FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 029-MPA-2023 COD.
SINPAD
180808
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 27/09/2023 10:00 27/09/2023 10:50
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ancash / Asunción / CHACAS / CHACAS CASERIO: HUAYA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: SHOGO ALTO No definido: -9.172427 -77.380064
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACION ESPECIAL POR
FAMILIA (SALUD)
Uso de la Instalación
Condición Daños a la Vida y Salud GRUPOS VULNERABLES
de la Tipo de
Gestante (sem.)
Material de Según Daños COMPOSICION FAMILIAR GRUPOS EDADES
Tenencia propia
Vivienda JEFE(A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE
N° / Lote
la Vivienda Condición Personales
(código) Tipo de
Inhabitable
Desaparec.
Personas con
Damnifica.
Lesionado
enfermedad
Destruida
Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50 a 59 > 60 Discapacidad
Fallecido
Afectado
Afectada
crónica
01 (código) (código)
Edad
Techo
Pared
Documento de
Apellidos y Nombres
Piso
Identidad
M F M F M F M F M F M F M F M F
S/N Si VI 0 0 1 3 3 6 SAENZ ROSALES, EVELINA ANTONELLA (D) 11 1 63348793 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S/N Si VI 0 0 1 3 3 6 SAENZ MORALES, CRECENCIO EDUARDO 46 1 31883909 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
(J)
S/N Si VI 0 0 1 3 3 6 ROSALES CERNA, EDITA ELDIGARDA (D) 41 1 43440938 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S/N Si VI 0 0 1 3 3 6 SAENZ ROSALES , DAMIAN SERGIO (D) 25 1 73958943 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
S/N Si VI 0 0 1 3 3 6 SAENZ ROSALES, BEATRIZ ANGELINA (D) 13 1 62329876 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S/N Si VI 0 0 1 3 3 6 SAENZ ROSALES, ROBERTO ANTHONY (D) 21 1 73958944 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
- Cant. Integrantes: ==> 6 Totales: ==> 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0
S/N Si VI 0 1 0 3 3 6 CACERES SILVA, HUGOLINO MANUEL (J) 31 1 48020296 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 - - -
S/N Si VI 0 1 0 3 3 6 SAENZ MORALES, DELIA DIGNA (D) 26 1 74292946 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 - - -
S/N Si VI 0 1 0 3 3 6 CACERES SAENZ, DANIELA LUCIA (D) 7 1 79596340 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
S/N Si VI 0 1 0 3 3 6 MORALES INOCENTE DE SAENZ, 66 1 31881786 0 1 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 - - -
ALEJANDRA (D)
S/N Si VI 0 1 0 3 3 6 CACERES SAENZ, LUIS ALONSO (D) 5 1 90727388 0 1 - 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - - -
- Cant. Integrantes: ==> 5 Totales: ==> 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0
- Total Personas: ==> 11 Totales: ==> 0 11 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0 4 2 0 0 0 1 0 0 0
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
FORMULARIO 2A/2B: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR Y MEDIO VIDA N° 029-MPA-2023 COD. SINPAD
180808
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General)
TIPO DE PELIGRO FECHA DE OCURRENCIA HORA DE OCURRENCIA FECHA DE EMPADRONAMIENTO HORA DE EMPADRONAMIENTO
LLUVIAS INTENSAS 27/09/2023 10:00 27/09/2023 10:50
DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO / LOCALIDAD CENTRO POBLADO / CASERÍO / ANEXO
Ancash / Asunción / CHACAS / CHACAS CASERIO: HUAYA
BARRIO / SECTOR / URBANIZACIÓN CALLE / MANZANA EDIFICIO / PISO / DPTO. LATITUD LONGITUD
SECTOR: SHOGO ALTO No definido: -9.172427 -77.380064
IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA
Cantidad
Nro. Apellidos y Nombres Documento de Identidad Sectores Diversos Tipo de Cultivo ó Actividad Cantidad Perdida Afectada
RESUMEN TOTAL DE LOS SECTORES DIVERSOS
SECTORES DIVERSOS TIPO DE CULTIVO Ó ACTIVIDAD TOTAL PERDIDO TOTAL AFECTADO
ARCHIVOS ADJUNTOS (presionar Ctrl y luego click sobre el enlace para abrilo en otra ventana)
ESTADO DE EVALUACIÓN/REVISIÓN:
-
Instución:
Nombre, Apellidos y Firma del (la) Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Firma y Sello del Gobernador(a) /
Evaluador(a) EDAN PERÚ Defensa Civil Regional/Alcalde(sa)
DNI: DNI: DNI:
