SÍNDROMES PLEURALES

Derrame pleural

INTRODUCCIÓN:

Definición:

Acumulación de líquido en la cavidad pleural.

Tipos:

 Trasudados  Derrame quiloso/Quiliforme

 Exudados  Empiema
 Hemotórax

TIPOS DE LÍQUIDO PLEURAL:

Tipo de líquido pleural

Exudado -Líquido resultante de mayor permeabilidad capilar, presenta alto contenido de proteínas.
Etiopatogenia:
-Aumento de la permeabilidad capilar y/o bloqueo linfático
-Infecciones (infecciones bacterianas, tuberculosis)
-Neoplasias
-Embolia pulmonar
-Extensión de enfermedades del aparato digestivo
-Enfermedades colágeno-vasculares
-Drogas
-Hemotórax
-Quilotórax
Trasudado -Líquido que se forma por incremento de la ultrafiltración al nivel capilar, por aumento de
presión hidrostática o disminución de presión coloidosmótica intracapilar, con bajo contenido
de proteínas.
Etiopatogenia:
-Aumento de la presión capilar (Insuficiencia cardíaca congestiva)
-Disminucion de la presión oncótica (Síndrome nefrótico, Desnutrición)
-Paso de trasudado o liquido peritoneal (Cirrosis hepática con ascitis).
-Mecanismos no precisados (Embolia pulmonar, Mixedema)

Características de los tipos de líquido pleural

Tipo Trasudado Exudado
Proteínas < 2.9 mg/dl > 2.9 mg/dl
LDH < 200 LDH > 200
LDH liq./ser. < 0.6 > 0.6
Prot. Liq./ser. < 0.5 > 0.5
DHL > 2/3 límite superior; normal en suero
Etiología Ultrafiltrados de plasma Condiciones Inflamatorias

Otros criterios:
-Colesterol > 45 mg/dl,
-Gradiente seropleural albúmina o relación pleural-sérica bilirrubina.

FASES:

 Fase exudativa: No hay bacterias en el líquido.

 Fase fibropurulenta: Bacterias invaden efusión pleural. Se da en pocos días y se caracteriza por PMN
elevados, detritos celulares y acúmulo de fibrina. La fibrina permite la floculación que impide la
diseminación y dificulta drenaje causando así un Síndrome de toxicidad.
 Fase organizada: Se da en semanas. Los fibroblastos migran hacia la pleura volviéndola gruesa e
inelástica, lo cual produce una reducción de la función ventilatoria y la persistencia del Síndrome de
toxicidad.
FISIOPATOLOGÍA:

El espacio pleural normal contiene 15-20ml de líquido pleural.

La cantidad de líquido contenida en el espacio pleural depende de las fuerzas hidrostática y oncótica de los
vasos de las pleuras parietal y visceral y del drenaje linfático. La alteración del volumen de líquido pleural es
consecuencia del desequilibrio de estas fuerzas.

SÍNTOMAS:

Algunos pacientes son asintomáticos; sin embargo, los que son sintomáticos pueden presentar:
 Dolor que aumenta con la respiración/Pleuritis/Dolor pleurítico
 Dolor tipo punta de costado
 Tos seca persistente/Tos irritativa “tímida”
 Disnea
 Trepopnea
 Fiebre presente o ausente
 Síntomas patología de base

EXAMEN FÍSICO:

Examen físico
Inspección -Decúbito lateral contrario al derrame
-Choque de la punta desplazado contra lateralmente
-Respiración costal superior
-Taquipnea
-Abombamiento del hemitórax afectado
-Disminución de la movilidad respiratoria
Palpación -Disminución de la expansión de la base afectada
-Aumento de las vibraciones vocales en el límite superior del derrame
-Ausencia de vibraciones vocales en el lugar del derrame
Percusión -Claridad pulmonar en el área pulmonar no afectada.
-Matidez con el punto más bajo en el esternón y el más alto en la línea axilar media
(línea curva de Damoiseau-Ellis)
-Desaparición del espacio de Traube en los derrames izquierdos
Percusión posterior:
-Claridad pulmonar en el área pulmonar sano
-Matidez en zona más baja que es la zona afectada
-Matidez desplazable
Auscultación -Murmullo vesicular aumentado en área pulmonar no afectada
-Ausencia de Murmullo vesicular en zona afectada
-Broncofonía por encima del derrame
-Egofonía en borde superior del derrame pleural
-No se ausculta la transmisión de la voz en zona afectada

SIGNOS RADIOLÓGICOS:

 Borramiento del ángulo costofrénico.

 Aumento de la densidad u homogenización sobre impuesta pulmonar.
 Disminución de la claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.
 Disminución de la visibilidad de la vasculatura lobar inferior.
 Acentuación de la cisura menor.
 Casquete pleural apical.

CLASIFICACIÓN SEGÚN ASPECTO MACROSCÓPICO:

 Citrino  Purulento
 Hemático  Achocolatado
 Lechoso  Viscoso

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
  Citoquímico: Glucosa, DHL, Proteína, Amilasa
 Citología Oncológica
 Examen bacteriológico
 Histopatológico: Biopsia pleural
 Reacción de Rivalta (proteínas)
 Potencial hidrógeno (pH)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Diagnóstico diferencial
Condensación Atelectasia Derrame pleural
Inspección -Polipnea y cianosis -Reducción del hemitórax -Abombamiento del hemitórax
-Respiración superficial -Polipnea y cianosis -Respiración superficial
-Cambio del tipo -Taquipnea
respiratorio
Palpación -Disminucion de la -Disminucion de la expansión -Disminucion de la expansión
expansión -Disminucion de las -Ausencia de vibraciones
-Aumento de las vibraciones vocales vocales
vibraciones vocales -Aumento de vibraciones
vocales en el límite superior
del derrame
Percusión -Matidez según tipo de -Matidez triangular no -Matidez de límite superior
lesión desplazable con vértice al parabólico
-Matidez no desplazable hilio -Matidez desplazable
-Columna sonora -Columna sonora -Columna mate
-Triangulo de Grocco
Auscultación -Soplo tubario -Silencio respiratorio -Ausencia de murmullo
-Broncofonía vesicular y ruidos agregados
-Pectoriloquia -Soplo en 6 y broncoegofonía
-Pectoriloquia áfona en el límite superior

Empiema pulmonar

INTRODUCCIÓN:

Acumulación de pus en la cavidad pleural que puede ocupar parte de la misma o toda ella.

Empiema es el fluido inflamatorio y la fibrina dentro del espacio pleural, es el resultado de una infección dentro
de la cavidad pleural que evoluciona de líquido acuoso a una colección purulenta dentro del espacio pleural.

CAUSAS:

 Infección pulmonar durante una Neumonía  Post-quirúrgica

 Post-traumática  Iatrogénica

Otras causas menos comunes son:

 Siembra bacteriana de espacio pleural  Perforación esofágica

 Embolia séptica  Extensión directa de sitios peritorácicos

ETIOLOGÍA:

 Estreptococo pneumoniae  Gram negativos

 Estafilococo aureus  Anaerobios: Olor pútrido

PATOGENIA:

La infección del espacio pleural puede producirse por:

 Ruptura de un absceso pulmonar.  Post- traumático.

 Ruptura de una bula enfisematosa.  Post-quirúrgico.
 Bronquiectasia abscedada.  Perforación esofágica.
  Hematoma infestado.  Iatrogénico (punción pleural)

FASES:

Fases del empiema pulmonar

Exudativa -Pocos leucocitos (<500 células x ml) que se incrementan rápidamente, Densidad
inferior a 1017, Glucosa y pH son normales.
Primera semana:
-Líquido pleural acuoso rico en proteínas
-El drenaje de la efusión y una apropiada terapia antibiótica son normalmente
suficientes, el pulmón se expande fácilmente.
-Dura horas a días.
Fibropurulenta -Leucocitos elevados con predominio de neutrófilos, Glucosa y pH Bajos (<7,20), LDH
Alta.
2da-3ra Semanas:
-Líquido pleural más turbio y espeso.
-Existe fibrina la que comienza a depositarse en la superficie pleural.
-Dura días a semanas.
Organizada -Densidad superior a 1019, pH menor de 7,20.
4ta-6ta Semanas:
-Pus espeso con contenido de proteínas mayor de 3g
-Organización de la fibrina formando una corteza alrededor del pulmón, quedando este
atrapado.
-Actividad fibroblastos elevada con formación membrana pleural limitante.
-Aparecen vasos de neoformación

CLASIFICACIÓN:

Clasificación del empiema pulmonar

De acuerdo a su evolución De acuerdo con el estado del pulmón De acuerdo al agente
etiológico
-Agudo. -Con pulmón sano. -Bacterias
-Crónico -Con pulmón patológico.
De acuerdo a su extensión De acuerdo a su comunicación o no con Según su aspecto histológico
el exterior o los bronquios
-Localizado (encapsulado) -Sin fístula bronquial o parietal. Fase exudativa (agudo)
-Difuso (libre en cavidad) -Con fístula bronquial o parietal. Fase fibropurulenta (intermedia)
(unilateral o bilateral) Fase organizativa o crónica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Manifestaciones clínicas
Anamnesis -Antecedentes
Síntomas frecuentes:
-Dolor torácico
-Disnea.
Síntomas ocasionales:
-Fiebre alta, Escalofríos, Vómito, Anorexia, Postración, Distensión, Dolor abdominal producidos
por el íleo reflejo.
-En niños mayores puede encontrarse Dolor pleurítico en la inspiración o con la tos que puede
desaparecer al aumentar la cantidad de líquido.
Examen -Similar al derrame pleural
físico Inspección:
-Frecuencia respiratoria elevada, Disminución de la expansibilidad, Abombamiento.
Palpación:
-Disminución de la expansibilidad, Ausencia de frémito.
Percusión:
-Matidez.
Auscultación:
 -Frote pleural que al aumentar el derrame va desapareciendo y Disminucion o abolición del
murmullo vesicular.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Exámenes complementarios
Hematológicos -Hemoglobina
-Hematocrito
-Eritrosedimentación
-Coagulograma
-Grupo y Factor
-Leucograma
-Gasometría
-Hemocultivo
Imagenológicos -Rx de tórax Ap. y lateral
-Pancoast.
Rx de tórax -Se necesitan más de 150 cc de líquido para que pueda verse radiológicamente; sin
embargo, debe tenerse en cuenta que las radiografías en decúbito lateral pueden revelar
pequeñas cantidades de líquido, no visibles con los Rx de rutina.
-El hallazgo más temprano de derrame pleural es la obliteración del ángulo costofrénico.
-El descubrimiento de un nivel hidroaéreo en los Rx indica Fístula broncopleural,
Neumotórax espontáneo con efusión, Trauma, Presencia de microorganismos formadores
de gas o Ruptura esofágica.
Ecografía -Delimita la colección permitiendo determinar el lugar de realización de la punción
(toracocentesis) en casos de empiemas localizados.
-Determina el volumen de líquidos.
-Ayuda a aclarar hallazgos dudosos en la Rx
-Muestra los septos en colecciones tabicadas.
-Puede determinar en algunos casos la presencia de fibrina, flóculos y elementos de
suspensión.

SIGNOS RADIOLÓGICOS DE DERRAME Y EMPIEMA PLEURAL:

 Borramiento del ángulo costofrénico.

 Aumento de la densidad u homogenización sobre impuesta pulmonar.
 Disminución de la claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática.
 Disminución de la visibilidad de la vasculatura lobar inferior.
 Acentuación de la cisura menor.
 Casquete pleural apical.

COMPLICACIONES:

 Fístula Broncopleural
 Empiema necessitans

Neumotórax

INTRODUCCIÓN:

Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural, el que proviene producto de una lesión
en el parénquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según
sea el tamaño de este.

CLASIFICACIÓN:

Clasificación del Neumotórax

Espontane -Se produce sin antecedente traumático.
o -Se presenta por lo general en pacientes hombres jóvenes longilíneos, los cuales presentan la
sintomatología tanto, en reposo, como, en ejercicio.
-Son producto de la ruptura de pequeñas vesículas subpleurales, situadas en el vértice de los
pulmones.
 Primario:
-Suele deberse a la ruptura de las bulas pleurales apicales, espacios quísticos pequeños que
encuentran dentro o inmediatamente debajo de la pleura visceral.
-Casi exclusivo de los fumadores.
-El tratamiento es la aspiración simple
Secundario:
-Entidad que viene definida por la presencia de aire en la cavidad pleural procedente de
alguna anomalía pulmonar secundaria a una enfermedad de base.
-La mayoría de pacientes que presentan esta entidad son varones mayores de 45 años,
afectos de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica de base.
Traumático -Se produce cuando una lesión pulmonar o de la vía aérea de origen traumático provoca el
paso de aire al espacio pleural.
-Se puede asociar a otras colecciones aéreas torácicas como el enfisema subcutáneo,
neumomediastino y neumopericardio.
-La lesión traumática más frecuente son las fracturas costales.
-Puede ser por traumatismo penetrante o no penetrante
-Deben tratarse con toracotomía de drenaje, excepto cuando son muy pequeños.
Yatrógeno -Se produce cuando se halla aire en el espacio pleural provocado por alguna maniobra
diagnostica o terapéutica.
-Puede ser consecuencia de una simple entrada de aire a la cavidad pleural (intervenciones
quirúrgicas abdominales o lumbares), o bien por daño del parénquima pulmonar (punciones
diagnósticas, punciones para introducción de un catéter venoso a nivel subclavio o yugular,
barotrauma en la ventilación mecánica).
A tensión -Es la complicación más grave del Neumotórax.
-La presión pleural positiva es un riesgo para la vida, ya que la ventilación está gravemente
comprometida y la presión positiva se transmite al mediastino, dando lugar a un descenso del
retorno venoso y un subyacente G.C. disminuido.
-Suele originarse durante la ventilación mecánica o la reanimación.

FISIOPATOLOGÍA:

El aire puede entrar a la cavidad pleural desde:

 El parénquima pulmonar
 El árbol traqueobronquial
 El esófago
 Los órganos intraabdominales
 Del exterior a través de la pared torácica
 Combinación de estas fuentes

Cuando el Neumotórax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se
desvía hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmón, comprimiendo
además los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso, produciendo un shock hemodinámico y una
I.R.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Manifestaciones clínicas
Anamnesis -El síntoma más frecuente del neumotórax espontáneo es el dolor torácico.
-La disnea y la tos son menos comunes.
-El grado de disnea dependerá tanto de la magnitud del neumotórax como del estado funcional
de base del paciente
-El 90% de los pacientes declara un dolor pleural de inicio súbito, seguido de disnea.
Examen -Puede ser normal en neumotórax de pequeño tamaño.
físico Inspección:
-Hiperinsuflación y disminución del movimiento del hemitórax afectado.
-Disnea, Ortopnea.
-Taquipnea, Tiraje intercostal, Ingurgitación yugular.
En neumotórax de causa traumática:
-Equimosis, Fracturas costales palpables, Signos de punción de venas centrales y
toracentesis, Heridas por armas cortantes.
 Palpación:
-Disminución o ausencia de las vibraciones vocales (frémito).
-Palpación hepática por aplanamiento diafragmático y desplazamiento del hígado hacia abajo.
-Disminución de la expansibilidad del hemitórax afectado.
Percusión:
- Timpanismo en hemitórax afectado.
Auscultación:
Respiratoria:
-Disminución o abolición del murmullo vesicular en el Hemotórax afectado (puede ser difícil de
detectar en pacientes con Enfisema pulmonar).
-Disminución o ausencia de la transmisión de la voz.
-Soplo anfórico.
Cardíaca:
-Taquicardia.
-Signo de Haman (roce o sonido crujiente durante la sístole y diástole cardiaca) cuando se
asocia neumomediastino.
-Cambios en la disposición de los focos de auscultación cardiacos (en Neumotórax a tensión).

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN:
-F.C. >140 lpm., Hipotensión arterial.
-Cianosis, Desvió de la tráquea.
Triada clásica de Beck:
Hipotensión arterial:
-En ocasiones, situación de shock.
-Si hay una respuesta hiperadrenérgica excesiva puede estar normo/hipertenso.
Pulso paradójico:
-Caída de la TA en inspiración >10 mm Hg.
-AP >10 mm Hg desde que los ruidos de Korotkoff se oyen entrecortados (audibles en
espiración) hasta que se oyen continuos.
-También aparece en otras situaciones (Neumotórax a tensión, IAM de VD, TEP,
Reagudización asmática, etc.).
Ingurgitación yugular:
-Signos de presión venosa elevada con datos de I.C. derecha

COMPLICACIONES:

 Neumotórax a tensión: Colapso total de pulmón, Afecta lado contrario, Desviación de vía aérea,
Compresión sobre grandes vasos.
 Edema pulmonar por reexpansión: Complicación rara que se da por larga duración de colapso
pulmonar. La reexpansión rápida produce perdida de surfactante y cambios en la presión pulmonar.
 Fístula broncopleural: Usualmente cuando hay enfermedades subyacentes.
 Hemotórax: Compilación rara (en el 5% de los pacientes) que por lo general es el resultado de
adherencias entre las hojas pleurales.
 Neumotórax bilateral: Compilación rara (<1%)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Exámenes complementarios
Gasometría -Hipocapnia e Hipoxemia (por hiperventilación)
Radiografía de -La radiografía simple del tórax es confirmatoria.
tórax -En casos de neumotórax pequeño, una radiografía tomada en espiración realza el
neumotórax.
-No hay una manera precisa de cuantificar la magnitud del neumotórax desde el punto
de vista radiológico y, por lo tanto, las decisiones terapéuticas deben fundamentarse
más en la clínica que en la cuantificación radiológica del volumen del neumotórax.
Signos radiológicos:
-Desplazamiento del mediastino
-Depresión del diafragma
-Expansión de la parrilla costal
Magnitud del Neumotórax:
-Mínimo (Colpaso15%)
-Moderado (Colapso alrededor del 30%)
-Extenso (Colapso >70%)
 TAC -Tiene valor en el diagnóstico diferencial entre neumotórax y una bula gigante.
-Importante en el diagnóstico de bulas subpleurales en el pulmón contralateral en un
paciente joven con neumotórax espontáneo.

TRATAMIENTO:

 Depende de la intensidad de los síntomas y alteraciones funcionales.

 Considerar que por cada 24 hrs se reabsorbe un 1,25% del volumen del neumotórax.
 Las entradas de aire pueden cerrar solas o requerir de drenaje interpleural.

Medidas generales para cualquier tipo de neumotórax:

 Reposo y Medidas encaminadas a evitar maniobras de Valsalva que pueden incrementar la fuga aérea
y retrasar su cicatrización (Laxantes en caso de estreñimiento y Antitusígenos).
 Si el reposo se presupone prolongado conviene hacer Tratamiento profiláctico de la trombosis venosa
profunda.
 En caso de neumotórax espontaneo secundario hay que hacer Tratamiento médico de la enfermedad
de base.