INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS PARA USO DEL IMSS
CERTIFICACION DE VIGENCIA DE DERECHOS
DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO ST 8
(PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO)
DATOS DEL TRABAJADOR
1) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S) 2) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
ROBLES ESQUINCA JOAQUIN ADRIANO 25690257923
3) CURP
ROEA871227HCSRR008
4) MATRICULA (EN TRABAJADOR IMSS) 5) CLAVE PRESUPUESTAL DE UNIDAD DE ADSCRIPCION (EN TRABAJADOR IMSS)
25690257923 236814309643
6) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
AV. TULIPAN M.10 LT.11 COLONIA POTINASPAK
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 7) TELÉFONO
TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS
29018 9619835647
DATOS DEL PATRON
8) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 9) REGISTRO PATRONAL
GRUPO BIMBO S.A de C.V A68 99995 10
10) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
CARR. PANAMERICANA S/N COLONIA PLAN DE AYALA
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 11) TELÉFONO
TUXTLA, GUTIÉRREZ, CHIAPAS. 29020 961 2526092
ANTECEDENTE DE LA CALIFICACION DEL RIESGO DE TRABAJO (ANEXAR COPIA DEL DICTAMEN ST-7)
12) FECHA DEL ACCIDENTE O 13) DIAGNOSTICO INICIAL DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO
ENFERMEDAD DE TRABAJO
DIA MES AÑO TRAUMATISMOS SUPERFICIALES QUE AFECTAN MULTIPLES REGIONES DEL CUERPO
25 09 2023
14) EL RIESGO SE CALIFICO COMO:
ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE DE TRAYECTO ENFERMEDAD DE TRABAJO
15) LUGAR DE LA CALIFICACION INCIAL DEL 16) FECHA DE CALIFICACION INICIAL DEL
ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO UNIDAD MEDICA DELEGACION ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO DIA MES AÑO
UMF 23 07 02 09 2023
1. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO
17) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO
TRAUMATISMOS SUPERFICIALES QUE AFECTAN MULTIPLES REGIONES DEL CUERPO
18) FECHA DE RECAIDA 19) SE ACEPTA 20) MOTIVO DE LA RECAIDA
RECAIDA
Dolor intenso que imposibilita la deambulación y desarrollar alguna otra actividad.
DIA MES AÑO
26 10 2023 SI NO
21) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 22) MATRICULA 23) FIRMA DEL MEDICO
ROBLERO ESPINOSA JOSE ADRIAN
E201110
24) FECHA DIA MES AÑO 25) LUGAR 26) UNIDAD MEDICA 27) DELEGACION
26 10 2023 TUXTLA GUTIÉRREZ, CHIAPAS. UMF 23 07
2. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO
28) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO
29) FECHA DE RECAIDA 30) SE ACEPTA 31) MOTIVO DE LA RECAIDA
RECAIDA
DIA MES AÑO
SI NO
32) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 33) MATRICULA 34) FIRMA DEL MEDICO
35) FECHA DIA MES AÑO 36) LUGAR 37) UNIDAD MEDICA 38) DELEGACION
3. DICTAMEN DE PROBABLE RECAIDA POR RIESGO DE TRABAJO
39) DIAGNOSTICO(S) EN RELACION CON EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO INICIALMENTE CALIFICADO
40) FECHA DE RECAIDA 41) SE ACEPTA 42) MOTIVO DE LA RECAIDA
RECAIDA
DIA MES AÑO
SI NO
43) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 44) MATRICULA 45) FIRMA DEL MEDICO
46) FECHA DIA MES AÑO 47) LUGAR 48) UNIDAD MEDICA 49) DELEGACION
50) OBSERVACIONES
TUVO CONSULTA EXTERNA AL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA, OBSERVANDO UNA OSTEOMIELITIS POR RECHAZO AL MATERIAL QUIRIRGICO
NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA NOTIFICACION,
EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-8:
FECHA:
ROBLES ESQUINCA JOAQUIN ADRIANO 26 DE OCTUBRE DEL 2023
FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL
