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SOLICITUD

Este documento es una solicitud de habilitación de instalaciones internas de gas natural para uso residencial y comercial. Contiene información sobre los datos del predio, el usuario, el instalador y los detalles de la instalación interna, incluyendo los puntos de consumo y los documentos presentados como los planos de instalación, declaración jurada del instalador y certificados de los materiales.

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ROSSMERY LISSETH DAMIAN HUERTO
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Este documento es una solicitud de habilitación de instalaciones internas de gas natural para uso residencial y comercial. Contiene información sobre los datos del predio, el usuario, el instalador y los detalles de la instalación interna, incluyendo los puntos de consumo y los documentos presentados como los planos de instalación, declaración jurada del instalador y certificados de los materiales.

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SOLICITUD DE HABILITACIÓN DE INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL PARA USUARIOS

RESIDENCIALES Y COMERCIALES

DATOS GENERALES
5216995 N° INSTALACIÓN: No FECHA DE INGRESO:

Habilitación del servicio x Modificación y/o Ampliación


Conexión de punto previsto Otro motivos: ………

2. DATOS DEL PREDIO


Jr./Av./Calle: AV LA ESPERANZA MZ-I LT-21 ASOC RESIDENCIAL LAS AMERICAS PISO 1 N°: Piso: Dpto
Urb. Distrito: ATE Provincia: LIMA

3. DATOS DEL USUARIO


Apellidos y Nombres: EUSEBIO PALOMINO DIAZ
DNI/CE: 07271726
Teléf.: 0 Celular: 959801746 e-mail:
Razón Social: R.U.C. :
Representante Legal:
Teléf.: Celular: e-mail:

4. DATOS DEL INSTALADOR


Apellidos y Nombres: PAULINO WELLINGTON CRUZ GARCIA
DNI/CE: 09623771 Categoría: IG1 Registro 02661
Dirección: Urb. San Elias Mz. J Lt. 5
Distrito: LOS OLIVOS Provincia: LIMA Departamento LIMA
Razón Social: CRUZ PERU SAC R.U.C. : 20608387979 Categor IG 3
Dirección: CALLE BOGOTA 216 URB. EL PARRAL
Distrito: COMAS Provincia: LIMA Departamento LIMA

5. INSTALACION INTERNA

Uso de la Instalación Tipo de Instalación Material de Instalación

Residencial X Comercial A la vista X Empotrada X PEALPE ACERO

6. DETALLE DE LOS PUNTOS DE CONSUMO A CONECTAR Y CONECTADOS


Confin
Estado de punto de Ambiente de ado
Potencia Rejilla Superior
Item Artefacto consumo ubicación del Volumen (m3) Rejilla Inferior (cm2)
(kW) N (cm2)
(Conectado/Pendiente) artefacto SI
O

7. DOCUMENTOS PRESENTADOS
a) Plano de instalación de acuerdo a Obra (isométrico y de vista en planta) X
b) Declaración jurada del Instalador, señalando haber construido las Instalaciones de acuerdo con el proyecto Típico o el Proyecto No Típico aporbado por el Concesionario, cuando corresponda, y
X
cumpliendo con las normas técnicas y de seguridad vigentes.
c) Copia del Certificado de Fabricación de los materiales utilizados X

REPRESENTANTE DEL CONCESIONARIO SOLICITANTE

Firma y Sello Firma y Sello

Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

DNI/CE: DNI/CE: 43832081

N° Registro: Razón Social:

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