_PROCEDMIENTOS SANITARIOS Exqloracion y detecciin dal casio dental « 1 TEMA65: EXPLORACION Y DETECCION DEL CALCULO DENTAL. TIPOS DE DEPOSITOS Esquema: |. EXPLORACION Y DETECCION DEL CALCULO 1. Concepto de calculo 2. Formacién del calculo 3. Tipos de depésitos 4. Instrumentos para detectar y eliminar calculos 5. Deteccién del calculo 5. 1. Manual 5. 2. Radiografica 6. Registro del calculo Il. CONCLUSIONES Ill, BIBLIOGRAFIA |. EXPLORACION Y DETECCION DEL CALCULO 1. Concepto de calculo Conocemos como tartaro o sarro dental los depésitos sélidos de la placa calcificada, sobre la superficie dentaria, tanto en esmalte como en cemento radicular. Las colonias de bacterias y la matriz intercelular que forma la placa, después del segundo dia de su formacién, adquiere lentamente depdsitos de ciertas sustancias inorganicas, como son calcio y magnesio, que con el paso del tiempo aumentan la adherencia y dureza de la placa, impidiendo la remocin correcta por parte del individuo con los métodos habituales de limpieza, siendo necesaria la intervencién del profesional para su eliminacidn. El caiculo es rugoso y poroso por lo que facilita la retencién de la placa dental, debido a esto el calculo o tartaro esta siempre cubierio por una capa de placa dental blanda. Al ser poroso es permeable y puede almacenar productos téxicos, nocivos para la encia adyacente y ademas facilita la adherencia de placa bacteriana sobre él, lo que perpetiia el proceso. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LAENSENANZA ci Génova, 7-2" « 23004 Madrid Tots 30800 32 eyExploracin y deieociin dal calculo dertal «2 EI contenido inorganico o mineral es diferente dependiendo del tipo de deposito, en base Principalmente al contenido de fosfato calcico y fosfato magnésico, la relacién calcio-fosforo varia de 1,66. a 2. -PROCEDIMIENTOS SANITARIOS __ El contenido orgdnico es a base da una mezcla de complejos Proteinopolisacdridos, células epiteliales descamadas, leucocitos y microorganismos, presenta ademas carbohidratos como galactosa, glucosa, manosa etc. El calculo esta compuesto pues, por una matriz organica cuya composicién comprende también placa bacteriana, en la que los iones calcio y fosfato cristalizan formando una masa dura. Se une al esmalte por una Pelicula organica o por retencién mecanica en las irregularidades de la superficie cementaria y del esmalte, la composicién de ambos es parecida, con Pequefias diferencias. L Calcificacién es la unidn de los iones de calcio con los complejos de Carbohidratos y proteinas, asi como la precipitacion de sales de fosfato. El comienzo y la velocidad de calcificacién y acumulacion varian de unas personas a otras e incluso en diferentes dientes y €pocas de una misma persona. La mineralizacion de la Placa comienza generalmente de forma exiracelular alrededor de los microorganismos Gram positivos y Gram negativos, pero a veces comienza intracelularmente, algunos autores opinan que las bacterias de la placa Participan de forma activa formando la mineralizaci6n de los calculos por la produccién de fosfatasas y cambiando el pH de la placa. 2. Formacién del caélculo Formacién del calculo La primera fase de la formacién del calculo requiere la presencia de pelicula adquirida sobre los dientes llamada cuticula dental exdgena, Presumiblemente formada por glucoproteinas salivales modificadas Microbiologicamente, cuando el PH de la placa se eleva sobre el de la saliva, debida a la produccién de urea, amonio y aminas producidas por la fragmentacién de las proteinas de la placa, comienza la calcificacién. Las bacterias quedan atrapadas en el célculo en formacion. La brushita se forma durante las etapas iniciales de la calcificacién y luego se transforma facilmente en una forma menos porosa de calculo que es la whitlokita, asf el calculo mas cercano al diente es mas duro y menos Poroso, mientras que las capas externas de! mismo, en contacto con la saliva son més porosas. PREPARADORES DE OPOSIGIONES PARALAENSENANZA ci Génova, 72" «28004 madrid Tet 308 00 32PROCEDIMIENTOS SANITARIOS Exploracion y deteccion del caloullo dental © 3 El calculo mas cercano al cemento es dificil de diferenciar de la estructura dental cuando se visualiza microscépicamente, conforme el calculo madura las capas mas profundas de microorganismos se calcifican, los microorganismos se relacionan directamente con la formacién del calculo y parece ser que su funcién es proporcionar una matriz para la mineralizacion y parece ser que los microorganismos desvitalizados calcifican mas facilmente dado que los productos colaterales Acidos de los microorganismos ejercen una accién contraria a la formacién de los niicleos cristalinos. Un estudio sugiere que la formacién de calculo se estimula por las enzimas contenidas en la placa dental que cubre el depésito en formacién, la actividad proteasa parece derivada de las células epiteliales y el sedimento salival y no de los microorganismos de la placa y es mayor en las personas que tienden a formar calculo supragingival. Se observan dos tipos diferentes de mineralizaci6n uno que es iniciado y formado por microorganismos (tipo A) y otro adyacente que no parece relacionado con microorganismos (tipo B), este sarro estéril parece tener una naturaleza diferente, se asemeja al nucleo de la perla y carece de superficie extremadamente dura. Los depdsitos de calculo penetran en las irregularidades de la superficie dental creando un bloqueo mecanico entre la superficie y el diente, y esto ocurre sobre todo en las superficies que han sufrido con anterioridad un proceso carioso en las que se han creado lagunas de reabsorcién, surcos de alisado y otros efectos que crean vias de insercion. Existen distintas teorias sobre la mineralizacién o calcificacién y no existe un acuerdo sobre los factores responsables de la aposicién de las sales inorganicas sobre el manto bacteriano, sobre todo en la génesis del nticleo primario de cristalizacién, es decir en la formacion inicial o nucieacion de los cristalitos que forman el tararo, algunas hipotesis dicen lo siguiente: Metabolismo y degeneracién de la placa bacteriana: existe una evidencia de que los microorganismos son causantes de la formacion del calculo, debido a que estan siempre asociados con él, esta hipotesis propone que las bacterias a través de su metabolismo producen cambios locales que conducen a la aposicin de sales de calcio , en un principio se formaran pequefios depésitos y nUcleos de calcificacion en la matriz intermicrobiana, que debido al proceso de degradacién de las bacterias , van depositandose sales de calcio de forma que aumentan de tamafio y se unen unos con otros calcificandose de forma completa la matriz e incluso calcificandose las mismas bacterias. PREPARADORESDE CPOSICIONES PARA LAENSENANZA 2) Genova, 7-2 + 28004 Maria ‘Te: 308 0032 eePROCEDIMIENTOS SANITARIOS: Expbraciin y datecciGn de! cakauto dental + 4 Otras hipétesis sin descartar que se produzca el fenémeno anterior, atribuyen la calcificacion ademas a otras causas, como puede ser la pérdida de dioxido de carbono desde Ia saliva en el momento de su secrecién. La saliva es secretada en los conductos salivales mayores con una tension de CO, (50-60 mm Hg), mucho mayor que la atmosférica (08mm Hg), por lo que la saliva perderia bastante CO, lo que le haria disminuir el efecto tampén mas importante de la misma bicarbonato/ ac. Carbénico, y al perder el carbonico aumentaria considerablemente el pH, ademas se produciria mayor disociacién de Acido fosférico con lo que aumentaria més la alcalinidad, aumentando la concentracién de iones fosfato secundarios y terciarios mas estables, lo que conduciria a un exceso del producto soluble del fosfato de calcio y se forman cristales, la anhidrasa carbonica presente en la saliva seria uno de los mecanismos bioquimicos de esta reaccién. Se explica también este inicio de la formacién o nucleacién de los cristalitos debido a una mayor concentracién de amoniaco salivar en pacientes grandes formadores de sarro y por tanto mayor nivel de pH que favorece la formacién del mismo. También se puede comenzar por ciertos lipidos nucleantes que pueden actuar como desencadenantes del proceso. Las sustancias inorgdnicas que precipitan en la placa bacteriana lo suelen hacer cristalizadas, existiendo diferentes variedades de cristalizacion como la hidroxiapatita, whitlokita, 0 bruxita. Otra forma de precipitacion sera como sales fosfatadas o carbonatadas de calcio y magnesio. Los diferentes tipos de tartaro o sarro estaran en funcién de su diferente composicién y concentracién en cristales y sales. En el microscopio electrénico se ven cristales en forma de aguias de 5 a 10 de longitud y con luz polarizada se puede ver en el sarro supragingival grandes cristales dispuestos en forma de rosetas, el limite del calculo muestra microorganismos rodeados por cristales en aguja. La firme adhesién del sarro a la superficie dentaria (mayor en el subgingival), podria ser explicada por distintas teorias: a) Calcificacién de la pelicula adquirida que sirve de nexo de unién de la placa con el diente, poniéndose intimamente en contacto las estructuras cristalinas del calculo con las del esmalteo cemento ( teoria expuesta por Selving en 1970 y Canis en 1979). Esto se produciria en esmalte sobre todo, casi nunca en cement. b) La superficie irregular del esmalte, las pequefias fositas cementarias donde se inserian en un principio las fibras de Sharpey PREPARADORES DE OPOSICIONES PARALAENSENANZA — /tnova,7—2" = 20004 Madr ‘rm 308.00.32 OTPROCEDIMIENTOS SANITARIOS Excploracion y deteccién del caloulo dental « 5 y las pequefias pérdidas de cemento producidas por algunos desgarros producidos en el ligamento periodontal, propiciarian unas condiciones favorables para que el sarro quede trabado y adherido firmemente, siendo muy dificil e incluso imposible a veces su eliminacién total de la superficie dentaria ( propuesta por Moskow en 1969 y por Bercy y Franck en 1980) 3. Tipos de depésitos Existen distintos tipos de depésitos, segin su composicién y su localizaci6n. 3. 1. Depésitos blandos Son depésitos no mineralizados, que pueden aparecer sobre todas las Superficies tanto supragingivales como subgingivales de todos los dientes y en ocasiones incluso en los tajidos gingivales, causan alteraciones de color en los dientes, halitosis, inflamacién de los tejidos gingivales y periodontales. Pelicula adquirida, placa, materia alba y detritos alimentarios son términos empleados para identificar estos depésitos: a) Pelicula adquirida: pelicula trasiicida compuesta por glucoproteinas salivales, que no puede eliminarse con el aclarado o cepillado, puede eliminarse con la profilaxis profesional, pero estos depésitos acelulares volveran a formarse poco tiempo después. Se pueden tefiir con reveladores de placa, pero con menos intensidad que la placa y el calculo. La pelicula adquirida es la localizacién inicial de la adhesion de las bacterias que eventualmente formara la matriz organizada definida como placa. Seria la primera fase en la formacion de la placa. En menos de una hora después de la limpieza bucal, la superficie del esmalte se recubre de una pelicula acelula que es la pelicula adquirida cuya composicién es sobre todo glicoproteinas de la saliva. El esmalte esté sumergido en el liquido bucal, la saliva, presentando una capa de hidratacin (capa de Stern), cuya composicion depende de diferentes parametros, pH, fuerza idnica, tipo de iones presentes etc, pero sobre todo esta formada principalmente por calcio (90%) y fostato (10%) y es a este nivel donde interaccionan principalmente las sustancias que componen la pelicula. b) Placa: masa coherente, densa de bacterias en una matriz intermicrobiana organizada que se adhiere a las superficies de los dientes o a las restauraciones incluso en los tejidos blandos y que continda a pesar de aclarado a presion con agua o irrigacién. Esta PREPARADORES DE OPOSICONES PARALAENSENANZA —ciGénova, 7-2" « 8004 Madrid ‘Tel: 30800 22 _—_ —PROCEDIMIENTOS SANITARIOS Exploracion y doteccién dal caloulo dental = 6 compuesta principalmente de dos fases. - Una fase acelular responsable de las interacciones quimicas, al estar en contacto con el esmalte. - Una fase celular, con proteinas con calcio y fésforo ligados a ellas, las proteinas de esta fase son principalmente, Ig A, Ig G, trazas de Ig M e incluso el componente C3 del complemento, asi como esteaterina y enzimas procedentes en su mayoria de las bacterias como proteasas, hialuronidasas, etc. En condiciones normales no se ve a simple vista, se necesitan reveladores de placa que la tifien y permiten su visualizacién, se puede eliminar por procedimientos mecanicos de limpieza, es el depésito responsable de la aparicién de caries, enfermedad periodontal y del tartaro o sarro. La formacién de la placa se realiza en tres etapas: 1°. Formacién de pelicula adquirida compuesta por glucoproteinas de la saliva que se depositan sobre el diente limpio y que protegen la superficie del esmalte, pero sobre ella colonizan las bacterias 2°. Colonizacién bacteriana, las bacterias que se encuentran en la boca se depositan sobre la pelicula adquirida a las 24 0 48 horas, predominando las bacterias anaerobias. 3°, Maduraci6n, as bacterias comienzan a multiplicarse y al tercer o cuarto dia comienza a aparecer una matriz intermicrobiana formada por sustancias organicas como proteinas salivales etc, comenzando a producirse el calculo o sarro en una siguiente fase. Cuando tomamos azucares en la dieta, son metabolizadas por las bacterias produciendo acidos que disminuyen el pH del medio, lo que favorece la desmineralizacién del esmalte favoreciendo la aparicién de caries; la placa cariégena se caracteriza por su contenido en sacarosa, la formacién de acidos, mayor sintesis de polisacaridos intracelulares y a través de éstos la formacién de acido lactico, la formacién del doble de polisacaridos extracelulares, contener mas altos niveles de S. Mutans y menos niveles de S. Sanguis, mientras el primero coloniza sobre superficies dentarias el segundo lo hace especificamente en fosas y fisuras y Actinomyces, tener menos organismos productores de dextranasa, tener niveles mas bajos de Veillonella, con mayor proporcién de acido lactico en relaci6n a los acidos acético y propiénico y en relacién a la histopatologia, por la escasa tendencia a la mineralizacion, descalcificacion y lesion conjunta cemento-dentinaria. Los lactobacilos G+ catalasa — y anaerobios facultativoa se consideran contribuyentes al proceso de caries ya iniciado, por lo que reencuentran en dentina carioada. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LA ENSENANZA ci Génova, 7-2" + 28004 Macrd elm 308 0032 aPROCEDIMIENTOS SANITARIOS Expleracion y detecciin del calcul dental «7 También si no se elimina la placa se puede producir la calcificacion favoreciendo la inflamacién de la encia, lo que puede llevar a la produccién de gingivitis y puede llegar a enfermedad periodontal; la placa paradontégena tiene en su composicién _ principalmente bacteroides gingivalis e intermedius y la variedad patogena del Actinobacillus, asi como la produccién de una gran variedad de toxinas y enzimas que pueden producir destruccion del colageno (colagenasas) y de ac. hialuronico (hialuronidasas), con la consiguiente destruccién del tejido conectivo, incluyendo la respuesta inadecuada del sistema inmune. Las caracteristicas bioquimicas de la placa de la placa paradontogena estan en intima relacién con la elevacion del pH, accion urealitica y alcaligena directa de la Veillonella alcalescens; también se caracteriza por la tendencia a la mineralizacién, alteraciones del epitelio gingival y de insercién y la lesion estrictamente cementaria sin afectacién de la dentina subyacente. Hacemos un esquema con las bacterias mas importantes de la placa (Gbbons) * Cocos G+: Anaerobios facultativos: ~ 27% ( estreptococos) * Cocos G+: Anaerobios estrictos: ~ 13% * Bacilos G+: Anaerobios facultativos: ~23% * Bacilos G+: Anaerobios estrictos:~ 13% * Veillonella . 3% * Bacteroides .. 4% « Fusobacterias 4% * Neisseria 3% © Vibriones 2% Esta comunidad bacteriana es muy compleja y varfa mucho: en distintos lugares del mismo diente, en el mismo lugar pero distinta cavidad, en diferente lado de la boca, en el mismo sitio pero distinto momento. Existe también placa dental supragingival y subgingival, como hemos visto en otro tema. c) Materia alba: complejo adherido laxamente de bacterias y detritos celulares que cubre los depésitos de placa. Tiene un color blanco o gris, sin estructura uniforme. La materia alba puede eliminarse con una irrigacién 0 aclarado con agua vigoroso d) Detritos alimentarios: materia particulada adherida laxamente que puede desalojarse con movimientos musculares, aclarado con agua y un cuidado doméstico adecuado. Los detritos alimentarios pueden quedar impactados en la placa, entre los dientes o sublingual y ser metabolizados por los enzimas de la saliva o de la placa. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LAENSENANZA ci Genova, ++ 28004 Madrid Tel: 308 0032 iain ieeePROCEDIMIENTOS SANITARIOS Exploracin y deteocién del calculo dental » 8 El flujo salival, la accion mecanica de la lengua, carrillos y labios, asi como la forma de alineacién de los dientes afectan a la eficacia de eliminacién de los alimentos en la boca, que también es acelerada por un aumento de la masticacién y una baja viscosidad de la saliva. Aunque contienen bacterias, los residuos de alimentos son diferentes de la materia alba y de la placa. La velocidad de eliminacién también varia dependiendo del tipo de alimento y del individuo. Se eliminan peor lo pegajosos, los azticares sdlidos se eliminan mas lentamente que en soluciones acuosas, se eliminan peor los sélidos que los liquidos y los calientes que los frios. Los alimentos fibrosos ayudan a eliminar los restos alimenticios de la cavidad bucal, aunque no afectan de forma significativa a la reduccién de la placa. 3. 2. Depdsitos duros Como hemos visto estos depésitos se producen al depositarse sobre la placa bacteriana depdsitos de sales de fosfato calcico, de forma que a las dos semanas de su formacion la placa se ha calcificado y esto se traduce macroscépicamente en la aparicién de calculo o sarro que son masas duras firmemente adheridas sobre los dientes, protesis dentales y otros aparatos bucales, incluso sobre la encia. En su superficie de éste siempre hay placa no calcificada Existe una gran variabilidad interindividual en cuanto a la rapidez de formacién de los depdsitos duros, pueden detectarse depdsitos duros dos dias después de una limpieza minuciosa y a veces son necesarios doce dias o mas para que unos depésitos de placa no alterados calcifiquen. Existen personas grandes formadoras de calculo en las que se ha detectado una mayor tasa de precipitacién de fosfatos, ademas de unos niveles superiores de iones calcio y de urea en la saliva de la glandula salival submaxilar que se relacionan con la rapida formacién de célculo, también muestran estas personas gran cantidad de lipidos en peso y estos lipidos son acidos grasos y ésteres de colesterol, mientras que los poco formadores de calculo tienen menos y son colesterol libre y triglicéridos, lo que hace sospechar que los lipidos salivales desempenian un papel en la formacion de calculo Los estudios indican que los fumadores suelen tener mas depositos de calculo. Se clasifica segtin su localizacidn con respecto al margen gingival: PREPARADORESDE OPOSICIONES PARALAENSENANZA — e/Génova, 7-2" + 28004 Madrid ‘ra-m308 00 32 eePROCEDIMIENTOS SANITARIOS. Exqoracion y deteccisn del caloulo dental « 9 e) Calculo o sarro supragingival: se encuentra en direccién coronal al margen gingival, siendo visible dentro de la cavidad bucal. Estos depédsitos son mas abundantes frente a los orificios de salida de las glandulas salivares mayores, por lo que aparecen con mayor frecuencia sobre las superficies vestibulares de los molares superiores, frente al conducto de Stenon y en las superficies linguales de los dientes anteriores inieriores, frente al conducto de Warton. La mayoria de los adultos desarrollan variadas cantidades de calculos supragingivales como consecuencia de una serie de factores que ayudan a su produccién: - Higiene bucal inadecuada o defectuosa - Malposiciones dentarias, apifiamientos etc - Superficies rugosas 0 depésitos existentes que favorecen la aposicién de este material. EI calculo supragingival es generalmente de color amarillento, incluso marron dependiendo del tiempo presente en boca, ademas puede tefiirse con distintos pigmentos que puede ingerir el individuo, tabaco, café, vino, etc. La consistencia es moderadamente dura y fragil, de forma que puede ser facilmente eliminado con la instrumentacién adecuada como raspadores y ultrasonidos y después de su remocion la concurrencia puede ser rapida. f) Calculo o sarro Subgingival: se localiza debajo de la encla, lo que le hace no ser visible en la inspeccién visual, precisandose de un sondaje Periodontal detallado para su deteccién. Puede ser encontrado en cualquier pieza dentaria y en cualquier bolsa periodontal, sin embargo para un diente determinado es mas frecuente encontrarlo sobre las superficies proximales y menos en las vestibulares. Este tartaro presenta unas caracterfsticas muy diferentes que el supragingival, con un color marrén o verdoso muy oscuro, se encuentra como una concrecién sobre el diente en forma de pequefios depésitos rodeadndolo, en los limites del surco gingival o en una bolsa periodontal, la extension de su aposicién puede indicar aproximadamente la Profundidad de Ia bolsa, los depdsitos siempre se extienden hasta la base de la bolsa, pero la porcion mas apical del depdsito es siempre una placa no calcificada que no esta tan densamente aglutinada como la capa supragingival, es ademds homogéneo no esta estratificado. Cuando aumenta de tamajio puede hacerse visible radiograficamente en los espacios interproximales. Los depésitos subgingivales o submarginales adoptan diversas caracteristicas, pueden formar unas proyecciones digitiformes que estan relativamente aplanadas sobre la superficie radicular, también PREPARADOF DE OPOSICIONES PARA LAENSENANZA_PROCEDIMIENTOS SANITARIOS Exploracion y doteccién dol calcu dental + 10 pueden formar espiculas duras en forma de astillas, que se extienden fuera del diente, un depésito puede ser una cresta o un anillo de calculo que rodea parcial o totalmente el diente, se pueden ver ademas como ndédulos duros sobre la superficie dental, en la mayoria de los casos el calculo esta firmemente alojado en la superficie dental y son mas densos que los supragingivales, cuando son viejos pueden ser mas duros que el cemento. Esta firmemente unido a la superficie radicular del diente, resultando bastante dificultosa su eliminacién ya que se elimina en forma de actimulos y no como trocitos pequefios. Si rasuramos el calculo, es decir si no lo eliminamos correctamente, quedando una hoja muy delgada del mismo firmemente adherida, sera muy dificil eliminarlo ya que sera dificil atrapar esa pelicula con la hoja de un instrumento. Los depésitos subgingivales raramente son visibles, a veces es posible verlos dirigiendo un chorro de aire hacia el surco, separando el tejido que esta suelto alrededor del diente. Si el tejido esta firmemente adherido al diente y no es claramente fibroso se puede observar a través de él la sombra del calculo oscuro, siendo muy Util cuando vamos a realizar su eliminacion. Los signos de inflamacion continuada localizada y la sombra oscura sobre el tejido son sefiales inequivocas de calculo subgingival en un area concreta. El contenido mineral del calculo subgingival es aproximadamente el 58% del volumen, frente al 38% que corresponde al calculo suoragingival, la hidroxiapatita costituye aproximadamente e! 55% de los componentes inorganicos, siendo el fosfato octocalcico el 31%, la whitlockita el 25% y la bruxita el 5%. El supragingival comprende fundamentalmente cristales en forma de de plaqueta de fosfato octocalcico y en forma de aguja de hidroxiapatita, mientas que el subgingival esta compuesto principalmente por cristales de whitlockita. Se ha identificado una amplia variedad de oligoelementos en el calculo, entre los que encontramos el cobre. El supragingival tiene aproximadamente la misma cantidad de calcio, mientras que el otro presenta una mayor concentracién de cinz y estroncio y menor concentracién de manganeso. La presencia de tartaro tanto supragingival como subgingival, con superficies rugosas y anfractuosas parece que lleva aparejada una mayor retencion de placa bacteriana, lo que favorece del desarrollo de la enfermedad periodontal. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARALAENSEWANZA —¢/Génova, 72" » 28004 Madrid Tel 908 00 32 reine_PROCEDIMIENTOS SANITARIOS, Exploraciény deteccién dol caloulo dental « 11 La irritacién mecanica que produce el tartaro debido a su rugosidad, junto con la irritacién quimica que producen los productos del metabolismo de las bacterias de la placa, seran los factores desencadenantes y mantenedores de la inflamacién del periodonto, que son los que causan fundamentalmente la enfermedad Periodontal, teorfa no aceptada por todos los expertos, lo que si se acepta es que la eliminacion de los depésitos calcareos es una primera fase en la reduccién e incluso eliminacién de la gingivitis y periodontitis. Estos depésitos anidan voltimenes de microorganismos activos en una cubierta de placa dental, lo que irrita los tejidos blandos adyacentes, con sus productos colaterales, ademas parece ser que el depésito limita el flujo libre de los liquidos gingivales y reduce la circulacién sanguinea natural hacia la encia, contribuyendo a la progresion de la enfermedad. EI significado etiolégico del calculo, es dificil separar los efectos del calculo y la placa sobre la encia debido a que el calculo, como hemos dicho esta cubierto por una placa no mineralizada. Hay una correlacion Positiva entre el sarro y la frecuencia de gingivitis, aunque no es tan alta como la que existe entre la placa y la gingivitis. En individuos jovenes esta mas en consonancia la relacién de la placa y la gingivitis, en adultos en cambio la correlacion esta entre el calculo y la periodontitis que aumenta con la edad, y es muy raro en ellos ver bolsas periodontales sin calculo ‘subgingival, aunque en algunos casos sea de proporciones microscépicas. La placa no mineralizada sobre la superficie del calculo es el principal irritante, aunque la porcién calcificada subyacente puede contribuir de forma significativa, no afecta a la encia de forma directa, pero proporciona un foco para la acumulacion continua de placa superficial iritante y sostiene la placa contra la encia. El sarro subgingival puede ser el producto y no la causa de las bolsas periodortales. La placa inicia la inflamacién gingival que a su vez provoca la formacion de bolsas y estas proporcionan un area protegida para la acumulacion de placa y bacterias. Es por esto que el factor patogénico de la placa bacteriana ocupa un primer lugar muy por delante del factor patégeno del calculo dental. 4. Instrumentos para detectar y eliminar_calculos PREPARADORES DE OPOSICIONES PARALAENSENANZA —c/Gnova, 7=2 » 20008 Madrid ‘Tel: 30800 32Exploradién y detecciin dol calculo dortal # 12 Se denominan instrumentos periodontales y constan al igual que los demas instrumentos de: mango — tallo - parte activa. La clasificacin incluye: > Sonda periodontal: se emplea sobre todo para medir la profundidad de las bolsas periodontales, también el sangrado y la presencia o ausencia de calculo subgingival. Es una sonda calibrada en mm a intervalos variables, para facilitar la lectura de lectura de las mediciones de la profundidad, se considera que cuantas mas marcas haya en la sonda mas precisa sera la medicién. La unién del tallo y el extremo de trabajo, el tallo terminal esta curvada aproximadamente en angulo recto, el resto del tallo es recto o acodado para facilitar la adaptacion de la sonda a todas las areas de la boca, la sonda debido a su reducido didmetro, es facil de introducir subgingivalmente y deslizarse entre la encia y el diente Algunos ejemplos de sondas periodontales son: — Sonda de Wiliams: 1-2-3-5-7-8-9 y 10 mm ~ Sonda de Marquis o Michigan: 3-6-8-11 mm - Sonda de Hofredy 0 CP 12: 3-6-9-12 mm — Sonda de la OMS 0 Maryland: 3,5-5,5-8,5-11,5 = Sonda UNG 15 : 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15 Sonda OMS Sonda Hofredy Sonda Michigan > Sonda de Nabers, sirve para determinar la extension de la — re _/ Sonda Nabers afectacién de la furca de los dientes multirradiculares, posee un extremo de trabajo curvado para acceder a la zona de la furca y la punta roma para no dafiar los tejidos blandos. Las hay también calibradas PREPARADORESDE CPOSCIONES PARA LAENSENANZA —c/Gnova, 7-2" » 28004 Maria ‘rem'308 0032 SSPROCEDMIENTOS SANITARIOS Exploracin y deteocién del calaulo dental « 13 Estas dos sondas, de Nabers y periodontal, junto con los exploradores se utilizan para detectar el calculo, sobre todo la sonda periodontal ya que la de Nabers se utiliza sobre todo para detectar afectaciones de la furca principalmente y el resto de los instrumentos se utilizan para eliminar sarro y los estudiaremos en otro tema. > Exploradores, se usan para detectar céloulo en la superficie del diente, sobre todo en corona. Ademas detecta caries y otras iregularidades > Curetas, se usan para remover el tartaro y alisar la raiz para obtener superficies de cemento suaves y pulidas, también para eliminar tejido necrosado en el margen gingival y en la pared de la bolsa. Las hay de dos tipos: Gracey: con superficie de corte en un solo lado de la parte activa Universal: con superficie de corte en los dos lados de la parte activa Tanto la Gracey como la Universal se utilizan para la eliminacién del calcuo y hay distintas curetas dependiendo de la pieza . Se usan para faspado y alisado radicular sobre todo. » Las hoces, azadones, limas y cinceles, también se emplean para la remocién grosera de tértaro, pero no sirven para un raspaje definitivo 0 alisado radicular. 5. Deteccion del calculo, se puede realizar de distintas formas, o bien maualmente o radiograficamente 5. 1. Manual, {a deteccién manual del cdlculo se hace con distintas instrumentos, principalmente se usan la sonda periodontal y los exploradores. > La sonda periodontal se usa para detectar el calculo subgingival, ya que se puede introducir facilmente entre el diente y la encfa, insertandose suavemente en el espacio dentogingival, cuando la sonda alcanza el fondo del surco, el clinico siente que la sonda contacta con el tejido suave y elastico del epitelio de insercién, en el que se detendra la sonda cuando la persona esta sana, cuando el tejido esta inflamado la sonda sobrepasa el epitelio de insercién ulcerado y contacta con el tejido conectivo que esta a continuacién. Asi medimos la longitud, anchura, diametro y profundidad de una lesién y a la vez se pueden detectar los depésitos que existan en todas las zonas por donde pasa la sonda, que son los depésitos subgingivales tanto blandos como duros. La prensién de la sonda es la de lapiz modificada, con una presién ligera, lo que aumenta la sensibilidad tactil del clinico para determinar cuando alcanza el epitelio de insercion, y si existen depésitos subgingivales en la zona explorada. PREPARADORES DE OPOSIGIONES PARA LA ENS: 3006 Madd Tet 308 00 32 eePROCEDIMIENTOS SANITARIOS, Exploracin y dateacién dolcalculo dental «14 Una presion mayor produciria molestias en el paciente y haria perder parte de esa sensibilidad. El fulcro debe ser intraoral siempre que se pueda y lo mas cercano posibie a la zona de trabajo. La punta de la sonda se mantiene en contacto con la superficie radicular del diente en todo momento durante el sondaje, para lo que se realizan ajustes girando el mango en la mano del clinico y pivotandola desde el punto de fulcro, la sonda se mantiene paralela a la superficie dentaria de todas las caras dentales y se aplica una presién constante y suave mientras la sonda se mueve de arriba hacia abajo y de mesial a distal dentro del surco gingival, haciendo movimientos de avance superpuestos dentro del mismo, los movimientos se superponen cada mm de forma que se evallan cuidadosamente todas las areas del diente, cuando la sonda llega a !a zona interproximal se angula ligeramente para llegar apicalmente al punto de contacto, e/ col de la papila, esto se realiza tanto en la zona mesial como en la distal de cada pieza dental. Una forma de comenzar a sondar un diente es insertar la sonda en el Angulo distofacial del surco y hacer caminar el instrumento sobre la superficie distal, haciendo un recorrido circunferencial de todo la superficie del diente. La sonda no debe emerger del surco en cada movimiento sino que debe continuar en situacién subgingival conforme se desplaza alrededor del diente, anotando las lecturas de profundidad obtenidas, sangrado y depdsitos duros encontrados en su trayecto, en cada una de las zonas, la lectura de la profundidad se registra en: distolingual, lingual, mesiolingual, distovestibular, vestibular y mesiovestibular, (en maxilar seria palatino en lugar de lingual). a 4 AR BA 0.0 E> Tinos se exiracores:cavado de nasir (A) ibe de caroo o evema 86 vaca (CH) f}, ObSN 817 (0), SAID) 'yODU 11/120 Gacey > Los exploradores se usan para detectar imegularidades en la superficie, caries, margenes de restauraciones defectuosas tanto desbordantes como insuficientes, areas de descalcificacion distribucion de! calculo y placa supra y subgingival. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LAENSENANZA —©1Génava, 7-2" «28004 Madi ‘Tel 308 00 32PROCEDIMIENTOS SANITARIOS Expbraciin y deteocién del caloulo dental « 15 El resultado del raspado y alisado radicular y la eliminacién de margenes desbodantes de restauraciones también se pueden valorar con los exploradores. Cuando se mueve el explorador sobre la superficie dentaria, las vibraciones se transmiten desde la punta a través del mango hasta las yemas de los dedos del clinico, el sentido tactil de éste distingue cambios en la rugosidad 0 suavidad de la superficie de los dientes. E\ clinico escoge el explorador en funcién de varios factores, seguin la tarea a realizar, la versatilidad, adaptabilidad, y sensibilidad del explorador, y las preferencias personales. Existen muchos tipos de exploradores, es extremo de trabajo es especifico del tipo de tarea que se va a realizar, puede ser Unico, doble pareado o doble con extremos diferentes. El tallo del explorador puede ser recto, curvado o angulado en funcién de su uso, generalmente es delgado y fino para aumentar la sensibilidad tactil del clinico y Ja flexibilidad del extremo de trabajo, el mango es muy ligero para incrementar estas caracteristicas. Existen distintos tipos de exploradores que se pueden utilizar en todas las tareas anteriormente indicadas, pero para deteccién de calcuo los mejores seran el 3CH o cuerno de vaca (B) y el 3 A (D), asi como el de Orban 0 17 (C) para calculo de interproximales. Cuando se usa un explorador para la deteccién de célculo, se pueden encontrar, repisas de calculo, espiculas, pequefias agregaciones esparcidas o una superiicie lisa de calculo brufido. , aunque todos son depositos de calculo, cada uno posee un tacto diferente para el clinico, éste debe detectar estas acreciones y distinguir su volumen y su localizacién. Errores en la prensién, superposicién de los movimientos y adaptacién pueden dejar depésitos sin descubrir. Se debe realizar la exploracién con una prensién de lapiz modificada relajada y ligera y con el fulcro tan préximo a la zona de trabajo como sea posible, con el tallo terminal aproximadamente paralelo a la superficie dental y el extremo de trabajo contactando en todo momento con el diente, la punta del explorador se dirige en angulo oblicuo al epitelio de insercion de la superficie que se desea explorar. La instrumentacién se inicia en el Angulo distovestibular o distolingual en dientes posteriores y en el Angulo mas alejado del clinico en anteriores (izquierda para los diestros). Se debe mantener una angulacion proxima al angulo cero entre el extremo de trabajo y la superficie del diente durante la insercién y luego abrir la angulacién hasta poco mas de 40° cuando se activa el instrumento, manteniendo el tallo terminal paralelo a la superficie del diente, lo que se consigue pivotando en el fulcro y girando el instrumento en la mano. PREPARADORES D= OPOSIGONES PAAA LA EN!PROCEDMIENTOS SANITARIOS Exgioraciéin y detecciin del caloulo dental « 16 Se utilizan movimientos largos superpuestos cada 1 0 2 mm , los mas comunmente utilizados con el explorador son oblicuos y verticales, pero en las lineas angulo a veces se utilizan movimientos horizontales para mejorar la habilidad de deteccién, la adaptacién apropiada asegura que no se produzcan traumas en los tejidoa al realizar estos movimientos. Ademas de las sondas y exploradores tenemos que tener en cuenta el uso del aire comprimido para complementar y facilitar la exploracién, asi como para comprobar el acabado de lo instrumentado. Se utiliza para ver el célculo supragingival, tanto para visualizar el cAlculo, como para secar de saliva la zona de trabajo, ya que este calculo es dificil de detectar humedecido por la saliva y en estadios avanzados de la profilaxis, cuando se seca con aire comprimido aparece un color atizado que es facil distinguir de la estructura dentaria. También facilita la deteccion del calculo subgingival, ya que la saliva actuaria como lubricante y al eliminarla se puede sentir mejor la presencia del depésito, ademas al proyectar un chorro de aire dentro del surco separa la encia libre, lo que permite visualizar con relativa facilidad los depositos oscuros del area subgingival. Debemos tener cuidado al utilizar el aire en pacientes con caries o con sensibilidad dental, ya que puede ser molesto para ellos. Existen una serie de errores de esta exploracién que se deben tener en cuenta: - Se puede confundir la resistencia elastica de la insercién con la resistencia dura de de un fragmento en forma de anillo - Un movimiento deficiente del instrumento en la superficie proximal para asegurar que el centro de la superficie proximal se explora desde ambos sectores del diente. El calculo suele adherirse a los surcos y a otras indentaciones de los dientes, especialmente en el sector mesial y distal. La exploracién deficiente de la zona media de estas superficies suele dar lugar a que los depésitos pasen desapercibidos. - La incorrecta exploracién de los angulos de los dientes, se suelen explorar las superficies proximales con minuciosidad y luego las superficies facial y lingual lo que puede hacer olvidar la exploracién de los angulos dentales, lo que hace que se puedan dejar sin registrar espiculas de calculo. Es importante realizar el registro de calculo en los dientes mal posicionados 0 irregulares ya que existe una correlacion positiva entre la formacién del calculo y los dientes mal posicionados, incluso en pacientes con buena higiene oral es probable la formaci6n de calculo en estas areas. PREPARAGORES DE OPOSICIONES PARALA ENSEHANZA —/Ginova,7_2" « 28004 Madr ret: 308 00 22 Nn-PROCEDIMIENTOS SANITARIOS Exploracion y deteccion del calculo dental © 17 Los depésitos se localizan en cada uno de los dientes, por lo que deben registrarse en la ficha especificando la localizacién anatémica. 5. 2. Radiografica Las radiografias pueden ser instrumentos muy utiles para ayudar en la preparaci6n de una tabla de calculo para determinar la extensién de los depésitos en la bolsa. El sarro supragingival y subgingival no siempre pueden verse radiograficamente. Los supragingivales bien calcificados pueden detectarse con facilidad, formando contornos irregulares sobre la corona radiografica. El sarro supragingival y subgingival del area interproximal pueden detectarse con facilidad, debido a que forman proyecciones irregulares hacia el espacio interdentario. Si es muy importante la radiograffa para Sarto subgingival, se ven como proyecciones radiopacas puntiagudas o irregulares extendidas desde la superficie de la raiz. Los depésitos calcareos se ven mejor en una radiografia colocdndola paralela al eje largo del diente con poco tiempo de exposicién y se ven mejor en las de aleta de mordida. Al evaluar la exploracion radiografica en busca de calculo, debe revisarse secuencialmente cada diente centrandose en las areas proximales y cervicales de los mismos. También puede darnos una idea de la eficacia y calidad del alisado o raspaje. Normalmente la localizacién del calculo no indica la profundidad de la bolsa periodontal ya que la placa mas apical no esta lo Suficientemente calcificada para verse en una radiografia. 6. Registro del calculo El registro de calculo puede proporcionar valiosos datos sobre la enfermedad oral del paciente y es un instrumento util para desarrollar un plan de tratamiento de higiene dental. Una descripcién grafica de la extensién de los depésitos localizados en la boca ayuda al clinico a determinar el tiempo necesario para eliminar los depésitos y a elegir los instrumentos adecuados para conseguirlo. La ficha también es importante para mostrar al paciente la extension de los depésitos que existen en la boca. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LAENSERANZA —ciGtnovs, 7-2" + 28004Madrd ‘Tel: 308 00 32 ——_—_PROCEDIMIENTOS SANITARIOS Exploracién y detecsién del caluo dental © 18 El clinico que va a realizar la limpieza, incluido un raspado completo, practicaré una revision rapida de las superficies que pueden alojar los depésitos, efectuando una evaluacién global en base a estos hallazgos. Esto se consigue facilmente durante la fase de evaluacién al medir la Profundidad de la bolsa con la sonda periodontal, de manera que ésta detecta facilmente la presencia o ausencia de depdsitos de calculo sobre todo los localizados cerca de la insercién de los tejidos blandos al diente y los situados en el area de la furca. La sonda periodontal serviré por tanto para medir la profundidad de la bolsa a la vez que detectar la presencia o ausencia de célculo subgingival, como hemos visto en el apartado anterior. La mayor parte del cAlculo subgingival puede verse radiograficamente. Formas de registro > Enel periodontograma se anota la cantidad de cdlculo puntuando con lineas azules la cantidad de célculo en su casilla correspondiente. > Se describen indices de calculo para intentar cuantificar la cantidad de calculo presente en los dientes: - {ndice de exploracion periodontal (IEP), en este indice el calculo se describe como ligera, moderada o abundante, con los grados |, II, Ill, respectivamente. La valoracién se hace en 6 dientes : 16, 21, 24, 36, 41, 44 y con una escala numérica del 0 ai 3, Las calificaciones de sarro por diente se suman y el total se divide por el numero de dientes examinados para dar la calificacién de Sarro por persona. - indice de higiene oral (IHO) de Greene y Vermillion 1960, examinando todos los dientes y el indice de higiene oral simplificado (IHOS), Greene y Vermill6n 1964, en el que solo se puntuan 6 dientes significativos de toda la boca: superficies vestibulares de 18, 11, 26, 31 y las linguales de 36, 46 . La puntuacion de calculo se realiza: Puntuacion C. Supragingival G. Subgingival 0 Ausente Ausente 1 < 1/3 dela corona Ausente 2 < 2/3 de la corona Depésitos tinicos 0 aislados >2/3 de la corona Banca continua 3 - Indice de la sonda de Volpe y col. para sarro, se utiliza una sonda periodontal graduada en mm para medir depdsitos de sarro sobre las superficies de los seis dientes mandibulares anteriores, la unidad mas pequefia registrada es de 0,5mm y se las mediciones se hacen en tres pianos gingival, distal y mesial. La gingival se toma con la sonda paralela al eje mayor del diente y equidistante de las superficies mesial y distal. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARALA ENSEHANZA —c/Génova, 72" + 28604 madd Tete 308 09:32 ee,_PROCEDIMIENTOS SANITARIOS Explorasion y deteocién del calculo dental » 19 La medicién distal se hace sosteniendo la sonda en diagonal de forma que su punta esté en contacto con la cara distal del diente y el mango forme la bisectriz del Angulo mesio-incisal del diente, la mesial se toma igual pero del lado contrario del diente, la calificacin de la medicién es la suma de todas las mediciones dividida por el numero Ge ellas, la calificacién del diente es el total de todas las calificaciones dividida poe el numero de dientes calificados y la calificacién del sujeto es el total de todas las calificaciones. Es un buen indicador, el problema es que se requiere gran experiencia para dominar la técnica. - Indice de la superficie de sarro, CSI (Ennever y col.) Fue disefiado para valorar la presencia o ausencia de sarro supra y subgingival en los 4 incisivos mandibulares, pero también se ha aplicado al sextante anterior mandibular, la presencia o ausencia de sarro se valora de 0 a 1 y se detecta de forma visual o por el tacto. La superficie de cada incisivo se divide en 4 unidades de calificacién, la superficie vestibular se considera una unidad yla lingual se divide longitudinalmente en tres unidades: tercio disto- lingual, lingual y mesio-lingual, el ndmero total de superficies con sarro se considera la calificacién por persona. Si se califican los 4 incisivos la maxima calificacién de sarro sera 16 y si son 6 la calificaci6n es de 24. Este indice se emplea para pruebas clinicas a corto plazo de agentes inhibidores de la formacién de sarro. - Indice de magnitud de la superficie de sarro, CSSI, es similar al anterior , cuantifica las mismas superficies pero en una escala de 0 a3, las normas para la valoracién son: 0: no hay sarro arro observable, menos de 0,5mm de anchura, espesor o ambos arro que no excede de 1mm de anchura, espesor 0 ambos arro mayor de 1mm de anchura, espesor o ambos. - Indice de sarro en Ia linea marginal, MLCI (Mihlemann y Villa) También se ha empleado para pruebas clinicas a corto plazo de agentes eliminadores 0 inhibidores de cdlculo. Mide la acumulacién de célculo supragingival en el 1/3 gingival del diente, especificamente a lo largo del margen de la encia. Se examinan las areas cervicales de las superticies linguales de los 4 incisivos mandibulares, dividiendo estas areas en dos mitades, una mesial y otra distal. Cada mitad se examina para determinar la extensi6n del cAlculo que cubre la superficie, asignandole una calificacin basada en una escala de porcentajes de la siguiente forma: 0- 12,5 -25— 50 ~ 75 — 100 %. La calificacién por diente se hace promediando ambas unidades para cada diente, por persona se determina sumando las calificaciones de cada diente y dividiendo el total entre el numero de dientes examinados. PREPARADORES DE OPOSICIONES PARA LAENSENANZA Geneve, 7-2" «28004 Madi ‘Tel. 308 00 22 —PROCEDIMIENTOS SANITARIOS _ Exploraciin y deteosiin dal caloulo dental #20 Una vez explorado el cdlculo se pasa a la eliminacién. Que solo se puede hacer por profesionales, con la limpieza con ultrasonidos o manual con desbridamiento, raspado y alisado radicular 0 con el raspaje completo. Il. CONCLUSIONES Es muy importante la eliminaci6n de la placa bacteriana, ya que es muy poco tiempo lo que tarde en calcificarse, ademas de que es este depésito blando el origen principal de las dos enfermedades dentales mas importantes. La placa es Ia principal causa de aparicién de la caries, se elimina con una buena higiene dental, con una técnica adecuada y con unos instrumentos adecuados, hay que utilizar un buen cepillo dental, con cerdas de duracién media, seda dental para la limpieza de superficies interproximales que es dénde mas se acumula la placa y de donde es dificil eliminarla con el cepillo dental y un buen dentifrico que es lo que menos influye para realizar una buena limpieza. Si no se realiza bien la limpieza y quedan restos de placa, éstos se calcifican y forman el sarro dental, que puede irritar los tejidos blandos y producir inflamacion, ademas como hemos visto el sarro tiene una superficie en la que se adhiere facilmente la placa dental, por lo que siempre que hay calculo su capa superficial es siempre una pelicula blanda que es placa dental, por lo que es dificil saber si el cAlculo es causante de la inflamacién porque nunca esta solo. Pero se sabe que cuando las concreciones del calculo son grandes producen inflamacién ademas ellos mismos por irritacion de la encia, asi pues es uno de los causantes de la gingivitis que como hemos visto en el tema puede llevar a la enfermedad periodontal. Por esto decimos que la placa dental sobre todo es el origen de las dos enfermedades dentales, caries y enfermedad periodontal, de esto se deduce que la higiene dental es muy importante pues es un método reprevencién de las dos enfermedades dentales mas importantes. Ill. BIBLIOGRAFIA - Manual de Periodontologia Clinica. Carranza F.A. Perry D.A. [Link]. McGraw-Hill Tratado de Higiene. Woodall, Dafoe, Young, Weed-Fooner, Yankell. Ed Salvat Instrumentacion Periodontal. Schoen D.H. Dean M.C. Ed. Masson Patologia y Terapéutica Dental. G* Barbere J. Ed. Sintesis - Periodoncia. Bascones .A. Ed Avances Periodoncia Basica. Bascones A. ed. Avances PREPARADORES DE OPOSICIONES PARALAENSENIANZA i Génova, 72" « 28004 Madrid “e308 00 32 peipeaiiaidttebeeemeneiirrenemndinnninane