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Formato Firmas Charlas

Este documento es un registro de una actividad de salud realizada en el Centro de Salud Pacayacu. Incluye secciones para registrar la fecha de la actividad, el tema, la metodología utilizada, los participantes y su etnia y género, fotos de la actividad, y los detalles del responsable de la actividad.

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COORDINACIÓN ZONAL 1 – SALUD

DIRECCIÓN ZONAL DE PROMOCIÓN DE LA SALUD E IGUALDAD

N° Distrito (2): ______________Unicódigo(3) 1970 Unidad Operativa(4) C.S PACAYACU

Modalidad de la Actividad (6): ________________________


Eje temático (7)____________________

Lugar (5) Tema (8): _________________________________


Breve descripción de la metodología: Fecha: _____/_______/_______
Tipo de actividad (9):
Técnica educativa empleada:

Material educativo entregado:

REGISTRO DE PARTICIPANTES
ETNIA (10) GENERO (11)
Afroecuatoriano

Masculino

Femenino
NOMBRE Y APELLIDOS Montubio FIRMA
Indígena
Mestizo

LGBTI
Blanco

Otro

10

11

12

TOTAL BENEFICIARIOS ( ):
Registro fotográfico

Responsable/s de la actividad (funcionarios MSP) :


NOMBRE CARGO FIRMA

MEDICO RURAL
DR BRYAN NETO VIVAS

Actividad coordinada con otra institución : Si NO


NOMBRE INSTITUCIÓN CARGO FIRMA

Observaciones 12

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