Se recomienda una búsqueda activa de posibles
OSTEOPOROSIS fracturas vertebrales asintomáticas en aquellos pacientes
que presentan una pérdida de altura progresiva. El
La osteoporosis es una enfermedad sistémica, método de diagnóstico de elección de las fracturas
metabólica y multifactorial, caracterizada por masa ósea vertebrales es la radiología simple de columna dorsal o
baja y deterioro microarquitectónico del hueso, con un lumbar proyecciones postero-anterior y lateral.
consecuente aumento de la fragilidad ósea y
susceptibilidad a las fracturas. Las mujeres fumadoras tienen un riesgo mayor de
fractura de cadera que mujeres no fumadoras, por otra
Osteoporosis: enfermedad esquelética crónica y parte, se ha reconocido que los hombres que fuman
progresiva caracterizada por masa ósea baja deterioro de muestran una pérdida ósea mayor a nivel de trocánter. El
la microarquitectura del tejido óseo, disminución de la nivel de riesgo disminuye cuando se suspende el
fortaleza del hueso, fragilidad ósea y consecuente tabaquismo, el cual reduce significativamente hasta
incremento del riesgo de fractura después de 10 años de haberlo suspendido
DETECCION / FACTORES RIESGO Los pacientes que reciben 7.5 mg de prednisona al día
por más de 3 meses deben ser evaluados para iniciar
Cuatro factores principales predicen el riesgo de fractura tratamiento para osteoporosis
relacionada con osteoporosis: baja densidad mineral
ósea, fracturas por fragilidad previa, edad e historia DIAGNOSTICO
familiar de osteoporosis Las radiografías convencionales no deben ser utilizadas
para el diagnóstico o exclusión de osteoporosisLas
Un índice de masa corporal (IMC) < 20 es un factor de radiografías convencionales no deben ser utilizadas para
riesgo independiente para osteoporosis y fractura el diagnóstico o exclusión de osteoporosis
En el interrogatorio inicial de un paciente en riesgo de La absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA)
osteoporosis se debe investigar la presencia de los es uno de los principales métodos usados para medir la
siguientes factores de riesgo: densidad mineral ósea y representa la mejor herramienta
o posmenopausia, para estimar el riesgo de fractura. Existe información
o menopausia temprana (antes de los 45 años) suficiente y consistente que soporta el uso de la DEXA
o edad > 65 años central
o antecedente familiar de fractura de cadera antes
de los 75 años El DEXA es una herramienta, ampliamente utilizada, para
o fractura vertebral por compresión predecir el riesgo de fracturas en mujeres y, constituye el
o empleo de esteroides sistémicos > 3 meses, mejor indicador independiente para predecir el riesgo
o anticonvulsionantes (fenitoína, fenobarbital)
o IMC < 19 Kg/m2 y patologías que cursan con à La DEXA es una técnica validada para la medición de
pérdida de masa ósea: la densidad mineral ósea (mineralización en g/cm2 ) con
o artritis reumatoide, una precisión del 1-2% en condiciones óptimas y es
o hiperpartiroidismo primario, hipogonadismo considerada el estándar de oro para el diagnóstico de
o síndromes de malabsorción intestinal la osteoporosis
o (enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoria
intestinal) à El diagnóstico de la osteoporosis se basa en la
determinación de la densidad de masa ósea (DMO)
expresada como g/cm2 , índice T ó Índice Z, de acuerdo
a la Organización Mundial de Salud (OMS), o bien por la
Los factores de riesgo asociados con baja densidad presencia de una fractura por fragilidad (>75 años), una
mineral ósea incluyen: género femenino, incremento en vez excluidas otras causas que la pudieran justificar
la edad, deficiencia de estrógenos, raza blanca, bajo
peso e índice de masa corporal, tabaquismo e historia En la práctica clínica, la realización del DEXA central
familiar de osteoporosis o fracturas (cadera y columna) es recomendable para el diagnóstico
de osteoporosis
El abordaje de una mujer posmenopáusica con
osteoporosis debe incluir una evaluación de los factores Como parte de la evaluación clínica de un paciente con
de riesgo para densidad mineral ósea (DMO) baja y la osteoporosis se recomienda solicitar: biometría hemática
medición de la DMO completa, creatinina sérica, AST, ALT, proteínas totales,
albúmina sérica, calcio sérico, fosfatasa alcalina total y
Se recomienda valorar la presencia de factores de riesgo calcio en orina de 24 hrs
de la osteoporosis en todas las mujeres
posmenopáusicas y varones de más de 50 años La realización de DEXA es razonable realizar ante:
• Mujeres > 65 años de edad
• Mujeres posmenopáusicas < 65 años con uno de Alendronato está recomendado como primera opción de
los siguientes factores de riesgo: tratamiento en pacientes con fractura previa por
• historia familiar de fractura fragilidad, con las siguientes consideraciones:
• tabaquismo • Para las mujeres ≥ 75 años sin la necesidad de
• Alcoholismo realizar examen con DEXA
• causas secundarias • Para las mujeres entre 65 – 74 años cuando
• uso prolongado de corticoides ( > 7.5 mg/d, ≥≥3 presentan un T score ≤ 2.5
meses) • Para las mujeres ≤ 64 años cuando presentan un
T score muy bajo aproximadamente ≤ 3
Se recomienda la realización de densitometría ósea en
todas las mujeres posmenopáusicas con fracturas para En mujeres posmenopáusicas que han tenido una
confirmar el diagnóstico de osteoporosis y determinar la fractura vertebral y en quienes tienen confirmado
severidad de la enfermedad osteoporosis por DEXA se recomienda alendronato oral
(10 mg/día o 70 mg a la semana + calcio + vitamina D,
En nuestro medio, con relación a prevención primaria para reducir el riesgo de fractura en todos los sitios.
(pacientes sin fracturas previas) dadas las limitaciones de
acceso y falta de recursos para acceder a DEXA, se Los bifosfonatos (alendronato y risedronato) son el
sugiere que en pacientes mayores de 65 años, se tomen tratamiento de primera línea para la prevención de
en cuenta, además de la edad, factores de riesgo osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con
asociados, comórbidos, evaluación individual y densidad mineral ósea baja y osteoporosis inducida por
consensuada con cada paciente, con la finalidad de esteroides
identificar a los sujetos que más puedan beneficiarse y
enviarlos de forma oportuna al segundo nivel de atención, Risedronato está recomendado en pacientes con
para la realización del estudio y definir un plan de fractura previa por fragilidad, con las siguientes
tratamiento integral e individualizado de acuerdo con el consideraciones
grado de osteoporosis. • Para las mujeres ≥ 75 años cuando presentan un
T score ≤ 2.5 en DEXA
TRATAMIENTO • Paras las mujeres entre 65 – 74 años cuando
presentan un T score ≤ 3 en DEXA
A. En mujeres posmenopáusicas, hombres e • Paras las mujeres ≤ 64 años cuando presentan
inducida por esteroides un T score ≤ 3.5 en DEXA
El tratamiento para la osteoporosis se centra en inhibir la Se recomienda administrar risedronato oral (5 mg/día o
resorción ósea o estimular la formación ósea 35 mg una vez a la semana) + calcio + vitamina D para
reducir el riesgo de fractura en todos los sitios
Se recomienda iniciar tratamiento con base en DEXA en
aquellos pacientes con: à Los bifosfonatos de administración oral se
• Osteopenia con T score entre -1 y -2.0 y sin recomiendan administrar en ayuno, no ingerir alimentos,
factor de riesgo (para prevenir fractura) bebidas o fármacos 30 minutos después de la dosis,
• Osteopenia con T score entre -2.0 y -2.5 con un debido a su pobre absorción
factor de riesgo mayor
• Osteopenia con T score > - 2.5 Ranelato de estroncio es un fármaco de segunda
opción para el tratamiento de osteoporosis , reduce la
Las opciones de tratamiento farmacológico de primera incidencia de fracturas vertebrales, incrementa la DMO
línea aprobadas por la Food and Drug Administration de columna y fémur
(FDA), seguras y efectivas para el tratamiento de La terapia de reemplazo hormonal (TRH) es eficaz en
osteoporosis son: prevenir fracturas vertebrales y no vertebrales,
- bifosfonatos (alendronato, risedronato), incluyendo fracturas de cadera
- raloxifeno
- calcitonina La terapia hormonal de reemplazo (THR) previene la
pérdida ósea en mujeres con osteoporosis
Alendronato y risedronato son eficaces en prevenir
fracturas vertebrales y no vertebrales Raloxifeno (modulador selectivo de receptor de
estrógenos) es eficaz en prevenir fracturas vertebrales en
Alendronato y risedronato incrementan la densidad mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, incrementa
mineral ósea de cadera y columna la DMO de columna y cuello femoral. Una dosis de 60 mg
se ha asociado con 36% de reducción en el riesgo relativo
à Alendronato o etidronato son los fármacos de primera de fractura vertebral.
elección para el tratamiento de osteoporosis primaria en
hombres Raloxifeno está recomendado como alternativa de
tercera opción, en los siguientes casos:
- Contraindicación a ranelato de estroncio
- No respuesta a tratamiento o intolerancia a - Fracturas a pesar de una DMO normal o limítrofe
ranelato de estroncio - Sospecha de osteoporosis de causa secundaria
- Candidato a terapia combinada
Raloxifeno es un tratamiento de primera línea para la - Candidato a tratamiento con teriparatide
prevención de pérdida de masa ósea y el tratamiento de (hormona paratiroidea
osteoporosis en mujeres posmenopáusicas
El tratamiento con raloxifeno 60 mg asociado con 500 mg
de calcio y entre 400 y 600 UI de vitamina D por día ha
mostrado ser efectivo para reducir la incidencia de
fracturas vertebrales en mujeres con baja DMO
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
DIETA
Un aporte suficiente de calcio y vitamina D administrados
juntos, a través de la dieta o suplementos son esenciales
para la prevención de osteoporosis.
consumo recomendado de calcio para prevenir la
osteoporosis es:
- 1000 mg/día en mujeres pre-menopáusicas
- 1500 mg/día en mujeres post-menopáusicas
- 1000 mg/día en hombres después de la
adolescencia y hasta 50 años (cuadro 11)
- 1200 – 1500 mg/día en hombres mayores de 70
años
Los alimentos con alto contenido de calcio que se
recomiendan sugerir incluyen : leche, queso, requesón,
sardinas, legumbre, verduras (acelgas, espinacas), frutas
(naranja), frutos secos (almendra, avellanas)
La ingestión considerable de cafeína (> 4 tazas de café /
día) se asocia de manera significativa con fractura de
cadera en hombres y mujeres
La suplementación con calcio (1000 mg/d) y Vitamina D3
(800 UI/d) debe indicarse aunado con el tratamiento
farmacológico
La administración de calcio (1000 mg/día) y vitamina D3
(800 UI/día) se recomiendan como terapia adjunta de las
principales intervenciones farmacológicas (antiresortiva y
anabólica
La dosis recomendada de vitamina D es de, al menos 400
UI al día y de 800-2000 UI al día en pacientes con riesgo
de déficit mayor como ancianos y enfermos crónicos
(hombres mayores de 65 años)
Las principales fuentes alimentarias de vitamina D
incluyen, cereales, yemas de huevo, pescado de mar e
hígado (cuadro 13)
CRITERIOS REFERENCIA
Se recomienda referir a segundo nivel a los pacientes con
las siguientes características:
- Osteoporosis severa con: DMO T score -3.0 o Z
score debajo de -2.0
- Osteoporosis en premenopausia
incremento en el riesgo con la suplementación del mismo
OSTEOPENIA en hombres y mujeres.
Según las normas actuales, deberá iniciarse tratamiento El citrato de calcio puede reducir la absorción de fosfato,
farmacológico a todo paciente con: lo cual estaría relacionado con el probable riesgo de
fractura. Sin embargo, se demostró que la vitamina D
• Diagnóstico de osteoporosis confirmado por sumado al calcio tiene efecto beneficioso sobre el riesgo
medio de densitometría ósea central con score T de fractura de cadera en mujeres mayores.
negativo igual o inferior a - 2.5 desviaciones
estándar. à La NOF recomienda que las mujeres mayores de 50
• Diagnóstico de osteopenia con score T entre - 1 años consuman al menos 1200 mg de calcio elemental
y - 2.4 desviaciones estándar y que tenga por lo por día.
menos dos factores de riesgo.
La toma en exceso podría aumentar el riesgo de
desarrollar cálculos renales y de enfermedad
MANIFESTACIONES CLÍNICAS cardiovascular VITAMINA D
A. Síntomas y signos
La NOF recomienda la toma de 800 a 1000 UI por día a
Los pacientes con osteopenia suelen cursar partir de los 50 años Bischoff-Ferrari y col.reportaron que
asintomáticos. Aunque puede haber dolor óseo, en la vitamina D3 en dosis de 700 a 1000 UI por día reducen
particular con osteomalacia. La osteopenia predispone a el riesgo de caída en individuos mayores en alrededor del
fracturas patológicas y de bajo impacto de vértebras, 19% (dosis menores no reducirían el riesgo).
caderas, muñecas, metatarsianos y costillas.
A continuación se detallan las recomendaciones de
B. Datos de laboratorio ingesta de vitamina D según grupo etario.
Recomendaciones de ingesta de vitamina D (NOF) 400–
Los pacientes con osteopenia moderada a grave
1,000 UI niños menores a 1 año 1,000–1,500 UI/día para
(puntuaciones T entre −1.5 y −1.4) requieren una
niños entre 1 y 10 años 1,500–2,000, UI/día para
valoración de las causas de osteoporosis y osteomalacia.
adolescentes 1,500–2,000 UI/día para adultos
Las pruebas deben incluir mediciones en suero de BUN,
creatinina, albúmina, calcio, fosfato, fosfatasa alcalina y
25-OH vitamina D; también se recomienda una biometría OSTEOMALACIA
hemática completa. Se obtiene una PTH sérica si el calcio
sérico es anormal. El término osteomalacia describe a un grupo de
trastornos en los que existe mineralización defectuosa de
C. Densitometría ósea con DXA y FRAX la recién formada matriz ósea del esqueleto. Se reserva
el uso de este término para referirse a los trastornos de
La osteopenia se diagnostica mediante densitometría mineralización del esqueleto adulto. Cuando la
ósea DXA con puntuaciones T de −1.0 a −2.4. mineralización se encuentra disminuida en niños con
esqueleto en crecimiento, se utiliza el término de
La frecuencia de las pruebas de vigilancia de DXA para raquitismo.
mujeres posmenopáusicas y varones de edad avanzada
debe basarse en las puntuaciones T: se realiza la prueba Existen numerosas condiciones que ocasionan
DXA cada cinco años para puntuaciones T −1.0 a −1.5, raquitismo y/o osteomalacia:
cada tres a cinco años para las puntuaciones T −1.5 a
−2.0 y cada uno a dos años para las puntuaciones T • Deficiencia dietética de vitamina D,
inferiores a −2.0. Los pacientes que requieren una dosis • inadecuada exposición a los rayos ultravioleta del
alta de prednisona a largo plazo deben ser vigilados por sol
DXA cada uno a dos años. La puntuación FRAX debe • malabsorción intestinal
determinarse con cada determinación de BMD DXA. • acidosis crónica
• insuficiencia tubular renal con hipofosfatemia o
acidosis y la administración de difenilhidantoína y
TRATAMIENTO Tratamiento preventivo La National otros anticonvulsivantes.
Osteoporosis Foundation (NOF) recomienda iniciar el
tratamiento en mujeres postmenopáusicas con Clasificación de osteomalacia y raquitismo
osteopenia a nivel del cuello femoral o columna y en
pacientes con riesgo de fractura a 10 años mayor o igual I. Deficiencia de vitamina D
al 3%. II. Pérdida de vitamina D (malabsorción)
III. Resistencia a la vitamina D (trastorno tubular
CALCIO El suplemento de calcio solo no podría prevenir renal, insuficiencia renal, acidosis,
la fractura de cadera en mujeres y se sugirió un anticonvulsivantes)
IV. Pérdida renal de fosfato (diabetes y otros UI diarios. Ocasionalmente, y sólo en casos severos, se
padecimientos con alta depuración de fosfato) requiere de suplementos de calcio.
V. Rápida formación ósea que sobrepasa a la
resorción (post paratoroidectomía y En los casos secundarios a malabsorción intestinal se
osteopetrosis) requieren dosis diarias de 40,000 a 100,000 UI de
VI. Hipofosfatasia vitamina D combinados con altas dosis de calcio (15 a 20
gramos por día). Es útil la exposición a los rayos solares
Cuadro Clínico y a la luz ultravioleta.
En niños: Deformaciones esqueléticas, susceptibilidad de
fractura, debilidad, hipotonía y trastornos del crecimiento.
Puede haber hipocalcemia y en casos severos tetania,
espasmo laríngeo y crisis convulsivas.
En adultos es menos dramático; las deformaciones
esqueléticas pueden pasar desapercibidas y el cuadro
estar dominado por la patología subyacente.
Los síntomas, cuando están presentes, incluyen:
• Dolor esquelético difuso, más acentuado en las
caderas
• debilidad muscular y fracturas ocasionadas por
traumatismo mínimo
• . Cuando se afectan los cuerpos vertebrales y las
costillas aparecen deformidades torácicas y
pérdida de estatura con cifosis.
Medios diagnósticos Radiografías: En niños con
raquitismo existe engrosamiento de la placa epifisiaria de
crecimiento, con deformación en copa y con un halo en el
borde diafisiario debido a baja calcificación y baja
mineralización del hueso esponjoso.
Las trabéculas metafisiarias están disminuidas, la corteza
diafisiaria adelgazada y con arqueamiento de los huesos
largos de carga. En el adulto, los cambios son menos
notorios y pudieran pasar desapercibidos. Cuando están
presentes son similares a los de la osteoporosis.
El único cambio que sugiere osteomalacia es la presencia
de bandas radiolúcidas perpendiculares a las superficies
de los huesos, especialmente en cuello femoral, pelvis,
escápula, peroné proximal y metatarsianos.
A éstas se les ha denominado pseudofracturas, pero en
realidad se encuentran en los trayectos vasculares y son
consecuencia del rechazo de tejido óseo alterado
ocasionado por las pulsaciones arteriales. En pacientes
con trastornos tubulares o insuficiencia renal pudiera
apreciarse un falso aumento de densidad ósea debido a
la acumulación de osteoide.
Tratamiento
En osteomalacia y raquitismo por deficiencia de vitamina
D o por exposición inadecuada a los rayos solares es
suficiente con suplementos orales de vitamina D a dosis
de 2,000 a 4,000 UI diarias por 6 a 12 semanas y luego
continuar con los requerimientos normales de 400 a 800
