1.

Embarazo en Vías de Prolongación (EVP)

Conceptos generales:
ES LA PRINCIPAL CAUSA
• Pre-Término: menos de 37 semanas DE INDUCCIÓN DE
TRABAJO DE PARTO
• Término: 37 - 41+6 semanas
La mayoría
terminan a las • En vías de prolongación: 41 – 41+6 semanas Incidencia 3-15%
40 semanas • Post-Término: 42 semanas o más
(FPP)

Factores de Riesgo: La principal causa de embarazo prolongado es el calculo equivocado

de la edad gestacional (aparentemente prolongado), y también:

• Nuliparidad
• Edad materna mayor a 35 años
• Antecedentes de embarazos prolongados
• Historia familiar
• Uso de ACO previo
• Anomalías fetales
• Alteraciones nutricionales
Etiología:
HORMONALES MECÁNICOS FETALES
↓ niveles de cortisol
↑ producción de
↓ del volumen uterino, que ↓producción de PG
Progesterona
Impide o retrasa el inicio -Fetos anencefálicos
↑ receptores de Progesterona
Del trabajo de parto -Insuficiencia o ausencia
↓ producción de Estrógeno
suprarrenal
 Cambios Fisiopatológicos en el embarazo prolongado:

PLACENTA LIQUIDO AMNIÓTICO

• Máxima funcionalidad entre 36-38 • Durante el período post-término se
semanas de gestación calcula que hay una disminución del
• Insuficiencia placentaria: 33% por semana, que parece deberse a
• Infartos placentarios una redistribución del flujo fetal
• Depósitos de fibrina y hacia los órganos más noble con
calcificaciones (menor reducción del flujo renal
superficie de intercambio en • El oligoamnios es proporcional a la
vellosidades y espacio aparición de desaceleraciones
intervelloso) variables en la FC fetal
• Síndrome de post-madurez (RCF
asimétrica y tardío con
oligoamnios asociado a
alteraciones de la FC fetal

Principales consecuencias en embarazo Post-Término:

SÍNDROME MACROSOMÍA OLIGOHIDRAMNIOS L.A. CON

POST-MADUREZ (OHA) MECONIO

Hipotermia, Peso igual o

Hipoglicemia, mayor a 4Kg
Poliglobulia (sobre el pc
90 a las 40
semanas
Manejo:

• Una vez diagnosticada con certeza la edad gestacional con FUR conocida o ECO
precoz se realiza la INTERRUPCION DEL EMABARAZO
- Inducción a las 41 semanas (no esperar a las 42)
- Cuello favorable o no favorable (depende del puntaje
Bishop)
 - Derivación a nivel secundario para evaluación
obstétrica (Registro basal no estresante “RBNE”, Perfil
biofísico “PBF”, tacto vaginal para determinar Bishop),
Queda con indicación de ingresar por urgencias a las
41 semanas cumplidas.
Inducción y Aceleración del Trabajo de Parto:

• TRABAJO DE PARTO:
- Contracciones uterinas regulares, rítmicas 2 a 10 por 1 hora
- Modificaciones del cuello uterino más del 50% borrado, 1 cm. de dilatación
• ANTES DEL TRABAJO DE PARTO:
- Pródromos de trabajo de parto (contracciones uterinas dolorosas o no)
irregulares e intermitentes
- Menos modificaciones del cuello uterino
• INDICACIONES:
- Condición materna y fetal
- Embarazo pre-término
- Embarazo término
- “Beneficios de terminar el embarazo superan los beneficios de mantenerlo”
Inducción de trabajo de parto:
Estimulación de contracciones antes del inicio espontaneo del trabajo de parto, es muy
importante que existan protocolos internos. La probabilidad de éxito depende de la
“maduración” o “favorabilidad” cervical.
- Asignar un puntaje según Bishop: distintos métodos se han probado y Bishop
mantiene validez.

CUELLO NO CUELLO
FAVORABLE FAVORABLE

• métodos mecánicos • Oxitocina + Amniotomía

• métodos farmacológicos

Puntaje Bishop:
• FAVORABLE >6 Alta probabilidad de
éxito con Bishop 9
• DESFAVORLABLE < o = a 6
Métodos de inducción con cuello no favorable:
1. MECÁNICOS: Balón inflable
- Sonda Foley 14 o 16: se inserta a través de OCI (orificio cervical interno) y se
infla con 30 a 60 cc de agua

- Sonda Cook de doble balón: Balón intrauterino inflado con 40 cc de agua y

balón vaginal inflado con 20 cc de agua, luego del posicionamiento se lleva
cada uno a 80 cc de agua.

MÁXIMO 12 SE DEBE ACOMPAÑAR

SE PUEDE ASOCIAR
HORAS CON OXITOCINA UNA
A
VEZ QUE SE RETIRA

• Infección • Si no se elimina,
se debe retirar • Traslado a
• Rotura prematura
• Todo esto debe prepartos para
de membranas
hacerse en la conducción con
• Sangrado
unidad de Alto oxitocina
• Dolor
Riesgo Obstétrico
“ARO”

2. FARMACOLÓGICOS: Análogos de las prostaglandinas “PG”

- E2: Dinoprostona en ovulo vaginal o gel, se coloca en fondo de saco
vaginal, no en canal cervical.
- Misoprostol: Comprimidos 200 ug vía vaginal o vía oral, dosis 50 ug
cada 4-6 horas, máximo 3 dosis.
 - CONSIDERACIONES:
 Efectos adversos: - Náuseas, Vómitos
- Hiperestimulación uterina:
• Taquisistolía: >5 contracciones
en 10 minutos
• Hipertonía uterina: contracción
de >120 segundos
 Contraindicado: - Cicatrices Uterinas

Métodos de inducción con cuello favorable:

1. OXITOCINA ENDOVENOSA + AMNIOTOMÍA:
- Manejo en bomba de infusión continua “BIC”
- Describir dosis en mU/min
- Evitar sobrecarga de agua y suero glucosado
- DOSIS INICIAL RECOMENDADA:
 Protocolo institucional
 2 mU/min (4-6)
 Aumentar cada 30 minutos (20-15)
- CONSIDERACIONES:
 MEFI: depende de indicación médica o patología
fetal/materna. Si hay disponibilidad, debería estar
siempre.
 En una cicatriz de cesárea anterior “CCA” se debe
usar en dosis bajar y MEFI continuo
 La unidad debe estar preparada para
hemorragias post-parto
Conducción y Aceleración del Trabajo de Parto “TDP”:

• Definición: Estimulación uterina con oxitocina para aumentar la intensidad, frecuencia

y duración de las contracciones uterinas.
• Indicación de Aceleración: Falla en el progreso del trabajo de parto
- Fase activa lenta o prolongada: Avance menor a 2
cm. en 4 horas.
 - Detención de fase activa: Nulo progreso de
dilatación en 4 horas con dinámica uterina “DU”
efectiva (4 en 10 minutos), esta es el principal
motivo de cesárea en nulíparas.

Es fundamental protocolizar definición de fases y uso de partograma en fase activa, vigilar y

tomar decisiones, evitar intervenir en fase latente y manejar en base a la evidencia científica.

OXITOCINA:
1. Generalidades
• Está constituida por 9 aminoácidos, 1 grupo amino terminal y un puente de azufre
entre las 2 cisteínas.
• Presenta estructura similar a la vasopresina (hormona que sirve para la contracción de
los vasos sanguíneos), pero sus funciones biológicas son diferentes.
• La oxitocina es un fármaco prescrito en obstetricia para inducción o conducción del
trabajo de parto.
• Se produce en los núcleos supra óptico y para ventricular del hipotálamo, se liberan en
la neurohipófisis.
• Activa o modula una amplia gama de funciones y emociones.
• Su efecto principal son las contracciones del miometrio y de las células mioepiteliales
de la mama para la eyección de leche.
2. Preparación y calculo

Debe existir un protocolo Iniciar con dosis bajas:

expresadas en mUI/min Suero 500ml:
institucional
locales
•Manejo con BIC FISIOLOGICO O RINGER
•Todos los profesionales
•Comenzar con 2 mUI/min •Evitar suero glucosado
deben preparar y
ya que hay riesgo de
administrar el fármaco de •Revisar protocolos locales
hiponatremia por
la misma forma
Aumento según protocolo: intoxicación hídrica
•Todos deben conocer los
riesgos de su uso •Doblar dosis cada 30 min
•Distintos esquemas (2-3- 2 Ampollas en 500cc:
8-16-20-30-40) (2,5-5-10- 10 UI/500cc
Ampolla de 20-25-30-35-40) •Revisar protocolos
Oxitocina •Dosis máxima en trabajo locales
•1 ml = 5 UI de parto 40 mUI/min
3. ¿Cuándo usar Oxitocina?
• Hipodinamía: menos de 3 contracciones uterinas “CU” en 10 minutos
• Alteraciones de la fisiología de la “CU” en trabajo de parto: Incoordinadas
y/o baja intensidad
• Fase activa lenta o prolongada: Evitar utilizar en fase latente
• Fase activa detenida: Prueba de trabajo de parto
• Siempre considerar asociar con amniotomía (rotura del Amnios):
Disponibilidad de analgesia peridural
4. Condiciones para su uso:
• Monitor cardiofetal disponible
• Vía venosa periférica permeable con suero solo (con llave de 3 pasos siempre)
• Bomba de infusión continua
• Analgesia peridural disponible
• Unidad preparada para hacer reanimación fetal in-utero
• Pabellón disponible en todo momento, personal completo con funciones
asignadas a una cesárea de urgencia.
MANEJO FASE ACTIVA LENTA O PROLONGADA: Avance lento (menor a 2 cm. en 4
horas)

• Rotura artificial de membranas “RAM”: Lo hace matrona, ofrecer

analgesia peridural previa.
• Evaluar a las 2 horas: Lo hace matrona.
• Si avanza menos de 1 cm: Indicación médica, agregar oxitocina y MEFI
continuo.
• Evaluar a las 4 horas: Con RAM + Oxitocina (DU mínimo 4 en 10 minutos)
MANEJO DE DETENCIÓN DE FASE ACTIVA:

• Descartar desproporción céfalo pélvica “DCP”, signos que orientan el

diagnóstico:
- Feto grande
- Rebalse suprapúbico
- Cérvix edematoso al tacto
- Pujo materno previo a dilatación completa
- Deformaciones plásticas de la cabeza fetal
- Asinclitismo deflexión de la cabeza fetal
 • Prueba de trabajo de parto cuando haya detención de dilatación (avance
nulo en 4 horas):
- Indicación médica
- Amniotomía
- Aceleración oxitócica: DU efectiva 4 a 5 en 10 minutos
- Analgesia peridural: ofrecer
- Monitorización: continua
• Fracaso en prueba de trabajo de parto:
- 4 horas sin progreso de dilatación, cumpliendo
condiciones de prueba de trabajo de parto (dilatación,
membranas, DU)
- Si avanza menos de 2cm. se puede considerar fracaso.
- MEFI alterado: intervención antes.
RESUMEN DE MANEJO

DERIVAR A ARO INDUCCIÓN: CONDUCCIÓN O CESÁREA

(NIVEL INGRESO A LAS 41 ACELERACIÓN
SECUNDARIO) A LAS SEMANAS • Fracaso
40 SEMANAS • Fase activa
• Embarazo en • Deterioro de
prolongada:
• Evaluación con vías de MEFI antes del
avance menor a
Perfil Biofísico prolongación: fracaso
2cm. en 4 horas
fetal “PBF” y 41+0 – 41+6 • Manejo Ruptura
Registro Basal semanas Artificial de
No Estresante • No llegar a las Membranas
“RBNE” 42 semanas “RAM” (conducta
matrona), luego
Oxitocina
(conducta
médica), luego
reevaluar
• Prueba de trabajo
de parto:
Indicación médica
TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES “TTC”
Método para la evaluación de la condición fetal, de confirmación en caso de sospecha,
previo al inicio de inducción en fetos con patologías o factores de riesgo:
- Oligohidramnios “OHA”
- Restricción del crecimiento fetal “RCF”
- Observación de alteración de la Unidad Feto-Placentaria “UFP” (registro
basal no estresante “RBNE” no reactivo y perfil biofísico fetal “PBF” 6/10)
- Doppler alterado
- Malformaciones
- Embarazo post-término
• PROCEDIMIENTO:
✓ Gestante hospitalizada (con ayuna, VVP 16-18 y MEFI previo)
✓ Pabellón disponible
✓ Registro basal de 20 minutos
✓ Luego inducir contracciones con oxitocina
✓ Hasta lograr DU de 3 en 10 minutos (al menos 20 contracciones)
✓ Suspender infusión oxitócica
• INTERPRETACIÓN Y CONDUCTA SEGÚN RESULTADO
- Negativo (bueno para hipoxia): sin desaceleraciones tardías o aceleraciones SE
INDICA INDUCCIÓN (se puede diferir según condición fetal, materna y
disponibilidad de camas de preparto) OJO, considerar probable inicio del trabajo
de parto debido a las contracciones provocadas
- Positivo (malo para hipoxia): desaceleraciones tardías en más del 50% de las
contracciones o en 3 consecutivas SE INDICA CESAREA (imposibilidad de parto, se
indica cesárea, la cual puede ser inmediata o diferida según la condición materna
y fetal)
- Sospechoso: desaceleraciones tardías en menos del 50% de las contracciones
DEPENDE DEL CRITERIO DEL MÉDICO SI SE INDUCE O SE REALIZA CESAREA
- Insatisfactorio (no concluyente): no se logra DU de 3 contracciones en 10 minutos
con dosis máxima de oxitocina SE DEBE INTENTAR NUEVAMENTE OTRO DÍA (repetir,
se traslada a ARO y se realiza al día siguiente según disponibilidad de preparto y
condición materna y fetal)
2. Anomalías de la Placenta, Membranas, Cordón Umbilical y Líquido Amniótico
 Placenta
• Placenta normal:
- Redonda u ovalada
- 450-500 gramos de peso
- 22cm. de diámetro
- Espesor central de 2,5cm.
• Constituida por:
- Disco placentario
- Membranas
- Cordón umbilical con 3
vasos
• Superficie Materna:
- Placa basal, dividida por fisuras que dan forma a los
cotiledones
• Superficie Fetal:
- Placa coriónica
- Inserción cordón al centro
- Cubierta por amnios
 Anomalías de forma y tamaño
• Placenta Succenturiata: se presentan 1 o más
lóbulos accesorios por fuera del cuerpo
placentario.

• Placenta Bilobulada o Doble: presenta 2 discos

separados (casi del mismo tamaño) inserción
de cordón entre los lóbulos

• Placenta Membranosa (difusa): las

vellosidades del corion liso no degeneran
 • Placentación Extracoriónica: extensión menor de la
placa coriónica (placa coriónica más pequeña que
placa basal) es circunmarginada o circunvalada.

• PLACENTA ACRETA, INCRETA Y PERCRETA: Invasión

trofoblástica del miometrio

- Acreta: vellosidades adheridas al miometrio

(sin penetrar)
- Increta: vellosidades invaden miometrio
- Percreta: vellosidades penetran miometrio, llegando hasta la serosa e incluso
órganos vecinos

Endometrio
Miometrio
Serosa

Normal Acreta Increta Percreta

 Alteraciones circulatorias: Maternas y Fetales

• Depósitos de fibrina: Subcoriónico, Perivelloso, Infarto del piso materno.
• Trombos intervellosos
• Infartos intervellosos
• Hematomas
• Vasculopatía trombótica fetal
• Hematoma subamniótico
Hematoma Subamniótico
Trombo intervelloso
Vasculopatía
trombótica fetal

Hematoma marginal

Depósito de fibrina Perivelloso

Hematoma retroplacentario Infarto del

piso materno
 Anomalías de las membranas: Bridas o Bandas
• Amputaciones constrictivas: “bandas” o
“hebras de membranas (origen
desconocido) flotan en la cavidad,
toman contacto y se enredan con alguna
estructura fetal (extremidades)

 Anomalías del Cordón Umbilical: distocias funiculares

• Cordón umbilical normal: Longitud: 40 – 70 centímetros (en promedio 50)
• Cordón Umbilical corto: menos de 30 centímetros, pudiendo provocar:
- RCF
- Sufrimiento fetal intraparto
- Dificultad de descenso en el expulsivo
• Cordón Umbilical largo: más de 1 metro, pudiendo provocar:
- Circulares
- Prolapso de Cordón
- Nudos verdaderos
• Número de vasos: Normal 2 arterias y 1 vena (por control ecográfico)
- Patología más frecuente ARTERIA ÚNICA (asociada a otras
malformaciones, evaluación dirigida a sistema cardiovascular y
urinario)
• Quistes: Gelatina de Wharton (asociado a algunas malformaciones, si persisten
después del 1er trimestre
• Inserción:
- Marginal: Placenta en raqueta, el cordón se inserta en el borde
- Velamentosa: El cordón se inserta en las membranas (cubierto
solo por amnios)
 • Vasa previa: Vasos del cordón cubren el orificio cervical, es muy peligrosa pudiendo
provocar laceraciones, roturas y desprendimientos, el diagnostico es prenatal por
ecografía y se puede tener una cesárea electiva.
• Nudos verdaderos: Disminuyen el flujo sanguino que llega al feto, es producido por
los movimientos fetales y es más frecuente en gemelos monoamnióticos (ambos en
una sola bolsa)
• Nudos Falsos: Protuberancia en el cordón, sin importancia clínica.
• Estenosis: Reducción de gelatina, estenosis u obliteración de vasos conllevan a una
muerte fetal.
• Asas de cordón: Circulares, son frecuentes, se provocan espirales en distintas
partes del cuerpo siendo la más frecuente en el cuello (20-30% de todos los partos)
estas ocasionan disminución de la Frecuencia Cardiaca Fetal Basal “FCBF” en el
MEFI (sin aumento de resultados perinatales adversos)
 Anomalías del Cordón Umbilical: distocias funiculares
• Polihidroamnios (PHA): se da en 1-2% de los embarazos, su diagnóstico es clínico
con los siguientes síntomas:
- Aumento de altura uterina
- Útero “tenso”
- Dificultad para palpar feto
- Dificultad para auscultar latidos cardio fetales “LCF”
MEDICIÓN DE INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO “ILA”
PHA
NORMAL PHA LEVE PHA SEVERA
MODERADA

8 - 18 cm. 25 – 29,9 cm. 30 – 34,9 cm. 35 o más cm.

Más frecuente
- 20% 15%
2 de 3 gestaciones

Etiología y manejo PHA

MANEJO: tratar la causa
- Idiopática: mayoría (PHA leve)
- Malformaciones congénitas fetales: 15% (atresia esofágica, por ejemplo)
- Diabetes: 15-20%
- Algunas infecciones: Citomegalovirus “CMV”, Sífilis y Toxoplasmosis
- Aloinminizaciones Rh
 Complicación PHA
- Asociadas a PHA severo: distención abdominal
- Aumento de la presión intrauterina: puede afectar a órganos adyacentes
provocando disnea, ortopnea, edema de extremidades inferiores y vulvar (retorno
venoso)
- Parto prematuro Si hay dificultad
- Desprendimiento de placenta: descompresión respiratoria materna se
rápida al hacer una RAM puede realizar una
reducción amniótica
- Prolapso de cordón
haciendo un vaciamiento
- Distocias de posición lento de 1-1,5 litros
- Aumento de tasa de cesáreas pudiéndose repetir 1 a 2
- Peso del recién nacido mayor a 4Kg. veces por semana
- Hemorragia post-parto

• Oligohidroamnios (OHA): Se da en el 1-2% de todos los embarazos, es motivo de

preocupación siempre por insuficiencia útero placentaria “UFP”, su diagnóstico es
clínico con los siguientes síntomas:
- Altura uterina menor
- Partes fetales fácilmente palpables

MEDICIÓN DE INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO “ILA”

MODERADO SEVERO ANHIDRAMNIOS

Incapacidad de
< 5 cm. < 2 cm.
medir bolsillos

Etiología OHA
- OHA temprana (antes de las 20 semanas)
o Mal pronostico
o Alteraciones fetales que impidan micción
o Alteraciones placentarias: mala perfusión placentaria
o Se debe descartar rotura de membranas
- OHA tardío (desde la segunda mitad de la gestación)
o RCF
o Complicaciones maternas (Preeclampsia, enfermedad vascular)
 o Insuficiencia útero placentaria (alteración UFP)
o Embarazos de post-término: volumen de LA decrece 8% por semana después de
las 40
o Anomalías congénitas fetales: renales, obstrucción de salida
Manejo OHA
- Manejo de la causa: cuando es posible
- Control cercano en nivel secundario: Perfil biofísico con ILA semanal (crecimiento
fetal, presencia de malformaciones, patologías maternas)
- En trabajo de parto: Interrupción (inducción con previo test de tolerancia a
contracciones) a las 37 semanas, MEFI estricto (continuo), Manejo de las
desaceleraciones (compresión de cordón por poco liquido)

Amnioinfusión (tiene como objetivo aliviar la compresión del cordón umbilical durante el
trabajo de parto mediante la infusión de líquido en la cavidad uterina): solo se usa en trabajo
de parto, pero es poco utilizada y no recomendada para OHA porque no trata sus causas

Pronostico del embarazo con OHA

- Asociación a malformaciones
- Alteración del patrón FCFB: compresión de cordón contra paredes uterinas o partes
fetales
- Meconio en trabajo de parto
- Aumento del riesgo de óbito fetal
- Parto prematuro: espontáneo o inducido por complicaciones
- RCF
- Aumento de tasa de cesáreas: sufrimiento fetal agudo, Apgar bajo
- Hipoplasia pulmonar: mayor si es un OHA temprano. Si es asociado a
malformaciones renales “síndrome de
Potter” LETAL
3. Distocias del Trabajo de Parto y Parto con oxitocina
Trabajo de Parto:

ESPONTÁNEO INDUCIDO CONDUCIDO

• Sin • Condiciones e • Continuación

intervención indicaciones de inducción
alguna correctas • Idealmente en
• Independiente • La más común fase activa
de la edad es el embarazo • Esquema de
gestacional en vías de preparación,
prolongación dosis de inicio
“EVP” y de aumento
PROTOCOLIZADO

Diagnostico del Trabajo de Parto: Independiente de la Edad Gestacional y del estado de

las Membranas

NO HAY TRABAJO DE PRÓDROMOS DE TRABAJO

TRABAJO DE PARTO
PARTO DE PARTO

Contracciones uterinas,
Contracciones uterinas
dolorosas o no, irregulares Contracciones uterinas
regulares cada 5 minutos
en intensidad, duración y más dolorosas, irregulares
por lo menos 1 hora
frecuencia
Con modificaciones
Sin modificaciones Igual o más del 50% de
cervicales: <50% de
cervicales: cuello posterior, borramiento, igual o más
borramiento, más de 1 cm.
largo, cerrado y firme de 1 cm. de dilatación
de dilatación
 Fases del Trabajo de Parto:
HAY, POR LO
FASE LATENTE FASE ACTIVA TANTO,
Desde el inicio del trabajo de DISTINTAS
parto (mayor o igual al 50% DEFINICIONES
de borramiento, mayor o igual SEGÚN QUE
a 1cm de dilatación, DATOS SE
Desde el inicio del avance OBSERVARON
contracciones uterinas
acelerado de la dilatación hasta PARA
dolorosas “CUD” regulares)
los 10 centímetros ESTABLECER EL
hasta que comienza a
PUNTO EN QUE
observarse un avance
COMIENZA A
acelerado y mantenido de la
ACELERARCE LA
dilatación DILATACIÓN

Evolución del Trabajo de Parto:

DILATACIÓN

¿
centímetros

¿Dónde está el punto de corte para fase Activa?

FASE FRIEDMAN ZHANG OMS 2018

Desde el inicio hasta los Desde el inicio hasta los

LATENTE Hasta los 5 centímetros
3 centímetros 6 centímetros
Desde los 5 a 10
ACTIVA Desde 3 a 10 centímetros Desde 6 a 10 centímetros
centímetros

INCLUYE FASE Por esta debemos

ACELERATORIA regirnos nosotras
(3-8 cm) Y FASE
DESACELERATORIA
(8-10 cm)
FRIEDMAN (GUÍA PERINATAL 2015)

DILATACIÓN

3
centímetros

ZHANG (GUÍA PERINATAL 2015)

DILATACIÓN

6
centímetros

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD “OMS” (2018)

DILATACIÓN

5
centímetros

Distocias del Trabajo de Parto:

1. Prolongación de FASE LATENTE: es difícil determinar su duración

Solo si existe alguna condición que

RECORDAR
lo requiera (poli-consultante,
Evitar ingresar al lejanía con el hospital o dificultad
hospital a gestantes en para conseguir transporte) el
fase latente
ingreso será en la unidad de ARO
 MANEJO

ARO: supositorios, PREPARTOS:

deambulación oxitocina Reservar Amniotomía
(rotura de amnios)
solo cuando se
No intervenir Multíparas: alcancen los 2cm. de
hasta alcanzar mayor éxito dilatación y
Fase Activa, luego borramiento 100% (se
traslado a Primíparas: debe evitar hacer en
Prepartos agotamiento y fase latente
fracaso

2. Prolongación de FASE ACTIVA: evaluar dinámica uterina y descartar desproporción

céfalo pélvica “DCP”

MANEJO

Dinámica uterina Dinámica uterina

adecuada inadecuada

Analgesia Conducción Conducción

RAM
Peridural según DU post
analgesia

Desproporción Céfalo Pélvica “DCP”: se da cuando el diámetro

de la pelvis es desigual al diámetro de la cabeza fetal
SIGNOS:

• Examen Abdominal:
- Feto Grande
- Rebalse suprapúbico de la cabeza fetal
• Examen Pélvico:
- Cuello uterino no requerido luego de la amniotomía
- Edema del cuello uterino
- Cabeza fetal que no apoya bien el cuello uterino
 - Cabeza persistente sobre E-2
- Formación de caput
- Moldeamiento de la cabeza fetal
- Deflexión de la cabeza fetal
- Asinclitismo
• Otros:
- Pujo materno antes de la dilatación
- Desaceleraciones precoces
- Prueba de Hillis-Muller negativa o reversa
¿Sospecha de Desproporción Céfalo Pélvica?
Permite descartar DCP
Requisitos:
- Estar en fase Activa PRUEBA DE TRABAJO
- MEFI normal o Tipo 1 DE PARTO

- Observación de DCP
Conducción
Ruptura
Oxitócica Analgesia
prematura de
peridural
membranas

Resultados Prueba de Trabajo de Parto:

EXITOSA FRACASADA
• 4 horas sin progreso de dilatación,
cumpliendo condiciones de prueba
En 4 horas hubo 2 o menos
TDP (dilatación, membranas, DU)
centímetros de dilatación y/o
• Si avanza menos de 2 centímetros
descenso fetal
se puede considerar fracaso
• MEFI alterado: intervención antes

CONTINÚA TRABAJO CESÁREA

DE PARTO
 3. Parto Precipitado:
• Generalmente es un hallazgo Post-parto: análisis de partograma y evolución
• Mecanismo desconocido: antecedentes previo de Parto Precipitado
• Avance excesivamente rápido del trabajo de Parto y Expulsivo:
MULTIPARAS NULIPARAS EN GENERAL

Dilatación y Descenso > Dilatación y Descenso > Proceso total dura entre
a 10 centímetros por a 5 centímetros por 3 y 5 horas desde el
hora hora inicio de las CUD

MANEJO MEFI y eventual tocólisis de

urgencia en taquisistolía

RIESGOS Maternos Fetales

Traumatismos o riesgo
Hemorragias post-
de infección por
parto por desgarros o
parto en un ambiente
inercia uterina
no preparado
Distocias de Presentación: Cefálicas, Podálicas y Transversas
1. Cefálicas:
SINCIPUCIO O
Parámetros VÉRTICE FRENTE CARA
BREGMA

ACTITUD Flexión absoluta No completa Extensión incompleta Extensión total

PUNTO DE Fontanela Nariz o maxilar

Fontanela posterior Mentón
REPARO anterior superior
Suboccipitobregmático Occipitofrontal Occipitomentoniano Submentobregmático
DIÁMETRO
9,5 cm. 12 cm. 13,5 cm. 9,5 cm.

NORMAL
2. Podálicas:
- completa (nalgas y extremidades inferiores “sentado en cuclillas”)
- Incompleta (nalgas y extremidades inferiores extendidas)

EN AMBAS EL PUNTO DE REPARO ES EL SACRO Y EL DIÁMETRO ES EL BITROCANTERIO 9,5

cm.

COMPLETA INCOMPLETA

3. Transversas:
- tronco u hombro

Distocias de Variedad de Posición: relación entre el punto de reparo y la pelvis materna

(determinar presentación tocando occipucio “posterior” (en forma de Y) y bregma
“anterior” (más suave)
1. Posteriores:

OIDP OIIP OS
Occipito iliaca derecha Occipito iliaca
Occipito sacra
posterior izquierda posterior

Cuesta dar la vuelta, se recomienda promover PEOR

deambulación de la gestante, usar posición
de 4 apoyos y “la juana” para lateralizar
Distocias del Expulsivo: Duración

NULÍPARAS MULTÍPARAS ANALGESIA

PERIDURAL
Hasta 3 horas Hasta 2 horas
Considerar
agregar 1 hora
extra
Manejo:
- Monitorización
- Cambios de posición
- Fórceps
- Eventual cesárea
Parto vaginal instrumentalizado: FÓRCEPS

Parto por Indicaciones Indicaciones

fórceps fetales maternas

• Tracción • Compromiso • Agotamiento

• Rotación fetal • Fracaso en
obtener un parto
espontáneo (tiempos)
Contraindicaciones en el uso de Fórceps:
ABSOLUTAS:
- Presentación NO de vértice
- Presentación alta
- Dilatación NO completa
- Evidencia clínica de Desproporción cefalopélvica “DCP”
RELATIVAS:
- Prematuro menor a 35 semanas o menor a 2,5kg.
- Postura desfavorable de la cabeza: Presentación de Bregma o Asinclitismo
(alineación oblicua del feto con respecto a la pelvis materna)

SINCLITISMO
ASINCLITISMO POSTERIOR ASINCLITISMO ANTERIOR
 Condiciones:

• Consentimiento informado
• Analgesia peridural o raquídea
• Vejiga vacía
• Conocimiento exacto de variedad de posición
• Membranas rotas FÓRCEPS
• Considerar episiotomía
• Pabellón transformable para cesárea disponible
inmediato (con equipo completo presente y
preparado)
• Habilidad técnica del equipo
• Unidad de Neonatología disponible para reanimación VENTOSA
Matrona a cargo del fórceps:
Informar y reunir al equipo completo Necesario para una cesárea
Hay que asegurar que peridural esté OK Previo al traslado a partos
Pasar a pabellón junto con médico Independiente de la presencia de ayudante
Auscultar LCF en pabellón Podría considerarse monitor fetal
Manejar vía venosa Mantener permeable y manejar oxitocina
Registros precisos Horas y minutos exactos
Eventual ayuda en sutura Visión del canal, compresas y valvas

Estrategias para disminuir la probabilidad de distocias:

• Deambulación: debe ofrecerse de acuerdo al requerimiento de la mujer

• Posición materna: semisentada o de pie
• Acompañamiento: el acompañamiento continuo es de gran importancia emocional
y psicológica para la parturienta (ya sea doula o familiar)
• Hidratación: mejora la experiencia general del parto
• Anestesia regional: el uso de la anestesia regional demostró que no aumenta la
tasa de cesárea ni distocia
 4. Emergencias Obstétricas
Situaciones de emergencia en obstetricia:

Relacionadas con Condición materna Condición fetal

metrorragias grave grave
obstétricas

Desprendimiento HELLP MEFI 3

prematuro de placenta
normo-inserta “DPPNI” Eclampsia Bradicardia

Placenta previa
Paro Cardio
oclusiva total
Respiratorio “PCR”
sintomática severa

Rotura uterina

Emergencias obstétricas que ocurren en el Parto:

1. Distocia de Hombros: Atascamiento del hombro anterior en la sínfisis pubiana
posterior a la salida de la cabeza fetal (diámetro biacromial), también puede ser
atascamiento del hombro posterior en el promontorio.

Hombro anterior atascado

en la sínfisis púbica

El hombro debe tener un NORMAL

movimiento oblicuo para
salir primero

INCIDENCIA: 0,2 – 2% de todos los partos

PESO (GRAMOS) SIN DIABETES CON DIABETES
>4.000 4% 16%
>4.500 10% 42%
FACTORES DE RIESGO:

• Distocia de hombros previa

• Diabetes materna
• Estimación del peso fetal >4kg
• Obesidad materna
• Embarazo post-término
• Multiparidad
• Trabajo de parto prolongado
• Fórceps
CONSIDERACIONES CLAVES:

• Preparación, Anticipación, Informar a Neonatología

• Más del 50% de distocia de hombros se da en fetos con peso mayor a 4kg
• Solo el 25% tiene algún factor de riesgo
CONSECUENCIAS:

• Maternas:
- Hemorragias post-parto provocadas por laceraciones del canal de parto
(desgarros de 3er o 4to grado, desgarros cervicales)
• Recién Nacido:
- Traumatismos (parálisis del plexo braquial, fractura de clavícula/húmero)
- Asfixia (secuelas)
- Muerte
DIAGNÓSTICO:

• Signo de la tortuga: retracción de la cabeza fetal contra el periné materno (se

extiende y retrae solo el cuello)
EVITAR LAS 4 P (en inglés)
• No restitución espontanea de la cabeza
• Imposibilidad de completar el expulsivo sin • PULL (tirar)
maniobras adicionales • PUSH (pujar)
• Si sale la cabeza y en más de 60 segundos no • PANIC (no entrar en pánico)
sale el cuerpo • PIVOT (mover la cabeza en
báscula)
DURANTE LA RETENCIÓN:

• Pedir ayuda inmediatamente: TENS, IMPORTANTE

acompañante, colega, médico (llamado
Resolver en 6-8 minutos máximo
urgente), Anestesista (disponibilidad
para evitar consecuencias neonatales
urgente), informar a Neonatología (posible
reanimación.
MANIOBRAS:

• Primer Nivel: Externas

- Mc Roberts: aplanar cama (bajar respaldo),
hiperflexionar (levantar piernas bien pegadas
al abdomen)
Generalmente es suficiente

- Mazzanti: Presión suprapúbica, ayuda a

desimpactar hombro anterior (presionar vía
abdominal con el talón de la mano, en forma
oblicua en dirección a la cara fetal pidiendo
pujo de la madre)

Mc Roberts + Mazzanti = 90% de éxito

• Segundo Nivel: Internas (se necesita episiotomía)

- Gaskin (única maniobra de 2do nivel que no es
interna): Rotar a la madre a 4 apoyos,
cambiando así los diámetros pélvicos y posición
fetal
80% de éxito
 - Rubin: desimpactar hombro anterior fetal
flexionándolo vía vaginal (inserción de los
dedos se una mano en la vagina detrás del
aspecto posterior del hombro anterior del
feto y rotar el hombro sobre el pecho fetal
hasta dejarlo oblicuo)

- Woods (Tornillo o Sacacorcho): Consiste en rotar el hombro posterior 180°

(ejerciendo presión sobre escapula y clavícula) para desencajar el hombro
anterior) siguiendo el sentido de rotación de Rubin.

Al realizar un giro en 180° puede salir, pero también puede ser necesario realizar otro giro en 180°

- Jacquemier: Extraer manualmente el brazo posterior del feto, traccionar mano

y sacar brazo (puede fracturar húmero <5% sin secuelas) flexionar codo previo
a la extracción del brazo

• Tercer Nivel:
- Fractura deliberada de clavícula
- Zavanelli: Retornar al feto por el canal de parto para realizar cesárea
- Zárate: Sinfisiotomía (cortar cartílago de la sínfisis púbica)
ERRORES FRECUENTES:

• Falla en el diagnóstico: Personal no calificado

• No tener un protocolo definido y entrenado: Matronas, TENS, auxiliares, médicos.
• No identificar la retención (hacer las 4 P): combinado con maniobra de Kristeller
• No documentar: Reloj con segundero en pabellón
DESPUÉS DE LA RETENCIÓN:

MADRE RECIÉN NACIDO

• Evaluar daño genital y hemorragia • Evaluar necesidad de reanimación
post-parto (traslado a atención inmediata “ATI”)
• Manejo activo del tercer periodo • Gases de cordón
• Sutura de lesiones o episiotomía • Búsqueda de lesiones
• Al terminar: • Reevaluar en 24 horas
- Registro detallado • Registro detallado
- Educación detallada a la
mujer sobre manejo
realizado y posible
recurrencia en próximo
parto

Prolapso de Cordón:
1. Procubito de cordón: Cordón por debajo de la presentación
(al intentar salir la cabeza presiona el cordón “se
autosabotea”), diagnosticado antes de la rotura prematura
de membranas

2. Procidencia de cordón: Se palpa en tacto vaginal “TV” o se

ve por el introito (una vez que se siente o se ve NO SE DEBEN
SACAR LSO DEDOS, se debe afirmar la cabeza para que no
presione el cordón hasta que se realice un cesárea de
urgencia y saquen al feto)
 3. Laterocidencia de cordón: Ubicado al costado de la
presentación y detectable por alteración del MEFI

INCIDENCIA Y MORTALIDAD:
• Entre 0,17 y 0,4% de todos los partos, es más frecuente en presentaciones
transversas y podálicas, menos frecuente en cefálicas.
• Alta tasa de APGAR bajo (menos de 7 a los 5 minutos)
• Entre 0.02 y 12,6% de mortalidad

FACTORES DE RIESGO:
• Ruptura artificial de membranas “RAM” en presentaciones altas
• Distocia de presentación
• Polihidroamnios
• Embarazo múltiple
• Embarazo de pre-término
• Gran multiparidad (más de 5)

DIAGNÓSTICO:
• Observación de cordón por genitales o palpación al tacto
• Bradicardia (o variable prolongada) asociada a rotura de membranas (ruptura
artificial de membranas “RAM”, ruptura espontanea de membranas “REM”, ruptura
prematura de membranas “RPM”)
• Desaceleraciones variables frecuentes y severas cercano al expulsivo

PREVENCIÓN:
• RAM en presentaciones apoyadas
• Auscultar siempre antes-durante y después de una RAM

MANEJO:
• Pedir ayuda y coordinar pabellón inmediato
• Informar a Neonatología
 • Tacto vaginal:
- Presencia de latidos
- Elevar la presentación hasta el parto
- Determinar características del cuello
• Llevar rodillas de la gestante a pecho:
- Trendelemburg
- Elevar pelvis
• Administrar O2
• NUNCA INTENTAR RESTITUIR CORDÓN
• Anestesia según grado de emergencia:
- Matrona informando latidos de cordón
• Pasar a pabellón inmediatamente
• Si el parto es inminente, se puede proceder vía vaginal:
- Espontaneo
- fórceps

EN CASO DE TRASLADO:
• NO RESTITUIR CORDÓN
• Mantener cordón tibio con compresas estériles tibias
• Rechazar presentación hasta el parto manteniendo la mano intravaginal
• Insertar sonda Foley (inflar balón), por posibilidad de que la vejiga este llena y
cause más presión
• Tocólisis de emergencia: FENOTEROL
• Cesárea lo antes posible

TOCÓLISIS DE URGENCIA: FENOTEROL

• Siempre disponible en todo preparto (KIT)
- Ampolla fenoterol 10ml/0,5mg
- Jeringa de 10ml
- Suero fisiológico (ampollas de 20cc)
• Preparar:
- 1ml de FENOTEROL (50ug) + 9 ml de suero fisiológico
- Cada ml de la solución tendrá 5ug (gamas)
 • Dosis:
- 5-15 gamas (1-3ml de la preparación)
- Endovenoso (rápido)
- Vigilar frecuencia cardiaca “FC” materna (informar a la madre)

5. Hemorragia Post-Parto, Alumbramiento Patológico y SHOCK

6. Cesárea: Complicaciones anestésicas, Embolia líquido amniótico y RCP
7. Infecciones Puerperales
8. Complicaciones Puerperales: Trombosis Venosa Profunda, Cefalea Post-punción
9. Monitorización Electrónica Fetal Intraparto “MEFI”
Aspectos generales:
• INTERPRETACIÓN DEL PAPEL:
- Un cuadro horizontal es equivalente a 30
segundos (medio centímetro)
- Un cuadro vertical son 5 o 10 latidos
dependiendo del papel
- El monitor es configurable (1 centímetro es lo
“convencional”)

COLORES
- #DF676A fuerte
- #F7D9DA claro