aplicabilidad al examen
físico y los complementó con información relevante. por ejemplo, para identificar señales de alerta.
Un objetivo importante del examen físico es evaluar y excluir afecciones graves subyacentes. Si se sospecha una afección
grave según la anamnesis, o en caso de duda (sensación de que algo no está bien), se puede examinar al paciente
específicamente, a menos que no sea relevante. En caso de sentir que algo no está bien (como

51 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

como una combinación de signos de advertencia derivados de la anamnesis y/o examen físico o dolor lumbar en
combinación con un examen de movimiento negativo), es posible que no haya una indicación para fisioterapia o terapia de
ejercicio, y se le recomendará al paciente que póngase en contacto con el médico/médico de cabecera (consulte B.1.3
'Señales de alerta').
Para muchos ensayos clínicos, las propiedades clinimétricas y la fundamentación científica son (muy) limitadas. Por tanto, es
imposible recomendar una única prueba clínica específica. Por lo tanto, el panel de guías recomienda un examen físico centrado
en diversas funciones y actividades para llegar a una hipótesis inicial y estrategia de tratamiento, junto con los hallazgos de la
anamnesis.

Síndrome radicular lumbosacro (SLR)

En caso de sospecha de LRS, se realizará un examen neurológico. Este examen consiste como mínimo en una prueba de la
distribución del dolor, la distancia entre las yemas de los dedos y el suelo al inclinarse hacia adelante (positiva a una
distancia de >25 cm) (Vroomen 2002), la prueba de Lasègue (elevación pasiva de la pierna recta [SLR]) , el test de
Lasègue cruzado o el test de Lasègue invertido y un test de la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos tendinosos. En
caso de resultados positivos, se debe evaluar si los resultados de la prueba son acordes con el área inervada por los
nervios espinales. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no todos los pacientes con dolor radicular presentan un
patrón de dolor según los patrones de dolor dermatogénico conocidos. Una posible excepción es el síndrome S1, en el que el
dolor suele seguir al dermatoma S1 (sensibilidad 0,65 y especificidad 0,80) (Murphy 2009). También se sabe que los
trastornos de sensibilidad con dolor neuropático pueden ser muy diversos; por ejemplo, hiperestesia, hipoestesia, hiperalgesia,
hipoalgesia, alodinia, parestesia, disestesia, sensaciones posteriores, etc. (Nijs 2015).

Ninguna de las pruebas del examen neurológico es lo suficientemente sensible y específica para determinar la causa
del dolor radicular, como una hernia de disco (Al Nezari 2013; Scaia 2012; van der Windt 2010). Por tanto, los resultados del
examen físico siempre deben combinarse con la información del historial médico. El dolor radicular sin déficit motor no
descarta el diagnóstico, pero la presencia de la sintomatología adecuada sí hace más seguro el diagnóstico. En casos raros, el
déficit motor también es posible sin dolor.

Los síntomas debajo de la rodilla sugieren LRS, porque el síndrome L5 (45%) y el síndrome S1 (45%) son los síndromes LRS
más comunes.

Evaluación de Capacidad Funcional

Se pueden llevar a cabo protocolos de prueba conocidos bajo el nombre general de Evaluación de la capacidad funcional (FCE)
para obtener una idea de la capacidad de un paciente para realizar actividades (relacionadas con el trabajo) (nuevamente).
. Los FCE se utilizan principalmente para evaluar opciones de reintegración. La guía para médicos de empresas y
de compañías de seguros recomienda el FCE como posible instrumento de medición adicional (Luites 2021). Los
FCE implican muchas pruebas, pero también hay protocolos que son significativamente más cortos y pueden aplicarse en el
ámbito de la atención primaria con cierta capacitación (Reneman 2018).

En los últimos años se ha prestado considerable atención a los FCE y sus propiedades clinimétricas en la literatura
científica. Instrumentos como las mediciones dinámicas del tronco, el Six Minute Walk Test, El simulador de trabajo Baltimore
Therapeutic Equipment (BTE) y la prueba de inclinación basada en el rendimiento parecen tener un valor predictivo
para el funcionamiento futuro relacionado con el trabajo, como una reanudación más rápida del trabajo, una disminución de las
ausencias después de la reanudación inicial del trabajo y un mejor funcionamiento en el trabajo (De Baets 2018). ; Hegmann
2019).

52 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

Nota B.1.3 Señales de alerta

Razón

En los últimos años, ha habido avances en la práctica y basados en la literatura que requirieron una revisión de las
recomendaciones sobre señales de alerta como se describe en la guía KNGF de 2013 (KNGF 2013).

Pregunta clínica
¿Cuándo es necesario derivar a un paciente con lumbalgia (espalda) al médico de cabecera por signos de alerta?

Método

Para responder a la pregunta clínica, se utilizó literatura (en consulta con el panel de guías) que se identificó en base a una
búsqueda sistémica de guías basadas en evidencia y revisiones sistemáticas. Esta búsqueda se complementó con
información de las guías nacionales para el dolor lumbar.
Las recomendaciones se compilaron de acuerdo con la Metodología de la Guía KNGF de 2019 (KNGF 2019). Están alineados
en gran medida con las recomendaciones del Instituto Nacional Británico para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE)
(De Campos 2017) y las directrices del Centro belga de conocimientos sobre atención médica (KCE) (Van Wambeke 2017).

Conclusiones basadas en la literatura.

Las señales de advertencia son signos o señales que se utilizan solos o en combinación para detectar en los pacientes la posible
presencia de una causa grave y específica (bandera roja) de dolor lumbar. La patología subyacente grave que estos signos de
advertencia pueden indicar son afecciones como una fractura vertebral (osteoporótica), una enfermedad maligna, una inflamación
como la espondilartritis axial (EsA axial), problemas intraabdominales como apendicitis y cistitis, o formas graves de estenosis del
canal o espondilolistesis.
A pesar de la importancia de detectar señales de advertencia y señales de alerta, la precisión diagnóstica de la mayoría de
las señales de advertencia es limitada (Cook 2018; Downie 2014; Enthoven 2016; Henschke 2009; Premkumar 2018; Tsiang
2019; Underwood 2009, 2013). La mayoría de los pacientes (80­90%) con dolor lumbar tienen al menos una señal de
advertencia, mientras que la posibilidad de que un paciente con dolor lumbar necesite ser remitido y tratado con urgencia
es pequeña (Henschke 2009). Galliker analizó 22 estudios (n = 41 320) donde los pacientes fueron remitidos a urgencias
(Galliker 2020), donde entre el 0,7 y el 7,4% de los pacientes tenían una patología grave. La posibilidad de una puntuación
falsa positiva de las señales de alerta es alta y la posibilidad de una derivación innecesaria es grande (Grunau 2018; Henschke
2009; Premkumar 2018). Hay indicios de que la precisión diagnóstica aumenta algo si ocurren varios signos de advertencia
según grupos específicos, pero hay poca evidencia de esto y la relevancia clínica de los signos de advertencia sigue siendo
limitada (Downie 2014; Enthoven 2016; Premkumar 2018).

Conclusiones basadas en las consideraciones.

El panel de directrices cree que es importante evaluar a los pacientes con dolor lumbar en busca de señales de advertencia
y señales de alerta para disminuir la posibilidad de pasar por alto una patología grave. Los pacientes en los que se sospecha que
las molestias tienen una causa específica o, en caso de duda, son remitidos al médico de cabecera.

Dado que faltan reglas formales de predicción clínica, siempre se deben considerar las características individuales del paciente
(como edad, sexo, historial médico, comorbilidad, consumo de alcohol, etc.) al evaluar la relevancia de las señales de
advertencia.

53 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

Si el paciente ha visto a un fisioterapeuta o a un fisioterapeuta sin la intervención de un médico (Accesibilidad directa a la

fisioterapia, DAPT), entonces el umbral para derivar al paciente nuevamente al médico de cabecera es menor que si el
paciente consulta a un fisioterapeuta o fisioterapeuta por derivación del médico general o especialista. Si el paciente fue remitido
por un médico, el terapeuta debe asegurarse de que el médico conozca las señales de advertencia.

Nota B.2 Indicaciones y perfiles de tratamiento

Razón

En los últimos años, ha habido avances en la práctica y basados en la literatura que requirieron una revisión de las
recomendaciones con respecto a los perfiles de tratamiento como se describe en la guía KNGF de 2013 (KNGF 2013).

Preguntas clínicas

1. ¿Cuáles son los criterios para iniciar fisioterapia o ejercicio en pacientes con baja
¿dolor de espalda?

2. ¿Cómo se puede asignar mejor a los pacientes con dolor lumbar a los perfiles de tratamiento?

Método

Para responder a las preguntas clínicas, se utilizó literatura (en consulta con el panel de guías) que se identificó en base a una
búsqueda sistémica de guías basadas en evidencia y revisiones sistemáticas. Esta búsqueda se complementó con
información de las guías nacionales para el dolor lumbar.
Los resultados fueron analizados de manera narrativa e incorporados descriptivamente.
Las recomendaciones se compilaron de acuerdo con la Metodología de la Guía KNGF de 2019 (KNGF 2019).

Conclusiones basadas en la literatura.

Pregunta clínica 1: Indicación de fisioterapia o terapia de ejercicio

Cuando un paciente con dolor lumbar acude al fisioterapeuta o al fisioterapeuta con una necesidad de asistencia relacionada
con limitaciones en las actividades de la vida diaria y/o participación social basadas en el funcionamiento relacionado con el
movimiento, y el terapeuta no ve ninguna razón para derivar al paciente ( espalda) al médico de cabecera (ver B.1.3 'Señales de
alerta'), hay una indicación de fisioterapia o terapia de ejercicios (KNGF 2021; VvOCM 2019).

Pregunta clínica 2: Asignación a perfiles de tratamiento

La directriz del Instituto Nacional Británico para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) para pacientes con dolor lumbar
recomienda considerar la estratificación del riesgo (por ejemplo, utilizando la herramienta STarT Back Screening Tool; SBST) en
el contacto inicial con el proveedor de atención médica y en función de la estratificación del riesgo. ofrecer un apoyo más
simple y menos intensivo a las personas que tienen probabilidades de recuperarse rápidamente y un apoyo más
complejo e intensivo a las personas con un mayor riesgo de quejas persistentes (De Campos 2017). La directriz del Centro
belga de conocimientos sobre atención sanitaria (KCE) ha adoptado la recomendación del NICE y también añade una lista
con banderas amarillas, naranjas, negras y azules a la evaluación del riesgo de quejas persistentes (Van Wambeke
2017). Por el contrario, la guía danesa recomienda, basándose en el consenso del panel de la guía, no ofrecer de forma
rutinaria

54 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

un tratamiento específico a un subgrupo de pacientes con factores pronóstico comparables porque se desconoce su efectividad
(Stochkendahl 2018). La guía para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar inespecífico por parte del médico general es
un plan paso a paso que consiste en información y asesoramiento, aumento de actividades, terapia de ejercicios,
tratamiento conductual y rehabilitación multidisciplinaria (NHG Guideline Panel for the Standard sobre dolor lumbar
inespecífico 2017).

Conclusiones basadas en las consideraciones.

Asignación a perfiles de tratamiento

El panel de directrices cree que el riesgo de dolor lumbar persistente puede desempeñar un papel importante en la asignación
de perfiles de tratamiento. La evaluación del riesgo de dolor lumbar persistente puede ofrecer información importante para
el inicio oportuno de la estrategia de tratamiento correcta. Por lo tanto, el panel de guías cree que los pacientes con dolor
lumbar pueden ser mejor asignados a perfiles de tratamiento basados en los factores pronósticos más importantes para
el dolor lumbar persistente.
El panel de directrices ha desarrollado tres perfiles de tratamiento basados en los hallazgos de la literatura y la
experiencia clínica sobre pacientes con dolor lumbar. Basándose en la evaluación del riesgo de molestias persistentes, el
médico elige uno de los tres perfiles de tratamiento. El panel de directrices reconoce que la asignación de perfiles de
tratamiento, aplicados en base a la evaluación individual por parte del fisioterapeuta y el fisioterapeuta, requiere un mayor
desarrollo.

Número de sesiones de tratamiento

Para los pacientes del perfil de tratamiento 1, es importante que el tratamiento se centre en la información, los
consejos y las instrucciones sobre los ejercicios que deben realizarse de forma independiente. Dado que el riesgo de molestias
persistentes en el perfil de tratamiento 1 es bajo, el número de sesiones de tratamiento para pacientes con este perfil debe
limitarse lo más posible a un máximo de tres sesiones.
Al proporcionar información y asesoramiento, el terapeuta debe tener en cuenta la diversidad en el curso de las quejas y la
capacidad del paciente. No se han formulado rangos de tratamiento para los pacientes con el perfil de tratamiento 2 y 3, porque
las quejas pueden ser más variadas que para el perfil de tratamiento 1, y la evaluación por parte del paciente y del terapeuta
es decisiva para finalizar el tratamiento. El panel de directrices cree que para los perfiles 2 y 3 es importante que el terapeuta
realice una reevaluación del riesgo o de las quejas persistentes si no hay un alivio adecuado de las quejas y tenga en cuenta los
criterios de interrupción en todo momento.

Reevaluación del riesgo de dolor lumbar persistente

Si las molestias del perfil 1 o 2 no se alivian adecuadamente, el panel de directrices recomienda realizar una
reevaluación después de tres semanas del riesgo de dolor lumbar persistente y ajustar el perfil de tratamiento o el tratamiento
en función de los hallazgos, o ponerse en contacto con el médico general. La reevaluación le da al terapeuta la oportunidad
de evaluar factores pronósticos que todavía no pudieron analizarse adecuadamente al inicio del tratamiento (por ejemplo,
factores psicosociales).
Además, un curso anormal del dolor lumbar puede ser una señal para reconsiderar el perfil de tratamiento y la estrategia de
tratamiento correspondiente.
Si las molestias del perfil 2 o 3 no se alivian adecuadamente, el panel de directrices recomienda ponerse en
contacto con el médico de cabecera después de seis semanas para determinar conjuntamente la estrategia de tratamiento
a seguir. En consulta con el médico de cabecera, puede ser

55 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

decidió tratar al paciente durante un poco más de tiempo, pero también se puede considerar una derivación específica a
un fisioterapeuta psicosomático o fisioterapeuta, a un psicólogo, a un médico de la empresa o a un especialista médico (ver
también A.3 'Organización de la atención' ).
El paciente, en consulta con el terapeuta, evalúa si el alivio de sus molestias es insuficiente. Se podrán utilizar
instrumentos de medición como apoyo. El grupo de expertos considera que los resultados de las pruebas basadas en
instrumentos de medición nunca deberían ser líderes en esto.

Para un paciente con LRS sin señales de alerta con una duración de la queja de más de seis semanas y un alivio inadecuado
del dolor y/o pérdida de función, el fisioterapeuta o el fisioterapeuta derivará al paciente (de espalda) al médico de cabecera. El
médico general discutirá con el paciente si se continuará con el tratamiento conservador o si se desea derivar a un
neurólogo para evaluar la indicación del "tratamiento quirúrgico" (Schaafstra 2015).

Nota B.2.1 Sistemas de clasificación

Razón
La literatura científica reciente describe varios instrumentos que pueden usarse para determinar la mejor

tratamiento para un paciente, también llamados 'sistemas de clasificación'. Una revisión sistemática identificó 28 de estos: 16
sistemas de clasificación de diagnóstico, siete de pronóstico y cinco basados en el tratamiento (Fairbank 2011).
Estos sistemas podrían servir como base para la asignación de pacientes a perfiles de tratamiento.
Dentro del módulo de esta guía, solo se buscaron sistemas de clasificación que ayuden a guiar el tratamiento de pacientes con
dolor lumbar, sin excluir ninguna sintomatología.
Se encontraron cuatro sistemas de clasificación basados en el tratamiento del grupo de pacientes en el que se centra esta
guía, cuya eficacia realmente se examinó. Tras un examen más detenido del sistema de clasificación de Diagnóstico
y Terapia Mecánica según McKenzie, quedó claro que no todos los pacientes con dolor lumbar pueden clasificarse con él, y el
método tampoco proporciona un análisis sistemático de los factores psicosociales que impiden la recuperación. Por lo tanto, se
omitió este sistema de clasificación.

Los otros sistemas de clasificación fueron:

1. el Sistema de Clasificación Basado en Tratamientos de Delitto (TCS);

2. la terapia funcional cognitiva basada en clasificación de O'Sullivan (CB­CFT); y 3. la herramienta de
detección de espalda (SBST) del Subgrupo para Tratamiento Dirigido (STarT).

Para determinar el sistema de clasificación con el que los pacientes con dolor lumbar podrían asignarse mejor a los
perfiles de tratamiento en la práctica diaria del fisioterapeuta y del fisioterapeuta, se formularon las siguientes preguntas clínicas:

Pregunta clínica
¿Se recomiendan los siguientes sistemas de clasificación y los tratamientos específicos asociados para asignar pacientes a
perfiles de tratamiento en las prácticas de fisioterapeutas y fisioterapeutas?

el Sistema de Clasificación Basado en Tratamiento según Delitto (TCS) la Terapia

Cognitivo Funcional Basada en Clasificación según O'Sullivan (CB­CFT) el tratamiento basado en la Herramienta
de Evaluación de Espalda STarT (SBST)

56 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

Método

Para determinar el efecto del tratamiento de los pacientes que fueron asignados según uno de los perfiles seleccionados,
se realizó una revisión sistemática y se identificaron consideraciones con la ayuda del Marco de evidencia a decisión GRADE
(Alonso­Coello 2016a, Alonso­Coello 2016b).

Conclusiones basadas en la literatura.

Para el tratamiento según la clasificación de Delitto, se encontraron efectos muy pequeños (no clínicamente relevantes) en
las medidas de resultado cruciales, con un valor probatorio muy bajo.

Para el tratamiento según la clasificación de O'Sullivan, se encontraron efectos clínicamente relevantes en algunas
medidas de resultado cruciales, con un valor probatorio muy bajo.
Para el tratamiento según la herramienta STarT Back Screening Tool (SBST), se encontraron efectos pequeños (no
clínicamente relevantes) en las medidas de resultado cruciales, con un valor probatorio moderado.

Conclusiones basadas en las consideraciones.

Con base en lo anterior, el panel de directrices aún no recomienda asignar pacientes a perfiles de tratamiento
basados en el TCS o el CB­CFT, dada la falta de fundamentación científica de los sistemas de clasificación, las
incertidumbres sobre las propiedades psicométricas de los sistemas y las limitaciones en su implementabilidad.

El panel de directrices cree que el uso del SBST puede ser valioso para los fisioterapeutas o fisioterapeutas en ejercicio
porque la herramienta es fácil de usar y brinda claramente dirección y estructura a la terapia, lo que ayuda a facilitar la
toma de decisiones clínicas. Sin embargo, los efectos del tratamiento de los pacientes clasificados con este instrumento
según la calidad de vida, el dolor y el funcionamiento físico con esta herramienta son pequeños. Además, aún se
desconoce la rentabilidad del tratamiento según el SBST en el ámbito holandés. Por lo tanto, el panel de directrices
considera que no es deseable basar el riesgo de quejas persistentes exclusivamente en el SBST, dada la base científica
limitada y porque se pueden pasar por alto factores pronósticos importantes (por ejemplo, factores relacionados con el
trabajo). Por tanto, se justifica una recomendación condicional para el SBST.

Nota B.3 Instrumentos de medida

Razón

En los últimos años, ha habido avances en la práctica y basados en la literatura que requirieron una revisión de las
recomendaciones relativas a los instrumentos de medición como se describe en la guía KNGF de 2013 (KNGF 2013).

Pregunta clínica
¿Qué instrumentos de medición analizan mejor los dominios y objetivos del ICF?

Método

Esta pregunta se respondió en consulta con el panel de directrices describiendo los instrumentos de medición
recomendados y opcionales que se pueden utilizar durante el proceso de diagnóstico. Para ello se utilizó el Marco
Clinimétrico para Productos Basados en Evidencia (KNGF 2016).
Los instrumentos de medición recomendados se enumeran en la Guía práctica y los instrumentos de medición opcionales
en la Explicación.

57 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

Conclusiones basadas en la literatura.

Al responder a la pregunta clínica, se consultó la literatura científica sobre el desarrollo de un conjunto de

instrumentos de medición básicos para pacientes con dolor lumbar basado en tres iniciativas (Chiarotto 2018; Miembros del
grupo de trabajo de ICHOM para el dolor lumbar 2017; Verburg 2019). El panel de directrices decidió priorizar los dominios
"dolor", "funcionamiento físico" y "actividades y participación en las AVD" al elegir los instrumentos de medición
recomendados.
Hubo consenso en la literatura sobre el uso de la Escala Numérica de Calificación del Dolor (NPRS) para analizar la
intensidad del dolor.

Para medir la actividad física, se evaluó la viabilidad y la calidad clinimétrica de los siguientes cuestionarios: el Índice de
Discapacidad de Oswestry (ODI), el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris (RMDQ) y la Escala de Discapacidad del
Dolor de Espalda de Quebec (QBPDS). El ODI, el RMDQ y el QBPDS son muy útiles tanto para el terapeuta como para el paciente
y, según su validez, reproducibilidad y capacidad de respuesta, no se puede expresar una preferencia clara por uno de los tres.

Para medir las actividades y la participación en las AVD, se evaluaron las quejas específicas del paciente (PSC) y el método
de establecimiento de objetivos específicos del paciente (PSG) para determinar su viabilidad y calidad clinimétrica.
El PSC es fácil de utilizar: la evaluación no requiere mucho tiempo, apenas requiere conocimientos o experiencia adicionales por
parte del terapeuta y, además, requiere un esfuerzo mínimo por parte del paciente. El PSG es la versión actualizada del
PSC. La PSG también es adecuada para fijar objetivos junto con el paciente. Se requiere formación para la correcta
aplicación del instrumento en la práctica.
Se encontró que el PSC responde suficientemente en pacientes con dolor lumbar. No se realizó ninguna investigación sobre
la validez y reproducibilidad de la versión holandesa del PSC en este grupo de pacientes. Se encontró que la versión en inglés
era válida, confiable y receptiva para pacientes con osteoartritis de cadera o rodilla. No se encontraron investigaciones sobre
la calidad clinimétrica del PSG.

Conclusiones basadas en las consideraciones.

Los instrumentos de medición recomendados que selecciona el panel de la guía son el NPRS para el dolor promedio en las
últimas 24 horas, el QBPDS para el funcionamiento físico y el PSC para actividades y participación en AVD. Se seleccionaron el
NPRS y el QBPDS como instrumentos de medición recomendados debido a su uniformidad con la directriz anterior, por lo que los
datos ya recopilados y los futuros siguen siendo comparables. Además, el QBPDS es un cuestionario de uso frecuente en la
práctica diaria en los Países Bajos. Esta elección también facilita la aplicabilidad de la directriz.

El panel de directrices selecciona el PSG como instrumento de medición opcional porque el uso del PSG requiere capacitación
adicional y se desconoce la calidad clinimétrica de este instrumento. ODI versión 2.1a y el RMDQ también fueron
seleccionados como instrumentos de medición opcionales.
El panel de directrices cree que lo ideal sería seleccionar una combinación de cuestionarios y pruebas funcionales o de
rendimiento para identificar los parámetros. Sin embargo, el panel de directrices reconoce que falta una prueba funcional y
de rendimiento sólida para satisfacer esta necesidad. Por lo tanto, el panel de directrices recomienda realizar un análisis (de
movimiento) adicional o una prueba funcional basada en los resultados de los cuestionarios.

El panel de directrices cree que los instrumentos de medición opcionales de evaluación deben centrarse tanto como sea posible
en la necesidad de asistencia del paciente y que "medir por medir"
no es deseable.

Vea la figura con los instrumentos de medición opcionales y los parámetros de esos instrumentos de medición.
Todos los instrumentos de medición mencionados en la guía con su interpretación asociada están disponibles en
[Link].

58 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

Condición/enfermedad

Lumbalgia

Funciones y características
Actividades Participación
anatómicas.

diagnóstico/evaluativo: diagnóstico/evaluativo: diagnóstico/evaluativo:

NPRS con otro tiempo PSG, ODI, EQ­5D­3L, FCE PSG, EQ­5D­3L, FCE
indicaciones, CSI, SLR, HHD,
1RM, MRC

Factores externos Factores personales

diagnóstico/pronóstico/evaluativo: diagnóstico/evaluativo: 4­DKL,

­
Subescala ALBPSQ para factores psicológicos,
FABQ, TSK, MSPQ, HADS, PCC, PCS,
GPE­DV, IPQ, CIRS, SBST

1RM = Prueba máxima submáxima de una repetición; 4­DCL = Lista de Quejas en Cuatro Dimensiones; ALBPSQ = Cuestionario de
detección de dolor lumbar agudo; ALBPSQ – DLV = Cuestionario de detección del dolor lumbar agudo ­ Versión en holandés; CIRS = Escala
de Calificación de Enfermedad Acumulada; CSI = Inventario Central de Sensibilización; EQ­5D­3L =
Euroqol­5D­3L; FABQ = Cuestionario de Creencias para Evitar el Miedo; GPE­DV = Efecto Global Percibido; HADS = Escala
Hospitalaria de Ansiedad y Depresión; HHD = Dinamómetro de mano; IPQ = Cuestionario de Percepción de Enfermedad; MRC
= escala del Medical Research Council; MSPQ = Cuestionario de Percepción Somática Modificado; NPRS = Escala Numérica de
Calificación del Dolor; ODI = Índice de Discapacidad de Oswestry versión 2.1a; PCC = Lista de Cognición y Afrontamiento del Dolor;
PCS = Escala Catastrófica del Dolor; PSG = Método de establecimiento de objetivos específicos del paciente; SBST = Herramienta de
evaluación posterior StarT; SLR = Elevación de pierna estirada; TSK = Escala Tampa de Kinesiofobia.

Cursiva = una prueba de desempeño o prueba funcional, sin cursiva = un cuestionario o una lista de observación.
Nota: No se describen instrumentos de medición opcionales para identificar factores externos.

Instrumentos de medición opcionales

59 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

Parámetros con los instrumentos de medición opcionales vinculados

Parámetro Instrumento de medida Medición Comentarios

punto

ciática en la pierna Elevación de piernas rectas (SLR); el consumo ver B.1.2 'Físico
El signo de Lasègue o al revés examen'

prueba de lasègue

comorbilidad Escala de calificación de enfermedades acumuladas consumo

(CIRS)

actividades y Método de establecimiento de objetivos admisión, evaluación como alternativa para el

participación en la ADL específicos del paciente (PSG) intermedia, PSC

finalización

participación y trabajo Evaluación de Capacidad Funcional admisión, evaluación ver B.1.2 'Físico
(FCE) intermedia, examen'

finalización

Versión holandesa del 'Blue consumo

Cuestionario de banderas'

dolor NPRS con otro tiempo admisión, evaluación además del NPRS
indicaciones intermedia, dolor promedio en las últimas 24
finalización horas

Inventario Central de Sensibilización admisión, evaluación

(CSI) intermedia,
finalización

Percepción de enfermedad admisión, evaluación

Cuestionario (IPQ) intermedia,
finalización

actividades Índice de discapacidad de Oswestry admisión, evaluación como alternativa para el

(ODI) versión 2.1a o Roland intermedia, QBPDS
Cuestionario de discapacidad de Morris finalización
(RMDQ)

fuerza muscular Dinamómetro de mano admisión, evaluación

(HHD), extensión de rodilla intermedia,
finalización

Una repetición submáxima durante

Prueba Máxima (1RM) el tratamiento

déficit motor Escala del Consejo de Investigaciones Médicas consumo puntuación ≤3/5 en combinación
(MRC) con trastornos sensoriales que
ocurren en menos de 48
horas = señal de alerta (ver
B.1.3 'Señales de alerta')

Estado de salud general o Euroqol­5D­3L (EQ­5D­3L) admisión, evaluación

calidad de vida relacionada intermedia,
con la salud. finalización

60 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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B Proceso de diagnóstico Explicación

Parámetro Instrumento de medida Medición Comentarios

punto

estrés psicológico y Queja en cuatro dimensiones admisión, evaluación

psicosocial Lista (4­DCL) intermedia,
finalización

Detección de dolor lumbar agudo admisión, evaluación

Subescala del cuestionario intermedia,
(ALBPSQ) para factores psicológicos finalización

miedo al movimiento Creencias para evitar el miedo admisión, evaluación

relacionado con el dolor Cuestionario (FABQ) intermedia,
finalización

Escala de Tampa de Kinesiofobia admisión, evaluación

(TSK) intermedia,
finalización

somatización Percepción somática modificada admisión, evaluación

Cuestionario (MSPQ) intermedia,
finalización

ansiedad y/o Ansiedad hospitalaria y

depresión Escala de depresión (HADS)

admisión, evaluación intermedia,

finalización

albardilla Lista de cognición y afrontamiento del dolor

(PCCL)

admisión, evaluación intermedia,

finalización

Expectativas negativas sobre Escala catastrófica del dolor admisión, evaluación

la recuperación o la (PCS) intermedia,
catastrofización. finalización

recuperación experimentada Efecto global percibido admisión, evaluación

(AME­DV) intermedia,
finalización

riesgo de síntomas Herramienta de evaluación de espalda StarT (SBST) admisión, evaluación para apoyar la
persistentes intermedia asignación a perfiles de tratamiento.

Ver B.2 'Determinación de la

indicación y tratamiento
perfiles'

Detección de dolor lumbar agudo admisión, evaluación

Cuestionario ­ Holandés intermedia

Versión de idioma (ALBPSQ ­

DLV)

61 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

Nota C.1 Información, asesoramiento y educación (del dolor)

Razón

En los últimos años se han obtenido nuevos conocimientos en el área de la información, el asesoramiento y la
educación (del dolor) que requirieron una revisión de la información de la guía KNGF de 2013 (KNGF 2013).

Pregunta clínica
¿Qué información, consejos y educación (sobre el dolor) se recomiendan para los pacientes con dolor lumbar?

Método

Para responder a la pregunta clínica, se utilizó literatura (en consulta con el panel de guías) que se identificó en
base a una búsqueda sistémica de guías basadas en evidencia y revisiones sistemáticas. Esta búsqueda se
complementó con información de las guías nacionales para el dolor lumbar.
Los resultados fueron analizados de manera narrativa e incorporados descriptivamente.
Las recomendaciones se compilaron de acuerdo con la Metodología de la Guía KNGF de 2019 (KNGF 2019).

Conclusiones basadas en la literatura.

Información y asesoramiento

El objetivo de la información y el asesoramiento es influir en el conocimiento, la actitud y el comportamiento de la

persona que recibe el asesoramiento, así como brindar a los pacientes y a sus seres queridos una idea de la
afección o enfermedad y su tratamiento (Pérez 2017). Gracias a esta información y asesoramiento, el paciente
es capaz de realizar mejores valoraciones y decisiones respecto a sus quejas (Pérez 2017).
Se recomienda información y asesoramiento a todos los pacientes con dolor lumbar (Almeida 2018; Lin 2019;
Oliveira 2018). La información y el asesoramiento se llevan a cabo durante la etapa preliminar, durante el
tratamiento y durante la atención de seguimiento (Sociedad Holandesa de Neurología 2020). Los temas recurrentes
en la literatura reciente respecto al contenido de la información y consejos para el dolor lumbar son:

La importancia de proporcionar información y ofrecer tranquilidad sobre la naturaleza y el diagnóstico del dolor
lumbar (Almeida 2018; Lim 2019; NHG Guideline Panel for the Standard on Non­specific Low Back Pain 2017).

La importancia de proporcionar información sobre las opciones de tratamiento (Lim 2019; NHG Guideline Panel
for the Standard on Non­specific Low Back Pain 2017).
La importancia de ofrecer certeza sobre el pronóstico de la lumbalgia (Almeida 2018; Lim 2019; Lin 2019;
Oliveira 2018; Stochkendahl 2018; Van Wambeke 2019).
La importancia de evitar lenguaje que fomente el miedo al dolor y el pensamiento catastrófico, términos como:
lesión, degeneración o desgaste (Almeida 2018).
La importancia de alentar a mantenerse activo y limitar el reposo en cama (Almeida 2018; Lin 2019; NHG
Guideline Panel for the Standard on Non­specific Low Back Pain 2017; Oliveira 2018; Stochkendahl
2018; Van Wambeke 2017).
Fomentar la autogestión para la recuperación, la importancia de las estrategias de afrontamiento activas, las
emociones positivas y un estilo de vida saludable (Almeida 2018; Perez 2017; Van Wambeke 2017).
La importancia de una información clara, consistente y personalizada (Lim 2019).
La importancia de apoyar la información y el asesoramiento con modelos, vídeos, carpetas y/o una ayuda para la
toma de decisiones (Sociedad Holandesa de Neurología 2020).

62 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

(Dolor) educación
Para algunos pacientes, la información y el asesoramiento por sí solos no son suficientes. La educación (del dolor)
va más allá de la información y el asesoramiento. El Estándar de Atención Médica del Dolor Crónico, que se centra en el
dolor crónico general, establece lo siguiente sobre la educación (sobre el dolor): 'La educación (sobre el dolor) crea
efectivamente condiciones y permite la organización de actividades y procesos de aprendizaje destinados a aumentar el
conocimiento y la percepción, así como a mejorar la opinión. construir, provocar cambios de comportamiento y
aprender habilidades” (Pérez 2017). Según este estándar sanitario, un enfoque biomédico unilateral de las quejas de
dolor por parte de un profesional sanitario puede ayudar a mantener el dolor.
A largo o corto plazo, un enfoque unilateral puede resultar en limitaciones en la vida diaria y en una experiencia adversa
del dolor (p. ej., sobreestimación de la gravedad y la influencia del dolor, es decir, catastrofización) (Pérez 2017). En
los últimos años se ha producido un cambio hacia la educación biopsicosocial, que se centra en la función de la columna,
información sobre cómo permanecer activo e información sobre cómo afrontar el dolor. Esta educación biopsicosocial
(sobre el dolor) puede ser eficaz en el tratamiento del dolor lumbar (Hurley 2016).

La explicación puede variar desde información y consejos generales hasta educación intensiva (sobre el dolor) y está
alineada con el nivel de conocimiento y los problemas del paciente y su entorno (Pérez 2017).

Estándar de atención médica para el dolor crónico

El Estándar de Atención Médica para el Dolor Crónico describe los siguientes puntos de atención con respecto a la
educación (sobre el dolor):

Utilice términos sencillos.

Reconoce el dolor. No etiquetes el dolor como "psicológico" o "imaginario".
Incluir las explicaciones "personales" del paciente en la educación (sobre el dolor).
Explicar el funcionamiento del sistema nervioso y del sistema del dolor.
Mencione el significado del dolor; el dolor no es (sólo) un signo de daño.
Mencionar las consecuencias del dolor a largo plazo en los aspectos físicos, psicológicos y sociales.
Explicar el modelo biopsicosocial del dolor.
Discuta el papel y las capacidades del propio paciente.
Mencione los roles, tareas y capacidades de varios profesionales de la salud.
Discutir la metodología y principios básicos del tratamiento (Pérez 2017).

Conclusiones basadas en las consideraciones.

Durante el análisis de barreras en el grupo focal, los fisioterapeutas y fisioterapeutas presentes indicaron que el
término "no específico" no hace justicia a las quejas del paciente y puede evocar una asociación negativa. Por lo tanto, se
decidió incluir una recomendación en la directriz para evitar el término "no específico".

"Tranquilizar al paciente" es un consejo común para los proveedores de atención médica que atienden a pacientes con
dolor lumbar. Sin embargo, hay indicios en la literatura de que un mensaje tranquilizador destinado a ofrecer información
sobre un buen pronóstico del dolor lumbar es principalmente adecuado para pacientes que muestran poco estrés y tienen un
patrón adaptativo de respuesta al dolor. Para otros grupos de pacientes, este mensaje puede resultar insuficiente o incluso
contraproducente (Hasenbring 2015). Los pacientes con dolor lumbar necesitan información clara, consistente y
personalizada sobre el pronóstico, las opciones de tratamiento y las estrategias de autocuidado (Lim 2019; Traeger 2017).

63 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

Por lo tanto, el panel de directrices opina que es importante discutir honestamente los siguientes temas.

La naturaleza del dolor lumbar: en la mayoría de los casos, el dolor lumbar es de naturaleza inocente.
El diagnóstico: a menudo no existe una causa clara y demostrable del dolor de espalda (ver A.2.1
'Epidemiología, fisiopatología y comorbilidad').
El curso del dolor lumbar: Después de un mes aproximadamente una cuarta parte y después de tres meses
aproximadamente la mitad de los pacientes se recuperan en cuanto al dolor y la actividad física.
Después de esto la recuperación es más lenta y algunos pacientes seguirán teniendo dolor y problemas funcionales.
El pronóstico: una o dos de cada tres personas tienen posibilidades de recaer dentro del año posterior a la
recuperación de un episodio anterior. Para muchas personas, el dolor lumbar es una afección dinámica en la que
episodios de poco o ningún dolor de espalda se alternan con episodios de dolor de espalda de moderado a intenso. Se
supone que varios factores contribuyen a la aparición de dolor lumbar o a la aparición de un nuevo episodio de dolor
lumbar y que varios factores influyen en el pronóstico (ver A.2.4 'Factores etiológicos y pronósticos') .

Aunque se llevaron a cabo muchas revisiones sistemáticas sobre la información, el asesoramiento y la educación (sobre el
dolor) sobre la lumbalgia, todavía existe incertidumbre acerca de cuándo la información y el asesoramiento ya no son
suficientes y el profesional debe cambiar a la educación (sobre el dolor). El panel de la guía cree que la educación sobre el
dolor es la mejor opción para los pacientes con perfil de tratamiento 3, por ejemplo, si existe un miedo irreal al movimiento
y/o a la catastrofización relacionado con el dolor.

Nota C.2.1 Terapia de ejercicios

Razón

La terapia con ejercicios puede consistir en varias formas de actividad física, con el objetivo común de mejorar el
funcionamiento de una persona. La terapia con ejercicios de intervención cubre una amplia gama de ejercicios que
se basan en varios modelos teóricos. La terapia con ejercicios puede realizarse bajo la supervisión de un terapeuta en la
consulta o puede realizarse de forma independiente en casa o al aire libre y puede realizarse individualmente o en grupo.

El análisis de barreras mostró que es necesario pronunciarse sobre el beneficio de varios tipos de terapia con ejercicios. En
última instancia, el panel de directrices sobre terapia con ejercicios dio prioridad a los ejercicios de control motor (MCE) y al
diagnóstico y terapia mecánicos (MDT), según McKenzie. El análisis de barreras también mostró que es necesario
pronunciarse sobre qué tipo de terapia de ejercicio está indicada para qué paciente y qué debe satisfacer la terapia
de ejercicio.

Preguntas clínicas

1. ¿Se recomiendan la fisioterapia en general, los ejercicios de control motor y el Diagnóstico y Terapia Mecánica
(MDT) según McKenzie para pacientes con lumbalgia?
2. ¿Qué tipo de terapia con ejercicios se recomienda para cada paciente?

Método

Para responder a la pregunta clínica, se utilizó literatura (en consulta con el panel de guías) que se identificó en base a
una búsqueda sistémica de guías basadas en evidencia y revisiones sistemáticas. Esta búsqueda se complementó
con información de las guías nacionales para el dolor lumbar.

64 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

Los resultados fueron analizados de manera narrativa e incorporados descriptivamente.

Las recomendaciones se formularon con base en el marco GRADE de evidencia a decisión.
(Alonso­Coello 2016ab).

Conclusiones basadas en la literatura.

Terapia de ejercicio en general.

A partir de una búsqueda, se identificaron 15 revisiones sistemáticas que describen la efectividad de la
terapia con ejercicios. Para los pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo, no se encontraron efectos
clínicamente relevantes de la terapia con ejercicios sobre el dolor y el funcionamiento físico en comparación con
ninguna terapia con ejercicios, con un valor probatorio bajo. Incluso cuando se compara la terapia con
ejercicios con otros tratamientos conservadores en pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo, no se
encontraron diferencias clínicamente relevantes. Esto se aplica tanto al corto como al largo plazo. Para los
pacientes con dolor lumbar crónico, la revisión sistemática más reciente de alta calidad metodológica encontró
un efecto clínicamente relevante de la terapia con ejercicios en comparación con ninguna terapia con ejercicios
sobre el dolor (DM ­10,7 en una escala de 0 a 100; IC del 95%: ­14,1 a ­7,4; 2466 participantes) y el funcionamiento
físico (DM ­10,2 en una escala de 0 a 100; IC del 95%: ­13,1 a ­7,3; 2366 participantes) a corto plazo, con valor
probatorio moderado (Hayden 2019). Para la terapia con ejercicios en comparación con otros tratamientos
conservadores, se encontraron resultados contradictorios para el dolor y el funcionamiento físico a corto plazo;
los efectos pequeños (no clínicamente relevantes) a veces estuvieron a favor del tratamiento con ejercicios y
otras veces a favor de otro tratamiento conservador. A largo plazo, no se encontraron efectos clínicamente
relevantes del tratamiento con ejercicios para estas medidas de resultado en comparación con ningún tratamiento
con ejercicios u otra forma de tratamiento con ejercicios.

Ejercicios de control motor (MCE)

Se desconoce la eficacia del ejercicio de control motor (ECM) en comparación con ningún tratamiento en
pacientes con dolor lumbar agudo. Dado el valor probatorio predominantemente bajo, existe mucha incertidumbre
acerca de los efectos de la ECM para el dolor lumbar agudo en comparación con otra forma de terapia con ejercicios
o terapia manual. La evidencia científica disponible no muestra ninguna diferencia clínicamente relevante entre
MCE y otra forma de terapia de ejercicio o terapia manual sobre el dolor o el funcionamiento físico a corto y
largo plazo.
Para los pacientes con dolor lumbar crónico, se encontró evidencia de un efecto clínicamente relevante sobre el
dolor cuando se comparó la ECM con una intervención mínima (fisioterapia placebo, educación o asesoramiento
y ningún tratamiento) a corto y largo plazo, pero no se encontró ningún efecto clínicamente relevante.
encontrado en el funcionamiento físico (valor probatorio bajo a moderado). Sin embargo, no se encontraron
diferencias clínicamente relevantes entre MCE y otra forma de terapia con ejercicios sobre el dolor y el
funcionamiento físico a corto y largo plazo (valor probatorio de bajo a alto).

Diagnóstico y terapia mecánicos (MDT) según McKenzie Hay muchas

incertidumbres sobre los efectos de la MDT debido al (muy) bajo valor probatorio de las investigaciones al
respecto. Se desconoce la eficacia de la MDT en comparación con no hacer nada/esperar/placebo/simulación
(terapia pasiva) en pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo o crónico.
Existe evidencia contradictoria de un efecto a corto plazo de la MDT sobre el dolor en pacientes con dolor lumbar
agudo. En las revisiones sistemáticas se encontraron diferencias clínicamente relevantes al compararlas con otra
intervención pero no con la terapia pasiva. No se encontró ningún efecto clínicamente relevante a corto plazo del
MDT sobre el funcionamiento físico en este grupo de pacientes.

sesenta y cinco Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

En pacientes con dolor lumbar crónico, la MDT no produce efectos clínicamente relevantes sobre el dolor y el
funcionamiento físico a corto plazo en comparación con otra intervención, y se desconoce el efecto a largo plazo
del método en este grupo de pacientes. El tratamiento con este método puede ser más eficaz si se presta
más atención a la clasificación de los pacientes y a la formación específica de los terapeutas.

Conclusiones basadas en las consideraciones.

Terapia de ejercicio en general.

En pacientes con dolor lumbar crónico, la terapia con ejercicios produce un alivio clínicamente relevante del dolor
y una mejora del funcionamiento físico a corto plazo cuando se compara la terapia con ejercicios con
ninguna terapia con ejercicios, con un valor probatorio moderado. Todavía hay mucha incertidumbre
sobre la eficacia del tratamiento con ejercicios en comparación con ningún tratamiento con ejercicios a largo
plazo. Tampoco está claro si el tratamiento con ejercicios en pacientes con dolor lumbar agudo es eficaz. Sin
embargo, el panel de guías cree que se puede recomendar la terapia con ejercicios para pacientes con dolor
lumbar.
El panel de directrices llegó a esta decisión basándose en las siguientes consideraciones:

La terapia con ejercicios, si se realiza correctamente, se considera segura.

Hay indicios en la literatura científica reciente de que la terapia con ejercicios para pacientes con dolor
lumbar subagudo y crónico es rentable en comparación con la atención habitual y se asocia con ahorros
en costos de atención médica.
La recomendación se refiere a pacientes para quienes se ha determinado una indicación de fisioterapia o
fisioterapia. Dentro de este grupo de pacientes, la terapia con ejercicios en combinación con información,
asesoramiento y educación (sobre el dolor) es la intervención principal sobre la cual se puede esperar un efecto
fisiológico.
La terapia con ejercicios en pacientes con dolor lumbar se considera una intervención importante dentro de la
atención sanitaria y se recomienda en directrices (inter)nacionales (incluidas la Norma NHG sobre dolor
lumbar inespecífico, la Norma NHG sobre síndrome radicular lumbosacro, la Guía sobre dolor lumbar
Síndrome (LRS) de la Sociedad Holandesa de Neurología, la guía del Instituto Nacional para la Excelencia
en Salud y Atención (NICE), la guía del Centro Belga de Conocimiento de Atención Médica (KCE), la guía de la
Autoridad Sanitaria Danesa y la guía de el Colegio Americano de Médicos).

La terapia con ejercicios fomenta un estilo de vida activo y la autosuficiencia del paciente; esto coincide con el
énfasis puesto por la directriz en un enfoque activo.

Por lo tanto, el panel de guías cree que la terapia con ejercicios se recomienda encarecidamente para pacientes
con indicación de fisioterapia dentro de los perfiles 2 y 3. Para los pacientes con dolor lumbar asignados al
perfil 1, se ha formulado una recomendación condicional. Se pueden considerar instrucciones para que los ejercicios
se realicen de forma independiente si están alineados con la necesidad de asistencia y atención del paciente.

La literatura actual no proporciona una respuesta definitiva sobre qué forma de terapia con ejercicios está indicada
para qué paciente (ver también B.2.1 'Sistemas de clasificación'). En general, de la revisión de la literatura no se
desprende que una forma de terapia con ejercicios sea más efectiva que otra. El panel de directrices cree que
la elección se basa en las necesidades, preferencias y capacidades del paciente y en los conocimientos y
habilidades del terapeuta.

66 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

Según la clasificación del perfil, se recomienda una terapia más intensiva para pacientes con mayor riesgo de
dolor lumbar persistente y una terapia menos intensiva para pacientes con menor riesgo (ver B.2 ' Indicaciones y perfiles
de tratamiento'). Mantener los costos manejables juega un papel importante
papel en esta recomendación.

Aunque todavía hay incertidumbres sobre la rentabilidad de la terapia con ejercicios en el entorno grupal en
comparación con la terapia individual, el panel de la guía considera probable que la terapia con ejercicios en grupo
pueda generar ahorros de costos. La terapia con ejercicios en grupo es particularmente útil para los ciclos de
tratamiento más prolongados, donde los incentivos repetidos (fisiológicos, así como información, asesoramiento,
educación y contacto con otros pacientes) pueden contribuir a la recuperación. Para poder iniciar tratamientos
grupales, casi siempre está condicionado a un curso de tratamiento con una o más sesiones individuales. Una ventaja
adicional de la terapia de grupo es la mayor duración por sesión de tratamiento y las oportunidades asociadas
para brindar incentivos de capacitación adecuados. El panel de directrices también cree que la terapia de ejercicios en
grupo puede considerarse para los pacientes de los perfiles 2 y 3 como seguimiento de una o más sesiones
individuales, si el terapeuta estima que este enfoque conducirá a una recuperación más rápida.

Ejercicios de control motor (MCE) y MDT

Los resultados de la revisión de la literatura muestran que la MCE produce un efecto clínicamente relevante sobre
el dolor en comparación con ningún tratamiento con ejercicio en pacientes con dolor lumbar crónico a corto y
largo plazo, pero ningún efecto clínicamente relevante sobre el funcionamiento físico (valor probatorio bajo a moderado). ).
Existen muchas incertidumbres sobre la eficacia de la MDT en pacientes con dolor lumbar.
Esto se debe principalmente a que la eficacia de la MDT no se ha comparado suficientemente con la eficacia de
una terapia sin ejercicio. No se encontraron diferencias clínicamente relevantes entre la efectividad de la MDT y
otra intervención u otra forma de terapia con ejercicios. Además, las pruebas encontradas son en gran medida de
baja calidad. El panel de directrices cree que no hay objeciones a considerar MCE o MDT si el terapeuta tiene la
experiencia para aplicar estos métodos.

Nota C.2.2 Tipo y dosis de la terapia de ejercicio

Razón

Se recomienda la terapia con ejercicios para pacientes con dolor lumbar. La dosis, en combinación con la duración
de la intervención completa y el cumplimiento del tratamiento, puede contribuir a la eficacia real del tratamiento
con ejercicios (Geneen 2017). Aquí es importante desencadenar la respuesta fisiológica deseada basándose
en el incentivo de entrenamiento adecuado (respuesta a la dosis). Se entiende por dosificación de una intervención
la cantidad de actividad física que se proporciona para una tarea específica. La dosis se informa en términos de
frecuencia, duración (de una sesión individual) e intensidad (tiempo empleado y/o resistencia o esfuerzo durante
un período específico) (Gallois 2017). En la práctica diaria, la dosis de la terapia con ejercicios está alineada con los
objetivos del tratamiento y depende de los rasgos tratables para la terapia que se han determinado durante el
proceso de diagnóstico. El Colegio Americano de Medicina Deportiva diferencia entre terapia con ejercicios para
mejorar la fuerza muscular, la resistencia aeróbica, la flexibilidad y el control neuromotor (Garber 2011). La terapia con
ejercicios neuromotores incluye entrenamiento del equilibrio, la coordinación y la propiocepción (Garber 2011). Para
optimizar la eficacia de la terapia con ejercicios en la práctica diaria, este módulo analiza la dosis necesaria para
producir el incentivo de entrenamiento fisiológico deseado.

67 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

Pregunta clínica
¿Qué frecuencia, intensidad, tipo y duración de la terapia con ejercicios se recomienda para pacientes con
dolor lumbar?

Método
Para responder a la pregunta clínica, se utilizó literatura (en consulta con el panel de guías) que se identificó
en base a una búsqueda sistémica de guías basadas en evidencia y revisiones sistemáticas. Esta
búsqueda se complementó con información de las guías nacionales para el dolor lumbar.
Los resultados fueron analizados de manera narrativa e incorporados descriptivamente. La información se ha
complementado con las recomendaciones para medir y prescribir la terapia de ejercicio del American College
of Sports Medicine (ACSM) (American College of Sports Medicine 2017; Garber 2011).
Las recomendaciones se compilaron de acuerdo con la Metodología de la Guía KNGF de 2019 (KNGF
2019).

Conclusiones basadas en la literatura.

La terapia con ejercicios se recomienda en la mayoría de las guías (inter)nacionales de alta calidad
metodológica. Sin embargo, no hay recomendaciones en ninguna guía sobre la frecuencia, la intensidad y el
tipo de terapia de ejercicio o la duración de la terapia de ejercicio. Basado en el consenso en los paneles de
guías, se describe que la configuración de la terapia con ejercicios es importante para fomentar el
cumplimiento de la terapia y fomentar el autocuidado. Por ejemplo, alineando la terapia con ejercicios con
las necesidades, capacidades y preferencias del paciente y teniendo en cuenta una dosis con la que el paciente
pueda mantener la terapia con ejercicios.
Las pautas del ACSM describen cuatro componentes que son importantes para prescribir la terapia de ejercicio:
frecuencia, intensidad, tiempo y tipo (FITT). El ACSM ha incorporado los tres primeros componentes en sus
recomendaciones de terapia con ejercicios para pacientes con dolor lumbar para mejorar la fuerza muscular,
la resistencia aeróbica y la flexibilidad. Además, el ACSM ha formulado una serie de recomendaciones
adicionales para el tratamiento con ejercicios en este grupo de pacientes. El ACSM no ha incluido
ninguna recomendación dirigida a la terapia con ejercicios neuromotores para el dolor lumbar. Sus
recomendaciones sobre esta forma de terapia con ejercicios neuromotores se refieren a participantes sanos.

Conclusiones basadas en las consideraciones.

La literatura científica no proporciona una respuesta definitiva sobre qué tipo de terapia de ejercicio
se recomienda para qué paciente. Con base en otras consideraciones, el panel de directrices cree que
es importante – en nombre de la viabilidad y para fomentar el cumplimiento de la terapia – centrar la
terapia de ejercicio en las necesidades, preferencias y capacidades del paciente según lo determinado durante
la toma de la historia médica y el examen físico. examen. El panel de directrices sigue la clasificación de tipos
de las directrices del ACSM para la terapia con ejercicios para mejorar la fuerza muscular, la resistencia
aeróbica, la flexibilidad y el control neuromotor. Esto también se aplica a la ejecución, es decir, a la frecuencia,
intensidad y duración de la terapia de ejercicio. El panel de directrices también cree que es importante tener
en cuenta la viabilidad para el paciente al seleccionar la dosis de la terapia de ejercicio. Por tanto, la terapia
con ejercicios se diseña teniendo en cuenta la comorbilidad que impide el funcionamiento físico. La necesidad
de asistencia y los objetivos del tratamiento son una guía a la hora de determinar la duración de la terapia de
ejercicios. Sin embargo, el panel de directrices considera importante determinar la duración de la terapia de
ejercicio antes del inicio del tratamiento y reducir la supervisión lo más rápido posible, fomentando al máximo
la autosuficiencia del paciente.

68 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

Nota C.3 Tratamiento orientado al comportamiento

Razón

El análisis de barreras mostró que es necesario pronunciarse sobre el beneficio de diversas formas de tratamiento orientado
al comportamiento en pacientes con dolor lumbar. Esta nota contiene una visión general de la eficacia de las formas
de tratamiento orientadas al comportamiento y también analiza las demás consideraciones. Las recomendaciones
definitivas se formularon con base en los datos sobre la
eficacia de las diversas formas de tratamiento en combinación con otras consideraciones.

Preguntas clínicas

¿Se recomiendan los tratamientos orientados al comportamiento administrados por un fisioterapeuta o fisioterapeuta?

¿Qué forma de tratamiento orientado al comportamiento se recomienda para cada paciente?

Las investigaciones han demostrado que factores como la angustia psicológica, el miedo al movimiento relacionado con
el dolor, los sentimientos de depresión, el afrontamiento pasivo y las expectativas negativas sobre la
recuperación y la catastrofización influyen en la percepción y la sensación del dolor, la disminución del funcionamiento físico
y la calidad de vida (Lee 2015; Linton 2000; Wertli 2014). A lo largo de los años, el paradigma biomédico tradicional ha
sido reemplazado por el paradigma biopsicosocial en el que se presta más atención al papel de los factores psicológicos y
sociales en la aparición y persistencia del dolor lumbar. Este cambio de paradigma en el abordaje de los pacientes con dolor
aseguró que los programas para pacientes con dolor crónico estén cada vez más dirigidos a cambiar los pensamientos y
el comportamiento del paciente con respecto al dolor, con el objetivo de optimizar la actividad física y la participación en lugar
de aliviar el dolor.
Las formas de tratamiento dirigidas a una manera diferente de afrontar el dolor se denominan intervenciones orientadas al
comportamiento. Estas formas de tratamiento utilizan procesos operantes (p. ej., actividad graduada), cognitivos
(exposición in vivo) y de aprendizaje respondiente (p. ej., ejercicios de relajación, atención plena y entrenamiento de
biorretroalimentación por electromiografía [biorretroalimentación EMG]) (KNGF 2013). Las intervenciones de tratamiento
orientadas al comportamiento también incluyen intervenciones como la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) y
técnicas de entrevista (p. ej., entrevista motivacional) (McCracken 2014). La educación sobre el dolor, incluido aprender a
afrontar el dolor y la ansiedad de manera diferente, son componentes básicos de la actividad gradual y la exposición
in vivo y se describen en 'C.1 Información, asesoramiento y educación (sobre el dolor)'.

Método

Para responder a la pregunta clínica, se utilizó literatura (en consulta con el panel de guías) que se identificó en base a
una búsqueda sistémica de guías basadas en evidencia y revisiones sistemáticas.
Esta búsqueda se complementó con información de las guías nacionales para el dolor lumbar. Los resultados fueron
analizados de manera narrativa e incorporados descriptivamente. Las recomendaciones se formularon con base en el marco
GRADE de evidencia a decisión (Alonso­Coello 2016ab).

Conclusiones basadas en la literatura.

Conclusiones basadas en guías basadas en evidencia y de alta calidad metodológica.

Las directrices multidisciplinarias del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) y el Centro
Belga de Conocimientos sobre la Atención Médica concluyen que el tratamiento orientado al comportamiento tiene un valor
añadido como complemento a la fisioterapia o al tratamiento con ejercicios para pacientes con baja

69 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

dolor de espalda (De Campos 2017; Van Wambeke 2019). No hay pruebas de la eficacia de formas aisladas de
tratamiento orientado al comportamiento. Tratamiento orientado al comportamiento en combinación con

La terapia con ejercicios puede ser rentable en comparación con las intervenciones que no tienen en cuenta los factores
psicosociales. Se debe considerar la terapia cognitivo­conductual para personas con dolor lumbar, con o sin dolor radicular,
pero sólo como parte de un tratamiento multimodal con un programa de ejercicio supervisado.

La guía del Colegio Americano de Médicos (ACP) recomienda lo siguiente para personas con dolor lumbar crónico
(duración del síntoma > 12 semanas) (Qaseem 2017a): atención plena dirigida a reducir el estrés (valor probatorio
moderado), terapia de relajación progresiva, retroalimentación EMG , terapia operante y terapia cognitivo conductual
(bajo valor probatorio).

Conclusiones basadas en revisiones sistemáticas recientes.

Una estrategia de búsqueda (período 2015­2020) de revisiones sistemáticas que investigan la eficacia de los
tratamientos orientados al comportamiento en pacientes con dolor lumbar y en las que los tratamientos fueron
administrados en su totalidad o en gran medida por fisioterapeutas u otros profesionales paramédicos arrojó ocho
revisiones de la literatura ( Báez 2018; Barbari 2019; Bostick 2017; Hajihasani 2019; Hall 2018; Mariano 2018; Van
Erp 2019; Zhang 2019). En tres revisiones sistemáticas (Hall 2018; Van Erp 2019; Zhang 2019), todos los tratamientos
orientados al comportamiento fueron administrados por fisioterapeutas, y en las otras cinco revisiones de la literatura, fueron
administrados en su totalidad o en gran medida por profesionales paramédicos. Dos revisiones sistemáticas agruparon los
resultados (Hall 2018; Zhang 2019) y las otras seis presentaron una síntesis narrativa de los estudios incluidos.

Las revisiones sistemáticas generalmente encontraron efectos positivos del tratamiento orientado al comportamiento (ya sea
como complemento de la fisioterapia o solo) en comparación con varios tipos de tratamientos de control sobre el dolor y/
o el funcionamiento físico a corto y/o largo plazo. Los efectos variaron desde pequeños y no clínicamente relevantes
hasta moderados y clínicamente relevantes. Los efectos positivos sobre el dolor y el funcionamiento físico fueron menos
claros o inconsistentes cuando se comparó el tratamiento orientado al comportamiento con un tratamiento físicamente
activo. La eficacia del tratamiento orientado al comportamiento fue más favorable si estaba alineado con el paciente. Varios
investigadores indicaron que es importante que los fisioterapeutas estén capacitados para administrar tratamientos
orientados al comportamiento.
Tres revisiones sistemáticas (Barbari 2019; Van Erp 2019; Zhang 2019) evaluaron los efectos adversos del tratamiento
orientado al comportamiento. Llegaron a la conclusión de que estos tratamientos no se estudiaron con frecuencia, pero que
la posibilidad de que se produzcan efectos adversos probablemente no sea grande y que estos sean raros o nunca graves.
En dos revisiones sistemáticas (Hall 2018; Van Erp 2019) en las que se evaluó el valor probatorio según el método
GRADE, los investigadores concluyeron que el valor probatorio para la eficacia de los tratamientos orientados al
comportamiento es de moderado a alto. Sin embargo, el panel de directrices considera que todavía hay muchas
incertidumbres. Por ejemplo, hay pocos estudios (grandes) disponibles y existe incertidumbre en cuanto a hasta qué
punto los resultados de los estudios pueden compararse entre sí. Por ejemplo, los ECA contienen una gran variedad de
profesionales, métodos de tratamiento y horas de tratamiento, y a menudo es imposible realizar un metanálisis
válido. Los resultados de las ocho revisiones sistemáticas también deben verse con cierta reticencia, porque todas
obtienen una puntuación de calidad "críticamente baja" según el método AMSTAR 2 (Shea 2017).

Conclusiones basadas en las consideraciones.

Es posible que haya un efecto positivo del tratamiento orientado al comportamiento sobre el dolor y el
funcionamiento físico como complemento del tratamiento con ejercicios para pacientes con dolor lumbar con o sin ciática
en presencia de factores psicológicos dominantes que impiden la recuperación. Porque

70 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

el valor probatorio es predominantemente bajo y los efectos varían, el panel de directrices considera una
recomendación condicional ("considerar") para la administración de un tratamiento orientado al comportamiento
estar en orden.

La práctica
Los fisioterapeutas y fisioterapeutas influyen diariamente en los pensamientos y el comportamiento de sus pacientes.
Técnicas y métodos como la educación, la entrevista motivacional, el modelo dolor­consecuencias (Van Erp
2018), las lentes conductuales (Elbers 2018), así como la escucha empática, valorando la necesidad de ayuda,
tranquilidad y respuesta a las necesidades de alguien, o mostrando la Se utilizan pacientes y hacerles experimentar
lo que es posible. El grado de complejidad determina qué tipo de técnicas o intervenciones orientadas al
comportamiento están indicadas. Para los perfiles 1 y 2, son suficientes una explicación detallada y centrarse en
el modelo biopsicosocial. Para el perfil 3, se espera más del terapeuta en este sentido. Las buenas habilidades de
comunicación son cruciales al aplicar intervenciones orientadas al comportamiento (Stewart 2018). Basado en la
confianza mutua, se puede motivar al paciente a moverse y cumplir con la terapia, y se puede avanzar en el manejo del
dolor lumbar y sus consecuencias (autocontrol), y en la adquisición de la capacidad de vivir la propia vida como uno
quiere. en el sentido físico, social y psicológico (empoderamiento) (Du 2017; Oliveira 2012).

El panel de directrices destaca la importancia de utilizar cuestionarios para analizar factores psicosociales (ver B.3
'Instrumentos de medición') para evitar que factores importantes que impiden o facilitan la recuperación queden
subexpuestos, con consecuencias negativas para el proceso de razonamiento clínico y la resultados del tratamiento.
Además, los cuestionarios pueden servir de apoyo a la hora de entrar en el proceso de diálogo con el paciente y
facilitarle la
proceso de concientización.

Programa de ejercicios dependiente del tiempo

Al reanudar o ampliar actividades, la recomendación es mejorar gradualmente el funcionamiento físico y la
participación con un programa de tiempo contingente. Ofreciendo un programa estructurado que contenga
acuerdos sobre qué (qué actividad), cómo (de qué manera exactamente), cuándo (en qué días y a qué horas) y
dónde (en qué lugar) se harán las cosas, la forma y la velocidad de las La acumulación ya no estará dictada (ya) por
el grado de dolor que alguien esté experimentando. Al desvincular las actividades del dolor, el paciente aprenderá que
moverse es posible y puede tener efectos positivos. Esto puede hacer que los pacientes adquieran confianza en sus
propias capacidades y (re)ganen placer con el ejercicio. Más conocimientos, más habilidades y una mayor cantidad de
confianza en sí mismos con respecto al manejo del dolor de espalda motivarán a los pacientes a tratar sus quejas de
manera diferente (autocontrol) y a asumir la responsabilidad de mejorar el funcionamiento en los distintos ámbitos de la
salud experimentada (Huber 2016 ) y calidad de vida (empoderamiento) (Köke 2014). Para crear un programa exitoso,
gradual y contingente en el tiempo, es importante que el paciente participe activamente y formule objetivos
significativos y que el terapeuta sea muy consciente de los motivos del paciente al iniciar el tratamiento (Veenhof 2006).

El proceso de diagnóstico y tratamiento en el que el cambio de la conducta de ejercicio es el foco con un enfoque
biopsicosocial se describe en el Modelo de Intervención y Diagnóstico de Terapia de Ejercicio (ODIM) (VvOCM 2015).
Se han realizado pocas investigaciones sobre la efectividad de los programas de ejercicio estructurados, graduales y
dependientes del tiempo en el ámbito de atención primaria, donde los objetivos del tratamiento fueron formulados por el
paciente (Gardner 2019).

71 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

¿Qué forma de tratamiento para qué paciente?

Los tratamientos orientados al comportamiento dentro del ámbito del fisioterapeuta y del
fisioterapeuta constan de una amplia gama de opciones de tratamiento y conceptos teóricos. Las tres
directrices discutidas y las ocho revisiones sistemáticas no proporcionan una respuesta definitiva sobre
qué forma de tratamiento está indicada para qué paciente o sobre la intensidad del tratamiento
deseada. La impresión de que los distintos tipos de tratamientos orientados al comportamiento no difieren o
solo difieren ligeramente en su efectividad en pacientes con dolor lumbar se confirma en varias otras
revisiones sistemáticas (Bunzli 2011; Chou 2017; Henschke 2010; Holden 2014; Lopez­de­Uralde
­Villanueva 2016; Macedo 2008, Pardos­Gascón 2021; Richards 2013; Toomey 2016; Van der Giessen 2012).
Para evaluar los factores que impiden la recuperación psicológica, el terapeuta, junto con el paciente,
explora la correlación entre las quejas, las cogniciones, las emociones y los aspectos conductuales y
sociales. Los resultados de la anamnesis y exploración física, las necesidades, preferencias y capacidades
del paciente en combinación con los conocimientos y habilidades del terapeuta son decisivos para la
elección definitiva. Aquí hay que tener en cuenta que la lumbalgia es un síndrome de dolor biopsicosocial
multifactorial y que diversos procesos pueden conducir a un alivio de las molestias, a un cambio de
comportamiento y a una mayor autorregulación interna. Cuanto mayor sea el nivel de complejidad, más
necesaria será la derivación y la colaboración con otros cuidadores profesionales, como el médico de
cabecera, el fisioterapeuta psicosomático, el fisioterapeuta y el psicólogo.

Nota C.4.1 Movilizaciones y manipulaciones

Esta intervención de terapia sin ejercicio está fuera del perfil de competencias del fisioterapeuta
(Cesar/Mensendieck), a menos que el fisioterapeuta haya sido capacitado en las
competencias adicionales.

Razón
La Guía KNGF de 2013 sobre dolor lumbar recomienda considerar la movilización o manipulación
artrogénica pasiva si el paciente tiene un curso anormal de dolor lumbar y hay una falta de factores
psicosociales dominantes que impiden la recuperación. No se recomiendan movilizaciones o
manipulaciones en caso de molestias agudas o en presencia de factores dominantes, psicosociales que
impidan la recuperación. Las recomendaciones se basaron en dos revisiones sistemáticas (Dagenais
2010; Rubinstein 2011). Desde la publicación de la guía anterior, han aparecido varios ECA y revisiones
sistemáticas nuevos, lo que requiere una actualización de la revisión de la literatura. También fue
necesario un análisis en profundidad porque los criterios de inclusión de las dos revisiones sistemáticas
mencionadas no coinciden del todo con los criterios de la guía actual. Dagenais y Rubinstein
incluyeron, entre otras cosas, otros ECA en los que se comparó la eficacia de las movilizaciones y
manipulaciones con la de la medicación, las inyecciones o los métodos de tratamiento alternativos. La
directriz actual compara la eficacia de las movilizaciones y/o manipulaciones sólo con las
intervenciones que están dentro del alcance de la directriz.

Pregunta clínica
¿Se recomiendan las movilizaciones y/o manipulaciones artrogénicas pasivas (técnicas de empuje de
alta velocidad), ya sea como complemento del tratamiento con ejercicios o solas, para los pacientes con
dolor lumbar?

72 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

Método
Para responder a esta pregunta clínica, se realizó una revisión sistemática y se analizaron las
consideraciones según el marco GRADE de evidencia a decisión (Alonso­Coello 2016ab).

Conclusiones basadas en la literatura.

Un total de 57 ECA cumplieron los criterios de inclusión de la guía actual. La eficacia de las
movilizaciones y/o manipulaciones se comparó en varios estudios. Estos estudios compararon movilizaciones
y/o manipulaciones (ya sea como complemento de la terapia con ejercicios o solas) con intervenciones que están
dentro del alcance de las directrices, manipulación simulada, placebo o ningún tratamiento. Los efectos de las
movilizaciones y/o manipulaciones fueron algo mayores sobre el funcionamiento físico que sobre el dolor, pero
fueron pequeños para ambas medidas de resultado en general, tanto a corto como a largo plazo. En comparación
con la movilización, el efecto de la manipulación sobre el dolor a corto y largo plazo también fue pequeño;
la diferencia en el efecto con respecto a la funcionalidad fue clínicamente relevante. El valor probatorio según
el método GRADE varía para todas las comparaciones entre muy bajo (9x), bajo (10x) y moderado (1x). No hubo
diferencias claras en el valor probatorio a corto o largo plazo con respecto al dolor o el funcionamiento físico.

De esto se puede concluir que existe evidencia limitada de efectos positivos pequeños (no clínicamente
relevantes) de la movilización/manipulación, ya sea como complemento de la terapia con ejercicios o por sí sola,
sobre el dolor y el funcionamiento físico en comparación con otras intervenciones que están dentro del alcance. de la directriz.
La siguiente tabla resume la efectividad de las movilizaciones y/o manipulaciones y el valor probatorio de
seis comparaciones diferentes. Todos los efectos son en beneficio de la intervención.

Panorama general de la eficacia y el valor probatorio de las movilizaciones y/o manipulaciones

Intervención Control Dolor Funcionamiento físico

Quejas Quejas Quejas Quejas

<4 meses ≥4 meses <4 meses ≥4 meses

Efectos/valor probatorio
movilización/ Terapia de leve/bajo leve/ leve/muy leve/muy
manipulación + ejercicios (+ otra moderado bajo bajo
terapia de ejercicio intervención según las
pautas, si es necesario)
movilización/ intervención(es) leve/bajo leve/bajo leve/bajo leve/bajo
manipulación según la guía

movilización/ movilización falsa/ clínicamente leve/muy clínicamente leve/bajo

manipulación manipulación relevante/ bajo relevante/

muy bajo muy bajo

movilización/ ­ ­
tratamiento con placebo leve/muy clínicamente
manipulación bajo relevante/
bajo

movilización/ sin tratamiento ­ ­

leve/muy clínicamente
manipulación bajo relevante/
bajo

manipulación movilización leve/muy leve/bajo clínicamente clínicamente

bajo relevante/ relevante/

muy bajo muy bajo

73 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

Conclusiones basadas en las consideraciones.

A pesar de la evidencia limitada y los pequeños efectos de la movilización/manipulación, el panel de guías ha

formulado una recomendación para considerar este tipo de intervención para pacientes con dolor lumbar si el
problema es de naturaleza mecánica debido a condiciones dentro del sistema neuromusculoesquelético.
Las condiciones pueden consistir en una movilidad reducida (segmentaria o regional), una sensación final
rígida o un aumento de la tensión muscular (Pool 2014). El panel de directrices ofreció el siguiente argumento para esto:

los efectos adversos rara vez o nunca son graves, aunque la información extensa al respecto es limitada;

es posible que los resultados de la movilización/manipulación no se hayan estudiado de manera subóptima

porque casi todos los estudios incluidos seleccionaron pacientes basándose en la presencia de dolor lumbar sin
evaluar si también había problemas con el sistema neuromusculoesquelético; en la práctica clínica, las
experiencias con movilizaciones y manipulaciones en pacientes con un trastorno del movimiento dentro del
dominio neuromusculoesquelético son positivas (Pool 2014); los resultados de la revisión de la literatura
son generalmente pequeños, pero todas las comparaciones están a favor de la movilización/manipulación;

revisiones sistemáticas recientes concluyen que la movilización/manipulación puede ser rentable para los
pacientes con dolor lumbar.

El panel de directrices aconseja considerar la movilización/manipulación únicamente como complemento del

tratamiento con ejercicios porque:

la directriz se centra en un enfoque activo;

hay incertidumbre sobre los efectos específicos de la movilización/manipulación; por ejemplo, la evidencia de que
los efectos de la movilización/manipulación singular son clínicamente relevantes en comparación con la simulación,
el placebo o ningún tratamiento es de baja a muy baja;
la movilización/manipulación como complemento de la terapia con ejercicios está alineada en un grado
importante con la práctica clínica, en la que las movilizaciones o manipulaciones rara vez se aplican como
intervención unimodal, sino más bien en combinación con ejercicios y consejos;
Existe cierta evidencia de que los pacientes están más satisfechos con el tratamiento si la movilización/
la manipulación se combina con ejercicios en comparación con la movilización/manipulación sola (Bronfort
2001);
el consejo está de acuerdo con las directrices internacionales, como la directriz danesa, la directriz británica
del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) y la directriz multidisciplinaria belga del
Centro Belga de Conocimientos sobre Atención Médica.

La diferencia en efectividad entre manipulación y movilización se estudió en la guía actual. La manipulación parece ser
más eficaz que la movilización sobre el dolor (efecto pequeño) y la funcionalidad (efecto clínicamente relevante), tanto
a corto como a largo plazo; sin embargo, el valor probatorio es de bajo a muy bajo. El panel de directrices cree que la
decisión de movilizar o manipular al paciente debe dejarse en manos de la experiencia y evaluación específicas del
terapeuta tratante basándose en el bajo valor probatorio de las intervenciones. Antes de iniciar la movilización/
manipulación, el terapeuta informa al paciente sobre los posibles efectos negativos del tratamiento.

74 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

Duración de las quejas

Casi todos los estudios utilizaron la duración del dolor lumbar como criterio para incluir o excluir pacientes.
Sin embargo, al evaluar los resultados, no hubo diferencias en los resultados del tratamiento entre
pacientes con dolor lumbar a corto plazo (<4 meses) y persistente (>4 meses). Por lo tanto, el panel
de directrices recomienda no basar la decisión sobre la administración o no de movilizaciones/
manipulaciones en la duración de las quejas, porque faltan pruebas al respecto.

Ubicación del dolor

La mayoría de los estudios incluyeron una combinación de pacientes con o sin ciática. Debido a que
solo hubo unos pocos estudios en los que se incluyeron exclusivamente pacientes con o sin ciática, no
fue posible comparar adecuadamente los diversos resultados del tratamiento para los distintos grupos.
Falta evidencia sobre el efecto de las movilizaciones y manipulaciones en pacientes con LRS. Además,
los pacientes con LRS tienen una mayor probabilidad de sufrir efectos secundarios, tanto graves como
no graves, como un aumento considerable del dolor y el déficit motor en comparación con los
pacientes con dolor lumbar sin LRS. Por este motivo, el panel de guías recomienda preferentemente
no administrar movilizaciones o manipulaciones a pacientes con LRS.

Selección de pacientes

En casi todos los estudios incluidos, los pacientes fueron seleccionados únicamente en función de la presencia de dolor lumbar.
Sin embargo, el dolor puede no ser un criterio adecuado para administrar o no movilización o
manipulación (Maissan 2018), y se lograron resultados de tratamiento subóptimos. Aunque existe la
posibilidad de que las características del paciente no se alinearan muy bien con el mecanismo de acción
del tratamiento en este estudio. Existe incertidumbre sobre el mecanismo de acción exacto de las
movilizaciones y manipulaciones (Bialosky 2018; Mintken 2018). Se desea una investigación más profunda
sobre el mecanismo de acción, pero también sobre la forma y cuándo se utilizan las movilizaciones/
manipulaciones en el proceso de tratamiento general.

Rentabilidad
Cuatro de las cinco revisiones sistemáticas recientes sobre la rentabilidad de las movilizaciones y
manipulaciones encontraron alguna evidencia de la rentabilidad de las movilizaciones y manipulaciones
solas o de estas intervenciones en combinación con otros tratamientos (Andronis 2017; Blanchette 2016;
Indrakanti 2012; Michaleff 2012 ; Tsertsvadze 2014). Sin embargo, Harper (2017) indica que es difícil
sacar conclusiones definitivas debido a la gran variedad de métodos de intervención e intervenciones
de control, las diversas perspectivas desde las cuales se evaluaron los costos (sanitarios y/o
sociales), las diferencias en las medidas de resultados y la organización y financiación de los
sistemas sanitarios entre los distintos países.

Nota C.4.2 Masaje

Esta intervención de terapia sin ejercicio está fuera del perfil de competencias del fisioterapeuta
(Cesar/Mensendieck), a menos que el fisioterapeuta haya sido capacitado en las
competencias adicionales.

75 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

Razón
La actual Guía KNGF sobre dolor lumbar recomienda considerar masajes cortos para aliviar el dolor en
presencia de disfunción articular o aumento de la tensión muscular (KNGF 2013). Sin embargo, con
respecto a las formas de tratamiento pasivas, se debe moderar el consejo, ya que el tratamiento y la
supervisión deben centrarse en la autosuficiencia del paciente. La recomendación está respaldada por una
revisión Cochrane que incluye 13 estudios controlados aleatorios (Furlan 2008). Desde entonces se ha publicado
nueva literatura y el énfasis parece estar aún más en un enfoque activador.
Una revisión sistemática reciente identificó 22 pautas sobre el tratamiento de pacientes con dolor lumbar (Ng
2020, 2021). En siete de las 22 guías se formula una recomendación sobre el masaje; El masaje se
recomienda en cinco pautas y en dos pautas la recomendación sobre el masaje no es clara o es
contradictoria (Ng 2020, 2021). La directriz del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención
(NICE) recomienda considerar el masaje (como una forma de terapia manual), pero solo como parte de un
tratamiento que consiste en terapia de ejercicios con o sin terapia conductual (De Campos 2017). El Estándar
del NHG sobre dolor lumbar no específico también enfatiza que el objetivo más importante del tratamiento está
dirigido a promover la recuperación y la participación, y que la terapia debe tener un enfoque activador (Panel
de directrices del NHG para el Estándar sobre dolor lumbar no específico). Dolor 2017).
Las recomendaciones de las directrices se basan en la literatura en la que se compara el masaje con el
tratamiento con placebo o con diversas intervenciones de control. Sin embargo, las directrices existentes no
analizaron la evidencia en la que se examinó el valor agregado del masaje en la terapia con ejercicios, en
comparación con la terapia con ejercicios sola.

Pregunta clínica
¿Se recomienda el masaje, como complemento a la terapia con ejercicios, para pacientes con dolor lumbar?

Método
Para responder a esta pregunta clínica, se realizó una revisión sistemática y se analizaron las
consideraciones según el marco GRADE de evidencia a decisión (Alonso­Coello 2016ab).

Conclusiones basadas en la literatura.

Los estudios se seleccionaron de dos revisiones Cochrane (Furlan 2008, 2015) y se encontraron con una
búsqueda adicional hasta el 25 de enero de 2021. Se analizaron dos ECA para la respuesta a esta pregunta
clínica (Bellido­Fernandez 2018; Preyde 2000). Estos ECA incluyeron un total de 131 pacientes con dolor
lumbar. Ambos se centraron en pacientes con dolor lumbar crónico. Ninguno de los estudios informó ciática
en las piernas. Un ECA informó datos insuficientes para incluirlos en el metanálisis (Bellido­Fernandez
2018). Los resultados del otro ECA (Preyde 2000) mostraron que el masaje como complemento del
tratamiento con ejercicios tiene un efecto clínicamente relevante sobre el dolor (EVA 0 a 100; DM 18,20; IC
del 95%: 10,03 a 26,37; valor probatorio bajo) y el funcionamiento físico ( RMDQ 0­24; DM 4,17; IC del 95%:
2,02 a 6,32; valor probatorio bajo) en pacientes con dolor lumbar crónico a corto plazo en comparación con el
tratamiento con ejercicios solo. No se encontraron ECA que midieran el efecto sobre el dolor y/o el
funcionamiento físico a largo plazo.

Conclusiones basadas en las consideraciones.

Los resultados de la revisión sistemática muestran que el masaje puede tener un efecto positivo sobre el
dolor y el funcionamiento físico a corto plazo cuando se agrega a la terapia con ejercicios. Sin embargo,
dado el bajo valor probatorio, el valor añadido del masaje como terapia de ejercicio todavía está rodeado de
muchas incertidumbres.

76 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

La revisión de la literatura realizada por la Biblioteca Cochrane mostró que el masaje como terapia singular en
pacientes con dolor lumbar subagudo y crónico es más efectivo sobre el dolor y el funcionamiento físico que la
terapia simulada, la lista de espera o ningún tratamiento a corto plazo, pero no a largo plazo. (valor probatorio
bajo a muy bajo).
El masaje es más eficaz solo para el dolor en comparación con otras intervenciones (manipulación,
movilización, TENS, acupuntura, tracción, terapia de relajación, fisioterapia, terapia de ejercicio o educación),
pero ese efecto no se encuentra en el funcionamiento físico, ni a corto ni a largo plazo. plazo (Furlan 2015).

El panel de directrices cree que se debe desaconsejar firmemente el masaje como intervención
independiente dentro de la fisioterapia, dado que existe un consenso (inter)nacional y multidisciplinario
sobre la necesidad de un enfoque activo centrado en la autosuficiencia del paciente.
El panel de directrices cree que el masaje a corto plazo se puede utilizar para pacientes con una fuerte
preferencia o altas expectativas o convicciones con respecto al masaje, pero sólo con el objetivo de crear
aceptación de un enfoque activo y lograr ejercicio y autosuficiencia por parte de el paciente.

Nota C.4.3 Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) e interferencia

Esta intervención de terapia sin ejercicio está fuera del perfil de competencias del fisioterapeuta
(Cesar/Mensendieck), a menos que el fisioterapeuta haya sido capacitado en las competencias
adicionales.

Razón
La directriz KNGF de 2013 no recomienda TENS ni interferencias (KNGF 2013). Esto se basa en los resultados
de dos revisiones sistemáticas. Sin embargo, desde la publicación de la guía, se han publicado varios ECA
que evaluaron la efectividad de la TENS y la interferencia en pacientes con dolor lumbar, lo que requirió una
actualización de la revisión de la literatura. Además, algunas experiencias prácticas han demostrado, a pesar
de la recomendación negativa de las directrices, que en algunos casos la TENS y la interferencia se
administran con resultados positivos, por ejemplo en pacientes con dolor radicular o como requisito previo para
la terapia con ejercicios, para aliviar el dolor y en pacientes que no quieren o no pueden someterse a un
tratamiento con ejercicios (todavía).

Preguntas clínicas

¿Se recomienda el TENS y la interferencia para pacientes con dolor lumbar?

¿Se recomienda el TENS y la interferencia como complemento al tratamiento con ejercicios para pacientes
con dolor lumbar?

Método
Para responder a estas preguntas clínicas, se realizó una revisión sistemática y se analizaron las consideraciones
según el marco GRADE de evidencia a decisión (Alonso­Coello 2016a, Alonso­Coello 2016b).

77 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

Conclusiones basadas en la literatura.

Se seleccionaron estudios adecuados de la guía del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE)
(búsqueda hasta diciembre de 2015) y de los resultados de una búsqueda adicional (hasta el 29 de abril de 2020).

decenas

Los 11 estudios incluidos sobre TENS incluyeron un total de 652 pacientes con dolor lumbar. Todos los
ECA identificados se centraron en pacientes con dolor lumbar crónico. No se encontraron ECA que evaluaran
la eficacia de la TENS en pacientes con dolor lumbar agudo o subagudo. La mayoría de los ECA incluyeron tanto
pacientes con dolor lumbar con ciática en las piernas como pacientes con dolor lumbar solo. El valor probatorio del
efecto de la TENS sobre el dolor y el funcionamiento físico a corto plazo es muy bajo para todas las comparaciones
que se describen a continuación. Basándose en esto, el panel de directrices concluye que los efectos de la
TENS están cubiertos por mucha incertidumbre y que los resultados deben interpretarse con cautela.

La revisión sistemática muestra un gran efecto de la TENS sobre el dolor (EVA 0­100; DM 23,16; IC del 95 %:
­3,78 a 50,10) y el funcionamiento físico (DME 0,70; IC del 95 %: ­0,04 a 1,44) en pacientes con dolor lumbar crónico
en el corto plazo en comparación con no hacer nada/esperar/lista de espera. Al comparar la TENS con un placebo o
con la TENS simulada, los efectos sobre el dolor (EVA 0­100; DM 7,17; IC del 95%: ­2,78 a 17,11) y el
funcionamiento físico (ODI 0­100; DM 2,21; IC del 95%: ­6,36 a 14,78) son pequeños en el corto plazo.
La TENS en comparación con otra intervención dentro del alcance de esta guía, en este caso la atención habitual
o la terapia con ejercicios, muestra un efecto pequeño sobre el dolor (EVA 0­100; DM ­8,09; IC del 95%: ­29,11 a
12,93) y un efecto moderado sobre funcionamiento físico (DM ­14,28; IC del 95%: ­17,12 a ­11,44) a corto plazo a
favor de la atención habitual o el tratamiento con ejercicios, medido en pacientes con dolor lumbar crónico sin ciática
en las piernas.
Cuando se agrega TENS al tratamiento con ejercicios y se compara con el tratamiento con ejercicios solo, los
efectos a corto plazo sobre el dolor son moderados (EVA 0­100; DM 11,06; IC del 95%: ­6,45 a 28,57) y pequeños
sobre el funcionamiento físico (ODI 0 ­100; DM 1,44; IC del 95%: ­11,09 a 13,98). No se encontraron ECA que
estudiaran el efecto sobre el dolor y/o el funcionamiento físico a largo plazo.
Sólo un ECA informó sobre posibles efectos adversos de la TENS, y se observó que no se observaron
complicaciones del tratamiento.

Interferencia
Los seis ECA incluidos sobre interferencia incluyeron un total de 569 pacientes con dolor lumbar. El valor probatorio
para el dolor y el funcionamiento físico fue de bajo a muy bajo para todas las comparaciones; Los efectos de la
interferencia en pacientes con dolor lumbar están rodeados de mucha incertidumbre y deben interpretarse con
precaución.
La revisión sistemática muestra que los efectos deseados de la interferencia tanto en el dolor (EVA 0­100; DM 44,10;
IC del 95%: 34,20 a 54,00) como en el funcionamiento físico (RMDQ 0­24; DM 7,51; IC del 95%: 5,50 a 9,42) son
grandes en a corto plazo en comparación con no hacer nada, pero en comparación con placebo/simulación, la
interferencia tiene un efecto moderado sobre el dolor (EVA 0­100; DM 11,66; IC del 95 %: ­8,12 a 31,43) y un efecto
pequeño sobre el funcionamiento físico (RMDQ 0 ­24; DM 1,15; IC 1,56 a 3,86). Al comparar la interferencia con la
atención habitual o la terapia manual, los efectos a corto plazo sobre el dolor son moderados (EVA 0­100; DM 15,50;
IC del 95 %: 6,13 a 24,87) y los efectos a largo plazo son pequeños (EVA 0­100; DM 8,30; IC del 95%: ­1,06 a
17,66). Los efectos sobre el funcionamiento físico son pequeños tanto a corto plazo (ODI 0­100; DM 3,58; IC
del 95%: ­4,56 a 11,72) como a largo plazo (RMDQ 0­24; DM 1,85; IC del 95%: 0,08 a 4,62). Los efectos de la
interferencia como complemento de la terapia con ejercicios son grandes a corto plazo tanto en el dolor (EVA 0­100;
DM 31,40; IC del 95 %: 28,16 a 34,64) como en el funcionamiento físico (ODI 0­100; DM 27,92; IC del 95 % 23,88 al 31,96).

78 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

Conclusiones basadas en las consideraciones.

El panel de directrices desaconseja firmemente la TENS y la interferencia, ya sea como complemento de la terapia
con ejercicios o sola, para pacientes con dolor lumbar con o sin ciática en las piernas. El panel de
directrices llegó a esta decisión basándose en las siguientes consideraciones:

Los efectos deseados de la TENS y la interferencia en pacientes con dolor lumbar crónico sobre el dolor y el
funcionamiento físico a corto plazo tienen un valor probatorio muy bajo y varían según la medida de resultado
y la comparación.
No se encontró literatura sobre los efectos adversos de la TENS y la interferencia.

El panel de guías estima que la mayoría de los pacientes otorgan poco valor al uso de TENS y a la interferencia,
dada la incertidumbre sobre su beneficio.
No se consideran justificadas las inversiones para la adquisición de equipos.
La directriz hace hincapié en un enfoque activo para fomentar un estilo de vida activo y la autosuficiencia
del paciente. La TENS y las interferencias no encajan en este enfoque activo.
La recomendación de desalentar el uso de TENS y la interferencia está alineada con las directrices
(inter)nacionales (incluidas la Guía KNGF de 2013 sobre el dolor lumbar, la guía del Instituto Nacional para
la Excelencia en Salud y Atención (NICE), la guía del Instituto Belga de Atención Médica Knowledge
Center (KCE) y la guía del Colegio Americano de Médicos).
La recomendación de desalentar el uso de TENS y la interferencia también está alineada con un artículo
general reciente de la Colaboración Cochrane, que concluye que es muy incierto si TENS es beneficioso
o perjudicial para las personas con dolor crónico (Gibson 2019).

Solo se encontró un beneficio de la terapia con ejercicios en un ECA sobre la efectividad de la TENS en pacientes
con dolor lumbar con ciática en las piernas. No se encontraron ECA que evaluaran la efectividad de la interferencia
en pacientes con dolor lumbar con ciática en las piernas. El panel de directrices no ve ninguna razón para
recomendar TENS e interferencia para pacientes con dolor lumbar con o sin ciática en las piernas.

Nota C.5 Finalización del tratamiento

Razón
El período durante el cual se ofrece la terapia depende de los criterios de inicio y finalización. Los criterios de
inicio se describen en B.2 'Indicaciones y perfiles de tratamiento'. Esta sección describe cuándo finaliza el
tratamiento y proporciona información sobre el intercambio de información con el remitente.

Pregunta clínica
¿Qué criterios de parada se emplean para finalizar el período de tratamiento?

Método
Para responder a la pregunta clínica, se utilizó literatura (en consulta con el panel de guías) que se identificó en
base a una búsqueda sistémica de guías basadas en evidencia y revisiones sistemáticas. Esta búsqueda se
complementó con información de las guías nacionales para el dolor lumbar.
Las recomendaciones se compilaron de acuerdo con la Metodología de la Guía KNGF de 2019 (KNGF 2019).

79 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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C Proceso terapéutico Explicación

Conclusiones basadas en la literatura.

No se identificaron revisiones sistemáticas ni directrices (inter)nacionales basadas en evidencia con una

recomendación sobre cuándo se debe suspender el tratamiento. La directriz KNGF de 2013 y un apéndice del
Estándar NHG sobre dolor lumbar no específico contienen una recomendación para limitar el número de sesiones
de tratamiento a un máximo de tres para un curso normal de dolor lumbar (Panel de directrices del NHG para el
Estándar sobre dolor lumbar no específico). ­Dolor lumbar específico 2017; KNGF 2013).

Conclusiones basadas en las consideraciones.

El panel de directrices está de acuerdo con los criterios de parada que se compilaron en un proyecto de guía
anterior (KNGF 2020) y los criterios de parada que se formularon dentro del Perfil profesional del
fisioterapeuta (KNGF 2021). Los criterios de interrupción formulados en la Guía de práctica son proporcionales
al contexto del paciente y están alineados con los objetivos de la terapia. El panel de directrices añade a esto los
siguientes criterios:

La necesidad de asistencia puede cambiar durante la terapia.

El paciente puede indicar que quiere dejar de hacerlo, por ejemplo, por motivos personales, motivos
derivados del contexto social del paciente y motivos económicos.
La falta de motivación para asumir responsabilidades personales afecta especialmente al entrenamiento físico y/o
o estar físicamente activo fuera del entorno de terapia.

Atención de seguimiento

El panel de directrices cree que es importante que el fisioterapeuta o el fisioterapeuta animen al paciente a
continuar haciendo ejercicio y moviéndose de forma independiente también después del período de tratamiento. El
panel de directrices también considera importante que el fisioterapeuta o el fisioterapeuta repita la información y los
consejos sobre los factores que impiden y facilitan la recuperación cuando finaliza la terapia, con el fin de
mantener los efectos del tratamiento el mayor tiempo posible y evitar quejas recurrentes.

Intercambio de información con el referente.

Durante el transcurso del tratamiento, hay varios momentos en el proceso de atención en los que el
fisioterapeuta o el fisioterapeuta intercambia información con el referente. La Guía sobre intercambio de
información entre médicos generales y profesionales paramédicos (HASP­paramedicus) contiene
recomendaciones para este intercambio de información basadas en el consenso del panel de guías. Se han
incorporado a la guía las recomendaciones para el intercambio de información del profesional paramédico al
médico.

Ping de mantenimiento de archivos

Para obtener información sobre el mantenimiento de archivos, consulte la Guía actual de KNGF sobre el mantenimiento
de archivos fisioterapéuticos (Real Sociedad Holandesa de Terapia Física 2019), la Guía sobre informes
VvOCM (Asociación de terapeutas de ejercicios de Cesar y Mensendieck 2019) y la Guía sobre el intercambio
de información entre generales. Médico y Profesional Paramédico (HASP­paramedicus).

80 Guía KNGF sobre dolor lumbar y síndrome radicular lumbosacro KNGF/VvOCM | octubre 2021
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Colofón

© 2021 Real Sociedad Holandesa de Fisioterapia (KNGF)

Edición final: Tertius ­ Editorial y organización, Houten

Concepto creativo y diseño: C10 Ontwerp, La Haya

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede copiarse, almacenarse en una
base de datos automatizada ni divulgarse públicamente, de ninguna forma o modo (digital, mecánica,
fotocopia, grabación o cualquier otra forma), sin el consentimiento previo por escrito del KNGF.

El KNGF tiene como objetivo crear las condiciones en las que se pueda brindar atención fisioterapéutica
de alta calidad que sea accesible a toda la población holandesa, reconociendo al mismo tiempo la
experiencia profesional del fisioterapeuta.
La KNGF representa los intereses profesionales, sociales y económicos de más de 17.000 fisioterapeutas
registrados.
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Los fisioterapeutas de los Países Bajos.

Sociedad Holandesa de Fisioterapia

Asociación de fisioterapeutas de Cesar y Mensendieck