UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA
UNIDAD DE POST GRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIZACION EN ENFERMERIA CARDIOLOGICA

CASO CLINICO

CARDIOPATIA CRONICA ISQUEMICA

Docente

Lic. Guadalupe Buendía

Alumna

Lic. Enf. Lilly Paula Cama Collado

Rotación

UCI Cardiológica - INCOR

Diciembre 2010

VALORACION DE ENFERMERIA

A. SITUACION PROBLEMÁTICA
Paciente adulto mayor de sexo masculino, LOTEP, despierto, comunicativo, ansioso e
irritable, con Dx. Medico: Cardiopatía crónica isquémica, Lesión del tronco arterial,
ingresa al Servicio de UCI Cardiológica del INCOR, cama 346, el 15 diciembre 2010 a
las 8:50 pm, por el servicio de emergencia, transferido de Trujillo; se le encuentra en
reposo en su cama, sin acompañante, refiriendo “…ya quiero irme ya…todavía estoy
viendo si me operan o no….y eso me preocupa…”. Según la recolección de datos
escritos, hace 10 meses presento disnea a moderado esfuerzo con incremento
progresivo hasta ortopnea, no evidenciándose edemas, negando alergia a fármacos.

Siendo ingresado al servicio para evaluar Valvulopatía Aortica de los cuales se necesita
completar realizando un Cateterismo Cardiaco, Ecografía Transtoraccica y Eco de
Carótidas. Pendiente Riesgo Neumológico.

A la entrevista con el paciente se le observa en aparente regular estado general,

asintomático, facies normal, ligera palidez, piel hidratada, leve disnea, comunicativo y a
la vez un poco ansioso.

B. DATOS PERSONALES

> Nombre del paciente: A. V. G.

> Edad: 88 años. Peso: 69 Kg.

> Estado Civil: Casado

> Nº hijos: 05

> Domicilio actual: Cercado de Lima

> Lugar de Nacimiento: Trujillo

> Religión: Católico.

> Grado de Instrucción: Superior

> Ocupación: Profesor Universitario

> F. Actual : 16/12/2010

Antecedentes Personales y Familiares:

DM (Niega) ASMA (Niega) DISLIPIDEMIA (Si)

HTA (Si) ALERGIAS (Niega) TBC (Niega) HEPATITIS (Niega) SOBREPESO (No)
INSUFRIENCIA RENAL (no)

ALCOHOL (Niega) SEDENTARISMO (No)

TABAQUISMO (niega)

Madre: Niega. Padre: Hipertenso.

Diagnostico Médico:

* Cardiopatía Crónica Isquémica.

* Cirugía propuesta: posible RVM

Tratamiento farmacológico

Medicación inicial:

o Aspirina 100 mg. v.o. c/24

o Captopril 25 mg. v.o. c/8
o Furosemida 40 mg. v.o. c/12
o Alprazolan 0,5 mg. v.o. c/24
o Enoxoparina 40 mg. SC c/24

Medicación Actual:

o NPO
o Isorbide10 mg. diaria
o Aspirina 100 mg. diaria
o Furosemida 40 mg. diaria
o Carvedilol 01 tab. diaria
o Digoxina 01 tab. diaria
o Clopidrogel 75 mg. v.o. diaria

Bioquímica:

o Hb = 15

o Hto = 45%

o Tp/Tptp = 10,5

o INR = 1,0

o Grupo y factor sanguíneo= O +

C. EXAMEN FISICO

SISTEMA NEUROLÓGICO : Alerta

* Estado de Conciencia : Orientado.

* Conducta : poco asequible.

* Glasgow : 15 puntos.

* Pupilas : Isocóricas.
* Signos Meníngeos : Ausentes.

* Escala Análoga de Dolor : No Dolor

* Sistema Músculo-Esquelético : Conservado, no lesiones, no edemas.

SISTEMA RESPIRATORIO

* Tipo de respiración : Eupnea.

* Ruidos Respiratorios : crepitos 1/3 inferior

* Tos : No * Secresion bronquial: (-)

* Oxigenoterapia : Ventilando espontáneamente.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

* Ruidos : 1er R (+) 2do R (+)

* Soplos : Ninguno

* Ritmo : Sinusal

* Llenado capilar: < 3”

* Pulso Periférico : radial, normal

* Marcapaso : No portador.

TIPO DE ALIMENTOS QUE CONSUMIA DIARIAMENTE:

Frituras (SI) harinas (SI) frutas (SI) verduras (SI) leche roja (SI) Gaseosas (no) carnes de
res (SI) pollo (SI) pescado (SI) avena (NO)

ACTIVIDAD FISICA QUE REALIZA:

* Caminata (SI) * Deporte (No)

CONOCIMIENTO SOBRE SU ENFERMEDAD:

* Sabe Ud. su Diagnostico : Poco

* Conoce de su enfermedad : Poco

* Conoce la causa que lo ocasionó : Poco

* Conoce los Riesgos : NO

* Sabe Ud. si el tratamiento que toma lo debe de tomar de por vida: Si

* Acude a sus controles periódicos : Regular

SISTEMA GASTROINTESTINAL

* Tipo de Nutrición : Vía Oral

* Abdomen : Blando , Depresible * RHA : Presentes

* Eliminación : Estreñido 2 dias

SISTEMA GENITO URINARIO

* Normal , integro

* Micción Espontánea

* Genitales conservados

SISTEMA TEGUMENTARIO

* Piel y mucosas : Húmedas, hidratadas.

* Piel : ligera palidez, integra

* Edemas (NO)

* Hematomas (NO)

* Equimosis (NO)

D. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

> DOMINIO 1 : PROMOCIÓN DE LA SALUD:

• Clase 1 : Toma de conciencia de la salud

* Conocimiento básico de la enfermedad.

* Paciente no conoce los beneficios de los resultados de estudios cardiológicos

realizados desde hace más de un año atrás..

* Paciente no conoce sobre los riesgos ni participa voluntariamente a las indicaciones

terapéuticas y procedimientos médicos en la búsqueda del diagnostico definitivo y
posible cirugía a decidir.

> DOMINIO 2 : NUTRICIÓN

* Clase 1 : Ingestión

* Apetito: Normal, via oral, buena deglución.

* Alimentación: Paciente refirió no haber tenido un buen régimen alimenticio, pero que
actualmente recibe dieta indicada según la historia clínica, lo cual le parece poco
agradable, pero lo asume.
 Clase 5 : Hidratación

* Hidratación de la piel: No presenta signos de deshidratación.

* Edema : No se evidencia.

> DOMINIO 3 : ELIMINACIÓN – INTERCAMBIO

* Clase 1: Sistema Urinario:

* Micción espontanea normal, genitales conservados, hábitos normales.

* Clase 2: Sistema Gastrointestinal:

* Hábitos intestinales: Estreñido 2 dias

> DOMINIO 4 : ACTIVIDAD Y REPOSO

• Clase 1 : Reposo - Sueño:

* Con problemas para conciliar el sueño.

• Clase 2 : Actividad – Ejercicio:

* Fuerza muscular: disminuida

* Se mantiene en reposo cama

 Clase 3 : Equilibrio De La Energía:

* Fatiga: Y Cansancio a la movilización y actividad física.

 Clase 4 : Respuestas Cardiovasculares / Respiratorias:

Cardiovasculares:

- Presión arterial : 105 / 60 mmhg. Fc = 80x’

- Pulsos : presentes

- Ritmo : sinusal

- Edema de Miembros Inferiores ( - )

- Marcapaso : No

- Ligero dolor de pecho a mayor esfuerzo físico

-Pulsos periféricos: normal

-Llenado capilar: <3”

Respiratoria:

* Ventilación espontánea, disnea al esfuerzo, cansancio, fatiga, crepitos 1/3 inferior, FE

< 0,30
* FR : 24 x’, secresión bronquial ( - ).

> DOMINIO 5 : PERCEPCIÓN – COGNICIÓN

 Clase 2 : Orientación

* LOTEP. Escala de Glasgow : 15 puntos.

 Clase 5 : Comunicación

* Sin alteración del lenguaje, poco comunicativo, rechazo.

> DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN

 Clase 1: Autoconcepto

* Paciente constantemente solicita hablar con Medico Cardiólogo, no se identifica con el

personal de enfermería. Se observa dependencia al personal de salud.

> DOMINIO 7: ROL – RELACIÓN

 Clase 2 : Relaciones Familiares

- Paciente tiene esposa y 5 hijos vivos.

- Paciente refiere tener buena relación con hijos, mas no con su esposa.

> DOMINIO 8: SEXUALIDAD:

 Clase 1: Identidad Sexual

* Identidad sexual definida.

> DOMINIO 9 : AFRONTAMIENTO TOLERACIA AL STRESS

 Clase 1 : Respuesta Afrontamiento :

* Se muestra preocupado por lo que va a venir según la decisión medica.

* Con temor a las posibles complicaciones, temor a la muerte.

* Poco comunicativo.

> DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES

 Clase 2: Creencias:

* Religión: católica.

> DOMINIO 11 : SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

 Clase 2 : Lesión Física :

- Estado de enfermedad: Controlada.

- Estado de piel y mucosas integras.

> DOMINIO 12 : CONFORT

* Clase 1 : Confort físico: Confortable

- Paciente recibe visita familia: hermano, hijo.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

> Disminución del gasto cardiaco r/c factor mecánico (contractibilidad miocardia,
postcarga) evidenciado por leve disnea, fatiga.

> Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad

> Déficit del autocuidado: higiene r/c estado ansioso

> Ansiedad r/c procedimientos invasivos

> Intolerancia a la actividad física r/a desequilibrio entre aportes y demanda de oxígeno,
manifestado por cansancio y fatiga.

> Afrontamiento inefectivo r/a comprensión inadecuada de la evolución de la

enfermedad manifestado por ansiedad y preocupación.

PLANEAMIENTO DE ENFERMERIA

> Diagnóstico de Enfermería: Disminución del gasto cardiaco r/c factor mecánico
(contractibilidad miocardia, postcarga) evidenciado por leve disnea, fatiga.

Código: 00092

Dominio 4 : Actividad/Reposo

Clase 4 : Respuesta cardiovascular

Definición: Pueden presentarse signos y síntomas que no favorezcan al máximo la

función cardiaca.
Intervenciones de Enfermería

* NIC 4040 Cuidados Cardiacos: PA, FC

* NIC 2080 Manejo de líquidos / electrolitos: monitoreo hemodinámica

* NIC 4050 Precauciones cardiacas: signos y síntomas de alarma

* NIC 2300 Administración de medicación: horario establecido

*NIC 3350 Monitorización respiratoria: detección precoz disnea leve a moderada

Resultado de Enfermería

* NOC 0400 Eficacia del bombeo cardiaco: valores normales

* NOC 0403 Estado respiratorio: ventilación adecuada.

* NOC 0600 Equilibrio de electrolitos y acido base: monitoreo hídrico y electrolitos

> Diagnóstico de Enfermería: Intolerancia a la actividad física r/c disminución del

gasto cardiaco manifestada por fatiga al esfuerzo.

Código : 00092

Dominio 4 : Actividad/Reposo

Clase 4 : Respuesta cardiovascular

Definición: Insuficiente energía fisiológica para tolerar o completar las actividades diarias
requeridas o deseadas.

Intervenciones de Enfermería

* NIC 0180 Manejo de energía.

* NIC 4046 Cuidados Cardiacos

* NIC 5612 Enseñanza: actividad /ejercicio prescrito.

Resultado de Enfermería

* NOC 0005 Tolerancia a la actividad.

* NOC 1811 Conocimiento: actividad prescrita.

* NOC 1804 Conocimiento: conservación de la energía.

* NOC 0405 Perfusión tisular cardíaca: Conservada.

> Diagnóstico de Enfermería: Afrontamiento inefectivo r/c comprensión inadecuada

de la evolución de la enfermedad manifestado por ansiedad y preocupación.

Código : 00069

Dominio 9 : Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 2 : Respuesta de Afrontamiento.

Definición: Incapacidad para llevar a cabo una apreciación valida de los agentes
estresantes para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los
recursos disponibles.

Intervenciones de Enfermería

* NIC 5230 Aumentar el afrontamiento.

* NIC 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

* NIC 4920 Escucha activa.

* NIC 5380 Potenciación de la seguridad.

* NIC 5270 Apoyo emocional.

* NIC 5390 Potenciación de la conciencia de sí mismo.

Resultado de Enfermería

* NOC 1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad.

* NOC 1402 Control de la ansiedad.

* NOC 1300 Superación de problemas.

EJECUCION DEL PROCESO

Los cuidados de enfermería dirigidos al paciente se ejecutaron en el Servicio de UCI

Cardiológica -INCOR durante nuestra rotación como Enfermeros de la Segunda
Especialidad en Cardiología, se brindo atención asistencial al paciente de la mano de la
Enfermera de planta, asimismo en coordinación con el grupo interdisciplinario, se
realizaron estrategias de ayuda para minimizar ideas negativas del paciente que
dificulten su estancia hospitalaria, realizando orientación y consejería sobre los cuidados
de enfermería durante su hospitalización, mantenimiento de la salud realizando:
monitorización de funciones vitales.

También se dio seguimiento y énfasis en la terapéutica indicada por el Cardiólogo

tratante, asimismo se realiza las Anotaciones de Enfermería, teniendo en cuenta la
fecha, hora y según el formato establecidos en la institución, en coordinación con el
equipo de trabajo de Enfermería.

EVALUACION DEL PROCESO

Durante la aplicación del proceso de enfermería, como estudiantes de la Segunda

especialización en Enfermería Cardiológica, tuvimos el único factor en contra: el tiempo
de estancia de nuestra rotación, no pudimos cumplir un seguimiento mas minucioso y
frecuente, por motivos de cruce de horario laborales. Con respecto a la familia tampoco
se pudo abordar a cabalidad este punto, ya que el paciente y familia no se identificaba
con la labor del personal de enfermería. Se puso más énfasis a las actividades de
educación personalizada, y a las actividades de rutina que suelen hacerse en el servicio.