QUEMADURAS

Paciente masculino de 21 años de edad llega a la unidad médica de alta especialidad hospital de traumatología, ortopédica y rehabilitación
Mecanismo de producción de la quemadura con fuego directo, conforme a la regla de Wallace es de 4% localizándose en miembro pélvico izquierdo a nivel
de muslo posterior; de acuerdo a su profundidad es de tercer grado, ya que presenta destrucción total de espesor de la piel, el lecho de la quemadura es color
marrón obscuro e indolora. Escala de dolor EVA 8/10

Una quemadura es una lesión en los tejidos del cuerpo causada por el calor, sustancias químicas, electricidad, el sol o radiación. Las escaldaduras por
líquidos calientes y vapor, los incendios en edificios y los líquidos y gases inflamables son las causas más comunes de las quemaduras. Otro tipo de
quemadura es la causada por inhalación de humo o partículas tóxicas.

Existen tres tipos de quemaduras:

Quemaduras de primer grado, que dañan solamente la capa externa de la piel

Quemaduras de segundo grado, que dañan la capa externa y la que se encuentra por debajo de ella
Quemaduras de tercer grado, que dañan o destruyen la capa más profunda de la piel y los tejidos que se encuentran debajo de ella

Las quemaduras pueden causar hinchazón, ampollas, cicatrices y, en los casos más severos, shock e incluso la muerte. También pueden conducir a
infecciones porque dañan la barrera protectora de la piel. El tratamiento de las quemaduras depende de la causa, qué tan profunda es y qué grande es el área
del cuerpo afectada. Las pomadas con antibióticos pueden prevenir o tratar las infecciones. Para quemaduras más graves, es posible que se necesite
tratamiento para limpiar la herida, reemplazar la piel y asegurarse que el paciente recibe suficiente líquidos y nutrición.

Quemaduras de tercer grado

También conocidas como quemaduras de espesor total. Requieren atención médica de emergencia. Dañan o destruyen por completo todo el grosor de la piel
En general, las quemaduras de tercer grado requieren cirugía para sanar. Los signos y síntomas incluyen:
 Pérdida de capas de la piel
 No hay dolor si los nervios han sido destruidos (pero puede sentir dolor por quemaduras de primer o segundo grado cerca de las quemaduras de
tercer grado)
 Piel seca y curtida
 Piel carbonizada o parches que parecen blancos, marrones o negros
Las quemaduras que penetran en la capa de grasa debajo de la piel o más profundamente en el músculo o el hueso pueden llamarse quemaduras de cuarto o
quinto grado.
Si una víctima de quemaduras tiene quemaduras de segundo grado (espesor parcial) o más profundas, el profesional de la salud continua con el próximo
paso de la evaluación.
El segundo paso de una evaluación de quemaduras estima la cantidad de cuerpo quemado. Esta estimación es un porcentaje del área de superficie corporal
total (TBSA, por sus siglas en inglés) de la persona que tiene quemaduras de segundo grado o más profundas. Las quemaduras de primer grado no están
incluidas en esta estimación.

Objetivo general
Valorar, diagnosticar, planificar y ejecutar un plan de cuidados de enfermería y evaluar sus resultados, con la finalidad de coadyuvar a la pronta recuperación
de las funciones alteradas del paciente que sufre quemaduras de tercer grado.
Marco teórico
Piel
La piel es un órgano de protección que recubre toda la superficie exterior de nuestro cuerpo.
En un humano adulto, podemos estar hablando de
alrededor de dos metros cuadrados y un peso de entre cuatro y cinco kilos. Su grosor es muy
variable; rondara entre los 0.5 y los 4 milímetros
en la mayor parte del cuerpo. Sin embargo, puede llegar a tener varios centímetros en zonas
concretas (fundamentalmente, zonas con mucho roce), como la planta de la piel. La piel es el
principal sistema de protección de nuestro cuerpo, nos separa del exterior, evita que
perdamos agua por transpiración o evaporación (ayuda a que no nos deshidratemos), ayuda a
controlar nuestra temperatura corporal (gracias a cambios de flujo sanguíneo y a la emisión
de sudor).
Epidermis
La epidermis se compone de cinco capas, de la superficie a la profundidad:
Estrato corneo: forma la capa más externa de la epidermis y la integra células muertas
convertidas en proteínas. Sirve como barrera física para las ondas de luz y de calor,
microorganismos y la mayor parte de substancias químicas.
Estrato lúcido: los queratinocitos del estrato lúcido son diáfanos y se encuentran agrupados. Carecen de núcleo y el citoplasma está lleno de una sustancia
gelatinosa, la eleidina, que se transformará en queratina. La eleidina es muy rica en lipoproteínas y cumple la función de impedir la entrada o salida de agua.
Estrato granuloso: en esta capa se inicia el proceso de queratinización. Las células contienen unos gránulos que tiñen intensamente, rellenos de una sustancia
llamada queratohialina, necesaria para la producción de queratina. Las células se distribuyen en dos a cuatro capas, y como han empezado a degenerar se
observa en el citoplasma altas concentraciones de enzimas lisosomales, faltando ocasionalmente el núcleo. Estrato de células espinosas: consta de 8 a 10
capas de células de forma irregular con puentes intercelulares (los desmosomas) muy destacados. Las células de esta capa son ricas en ADN, necesario para
la síntesis proteica que resultará en la producción de queratina.
Estrato basal o germinativo: es una monocapa de células cilíndricas, siendo estas células las únicas que experimentan mitosis. A medida que se forman
nuevas células, las primeras emigran o se desplazan hacia las capas superiores de la epidermis hasta que se desprenden en la superficie cutánea.
Dermis
Está integrada por tejido conectivo fibroso, filamentoso y difuso. En la dermis se encuentran las redes de nervios y vasos, los apéndices epidérmicos y
células transitorias del sistema inmune. En su parte superior es llamada dermis papilar y en la más profunda dermis reticular. Hipodermis (tejido celular
subcutáneo) Sirve como reservorio de energía, protección de la piel y ayuda al movimiento de los órganos. Tiene efecto cosmético que le da el contorno al
cuerpo, y está constituida por adipocitos y redes de vasos y nervio.
Funciones de la piel Protección o función inmunológica:
la piel es el primer órgano que suele recibir a los agentes externos invasores; por eso tiene muy desarrollado el sistema inmunológico. La respuesta
inmunológica comienza en la epidermis, pero se lleva a cabo sobre todo en la dermis.
Relación:
en la piel se encuentra el sentido del tacto, por lo cual es un órgano de recepción de estímulos del exterior. Por la piel se reciben sensaciones de tacto,
presión, temperatura (frío y calor) y dolor.
Regulación corporal: la piel controla tres aspectos básicos de la regulación corporal, es decir, de la homeostasis: la temperatura, el equilibrio hídrico y el
volumen de sangre circulante. La posibilidad de variar el tono vascular de los vasos sanguíneos de las diferentes zonas de la dermis, así como las
anastomosis presentes en el sistema circulatorio suponen un mecanismo muy eficaz para luchar contra las variaciones térmicas.
Síntesis de Vitamina D: la vitamina D, encargada de la absorción y metabolismo del calcio y fósforo, se sintetiza a partir de un derivado del colesterol, por
la acción sobre este de la radiación ultravioleta.
Función excretora: mediante el sudor puede excretarse y por lo tanto eliminarse, por vertido al exterior, tanto iones, como sustancias tóxicas y de desecho en
pequeñas cantidades (desde sustancias tan habituales como la urea y el ácido úrico a sustancias tóxicas ingeridas del exterior, como restos de medicamentos).
Función endocrina: la piel actúa como receptor de muchas
hormonas (sobre todo de hormonas sexuales) y es en la piel
donde muchas de ellas se modifican, generándose las hormonas
realmente activas.

Quemaduras
Las quemaduras son el resultado de un traumatismo físico o
químico que induce la desnaturalización de las proteínas
tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento
superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados.
Producen tres efectos: pérdida de líquidos, pérdida de calor, lo
que puede causar hipotermia y pérdida de la acción barrera
frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad de
infección.
Quemaduras de tercer grado Implican la destrucción del espesor total de la piel. El paciente no manifiesta dolor en la lesión debido a la afectación de las
terminaciones nerviosas, salvo en los tejidos sanos colindantes.
Se distinguen por la formación de una escara de consistencia apergaminada y de color blanquecino.
1 • Indolora • Blanquecina, amarilla o marrón oscuro • Apergaminada y correosa • Vasos trombosados • Tratamiento quirúrgico obligado • Puede requerir
amputación • Secuelas importantes.

Como estimar el porcentaje del cuerpo quemado

 La "regla de los nueves" divide el cuerpo en secciones que equivalen aproximadamente al 9% o al 18% de la superficie total del cuerpo. Por
ejemplo, un brazo equivale al 9% de la superficie total del cuerpo de una persona. Este método ayuda a los profesionales de la salud a estimar
rápidamente qué parte del cuerpo se quema en los adultos
Para los niños, la regla de los nueves tiene diferentes estimaciones de superficie. Eso se debe a que las cabezas y los cuerpos de los niños tienen
proporciones diferentes a las de los adultos.
 La tabla de Lund-Browder es la forma más precisa de estimar el porcentaje del cuerpo quemado, especialmente en el caso de los niños. Las
proporciones del cuerpo de los niños cambian a medida que crecen, por lo que la tabla tiene diferentes porcentajes para las áreas de la cabeza, el
cuello y el cuerpo según la edad del niño
 El método de superficie palmar o regla de la palma de la mano se utiliza en adultos y niños. Es útil para estimar la extensión de áreas quemadas
más pequeñas. Con este método, la superficie de la mano de una persona (palma y dedos) equivale a cerca del 1% de su superficie corporal total. Por
ejemplo, si tiene una quemadura que parece ser del tamaño de dos de sus manos, la extensión de la quemadura es aproximadamente el 2% de la
superficie total de su cuerpo
Dhan Hernández Mejía Peso: 66 kg T/A: 120/70 F/R: 19x1 Diagnostico: QUEMADURAS
21 años Talla:1.63 F/C: 77x1 SPO2: 86% Temperatura:37

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA ESTANDARIZADO

Escala(s
Diagnóstico Enfermero NANDA Resultado NOC Indicadores: Puntuación Diana
) Likert
Patrón funcional: Integridad del tejido deteriorada Dominio NOC: Salud Mantener Aumentar EVALUACIÓN
Domino: 11 Fisiológica (II)
Clase: 2 110605 perfusión tisular 1 A A3 3
Pág. NANDA: 517 en la zona de la ninguno
Clase: Integridad tisular (L) quemadura 4
2 3 2
Etiqueta Diagnóstica: Seguridad / Protección 110606 dolor Escaso
M/P: seca y con aspecto de cuero, cambio de calor a Código: Curación de las 2
marrón, inflamación y sin dolor por destrucción de las quemaduras (1106) 110607 infección 3 1 1
terminaciones nerviosas Moderado
R/C: quemadura de tercer grado causada por el calor Pág. NOC: 284 110610 olor fétido de la 3
del fuego herida 4 1 1
Etiqueta del resultado: sustancial
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE (SECUNDARIO Curación de las quemaduras 110609 drenaje
A O ASOCIADO CON) 2
purulento 5 3 3
Extenso
110611 edema en la 4
zona de la quemadura 4 5

110613 necrosis tisular 5

4 5

5
CONDICIÓN ASOCIADA:

POBLACIÓN EN RIESGO:
 Intervenciones NIC
Concepto: Prevención de complicaciones de las heridas debidas a quemaduras y Definición: Prevención de complicaciones de las heridas debidas a quemaduras y estimulación de su
estimulación de su curación. curación.
Clase: 3 Clase: 3
Etiqueta de la Intervención NIC: Cuidados de las heridas: quemaduras Etiqueta de la Intervención NIC: Cuidados de las heridas: quemaduras
Código NIC: 3661 Código NIC: 3661
Página NIC: 144 Página NIC: 144

Actividades Actividades
 Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el  Informar al paciente del procedimiento que se va a seguir para vendar la herida.
proceso.  Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes.
 Retirar el vendaje/apósito exterior cortándolo y mojándolo con solución salina  Asegurar la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos.
o agua.  Administrar gammaglobulina para evitar desplazamientos de fluidos, según corresponda.
 Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.  Ayudar al paciente a determinar el grado real de cambios físicos y funcionales.
 Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.  Ofrecer al paciente opciones de reparación estética.
 Colocar un apósito oclusivo sin comprimir.  Recomendar métodos para proteger la parte afectada.
 Colocar en una postura correcta para preservar la funcionalidad de las  Ayudar al paciente a aceptar los cambios físicos y adaptarse a su estilo de vida
extremidades y articulaciones para evitar la retracción.
 Proporcionar un control adecuado del dolor con medidas farmacológicas y no
farmacológicas.

Recomendaciones de las Guías de práctica clínica de Enfermería (GPCE)

 La evaluación inicial del paciente quemado debe determinar la  El aislamiento estricto es recomendable para el manejo del paciente “gran
extensión, profundidad y gravedad. quemado”
 La atención del paciente “gran quemado” debe ser realizada por un  No se recomienda el uso rutinario de profilaxis con antibiótico.
equipo multidiciplinario que incluya un especialista en medicina  No se recomienda el uso de sulfadiazina de plata en pacientes con
intensiva quemaduras.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (Mínimo 3 con formato APA o Vancouver) GUIA DE PRACTICA CLINICA
NANDA
NIC
NOC
 Historia Natural de la Enfermedad:
Periodo Pre patogénico Periodo Patogénico
Definición: quemaduras Muerte: shock
séptico, hipoxia,
neumonía,
Agente: fuego (55%), líquidos calientes (25%), electricidad perdida de
(5%), radiación solar, radioactividad, frío (congelación). extremidades
Agente químico: Asidos, álcalis, derivados de petróleo Complicaciones: choques
(12%) Horizonte Clínico neurogénicos, infección en la
Agente biológico: Algunas secreciones de reptiles y herida, anemia, choque
medusas, insectos y batracios (3%)
Enfermedad: es una lesión en los tejidos del cuerpo
causada por el calor, sustancias químicas, electricidad,
Huésped: seres vivos rayos solares o radiación
Signos y Síntomas: Ampollas (ya sea intactas o perforadas con fugas de
líquido), dolor, peladuras en la piel, inflamación, shock o choque y piel
Ambiente: caliente/frio blanca, roja o carbonizada.
Cambios Tisulares: La destrucción de la barrera epidérmica favorece también a la perdida de
fluidos desde el comportamiento intersticial de la zona quemada hacia el exterior proporcional
a la extensión de la lesión.

Prevención Primaria Prevención Secundaria Prevención Terciaria

Promoción a la salud Protección especifica DX Precoz y TX Oportuno Limitación del daño Rehabilitación
Hablar con la comunidad con Instale alarmas de humo en El tratamiento está en función Las deformidades resultantes Los planes deben considerar la
un respecto a la prevención su hogar. Revise y cambie las de gravedad de la quemadura, o la perdida de integridad prevención de contractura
de incendios baterías regularmente. requiriendo desde hidratación, funcional afectan la imagen muscular y deformidad
Seguir las medidas de Enseñe a los niños las apósitos, cremas hidratantes, corporal del individuo y su anatómica. Deambulación y
seguridad para sustancias medidas de seguridad corticoesteroides tópicos, a en propia estimación teniendo arcos de movimiento para no
toxicas y aparatos adecuadas en caso de situaciones, mas graves, como consecuencia a una perder su masa muscular,
electrónicos. incendio y los peligros de tratamientos quirúrgicos, con persona dependiente tanto posicionamiento para evitar
fósforos y juegos injertos. física como emocionalmente. deformidades, ferulización tiene
pirotécnicos. el mismo funcionamiento que el
posicionamiento aparte de
proteger la piel expuesta y los
nervios