Ficha clínica
COSMETÓLOGA
Fecha:
DATOS PERSONALES
Nombre:
Domicilio:
Teléfono: Edad: Cumpleaños: Sexo:
Ocupación: Nombre y teléfono de un familiar:
MOTIVO DE CONSULTA
Flacidez Cuidado de la piel Envejecimiento Arrugas Manchas Acné Rosácea
Otros:
¿Desde cuándo se encuentra presente la situación?
¿La causa es conocida?
¿Qué cuidados se han tenido? (especialista, tratamiento, medicamento)
¿Cuánto tiempo se tuvo el seguimiento?
¿Cuáles fueron los resultados?, ¿hubo recaída?
MEDICAMENTOS O SUSTANCIAS QUE TOMA HABITUALMENTE
Vitaminas: si no ¿Cuáles?
Anticonceptivos: si no ¿Cuáles?
Otras hormonas: si no ¿Cuáles?
Corticoides: si no ¿Cuáles?
Medicamentos: si no ¿Cuáles?
¿Estás bajo el tratamiento / consulta de los siguientes profesionales? Tratamiento realizado:
Dermatólogo Cirujano plástico
Ginecólogo Cosmetólogo
Endocrinólogo Fsioterapeuta
Dermatólogo Nutriólogo
Psicólogo / psiquiatra Otro:
Médico estético
MUJER Método anticonceptivo
¿Inicio de periodo / menopausia?
Embarazo / abortos Sindrome premenstrual
Cólicos
Método anticonceptivo emergencia Antojos
Regulares
Irregulares
PADECIMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS
Hormonales / endocrinología Cardiovasculares Neurológicos
Insuficiencia cardíaca Epilepsia Fobias
Diabetes / prediabetes Hipertensión Migraña Depresión
Hipertiroidismo Colesterol alto Convulsiones Ansiedad
Hipotiroidismo
Ovario poliquístico
Digestivo
Gastritis Cáncer / antecedentes Fiebre
Colon irritable VIH / SIDA Dolor de cabeza /cuerpo / garganta
Malestares digestivos Hepatitis Inflamación de garganta
Afecciones renales Herpes Herpes
Marcapasos Cirugías
Conjuntivitis, afecciones oculares
Placas metálicas / dispositivos Lesiones / fracturas
Lentes de contacto
Implantes faciales / corporales Medicamentos / suplementos
Extensiones, permanentes pestañas
Procedimientos estéticos / fillers Embarazo / lactancia
Dermatitis
Dermatitis seborreica / caspa
Dermatitis atópica / psoriasis
Pitiriasis versicolor
Acantosis nigricans Acné / foliculitis Flacidez / líneas de expresión
Hongos Manchas Resequedad / brillo reciente
ALERGIAS Y CUIDADOS CUTÁNEOS
Alergias ¿Cuándo presentó el último cuadro?
¿Frecuencia?
Alimentos
¿Qué reacción presenta?
Medicamentos / suplemento
Material
producto / ingrediente
¿Mascotas?
Objeto / planta / animal
¿Reacción por estrés?
Rutina de cuidados diaria (tópica, Maquillaje, lavado de ¿Hace cuánto?
práctica) sábanas y brochas de ¿frecuencia?
maquillaje
¿Se ha realizado alguna de
estas prácticas?
Hidroquinona
Corticoides
Barmicil
Remedios caseros
Crema milagrosa
TRATAMIENTOS ESTÉTICOS ANTECEDENTES NO PATALÓGICOS
Problema de la piel que más le preocupa: Tabaquismo:
Alcoholismo:
Toxícomanías:
¿Desde cuándo lo padece?: Otros:
PRODUCTOS QUE UTILIZA EN CASA:
HÁBITOS DIARIOS
Horas de sueño: Ejercicio: si no
Tiempo de exposición solar durante el día: Protector solar: si no Replicación: si no
Cantidad de agua que toma al día: ¿Cómo considera su dieta?
Escala del 1 al 7 de los dias de la semana en la frecuencia lo consumes.
Azúcares: Lácteos: Fruta: Verdura:
C. rojas: C. blancas: Grasas: Harinas:
Alimentación semanal
Refresco Productos “quema grasa”
Bebidas energizantes Carnes rojas
Café Vegetales
Alcohol Almendras
Pan dulce, dulces, azúcar Frutas
Frituras Tabaco
Comida picante Drogas
Lácteos Vapeadores
Proteína gimnasio Agua (diariamente)
