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Cáncer de colon

6 pag.

Descargado por Anggela Ortiz ([email protected])

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 Cáncer de Colon
§ El cáncer colon es un crecimiento incontrolado de las células malignas del
colon y/o del recto.
§ Es el tercer cáncer más común, tercer lugar después del cáncer de cérvix
y mama
§ Es un cáncer curable cuando está localizado al intestino y 50% se curan
solo con cirugía.
§ La incidencia del tumor va en aumento a partir de los 50 años, con tasas
más altas en las décadas de los 80 años y con una prevalencia ligeramente
mayor en hombres que en mujeres.
§ La recidiva después de la cirugía suele ser la causa de muerte.
ETIOPATOGENIA
- Mutaciones genéticas 90-95% en numerosos genes: APC, B-Catenina, K-Ras, TP53.
- El ambiente desempeña un papel importante en la carcinogénesis
- La mayor parte se forma sobre un adenoma preexistente
- (Secuencia Adenoma-Carcinoma) lleva 5 a 15 años
CLASIFICACION
ETIOLOGICA
- Cáncer del colon de origen hereditario o familiar 5%: Pacientes que nacen con un genoma alterado y que
en el curso de su vida tienen contacto con genotóxicos que precipitan el desarrollo neoplásico (PAF,
síndrome de Lynch)
- Cáncer del colon de origen o hereditario o esporádico 99%: En el cual el medio ambiente, dieta, etc,
desencadenó mutaciones somáticas.
MACROSCOPICA
- Vegetante o proliferativo: masa exofítica
polipoide voluminosa En general en el ciego
- Infiltrante o anular (en servilletero)
circunferencial, retráctil, fibroso. En general
en el lado izquierdo
- Ulcerado: puede ser vegetante o infiltrante
MICROSCOPIA:
- El tumor maligno más frecuente del colon es el adenocarcinoma 95%.
- Linfomas, sarcomas, carcinoides, carcinomas escamoso y carcinomas adenoescamosos 5%
SEGÚN DIFERENCIACIÓN HISTOLOGICA
- Diferenciados
- Moderadamente diferenciados
- Poco diferenciados
LOCALIZACION
- Ciego: 13%. - Angulo hepático: 8%. - Colon descendente: 6%. ++
- Colon ascendente: 5%. - Colon transverso: 3%. - Colon sigmoides: 21%.
ETIOLOGÍAS
- Factores genéticos asociados Síndrome de Lynch
§ APC (cáncer colorrectal
§ K-RAS hereditario no
polipósico): Se hereda
§ P53 con un patrón
- Poliposis adenomatosa familiar. autosómico dominante y
- Enfermedades Inflamatorias se caracteriza por el
desarrollo de carcinoma
o Enfermedad de Crohn
colorrectal a una edad
o Colitis Ulcerativa temprana (edad
- La mayor parte de los carcinomas colorrectales evolucionan de pólipos promedio, 40 a 45 años).
adenomatosos (lesiones preneoplásicas) Los cánceres aparecen en
el colon proximal con
- Adenomas tubulares en 5% mayor frecuencia que en
- Adenomas vellosos hasta en 40%. el cáncer colorrectal
- Los adenomas tubulovellosos (22%). esporádico y tienen mejor
pronóstico sin importar
- Pólipos Serrados también tienen cierto potencial de malignidad. cuál sea la etapa
- Cáncer de colon no polipósico hereditario (síndrome de Lynch).
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FACTORES DE RIESGO:
§Dieta occidental (Gran consumo de grasas insaturadas, ingesta alta en calorías, ingesta alta en carnes
rojas ya que aumenta la formación de nitrosaminas).
§ Obesidad, consumo de tabaco y alcohol.
§ Carcinógenos ambientales
§ La probabilidad de padecer ca de colon se incrementa con la edad en los pacientes que padecen
enfermedades inflamatorias intestinales dependiendo de la duración y extensión de la enfermedad.
§ Pacientes con radioterapia abdominopélvica.
§ Pacientes con fibrosis quística.
§ Pólipos (los adenomatosos grandes)
§ Factores genéticos
- 5% de los ca de colon son de estirpe hereditario. Siendo las más comunes: la poliposis
adenomatosa familiar y el Síndrome de Lynch.
- 95% de los tumores de colon son esporádicos
§ 15% tienen defectos genómicos similares al cáncer colorrectal hereditario no polipósico
(inestabilidad de los microsatélites o pérdida de las proteínas MLH1)
- Síndromes polipoideos hamartomatosos del tipo PEUTZ-JEGHERS y la POLIPOSIS JUVENIL son
síndromes autosómicos dominantes asociados a un riesgo acumulativo de padecer cáncer con la
edad.
- Pacientes con Acromegalia, trasplantados renales, diabéticos insulinoresistente, pacientes
sometidos a terapia androgénica, todos estos deben estar en el programa de cribado.
§ PROGRAMAS DE CRIBADOS: para el diagnóstico precoz de las lesiones precancerosas y de
los propios tumores. A partir de los 50 años (40 en px con factores predisponentes o de
riesgo)
§ Se realiza por medio de una colonoscopia flexible completa (reduce 66 – 90%) de
incidencia de cáncer
§ Se realiza cada 5 – 10 años si no se encuentran lesiones precancerosas.
§ Sangre oculta en heces positiva à indicación de colonoscopia.
FACTORES PROTECTORES
-Dieta rica en fibras, debido a la presencia de sustancias anti carcinógenas del tipo carotenoides, acido
fólico, folatos, pescado
- Dietas ricas en calcio y carotenoides
- Ejercicio físico
- Medicamentos: inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (pero aumenta la morbilidad cardiovascular), uso
crónico de aspirinas (riesgo de sangrado)
CARACTERISTICAS
Diseminación del cáncer de colon:
- Vía directa desde la pared colónica a órganos vecinos
- Sanguínea 40%
- Linfática 70% (en el momento de la resección)
- Transperitoneal
- Intraluminal
- Distantes: hígado, pulmón, cerebro, hueso.
MANFESTACIONES CLINICAS
§ Es casi siempre Asintomática.
§ Podría presentar Síntomas como: FORMAS DE PRESENTACIÓN:
o Dolor Abdominal Los síntomas se relacionan con el
o Hematoquecia tamaño y la localización
o Cambios de habito intestinal - Cáncer del lado derecho 1/3: Dolor mal
o Anemia definido, anemia crónica por sangrado
oculto, tumor FID, síntomas generales.
§ Obstrucción Pérdida de peso y perforación son
- Cáncer del lado izquierdo 2/3: Cambios el
marcadores de enfermedad avanzada.
hábito intestinal (Estreñimiento/Diarrea),
dolor abdominal tipo cólico a la defecación,
obstrucción intestinal, sangrado o
rectorragia.

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§ ALTERACIONES EN EL TRANSITO INTESTINAL.
§ HEMORRAGIA RECTAL
§ ANEMIA POR SANGRADO OCULTO.
Dolor abdominal intermitente, náuseas, vómitos se relacionan con obstrucción parcial intestinal o
diseminación peritoneal.
TUMORES EN COLON DERECHO
§ Historia de sangrado crónico y oculto (anemia, tipo melenas), debido a la ulceración de la tumoración,
pérdida de peso y astenia.
§ Triada: dolor abdominal + diarrea + anemia à aparece en 30%.
§ Signo de enfermedad avanzada: palpación de una masa en el hemiabdomen derecho.
TUMORES EN COLON IZQUIERDO
Relacionado con:
§ Disminución del calibre de la luz intestinal lo que provoca: cambios en el hábito defecatorio
(estreñimiento), con dolor abdominal y rectorragias
§ Menos frecuente à palpación de una masa abdominal.
§ Oclusión intestinal con posterior perforación
Los síntomas clínicos generalmente ya tienen unos 6 meses de historia de duración y, en algunos casos solo
las complicaciones como oclusión o perforación obligan a los pacientes a acudir a la urgencia.
DIAGNOSTICO
Se realiza a través de programas de prevención (cribados) o bien cuando los pacientes ya presentan
síntomas.
§ Historia clínica minuciosa.
§ Exámenes de rutina. (hemo, anemia) PERFORACIÓN DEL COLON
Puede ser aguda
§ Sangre oculta en heces.
En el sitio del tumor o alrededores
§ Rectosigmoidoscopia Puede ser crónica y manifestarse como
§ Colonoscopía con sedación: visión directa y permite un plastrón palpable.
tomar biopsia y puede ser terapéutica.
o Debe ser completa hasta el ciego Puede extenderse a
§ Enema de bario § peritoneo y causar abscesos
§ Marcadores tumorales preoperatorios, para monitorizar § vejiga y vías: fecaluria, neumaturia
la respuesta al tto quirurgico y control clínico § vagina: infección vaginal
postoperatorio: CEA o cualquier espacio que rodee al colon
§ Ca 19 9: su elevación orienta hacia una recidiva
locorregional, por lo que se determinan juntos (CEA + Ca 19-9)
§ Rx de tórax.
§ Ecografía abdominal.
§ TAC abdominal y tórax o RM. (estadificación y mts) permite detectar lesiones superiores a 5 mm. Se
realizarán si es que la colonoscopia no fue completa.
o Si no se puede hacer ninguna, se realiza una colonoscopia intraoperatoria
o EN LA TAC: se buscan metástasis a hígado, pulmones, carcinomatosis, lesiones
retroperitoneales e invasión a órganos abdominales.
o La RMN: puede ver lesiones hepáticas que la tac no
§ Colonoscopía virtual.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Enfermedad Inflamatoria Intestinal - Oclusiones intestinales
- Colitis isquémica - Otros Tumores menos comunes como linfoma,
- Colitis infecciosa sarcoma, melanoma, carcinoide o metástasis
- Hemorroides sangrantes de otros tumores.
- Enfermedad Diverticular del colon con
estenosis
Tamizaje: Sangre oculta + Colonoscopía
- Sin FR a los 50 años y se repite cada 10 años
- Con algún FR a los 40 años y se repite cada 5 años

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ESTADIFICACION
POR SISTEMA TNM
Supervivencia a los 5 años según estadio:
I: 90 – 95%
II: 65 – 90%
III: 45 - 75%
IV: 10 – 20%
TRATAMIENTO
OBJETIVO: RESECCION EN BLOQUE DEL TUMOR Y DE SU TERRITORIO LINFATICO CON MARGENES DE
SEGURIDAD AMPLIOS Y LIBRES CON EL FIN DE QUE LA RESECCION SEA CURATICA TIPO R0 QUE DEBE SER
CONFIRMADA POR ANATOMIA PATOLOGICA.
VIA DE ABORDAJE
1. Abierta
2. Mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica) à mejor opción por sus beneficios (ya sabemos)

PRINCIPIOS ONCOLOGICOS
1. Explorar toda la cavidad. Ojo en los órganos metastásicos.
2. Sacar todo órganos con adherencias tumorales para lograr un buen margen de resección.
TECNICAS QUIRURGICAS
- Escisión completa del mesocolon + ligadura (central) de los
vasos de los pedículos correspondientes a la
vascularización del tumor.
o Disección por planos embriológicos y ligadura
central de los grandes vasos.
EN CA DE CIEGO Y COLON ASCENDENTE
- Hemicolectomía derecha radical +
- Ligadura central de los vasos ileocolicos y la arteria cólica
derecha +
- Anastomosis ileocolica: manual o mecánica, intracorporea
o extracorpórea.
o Laterolateral
o Terminolateral

EN CA DE ANGULO HEPATICO
- Hemicolectomía derecha ampliada hasta la mitad del
colon trasverso – ángulo esplénico +
- Ligadura de vasos ileocolicos (cólica derecha y cólica
media) +
- Anastomosis ileocolica.

CA DE COLON TRANSVERSO
Opción 1
- Colectomía transversa +
- Ligadura de arteria cólica media
+
- Anastomosis colocolica
Opción 2
- Hemicolectomía derecha
ampliada hasta el tercio superior del
colon descendente +
- Anastomosis ileocolica.

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CA DE ANGULO ESPLENICO
Opción 1
- Colectomía derecha ampliada o colectomía subtotal hasta el
tercio medio del colon descendente+
- Ligadura de vasos ileocolicos (arteria cólica media y arteria
cólica izquierda+
- Anastomosis ileocolica izquierda
Opción 2
- Hemicolectomía izquierda ampliada o colectomía
segmentaria subtotal izquierda hasta el tercio superior del
colon ascendente +
- Ligadura de vasos cólicos izquierdos y vasos cólicos
medios+
- Anastomosis colocolica izquierda.
Opción 3
- Hemicolectomía izquierda alta (resección
segmentaria del ángulo esplénico) +
- Ligadura de la rama izquierda de la cólica media y la
cólica izquierda.

CA DE COLON DESCENDENTE
- Hemicolectomía izquierda +
- Ligadura de la de los vasos mesentéricos
inferiores +
- Anastomosis del colon transverso al recto
superior

CA DE COLON SIGMOIDES
- Sigmoidectomía +
- Ligadura de los vasos mesentéricos
inferiores +
- Anastomosis colorrectal mecánica

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CIRUGIAS DE URGENCIA
30% de los casos de CA de colon debutan precisando cirugía urgente. Motivos más frecuentes:
- Oclusión 30% más frecuente en la zona del ángulo esplénico (49%), luego el colon descendente y sigma
(23%) y del colon derecho (22%) mortalidad de 15%
- Perforación más rara (3 – 9%) mortalidad de 35%
o CA de colon perforado es la 2 causa más frecuente de peritonitis después de la diverticulitis.
o Localizada en el propio tumor o a distancia
o Los síntomas dependen de si existe o no peritonitis localizada o difusa, purulenta o fecal.
o Pueden presentar cuadros graves de sepsis con falla multiorgánica ó
o Cuadro séptico debido a un absceso terminal o una fistula por invasión a órganos vecinos.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS CA COMPLICADOS
Resección oncológica del tumor + reconstrucción del tubo digestivo según:
- La situación oncológica del paciente:
o Edad, estado general, graso asa, patología asociada, sepsis, peritonitis
- Del cirujano:
o Recursos materiales
o Recursos tecnológicos
Stent intraluminal en el colon à puede usarse como puente hasta la cirugía para mejorar las condiciones del
paciente.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS CIRUGÍAS DE URGENCIA
COLON DERECHO HASTA EL ANGULO ESPLÉNICO
- Hemicolectomía derecha ampliada +
- Anastomosis ileocolica manual o mecánica
TUMORES OCLUSIVOS DEL COLON IZQUIERDO
Opción 1
- Colostomía simple
- Colostomía terminal con resección (resección de Hartmann) o fistula mucosa
Opción 2
- Resección + anastomosis primaria, con o sin lavado perioperatorio, con o sin ileostomía de protección
Opción 3
- Colectomía subtotal o total con anastomosis ileorrectal
La elección de la técnica quirúrgica dependerá de los factores relacionados con la edad y condiciones del
paciente, estadio tumoral y de la experiencia del cirujano.
CONTRAINDICACIONES PARA LAS ANASTOMOSIS EN CIRUGIAS DE URGENCIA
- Inestabilidad hemodinámica, shock
- Función respiratoria anormal
GENERALES - Anemia grave
- Desnutrición
- Inmunosupresión, corticoides
- Mala vascularización
- Tensión de la anastomosis
Locales
- Edema
- Peritonitis fecal

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE URGENCIA

- Infección polimicrobiana de la herida quirúrgica o intraabdominal
- Dehiscencia
- Fuga anastomótica à va a causar la infección intraabdominal

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