CONSULTORIO PODOLÓGICO
HISTORIA CLÍNICA N°____
APELLIDOS: _______________________________________
NOMBRES: ________________________________________
DIRECCIÓN: ___________________________________________ DISTRITO: _____________________
FECHA DE NACIMIENTO: ___/____/_____ TELÉFONO: ___________________________
CORREO ELECTRÓNICO: _________________________________________________________
OCUPACIÓN: _____________________________
I. DATOS FAMILIARES
ENFERMEDADES VALORACIÓN OBSERVACIONES
Hipertensión arterial (SI) (NO)
Diabetes (SI) (NO)
Psoriasis (SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
Otros: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
II. ANTECEDENTES PERSONALES
ENFERMEDADES VALORACIÓN OBSERVACIONES
Hipertensión arterial (SI) (NO)
Diabetes (SI) (NO)
Psoriasis (SI) (NO)
(SI) (NO)
(SI) (NO)
Medicamentos que se encuentra tomando: _________________________________________
Alérgico algún medicamento: (SI) (NO) ¿Cuál? ______________________________________
Otros: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
III. ANAMNESIS
3.1 TIPO DE PIE (MARCA CON UNA X ASPA)
3.2 TIPO DE PLANTA DEL PIE (MARCA CON UNA X ASPA)
3.3 PATOLOGÍA DEL SUDOR
TRASTORNOS VALORACIÓN OBSERVACIONES
BROMHIDROSIS (SI) (NO)
HIPERHIDROSIS (SI) (NO)
ANHIDROSIS (SI) (NO)
3.4 VALORACIÓN DEL PIE Y PIERNA
PIE IZQUIERDO PIE DERECHO OBSERVACIONES
Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)
Edema Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)
Requesedad Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)
Varices Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)
Dermatomicosis Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)
Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)
Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)
Otros: ___________________________________________________________________________
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3.5 HIPERQUERATOSIS
PIE IZQUIERDO PIE DERECHO
HELOMAS VALORACIÓN PIE IZQUIERDO PIE DERECHO
Interfalangico SI NO 2 3 4 2 3 4
dorsal
Interdigitales SI NO 1y2 2y3 3y4 4y5 1y2 2y3 3y4 4y5
Dorsal del 5º SI NO
dedo
3.6 ALTERACIONES DIGITALES
VALORACIÓN DEDOS IZQUIERDOS DEDOS DERECHOS Pie Pie
izquierdo derecho
Hallux SI NO SI NO
valgus
Quinto de SI NO SI NO
varo
Dedos de SI NO 2 3 4 2 3 4 SI NO
garra
SI NO SI NO
3.7 ONICOPATÍAS
VALORACIÓN PIE IZQUIERDO PIE DERECHO
ONICOPATÍAS
SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ANONIQUIA SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
MICRONIQUIA SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ONICOLISIS: SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ONICAUXIS SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ONICOCRIPTOSIS SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ONICOGRIPTOSIS SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ONICOFOSIS SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
PAQUIONIQUIA SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
ONICOMICOSIS: SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
FECHA: ______/_______/________
DIAGNÓSTICO ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
TRATAMIENTO ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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INDICACIONES ________________________________________________________________________
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PODÓLOGO
PRÓXIMA CITA _____/_______/________
FECHA: ______/_______/________
DIAGNÓSTICO ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
TRATAMIENTO ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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INDICACIONES ________________________________________________________________________
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PODÓLOGO
PRÓXIMA CITA _____/_______/________
