HISTORIA CLINICA.
Datos generales.
Nombre del paciente: López Ovilla María Magdalena.
Edad: 56 años.
Sexo: Femenino.
Estado civil: Unión libre.
Ocupación: Ama de casa.
Escolaridad: Secundaria terminada.
Número de expediente: 05172490052
Nacionalidad: Mexicana.
Fecha de nacimiento: 28/09/1967
Lugar de nacimiento: Tuxtla Gutiérrez, chis.
Residencia: Col. 27 de febrero
Persona responsable: Alfonso Gómez Díaz. (Esposo)
Confiabilidad: Confiable.
Nº de teléfono: 961 455 18 75.
Religión: Católica.
Motivo de la consulta: “Cefalea y nauseas.”
Síntoma principal: cefalea y nauseas.
Historia actual de la enfermedad actual.
Paciente de sexo femenino con diagnóstico de hipertensión arterial con 20 años
de evolución, en tratamiento con Losartan de 100 mg tomada una vez al día por
las mañanas; inicia cuadro de 2 días de evolución posterior a someterse a
impresión emocional, presentando cefalea de tipo punzante, según la escala de
dolor 1-10 indica un 8, unilateral, que se irradia hacia la parte posterior del cuello y
disminuye en la noche, refiere que controla su dolor con ibuprofeno de 400 mg,
refiere la presencia de nauseas con 1 día de evolución, la paciente explica que no
se ha administrado ningún fármaco en específico para disminuir las náuseas.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Refiere padre vivo de 76 años de edad con HTA controlada con 29 años de
evolución.
Refiere madre finada de 75 años de edad con cáncer de mama, sin tratamiento,
desconoce evolución.
Abuela paterna finada de 56 años de edad secundario a EVC + HAS con mal
apego al tratamiento.
Abuelo paterno finado de 63 años de edad desconoce los motivos.
Abuela materna de 96 años actualmente viva sana sin padecer alguna
enfermedad.
Abuelo materno finado de 78 años de edad por insuficiencia renal.
Refiere hermano vivo de 35 años de edad vivo actualmente sano.
Refiere hermana viva de 32 años de edad con diabetes de tipo 2 con tratamiento,
controlada, desconoce el tiempo de evolución y niega complicaciones.
Hijo de 38 años vivo actualmente sano.
Hija de 34 años viva hipertensa con 2 años de evolución controlada.
ANTECEDENETES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Vivienda.
Cuenta con casa de 2 pisos con techo de concreto y piso de concreto bien
iluminada (12 focos) (1 en el patio, 2 en la sala, 2 en la cocina, cuenta con tres
cuartos cada uno con 1 foco, 2 baños con 1 foco, 2 focos en el pasillo), ventilada
con un total de 6 ventanas en su casa, con servicios de urbanización (agua
potable, drenaje y luz eléctrica). Comparte habitación con 5 personas (esposo, 2
nietos, 2 sobrinos), refiere zoonosis positiva ya que convive con 2 perros de raza
chihuahua y 1 gato.
Hábitos alimenticios.
Consume 3 alimentos al día + colación entre cada alimento (desayuno, comida,
cena), frutas y verduras diarias, carnes rojas 3 veces a la semana, leche y sus
derivados 5 veces a la semana, fibra en muy poca cantidad, el consumo de sal es
abundante, ingiere al día 2.5 l de agua, bebidas embotelladas o endulcolorantes
en muy poca cantidad, carnes blancas 2 veces a la semana en poca cantidad.
Hábitos de higiene.
En el día usualmente se baña 2 veces, se lava los dientes después de cada
alimentó, usa adecuadamente el hilo dental, el lavado de mano lo realiza antes y
después de ir al baña, antes de consumir alimentos, no se sabe muy bien la
técnica de lavado de manos pero tiene una noción de como esta se debe realizar
adecuadamente dese corta las uñas de los pies y de las manos cada 3 día,
usualmente se cambia de ropas de 2 a 3 veces en el día.
Actividades recreativas. (Deporte y actividad física)
Sale a caminar 1 hora diaria para mantenerse en forma, a participado en
maratones deportivas entre ellas la de correr.
Toxicomanías.
Por el momento paciente refiere no consumir ningún tipo de estupefaciente o ser
fumador. No ingiere bebidas alcohólicas.
Inmunización.
Esquema de vacunación completa, se ha aplicado 3 dosis de la vacuna covid sars
– 2019 y dentro de las estacionales influenzas.
Alergias.
Negadas.
ANTECEDENTES GINECO – OBSTETRICOS.
Menarca a los 12 años de edad ritmo regular 30 x 4-5, con presencia de
dismenorrea, uso de 5 toallas al día. Inicio de vida sexual a los 16 años de edad,
número de parejas sexuales 1, niega métodos de planificación familiar, FUR a los
42 años de edad.
Gesta 2, para 2, cesárea 0, abortos 0, refiere que le sobreviven 2 hijos sin
complicaciones o malformaciones genéticas, durante el trabajo de parto no
presentó ninguna eventualidad ambos productos a término. Edad del primer
embarazo 18 años, Fecha de último parto hace 34 años.
Dentro de los cuidados ginecológicos refiere realizarse su Papanicolaou
anualmente ya que no tiene alteraciones a nivel uterino o cérvix, la mastografía de
igual manera lo realiza cada año.
Inicio de climaterio a los 42 años de edad y este fue acompañado por un sangrado
abundante, se mantuvo bajo tratamiento con estrógenos el cual regulo el sangrado
hasta el cese de este.
Antecedentes patológicos.
Dentro de lo referido por el paciente menciona lo siguiente:
Colecistectomía hace 19 años sin complicaciones o eventualidades.
Niega alguna fractura.
Apendicetomía hace 30 años sin complicación alguna.
Actualmente se conoce hipertensa con 20 años de evolcion.
