ABP 4 M14

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Índice
1. Asma bronquial
2. EPOC (enfermedad obstructiva crónica)
3. Apnea del sueño
4. Aspergilosis broncopulmonar alérgica
5. Bronquiectasias
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1. ASMA BRONQUIAL

Concepto

El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos que comparten manifestaciones clínicas
similares, pero de etiologías probablemente diferentes. Clásicamente, se define como una enfermedad
inflamatoria crónica de las vías respiratorias, donde participan distintas células y mediadores de la
inflamación, que cursa con hiperrespuesta bronquial a diversos estímulos y una obstrucción variable al
flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

Epidemiología

Gran variabilidad en la prevalencia de un país a otro y entre regiones de un mismo país. Esto depende de
los factores genéticos y ambientales de cada lugar.

Los niños están más predispuestos que las niñas al desarrollo de asma. En los adultos jóvenes, la
enfermedad afecta más a las mujeres. Esta predominancia desaparece en los ancianos, en los que el asma
se presenta en ambos sexos con la misma frecuencia.

En las cuatro últimas décadas se ha observado un aumento en la prevalencia de la enfermedad. Esto, se

ha asociado a una menor exposición a sustancias procedentes del reino animal (endotoxinas), alteraciones
en la flora intestinal ocasionadas por cambios en los hábitos dietéticos y al hábito tabáquico de las madres
gestantes.

La vida rural también protege del asma, hecho que se atribuye a que la exposición a endotoxinas de
origen animal (vacas, cerdos, perros) ocasiona cambios en las respuestas del sistema inmune innato y
adaptativo que dan como resultado una reducción en las respuestas inmunológicas del tipo 2.

Factores de riesgo

- Alergia: es el desencadenante más frecuente. La mayoría de los alérgenos responsables son proteínas
procedentes de los reinos vegetal y animal. El diagnóstico de alergia se confirma mediante pruebas
cutáneas o análisis de laboratorio para constatar la presencia de niveles elevados de IgE frente a uno o
más alérgenos.

- Ejercicio e hiperventilación: el broncoespasmo puede aparecer después de realizar un esfuerzo. Es

importante la temperatura y el grado de humedad del aire que el paciente respira. Cuando el aire es seco
y frío, el ejercicio desencadena un broncoespasmo más fácilmente. Es decir, los cambios de temperatura
de la mucosa actúan como estímulo sobre los mastocitos, lo que provoca su desgranulación y la
liberación de sustancias broncoactivas.

- Infecciones: las infecciones víricas son responsables de los ataques de asma, sobre todo en los niños.
Las infecciones bacterianas no.

- Fármacos: AINEs inhibidores de la COX-1.

- Reflujo gastroesofágico: empeora el asma.
- Obesidad: el sobrepeso y la obesidad se asocian a un asma más grave, debido a la peor respuesta al
tratamiento antiinflamatorio de los glucocorticoides inhalados de los asmáticos obesos.

Patogenia

Cuando un agente externo entra en contacto con el epitelio bronquial, éste genera una serie de
interleucinas (alarminas) que ponen en marcha la respuesta inflamatoria (innata y adaptativa). Estas
interleucinas hacen que las células dendríticas (células presentadoras de antígenos) presenten los
antígenos a los linfocitos CD4 (T-helper) indiferenciados (Th0). Tras este reconocimiento antigénico se
puede dar la polarización de los Th0 hacia Th1 o hacia Th2; en el caso del asma se diferencian al fenotipo
Th2.

Estos linfocitos Th2 serán los responsables de generar las IL-4, IL-5 (que serán dianas terapéuticas muy
importantes), que se encargan de atraer a los linfocitos, estimular la síntesis de IgE específicas para el
alérgeno, atraer a los eosinófilos y los mastocitos…

La acumulación de eosinófilos y sus productos es una de las características del asma, y este infiltrado
eosinófilo es el resultado de:
- Aumento de la formación de eosinófilos en la médula ósea
- Atracción hacia la mucosa bronquial desde los vasos por citocinas, adhesinas y factores quimiotácticos
- Activación in situ para que liberen sus productos.

Los pacientes con asma pueden presentar un fenómeno, denominado remodelación de las vías
respiratorias. El estrechamiento de la vía aérea es el final común al que conducen los cambios
fisiopatológicos y el origen de la mayoría de los síntomas. Esta limitación al flujo aéreo y los síntomas que
desencadena pueden resolverse de forma espontánea o en respuesta a la medicación (reversibilidad) e
incluso permanecer ausentes durante algún tiempo en un paciente determinado.

La hiperrespuesta bronquial (HRB), elemento característico del asma, ocasiona un estrechamiento de las
vías respiratorias en respuesta a estímulos que son inocuos para las personas sin asma. Está vinculada con
la inflamación y la reparación de las vías respiratorias y es reversible parcialmente o totalmente con el
tratamiento. El grado de HRB se correlaciona parcialmente con la gravedad clínica del asma y con
marcadores de la inflamación. El tratamiento antiinflamatorio mejora el control del asma y reduce la HRB,
pero no la elimina totalmente.

Clínica

El diagnóstico de asma se debe considerar ante síntomas de sospecha, como sibilancias (el más
característico), disnea, tos y opresión torácica. Son los llamados síntomas guía, que son habitualmente
variables en tiempo e intensidad, de predominio nocturno (roncus) o de madrugada, provocados por
diferentes desencadenantes (infecciones víricas, alérgenos, humo del tabaco, ejercicio, emociones, etc.).

En la anamnesis del paciente se deben considerar, además: el inicio de los síntomas, la presencia de
rinosinusitis crónica con o sin pólipos, rinitis, dermatitis y la historia familiar de asma o atopia que
aumentan la probabilidad de diagnóstico de asma.
Diagnóstico

1. Síntomas guía (anteriormente expuestos).

2. Exploración física: en la exploración física, lo más característico son las sibilancias en la auscultación y,
en ocasiones, la obstrucción nasal en la rinoscopia anterior y la dermatitis o eczema. Ante la
sospecha de asma se debe realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades, en particular
con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

3. Función pulmonar

El diagnóstico de asma se establece cuando en un paciente con síntomas de sospecha, una prueba de
función pulmonar (preferiblemente la espirometría) demuestra de forma objetiva una alteración compatible.
Las principales alteraciones funcionales del asma son la inflamación, la obstrucción del flujo aéreo, la
reversibilidad, la variabilidad y la hiperrespuesta bronquial. Los principales parámetros para determinar
son el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC); sus
valores de referencia deben adecuarse a la edad y etnia/raza de cada paciente.

OBSTRUCCIÓN

La espirometría es la prueba diagnóstica de primera elección. Permite detectar el patrón obstructivo que se
define como un cociente FEV1/FVC por debajo de 0,7.

Un FEV1 reducido confirma la obstrucción, ayuda a establecer su gravedad e indica un mayor riesgo de
exacerbaciones. Por otro lado, muchos enfermos con asma pueden presentar una espirometría con valores
en el margen de referencia o incluso con un patrón no obstructivo (restrictivo) por atrapamiento aéreo.

REVERSIBILIDAD

Para la prueba de broncodilatación, se recomienda administrar 4 inhalaciones sucesivas de 100 μg de

salbutamol (agonista b2), o su equivalente, y repetir la espirometría a los 15 minutos. Se considera como
respuesta positiva (o broncodilatación significativa) a un aumento del FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml (deben
darse ambas condiciones) respecto al valor basal. Un criterio de broncodilatación alternativo es un
aumento del flujo espiratorio máximo (PEF) > 20%.

La reversibilidad también puede ser identificada por una mejoría del FEV1 o del PEF tras 2 semanas de
tratamiento con glucocorticoides sistémicos o 2-8 semanas de glucocorticoides inhalados.

Aunque es característica del asma, la reversibilidad de la obstrucción bronquial no está presente en todos
los pacientes.

VARIABILIDAD (diagnóstico NO inmediato)

El índice de variabilidad diaria más recomendable es la amplitud del PEF (flujo espiratorio máximo),
registrado previamente a la medicación, con respecto a la media diaria promediada durante un mínimo de
1-2 semanas. Una variabilidad del PEF ≥ 20% resulta diagnóstica de asma.

HIPERRESPUESTA BRONQUIAL (está contraindicada en pacientes que ya tienen una obstrucción)

Término con el que se define el estrechamiento excesivo de la luz bronquial ante estímulos físicos o
químicos. La identificación de esta respuesta excesiva a un broncoconstrictor se realiza con la prueba de
provocación bronquial inespecífica. Se pueden emplear agentes directos, como la metacolina o
indirectos, como el manitol. Se realiza una espirometría inicial que se acompañará de otras espirometrías
sucesivas tras haber inhalado las dosis del fármaco.
- METACOLINA: En el caso de que haya un descenso superior al 20% en el FEV1 con respecto a la
espirometría inicial, se considera metacolina positiva. Cuanto menor sea la dosis necesaria para bajar
al 20%, mayor será el grado de reacción bronquial del paciente.
- MANITOL: La prueba del manitol se considera positiva cuando se objetiva una caída del 15 % en el
FEV1 respecto al valor basal.

INFLAMACIÓN (prueba no invasiva; resultados inmediatos)

La fracción exhalada de óxido nítrico (FENO) es una medida no invasiva de inflamación bronquial y, en
parte, relacionada con la inflamación eosinofílica. El punto de corte se ha establecido en > 40 ppb
(partículas por billón) en adultos que no estén tomando glucocorticoides. (las personas sin asma tienen
unos niveles de ON en el aire exhalado de 10-20 ppb).

4. Estudio de la alergia

Determinar la existencia de sensibilización a aeroalérgenos que influyan en el desarrollo del fenotipo de

asma alérgica, o que desencadenan exacerbaciones. Se emplean tres pruebas:
- La prueba de punción intraepidérmica o prick con extractos estandarizados es el método de elección
de determinación inmediata.
- La determinación de IgE específica frente a aeroalérgenos completos, con el mismo significado que el
prick, posee menor sensibilidad y mayor coste.
- La prueba de provocación bronquial específica.

5. Clasificación de la gravedad

Tradicionalmente la clasificación del asma, según parámetros clínicos y funcionales, ha venido

contemplando 4 categorías: intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave. La
gravedad habitualmente se evalúa cuando el paciente está siendo tratado y se clasifica en función de las
necesidades de tratamiento de mantenimiento que se requieren para alcanzar el control de los síntomas y
las exacerbaciones.
No es una característica del asma necesariamente constante, sino que puede variar a lo largo del tiempo
(en meses o años), por lo que es necesario reevaluarla periódicamente.

El sobrepeso y la obesidad se asocian a un asma más grave debido a la peor respuesta al tratamiento
antiinflamatorio de los glucocorticoides inhalados.

6. Control y métodos de medición

El control del asma es el grado en el que las manifestaciones de la enfermedad están ausentes o se ven
reducidas al máximo por las intervenciones terapéuticas. El asma se ha dividido en función del grado de
control en:

• asma bien controlada

• asma parcialmente controlada
• asma mal controlada

Se trata de minimizar la expresión clínica del asma y debe tenerse en cuenta las manifestaciones de la
enfermedad presentes en el día a día del paciente (control actual) y sus posibles consecuencias (riesgo
futuro).

Tal como se define el control, es necesario utilizar un conjunto de pruebas para su evaluación. La
herramienta fundamental para evaluarlo es la visita médica continuada de seguimiento. El médico dispone
de distintas herramientas para valorar la gravedad y el control:

- Se han desarrollado diversos cuestionarios sencillos y fáciles de cumplimentar por el paciente. De ellos,
han sido validados y adaptados el Test de Control del Asma (ACT) y el Cuestionario de Control del Asma
(ACQ).
- Conocer los factores asociados al riesgo de sufrir exacerbaciones.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento del asma es:

- Lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible.
- Prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo.
- Reducir al máximo la mortalidad.

Para conseguirlos, se seguirá una estrategia global e individualizada a largo plazo, basada en un
tratamiento farmacológico óptimo ajustado, junto a medidas de supervisión, control ambiental y educación
para el asma.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento se debe ajustar de forma continua, con el fin de que el paciente esté siempre controlado.
Si el paciente no se encuentra bien controlado, el tratamiento debe aumentarse en los escalones
terapéuticos que sean necesarios para lograr el control (tratamiento escalonado), teniendo siempre en
cuenta las medidas no farmacológicas, la adhesión terapéutica y los factores de riesgo susceptibles de ser
modificados.
Si el asma ha estado controlada durante al menos 3 meses, el tratamiento de mantenimiento puede
reducirse paulatinamente, con el fin de determinar las necesidades terapéuticas mínimas para mantener el
control.

Los fármacos para tratar el asma se clasifican como de control o mantenimiento, y de alivio, también
llamados “de rescate”:

- Medicamentos de control o mantenimiento: deben administrarse de forma continua durante periodos

prolongados, incluyen:
• Glucocorticoides inhalados (GCI) o sistémicos
• Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT)
• Agonistas b2 adrenérgicos de acción prolongada (LABA) → broncodilatación
• Tiotropio (broncodilatador) y anticuerpos monoclonales (omalizumab, mepolizumab, reslizumab,
benralizumab y dupilumab)

- Medicamentos de alivio: se utilizan a demanda para tratar de forma rápida o prevenir la

broncoconstricción:
• Agonistas b2 adrenérgicos de acción corta (SABA) inhalados
• Anticolinérgicos de acción corta inhalados (bromuro de ipratropio) → broncodilatador
• Combinaciones budesónida/formoterol, beclometasona/formoterol o beclometasona/salbutamol →
reducen y previenen la inflamación de los pulmones y son broncodilatadores

Los seis escalones terapéuticos que se establecen para alcanzar y mantener el control del asma son:

ASMA GRAVE
SABA:
ASMA
ASMA GRAVE salbutamol o
ASMA
MODERADO terbutalina
MODERADO
ASMA LEVE
LABA:
formoterol o
salmeterol

GCI:
beclometasona,
ASMA
INTERMITENTE
budesonida,
fluticasona o
mometasona

* En el escalón 6
Glucocorticoides
orales son la
última opción

Inhaladores y nebulizadores:

La administración de fármacos por vía inhalatoria es la recomendada para el tratamiento del asma, ya que:
• Actúan directamente en el pulmón.
• Proporciona una mayor cantidad de medicación en las vías respiratorias.
• Tiene una respuesta rápida.
• Escasos o nulos efectos sistémicos.

El principal inconveniente de esta vía es la dificultad de la técnica de inhalación con los diferentes
dispositivos.
OTROS TRATAMIENTOS

Tabaquismo y control ambiental:

Los sujetos con asma y fumadores presentan síntomas más graves, una respuesta peor al tratamiento con
GCI, incluso en pacientes con asma leve, y una pérdida acelerada de la función pulmonar, por lo que a
menudo es necesario incrementar su escalón terapéutico.

En el asma alérgica se deben considerar recomendaciones específicas, una vez que se hayan confirmado
las sensibilizaciones a los distintos alérgenos en cada paciente. Las medidas más eficaces son aquéllas
que permiten disminuir drásticamente los niveles de exposición.

EDUCACIÓN

La educación del paciente con asma es un elemento básico del tratamiento, ya que:
• Reduce el riesgo de padecer una exacerbación.
• Aumenta su calidad de vida.
• Disminuye los costes sanitarios.

El principal objetivo de la educación es proporcionar al paciente los conocimientos y las habilidades

necesarias para mejorar su autocuidado y el cumplimiento terapéutico.

Es importante que los pacientes conozcan la técnica de uso de los inhaladores con el objetivo de obtener
una respuesta eficaz al tratamiento.

** Agudización grave del asma

2. EPOC

Concepto

Global initiative for obstructive lung disease (GOLD) define la EPOC como un proceso prevenible y
tratable, caracterizado por una limitación al flujo aéreo NO completamente reversible, generalmente
progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases
nocivos. La base de la EPOC es la obstrucción mientras que la del asma es la inflamación.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es:

- Heterogénea: está constituida por alteraciones que pueden afectar a las vías aéreas, los alvéolos y/o
la circulación pulmonar y que, además, con frecuencia se asocia a alteraciones extrapulmonares,
incluyendo enfermedades cardiovasculares, metabólicas, osteomusculares, neurológicas y oncológicas.

- Compleja: la relación entre estas alteraciones no es lineal, por lo que no se puede predecir una a partir
de otra.

- Dinámica: todos los elementos pueden cambiar a lo largo del tiempo, como resultado de la
evolución natural de la enfermedad o de su tratamiento.

En definitiva, hoy en día la EPOC debe entenderse como un síndrome y no como una enfermedad única.

Epidemiología

Es una enfermedad en constante actualización y evolución. La prevalencia de la EPOC en España en la

población adulta de más de 40 años se sitúa alrededor del 10%, y el 80% de los pacientes son varones,
aunque la incidencia de la enfermedad en las mujeres está en aumento, debido probablemente a su
mayor consumo de cigarrillos.

Se trata además de una enfermedad infradiagnosticada en el 70-80% de los casos, por lo que la gran
mayoría de los pacientes con EPOC en el mundo no reciben tratamiento.
Etiología y factores de riesgo

PRINCIPALES

Tabaco:
La inhalación de humo de tabaco es el factor de riesgo ambiental más importante. El índice tabáquico
corresponde a la cantidad de cigarrillos fumados por día por la cantidad de años fumando/20 = número de
paquetes/año, la cual sirve para evaluar el nivel de riesgo en relación con el consumo de tabaco.

Otros gases:
Productos derivados de la combustión de biomasa, polución atmosférica, exposición a diversos
contaminantes laborales…

Factores genéticos:
Los factores de riesgo genéticos también juegan un papel importante en la etiopatogenia de la EPOC. El
factor más investigado es el déficit de α-1 antitripsina (autosómica dominante relacionada con el gen
serpina del cromosoma 14), pero estudios genéticos más recientes han identificado más de 100
polimorfismos asociados a la EPOC. Los individuos homocigotos portadores del alelo Z de este gen tienen
un riesgo incrementado para desarrollar EPOC, especialmente si son fumadores.

SECUNDARIOS

Envejecimiento: la función pulmonar comienza su declive a partir de la tercera o cuarta décadas de la vida.
Infecciones: los procesos infecciosos podrían predisponer a la formación de bronquiectasias o a la
hiperreactividad bronquial.

Biopatología

Los mecanismos biopatológicos precisos no se conocen, pero se considera que los más relevantes son:

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DÉFICIT DE α-1 ANTITRIPSINA

El déficit de esta antitripsina está relacionado con la aparición del enfisema. Es una enfermedad
infradiagnosticada, de forma que cuando se diagnostica la enfermedad ya está muy avanzada. Por este
motivo es importante efectuar la cuantificación de la alfa1-antitripsina (AAT) a todos los pacientes con
EPOC, dentro del diagnóstico. Cuando se diagnostica a tiempo existe un tratamiento específico de
sustitución del AAT, deteniendo la progresión del enfisema.

Es una enfermedad hereditaria, ocurre cuando hay una anomalía en el gen SERPINA1 del cromosoma 14,
se transmite con un patrón autosómica dominante, de padres a hijos.

Características de la antitripsina:

La alfa-1 antitripsina es un inhibidor de la elastasa de los neutrófilos (es decir, es una antiproteasa), cuya
principal función es proteger a los pulmones de la destrucción tisular mediada por la proteasa. Esta
elastasa se produce en los leucocitos para destruir las células dañadas y luchar contra las bacterias y es
potencialmente dañina para el pulmón. En su mayor parte, la alfa-1 antitripsina es sintetizada por los
hepatocitos y los monocitos y difunde en forma pasiva a través de la circulación a los pulmones.
Funcionamiento con DAAT:

Cuando hay un déficit de la antitripsina, el tejido conectivo del pulmón queda desprotegido de los efectos
destructivos de las proteasas, lo que favorece el desarrollo de enfisema.

Tratamiento:

El tratamiento médico de los pacientes con un enfisema por un DAAT debe incluir las medidas
farmacológicas y no farmacológicas que son habituales en todos los individuos que padecen una EPOC y
que no tienen un DAAT.

Desde hace ya tiempo se puede conseguir, mediante una administración intravenosa, AAT purificada del
plasma de donantes. Hay que administrarlo semanalmente de por vida.

¿Cuándo está indicado?

• En caso de enfisema pulmonar debido a un DAAT.
• Cuando se haya reconocido que el paciente tiene un DAAT grave, un fenotipo PiZZ.
• Pacientes diagnosticados por estudio familiar solo se tratan si llevan un empeoramiento del
funcionamiento pulmonar durante un año.
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- Respuesta inflamatoria pulmonar anormal: en esta participa tanto la respuesta inmune innata como la
adquirida, que producen diversos mediadores capaces de destruir el parénquima pulmonar.

- Estrés oxidativo: los radicales libres de oxígeno contenidos en el humo de tabaco, o liberados por
macrófagos activados, tienen capacidad de degradar la matriz proteica pulmonar.

- Alteraciones en el proceso de reparación pulmonar: el humo del tabaco inhibe la enzima que cataliza
la formación de elastina y colágeno y altera el proceso de reparación tras la lesión del tejido pulmonar.

- Inflamación sistémica.

Fisiopatología

La EPOC se asocia a diversas alteraciones de la función pulmonar. La limitación crónica y poco reversible
al flujo aéreo espiratorio es la anomalía funcional que define la enfermedad y se debe a:

- Alteraciones de las vías aéreas: aumentan la resistencia al flujo aéreo por reducción de la luz
bronquial debido a engrosamiento de la pared, contracción de la musculatura lisa bronquial o pérdida del
soporte elástico ofrecido en condiciones normales por el parénquima alveolar, lo que facilita su colapso
durante la espiración.

- Alteraciones en el parénquima alveolar: la principal es el enfisema, y estas alteraciones disminuyen la

retracción elástica pulmonar y, con ello, la presión necesaria para la generación de flujo aéreo. En
ocasiones, pueden provocar atrapamiento aéreo, disminución de la capacidad de transferencia pulmonar
para el CO (DLCO) y alteraciones del intercambio pulmonar de gases con aparición de hipoxemia arterial
con o sin hipercapnia.

Por otro lado, las alteraciones de las vías aéreas y del parénquima pulmonar originan un desequilibrio de
las relaciones ventilación-perfusión, lo que da lugar a unidades alveolares cuya ventilación efectiva está
reducida, lo que supone la aparición de áreas con cocientes reducidos con mayor perfusión que
ventilación (shunt), y la aparición de hipoxemia con o sin hipercapnia arterial. En paralelo, la pérdida de la
red capilar determina la existencia de áreas con cocientes elevados, con más ventilación que perfusión,
denominadas espacio muerto.

Durante las exacerbaciones de la EPOC es frecuente que el aumento de la resistencia de la vía aérea y/o
la hiperinflación pulmonar produzcan fatiga diafragmática y fallo de la bomba ventilatoria, que curse con
hipoxemia e hipercapnia arteriales, además de con el aumento de trabajo de los músculos inspiratorios.

Anatomía patológica

La EPOC se caracteriza por la presencia de alteraciones anatomopatológicas en las vías aéreas, el

parénquima alveolar y/o los vasos sanguíneos pulmonares, cuya proporción varía en diferentes
pacientes.

VÍAS AÉREAS

Importante diferenciar vías aéreas centrales y periféricas (diámetro <2mm) o bronquiolos, ya que estos
carecen de cartílago y son de menor diámetro por lo que tienen mayor probabilidad de colapso.

- En vías aéreas centrales, la lesión más característica es el aumento de espesor de la capa glandular
(contribuye a los síntomas de tos y expectoración crónicas - bronquitis)
- En las vías aéreas pequeñas (bronquiolos) se produce una lesión epitelial que:
• Expone fibras nerviosas no adrenérgicas - no colinérgicas a agentes irritantes, aumentando la
respuesta inflamatoria.
• Causa engrosamiento de la pared, contracción de la musculatura lisa y obstrucción al flujo aéreo de
la EPOC.
• Su perpetuación produce fibrosis de la pared e hipertrofia muscular lisa — lo que produce
estrechamiento bronquial, aumento de la resistencia de las vías al flujo aéreo (bronquiolitis)

ALVEOLOS (ENFISEMA)

Es la destrucción permanente de los espacios aéreos más allá del bronquiolo terminal debido a la
destrucción de la pared alveolar. Cuando esto ocurre, supone:
• La coalescencia de alvéolos vecinos.
• Dificulta el tránsito de la sangre a través del pulmón (motivo de hipertensión pulmonar y un cor
pulmonale).
• Altera de manera notable el intercambio pulmonar de gases, especialmente durante el ejercicio.
• Reducen la capacidad de retracción elástica del pulmón (lo que tambien contribuye a la limitación al flujo
aéreo característica de la EPOC).

CIRCULACIÓN PULMONAR

Engrosamiento de la capa íntima en las arterias musculares y la muscularizacion de las arteriolas. Aparece
en el 10% de los pacientes con EPOC grave.

Clínica

SÍNTOMAS

General:
- Disnea progresiva: es el síntoma principal de la EPOC y suele ser un síntoma tardío, que se asocia con
más frecuencia al componente enfisematoso de la enfermedad. Inicialmente aparece solo al hacer un
esfuerzo físico y empeora de modo lento y progresivo.
- Tos crónica y expectoración (producción de esputo): la bronquitis crónica que tienen estos pacientes
mantiene inflamados los bronquios lo que provoca que se genere una cantidad excesiva de moco en la
vía aérea, que causa tos a menudo con expectoración.
- Opresión en el pecho.
- Aumento o pérdida de peso.
- Fatiga.
Exacerbación aguda:
- Aumento de la disnea.
- Aumento de la tos.
- Esputo purulento.
- Sibilancias.
- Fiebre puede o no estar presente.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Constantes vitales:
• Taquipnea
• Hipoxia

General:
• Pérdida muscular
• Tórax en tonel

Pulmonar:
→ Visual
• Dificultad respiratoria
• Uso de músculos accesorios
• Respiración con los labios fruncidos

→ Auscultación:
• Sibilancias (característico del asma)
• Ruidos respiratorios disminuidos
• Vencimiento prolongado
• Roncus

Extremidades:
• Cianosis
• Dedos en palillo de tambor/Hipocratismo digital

Cor pulmonale:
• Edema periférico
• Distensión Venosa Yugular

Diagnóstico

CLÍNICA

Debe contemplarse la posibilidad de una EPOC en todo paciente que presente:

1) Disnea.
2) Tos crónica y/o producción de esputo.
3) Antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad.

PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

Diversas técnicas de exploración de la función pulmonar permiten valorar la presencia y la gravedad de las
diversas alteraciones fisiopatológicas:

- Espirometría forzada: es la prueba diagnóstica fundamental en la EPOC. Un paciente con EPOC

mostrará un cociente FEV1/FVC < 0,7, que demuestra la existencia de limitación al flujo aéreo, debida
a un aumento de la resistencia de las vías aéreas (obstrucción) y/o a una reducción de la retracción
elástica pulmonar (enfisema). La gravedad de dicha limitación al flujo aéreo (ligera, moderada, grave o
muy grave) se determina basándose en el valor del FEV1.
* FEV 1 /FVC: < 50% indica enfermedad grave.
- Pletismografía corporal: permite constatar el aumento de la resistencia de la vía aérea (Raw) y de los
volúmenes pulmonares estáticos, en hiperinflación pulmonar y/o atrapamiento aéreo. ↑ Volumen
residual y capacidad pulmonar total que reflejan el atraimiento aéreo.

- Prueba de dilución de CO: la destrucción de tabiques alveolares y la consiguiente pérdida de la red

capilar de los pulmones que ocasiona el enfisema reducen la superficie de intercambio gaseoso, por lo
que la DLCO será menor.

- Prueba post-broncodilatador: se utiliza para evaluar la reversibilidad de la condición obstructiva.

Mínima reversibilidad en la EPOC.

LA DETERNMINACIÓN DE LA ALFA-1 ANTITRIPSINA (AAT) SE DEBE REALIZAR EN TODOS LOS

PACIENTES.

EVOLUCIÓN Y CLASIFICACIÓN

Evaluación ABCD refinado:

Los pacientes deben someterse a una espirometría para determinar la gravedad de la limitación del flujo
aéreo (es decir, el grado espirométrico). También deben someterse a una evaluación de la disnea con el
mMRC o de los síntomas con el CAT. Por último, debe registrarse su historial de exacerbaciones
moderadas y graves (incluyendo las hospitalizaciones previas).

- Número: información sobre la gravedad de la limitación del flujo aéreo (grado espirométrico 1 a 4).
- Letra: (grupos A a D) información sobre la carga de síntomas y el riesgo de exacerbación que se
puede utilizar para guiar el tratamiento.

Ejemplo: 2 pacientes
- Ambos con un FEV1 <30% del valor esperado.
- Puntuación de CAT de 18.
- Uno de ellos sin exacerbaciones en el año anterior.
- Otro con tres exacerbaciones moderadas en el año anterior.
Resultados: Grado GOLD 4, grupo D y GOLD 4 grupo B.
OTRAS PRUEBAS

- Estudios de laboratorio:
• Gasometría Arterial:
• Hipoxemia: progresivo y a menudo peor durante la exacerbación aguda.
• Hipercapnia: se desarrolla a medida que cae el FEV 1.
• pH suele ser casi normal debido a compensación renal (↑ HCO3 sérico).
• ↑BNP en corazón pulmonar.

- Radiografía de tórax:
• Hiperinsuflación pulmonar: descenso de la posición del diafragma y aplanamiento del mismo.
• Caja torácica en forma de barril.
• Amplios espacios intercostales y costillas horizontales.
• Hiperlucencia.
• Marcas vasculares periféricas atenuadas (debido a la destrucción del parénquima).

Diagnóstico diferencial

Principalmente diferenciar la EPOC del asma (misma tabla de diagnóstico diferencial que hay en la parte de
asma).

Tratamiento

Los objetivos generales del tratamiento de la EPOC se resumen en:

- Reducir los síntomas de la enfermedad.
- Disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones.
- Mejorar la calidad de vida.
- Mejorar la supervivencia.

Se deben alcanzar tanto los beneficios a corto plazo (control de la enfermedad), como los objetivos a
medio y largo plazo (reducción del riesgo).

FÁRMACOS PRINCIPALES:

El pilar fundamental del tratamiento de la EPOC va dirigido a disminuir la obstrucción, por ello los
broncodilatadores son los fármacos de elección.

Broncodilatadores de larga duración (BLDL)

Cuando el paciente tiene síntomas permanentes o sufre alguna limitación en sus actividades diarias por su
problema respiratorio requerirá un tratamiento de base regular con BDLD.

Los BDLD pueden ser:

- Beta-2 adrenérgicos (LABA) → salmeterol, formoterol, indacaterol, olodaterol y vilanterol.

En nuestro organismo existen diversos tipos de receptores beta-adrenérgicos; entre ellos los beta-2, que se
encuentran en múltiples células, y son muy abundantes en las células del músculo liso bronquial.

La acción principal de los agonistas β2 consiste en relajar el músculo liso de las vías aéreas mediante la
estimulación de los receptores adrenérgicos β2, lo cual aumenta el nivel de AMP cíclico y produce un
antagonismo funcional frente a la broncoconstricción.

Pueden tardar algo más en hacer efecto, sobre todo el salmeterol, y la broncodilatación persiste de 12
horas a 24 h en el caso de vilanterol.

Principal efecto adverso: taquicardia.

- Anticolinérgicos (LAMA) → tiotropio, aclidinio, glicopirronio y umeclidinio,
Este efecto broncodilatador lo consiguen gracias a que bloquean el efecto del neurotransmisor acetilcolina
en los receptores muscarínicos M3 que se expresan en el músculo liso de las vías respiratorias.

Tienen un efecto más prolongado (24 horas) que el bromuro de ipratropio, lo que permite administrarlo una
vez al día.

El tiotropio (LAMA) es el único que ha demostrado reducir de forma eficaz las agudizaciones; por este
motivo ante la elección de un BDLD en monoterapia se recomienda un LAMA de primera elección sobre un
LABA.

Principal efectos adverso: sequedad de boca.

Broncodilatadores de corta duración (BDCD)

Debido a su rápido mecanismo de acción, estos fármacos, añadidos al tratamiento de base, son de
elección para el tratamiento a demanda de los síntomas, en cualquier nivel de gravedad de la enfermedad.

Los BDCD pueden ser:

- Beta-2 agonistas de acción corta (SABA) → salbutamol o terbutalina.

Son fármacos que producen la dilatación de los bronquios de 2 a 5 minutos después de su
administración por vía inhalatoria y su efecto desaparece en pocas horas. Mismo mecanismo de acción
que los LABA.

- Anticolinérgicos (SAMA) → el bromuro de ipratropio, es el más utilizado, su efecto broncodilatador

dura relativamente poco, entre 4 y 6 horas. Se utiliza como medicación de alivio o rescate sólo en
aquellos casos en los que no se toleran los broncodilatadores de acción corta (SABA), ya que el inicio de
acción es más lento que en estos. Mismo mecanismo de acción que los LAMA.

TRATAMIENTO SEGÚN LA ESCALA GOLD:

1. GRUPO A

- A todos los pacientes del Grupo A se les debe ofrecer un tratamiento broncodilatador en función de su
efecto sobre la disnea. Puede ser un broncodilatador de acción corta o prolongada.
- Esto debe continuar si se documenta el beneficio.
2. GRUPO B

- La terapia inicial debe consistir en un broncodilatador de acción prolongada. Los broncodilatadores

inhalados de acción prolongada son superiores a los broncodilatadores de acción corta que se toman
según necesidad.-

- No hay evidencia para recomendar una clase de broncodilatadores de acción prolongada sobre otra para
el alivio inicial de los síntomas en este grupo de pacientes. La elección dependerá de la percepción del
paciente del alivio de los síntomas.
- Para los pacientes con disnea grave, se puede considerar la terapia inicial con dos broncodilatadores.

3. GRUPO C

La terapia inicial debe consistir en un único broncodilatador de acción prolongada. Los LAMA son los
únicos que han demostrado reducir de forma significativa las exacerbaciones por lo que son el tratamiento
de elección para aquellos pacientes con riesgo de agudización (grupos C y D).

4. GRUPO D

- En general, la terapia se puede iniciar con un LAMA, ya que tiene efectos tanto sobre la disnea como
sobre las exacerbaciones.

- Para pacientes altamente sintomáticos (CAT > 20) especialmente impulsados por una mayor disnea y/o
limitación del ejercicio, se puede elegir LAMA+LABA como tratamiento inicial, ya que estudios han
demostrado un mayor efecto de la combinación en comparación a cada uno por individual.

- En algunos pacientes, la terapia inicial con LABA+ICS puede ser la primera opción; este tratamiento
tiene la mayor probabilidad de reducir las exacerbaciones en pacientes con recuentos de eosinófilos
en sangre ≥300 células/μl.

** ¿Cuándo usar los ICs?

Prevención

Existen diversas estrategias para prevenir el desarrollo y progresión de la EPOC.

- Abstención tabáquica (o abandono precoz): debido a que el tabaquismo es el factor de riesgo más
prevalente, supone hoy en día la mejor estrategia preventiva de EPOC.

- Educación, autogestión y rehabilitación pulmonar:

• La educación es importante para que los pacientes conozcan la técnica de uso de los inhaladores de
manera que se obtenga el mayor beneficio posible de la terapia farmacológica. Además, es necesario
que los pacientes conozcan indicaciones acerca de la prevención de las complicaciones de
exacerbaciones tales como los ingresos hospitalarios.
 • La rehabilitación está indicada en todos los pacientes que presentan síntomas relevantes y/o tienen
un riesgo alto de exacerbación.
• La actividad física es un predictor potente de la mortalidad. Debe alentarse a los pacientes a que
aumenten su nivel de actividad física.

- Vacunación: se recomienda la vacunación frente a diferentes enfermedades infecciosas (tales como

vacuna antigripal, vacuna COVID-19, vacuna Tdap para proteger a los pacientes frente a la tos ferina,
vacuna antineumocócica) en pacientes con EPOC.

- Nutrición: debe contemplarse el posible empleo de suplementos alimenticios en los pacientes con
EPOC desnutridos.

3. APNEA DEL SUEÑO

Concepto

El sueño es un fenómeno no activo que se repite de modo cíclico con varios estadíos definidos. Cualquier
anomalía que altere este proceso hace que el sueño no sea reparador, causando somnolencia o cansancio
durante el día. Durante el sueño, especialmente en la fase REM, se produce una reducción general del tono
muscular y de los músculos que mantienen abierta la vía superior (VAS), pudiendo originarse apneas/
hipopneas.

- Apnea: cese intermitente del flujo aéreo en la nariz y la boca durante el sueño con una duración inferior a
10s.
- Hipopnea: disminución del flujo aéreo en la boca/nariz durante más de 10s, acompañada de una
desaturación de oxihemoglobina superior al 3% y/o despertar transitorio no consciente (arousal).

Cuando estas dos entidades cursan con síntomas, las denominamos síndrome de apneas/hipopneas
durante el sueño (SAHS).

Si sumamos los episodios de apnea/hipopnea y los dividimos por las horas de sueño obtenemos el índice
de apneas/hipopneas (IAH)
- > a 5: anormal
- A PARTIR DE 15: PACIENTE CON APNEAS DEL SUEÑO
- > a 30: grave

Al realizar una poligrafía respiratoria el IAH va a estar infravalorado; ya que se utiliza el tiempo del sujeto en
la cama y no en sueño.

Otro índice de utilidad para estas entidades es el número de desaturaciones por hora del 3%.

Clasificación 3 tipos de apneas/hipopneas

- Obstructivas: más frecuentes. Se acompañan de movimientos toraco-abdominales; la base de la apnea

es obstructiva, (es decir, por obstrucción de la vía aérea) por lo que el sistema nervioso central (cerebro)
sigue funcionando con normalidad y trata de cesar la obstrucción y la apnea (movimientos de lucha de la
musculatura ventilatoria).

- Centrales: poco frecuentes. No se acompañan de movimientos; la base de la apnea es una alteración del
sistema nervioso central de manera que el cerebro no funciona y no puede mandar estímulos a la
musculatura ventilatoria para cesar la obstrucción.

- Mixta: la apnea/hipopnea es inicialmente central y luego obstructiva.

Epidemiología

IAH: hombres
- > 5 → 26% de la población
- > 10 → 15-20% de la población
- > 30 sin síntomas → 2% población

SAHS:
- Varones → 6-8%
- Mujeres → 4%
- Población infantil → 1-3%

Factores de riesgo

La prevalencia del SAHS aumenta con la edad, siendo factores de riesgo:

- Sexo masculino
- Obesidad
- Alcohol
- Tabaco
- Fármacos depresores
- Posición corporal
- Sedentarismo

Etiopatogenia

Factores responsables del inicio de las apneas:

La ventilación se inicia en los centros respiratorios que generan una serie de estímulos que descienden por
la médula espinal y se dirigen a 2 grupos musculares:

- A los músculos ventilatorios, que transforman mecánicamente este impulso central, con lo que se
produce una presión pleural subatmosférica (negativa) que da lugar a la ventilación pulmonar y un ulterior
intercambio de gases.
- A los músculos que mantienen abierta la luz de la VAS.

Existen ciertos factores anatómicos que aumentan la colapsabilidad de la VAS y favorecen su cierre;
- Obesidad: reduce el espacio de la VAS (compresión extrínseca)
- Cuello ancho
- Anomalías maxilomandibulares
- La propia presión negativa que se produce durante la inspiración

Cuando los factores mencionados prevalecen sobre la fuerza de los músculos de la VAS cuya función es
mantenerla abierta, bien porque son débiles o porque los centros no los estimula adecuadamente durante
la noche, la VAS se cierra.

En pacientes con alteraciones gasométricas, los receptores carotídeos son inestables y reaccionan de
modo exagerado a estos cambios, aumentando la colapsabilidad y por tanto el número de apneas/
hipopneas. Por otra parte, la arousabilidad es muy importante. Si el sujeto tiene despertares transitorios por
los eventos, esto puede provocar también una mayor colapsabilidad de la VAS.

Un fenómeno especialmente importante es el hecho de que en pacientes sedentarios se producen edemas

en los miembros inferiores. Por la noche, al estar estirados en la cama, se desplazan hasta el cuello, lo cual
favorece las apneas. Por ello, el ejercicio es imprescindible en estos pacientes.

Factores responsables del final de las apneas:

Al obstruirse la faringe se generan más esfuerzos inspiratorios hasta que el propio esfuerzo o la hipoxemia
inducida por las apneas provoca un despertar transitorio (arousal), responsable del final de la apnea. Este
despertar transitorio tiene un efecto dispar, porque termina la apnea, pero fragmenta el sueño.
Fisiopatología

El SAHS produce cambios biológicos y fisiopatológicos produciendo los síntomas característicos.

Debemos entender que siempre se repite el mismo ciclo:
Sueño → Apnea → Cambios gasométricos → Despertar transitorio → Fin de la apnea

Durante las apneas/hipopneas, y como consecuencia de la obstrucción de la VAS, se generan presiones

pleurales cada vez más negativas, lo que provoca el aumento de la poscarga de ambos ventrículos.

Los cambios gasométricos repetidos producen vasoconstricción pulmonar y sistémica, y, en consecuencia,

hipertensión arterial y pulmonar, lo que puede inducir a enfermedades cardiovasculares.

La fragmentación del sueño da lugar a somnolencia, entre otros síntomas diurnos.

Cuadro clínico

Tres síntomas clave de las apneas/hipopneas obstructivas: somnolencia y/o cansancio diurno,
ronquidos nocturnos y apneas (ocasiones asfixia).

La exploración otorrinolaringológica puede mostrar faringe edematosa y pequeña, amígdalas

hipertróficas u obstrucción nasal.

Sólo se observarán signos de insuficiencia cardiorrespiratoria cuando el SAHS se asocia a enfermedades

respiratorias crónicas o muy graves.

Exploraciones complementarias

- Hemograma: puede mostrar poliglobulia (exceso de glóbulos rojos) en casos muy avanzados, asociados
a EPOC o a obesidad.
- Rx y ECG: suelen ser normales.
- Exploración funcional respiratoria: puede mostrar una alteración ventilatoria restrictiva e hipoxemia
secundarias a la obesidad, aunque habitualmente leves. En los casos muy avanzados puede incluso
existir una hipoventilación alveolar con hipercapnia (síndrome de obesidad hipoventilación).
- TC y laringoscopia: útiles para valorar la vía aérea superior.

Diagnóstico

La prueba diagnóstica/abordaje de la enfermedad dependerá de la probabilidad del paciente de padecer la

enfermedad y de la complejidad del caso:
- Casos complejos con probabilidad intermedia-alta: polisomnografía.
- Casos no complejos con probabilidad intermedia-alta: poligrafía respiratoria.
- Casos con baja probabilidad: seguimiento, corrección de otros factores influyentes o realización de
una PSG o poligrafía respiratoria.

POLISOMNOGRAFÍA (PSG)

Gold standard en pacientes complejos:

- Ante sospecha de SAHS en sujetos con otra enfermedad grave (insuficiencia cardíaca, insomnio, fatiga
crónica).
- Cuando se sospeche enfermedad neurológica.

Incluye la medición de una serie de variables fisiológicas durante el sueño y son:

1. Neurológicas: permiten analizar el sueño, sus estadios y su calidad.

2. Respiratorias: permiten clasificar los eventos como apneas o hipopneas, así como si son centrales (no
movimiento toracoabdominal), obstructivas (con movimiento toracoabdominal) o mixtas.
Dos trazados polisomnográficos:
- (A) Es prácticamente normal
- (B) Muestra apneas (flecha)

POLIGRAFÍA RESPIRATORIA (PR)

Solo analiza variables respiratorias.

Indicaciones:
- SIEMPRE en pacientes con una elevada probabilidad de
padecer un SAHS sin comorbilidad grave asociada.
- Si la clínica no concuerda con los resultados de la PR,
debe hacerse una PSG.

Ventajas:
- Puede utilizarse en el domicilio y en el laboratorio del sueño.
- Útiles
- Coste-efectivas

OXIMETRÍA

La oximetría analiza la saturación de la oxihemoglobina de modo continuo y permite priorizar a los

pacientes. En este caso se valoran:

- CT90: (tiempo que la saturación está por debajo del 90%), un

parámetro sensible pero muy poco específico, ya que puede alterarse
por cualquier enfermedad respiratoria (EPOC o incluso obesidad).
• Valores normales < 1%: el tiempo que transcurre por debajo del
90% debería ser inferior a 1% del registro.
• Grado grave > 15%: cuando el tiempo que transcurre por debajo del
90% es superior al 15%, decimos que es un paciente grave.

- Número de desaturaciones cíclicas por hora: (índice de desaturación

(ID)) que superan el 3%. Se correlaciona con el IAH, aunque con 5-10
puntos menos.

Algoritmo diagnóstico
Tratamiento

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
1. Resolver los signos y síntomas de la enfermedad (+ importante)
2. Restaurar la calidad de sueño
3. Normalizar el IAH
4. Mejorar en lo posible la saturación de oxihemoglobina
5. Reducir el riesgo de complicaciones
6. Disminuir los costes de la enfermedad

Hay que recalcar la importancia de un abordaje multidisciplinar y de ofrecerle todos los tratamientos
disponibles al paciente. Además, en ocasiones más de un tratamiento es necesario.

PILARES BÁSICOS
1. Aplicar medidas higiénico-dietéticas del sueño.
2. Tratar entidades asociadas con la AOS y las enfermedades causales potencialmente reversibles.
3. Cuando esté indicado, pautar la CPAP (presión positiva contínua en la vía aérea).

La intervención quirúrgica maxilofacial, la otorrinolaringológica y las prótesis de adelantamiento mandibular

son opciones útiles en casos seleccionados.

Reversión de causas potencialmente reversibles

- El tratamiento inicial consiste en un programa integral de alta intensidad y estrategias de tipo conductual.
- La obesidad grave requiere estrategias más duraderas que deberán ser evaluadas en unidades
especializadas, donde se valorará la indicación de fármacos anti obesidad o tratamiento quirúrgico
cuando fracasa el tratamiento conservador.

Tratamiento de otras causas reversibles

- AOS + hipotiroidismo → se deben determinar las hormonas tiroideas ante la sospecha clínica de
hipotiroidismo.
- Reflujo gastroesofágico → se deben iniciar las medidas posturales y dietéticas + individualizar el
tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
- Hipertrofia amigdalar o alteraciones dentofaciales graves → considerar la opción quirúrgica.

En cualquiera de estas situaciones se debe valorar la necesidad de tratamiento con CPAP mientras el
tratamiento de la causa reversible se hace efectivo.

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN: CPAP

Consiste en la aplicación a través de una máscara nasal de una presión positiva que se transmite a la
faringe y evita su colapso.

Importante: La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe ser
continuada durante toda la noche.

Indicaciones:

- Pacientes con AOS moderada-grave (IAH ≥ 15/h):

• Que presenten somnolencia diurna excesiva (Epworth > 10).

• Alteraciones de la calidad de vida relacionada con el sueño (ronquido intenso, episodios de
asfixia nocturna, insomnio, cefalea matutina, nicturia, deterioro del rendimiento laboral o
académico, repercusión social y/o cansancio durante el día).
• HTA (especialmente si es resistente o refractaria).
- Si no se dispone de suficiente evidencia para recomendar CPAP y no cumplen los 3 criterios
mencionados, se propone a estos pacientes un tratamiento conservador, con monitorización de
síntomas, o una valoración individualizada para realizar una prueba terapéutica con CPAP.

- AOS + IAH <15/h + muy sintomáticos o tengan una elevada carga de morbilidad cardiovascular,
cerebrovascular o metabólica, se puede considerar de forma excepcional prueba con CPAP. Si la prueba
terapéutica fracasa, debe plantearse tratamientos alternativos de forma individualizada.

Seguimiento:

El cumplimiento durante los primeros 3 meses puede predecir el uso a largo plazo del dispositivo. Se
considera buena adhesión: 4 h/noche durante el 70% de las noches.
- Todo paciente en tratamiento con CPAP será controlado el 1º mes.
- Revisión presencial a los 6 meses.
- Control de la adhesión a los 3 meses puede efectuarse mediante telemonitorización.

Si tratamiento: bien establecido + no efectos secundarios + buena respuesta clínica → el paciente podrá
ser derivado a atención primaria para continuar el seguimiento a partir del primer año.

Si una vez prescrita la CPAP, el paciente presentara una franca y probada intolerancia (uso durante > de 4
semanas, pero no ha conseguido adaptarse) o rechazo, deberá considerarse su retirada y considerarse
otras alternativas terapéuticas.

4. ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA

Concepto

Es una reacción de hipersensibilidad contra las especies de Aspergillus (generalmente A. fumigatus) que se
presenta sobre todo en adultos asmáticos o con fibrosis quística. También se han notificado casos aislados
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Epidemiología

Aspergillus spp. es un hongo ubicuo y saprófito que se encuentra ampliamente distribuido en cualquier
entorno y medio ambiente, en particular en los suelos húmedos, los restos orgánicos, el abono, la comida y
el agua.

El género Aspergillus agrupa a más de 200 especies, pero sólo unas pocas son potencialmente patógenas
para el ser humano. A. fumigatus es la especie más común y la causante del 85% de las infecciones
humanas.

Fisiopatología

Diariamente se inhalan abundantes conidias de Aspergillus que, al tener un diámetro inferior a los 5 μm,
alcanzan los alvéolos pulmonares. En circunstancias normales los macrófagos alveolares eliminan,
mediante fagocitosis, todas estas esporas. Sin embargo, las que escapan a esta primera línea de defensa
germinan y se convierten en hifas, en cuyo caso los neutrófilos, tras adherirse a su superficie y liberar
radicales libres de oxígeno, provocan su lisis.

Sin embargo, en enfermos de asma o fibrosis quística puede colonizar la vía aérea superior. El hongo crece
en los tapones de moco que se forman en la vía aérea de estos pacientes. El enfermo genera una
respuesta inmunológica de hipersensibilidad de tipo I, mediada por anticuerpos IgE, y de tipo III, con la
participación de anticuerpos IgG e IgA. Con el paso del tiempo, la reacción inflamatoria asociada lesiona el
epitelio bronquial, la capa submucosa y el parénquima pulmonar adyacente.

Factores determinantes
Hospedador (situación inmunológica, factores de riesgo) y especie de Aspergillus y su virulencia.
Clínica

Se caracteriza por la presencia de:

• Asma
• Bronquiectasias centrales
• Aumento de la IgE sérica total y específica frente a A. fumigatus y/o la IgG frente a A. fumigatus
• Reacción cutánea inmediata a Aspergillus positiva
• Eosinofilia periférica

Clínicamente se manifiesta en su forma típica por:

• Tos crónica
• Disnea
• Sibilancias, en un sujeto con asma de difícil control
• Febrícula
• Rinitis
• Malestar general
• Dolor torácico
• Infiltrados pulmonares
• Eosinofilia periférica
• Esputo.
• Expectoración (mucosa o hemoptoica)

Diagnóstico

CRITERIOS DE ISHAM

Condiciones predisponentes:
• Asma bronquial
• Fibrosis quística

Criterios obligatorios (ambos deben estar presentes):

• Prueba cutánea tipo I positiva a Aspergillus antígeno o niveles de IgE específicos elevados frente a
A.fumigatus
• Niveles elevados de IgE total (más de 1000 UI/mL)

Dos de tres de los siguientes criterios deben estar presentes:

• Anticuerpos IgG precipitantes en suero contra Aspergillus fumigatus
• Opacidades pulmonares radiográficas compatibles con ABPA
• Recuento total de eosinófilos superior a 500 células/μl en pacientes sin tratamiento previo con
esteroides

ANALÍTICA

El nivel sérico de IgE total es una prueba útil tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la ABPA. El
punto de corte más utilizado para el diagnóstico es > 1.000 UI/ml y disminuye con el tratamiento.

En cuanto a la eosinofilia periférica, un recuento de eosinófilos en sangre > 500 cél/μl se ha considerado un
criterio relevante para el diagnóstico.

PRUEBAS DE IMAGEN

- RX: infiltrados.
- TAC: bronquiectasias, impactaciones mucoides, nódulos centrolobulillares, opacidades de árbol en
gemación.
• El moco de alta atenuación (HAM), definido como un moco visualmente más denso que el músculo
esquelético paraespinal, es un hallazgo patognomónico de ABPA.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la ABPA son: control de síntomas, prevenir exacerbaciones, evitar pérdida
de función pulmonar y de daño estructural, en especial bronquiectasias.

- Fase aguda → glucocorticoides sistémicos. Ayudan a aliviar los síntomas y disminuyen la obstrucción y
la FENO, los niveles de IgE sérica y la eosinofilia en sangre.
- Se aconseja añadir tratamiento antifúngico con itraconazol o voriconazol para reducir la carga fúngica
con la consiguiente supresión de la respuesta inflamatoria.
- Con omalizumab se ha observado mejoría de los síntomas de asma, de las exacerbaciones, de IgE
sérica y del requerimiento de la dosis de glucocorticoides.

5. BRONQUIECTASIAS

Concepto

Enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por una dilatación

irreversible de la luz bronquial que puede producirse por diferentes causas.
Se asocian a un cuadro clínico caracterizado por tos y expectoración
crónica, con reagudizaciones frecuentes de origen infeccioso. Pueden
asociarse a infección bronquial crónica y a un declive progresivo de la
función pulmonar, que podrá derivar en un deterioro de la calidad de vida y
en un incremento de la morbimortalidad. Se caracterizan por infecciones
de repetición y habitualmente los pacientes tienen antecedentes de un
proceso infeccioso en la infancia que pudiese dañar el parénquima
pulmonar y generar cicatrices.

Epidemiología

Son más frecuentes en mujeres y su incidencia aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 60 años.

En los últimos años se ha experimentado un fuerte aumento en el número de casos diagnosticados de

bronquiectasias, debido al aumento de la esperanza de vida y al uso generalizado de la tomografía
computarizada de alta resolución (TCAR), necesaria para confirmar su diagnóstico.

Etiología

Pueden deberse a distintas causas, tanto pulmonares como sistémicas. Las bronquiectasias de origen
postinfeccioso y las idiopáticas son las más frecuentes.

- Bronquiectasias postinfecciosas: aparecen tras una infección aguda por bacterias, tuberculosis,
micobacterias no tuberculosas, virus y/o hongos.
- Bronquiectasias idiopáticas o de origen desconocido: casos en que no se determine una causa a pesar
de un exhaustivo estudio etiológico.

Se ha descrito que entre un 30% y un 50% de los pacientes con EPOC grave y un 20% y un 30% de los
pacientes con asma grave o no controlada presentan bronquiectasias.

Fisiopatología

La fisiopatología de las bronquiectasias es compleja y poco conocida.

Se trata de un círculo vicioso que se caracteriza por una alteración del sistema mucociliar epitelial que
impide la correcta movilización y eliminación de las secreciones. Este hecho facilita el crecimiento
bacteriano, que aumenta la respuesta inflamatoria. Una vez instaurada, la infección bronquial crónica será
responsable de empeorar el daño estructural bronquial y de perpetuar este círculo vicioso.

La causa etiológica, factores como el tabaquismo o la polución, o procesos agudos pulmonares como las
infecciones víricas, pueden tener un fuerte impacto en este círculo vicioso.
La inflamación bronquial es de predominio neutrofílico. El mantenimiento de la inflamación parece
desempeñar un papel clave en el pronóstico y evolución. Un porcentaje elevado de pacientes presentan un
incremento en la inflamación sistémica en fase estable de la enfermedad.

Anatomía patológica

Las lesiones afectan a los distintos componentes de la pared bronquial, como el cartílago, el músculo y el
tejido elástico.

Encontramos: fibrosis bronquial y peribronquial, sustitución del

epitelio ciliar por epitelio escamoso e hiperplasia de las glándulas
mucosas, que provocan obstrucción distal total o parcial por la
presencia de moco. Las arterias bronquiales son hipertróficas y
tortuosas, y pueden sangrar con facilidad.

Según su aspecto, las bronquiectasias se clasificarán como:

- Cilíndricas: bronquios dilatados de forma uniforme y terminación brusca.
- Varicosas: patrón de dilatación irregular.
- Quísticas o saculares: forma redondeada que aumenta a medida que
progresan periféricamente y acaban en fondos de saco.

Clínica

- Síntomas más frecuentes: tos crónica y expectoración, que puede ser también crónica o intermitente.
- Síntomas menos frecuentes: hemoptisis, disnea, sibilancias y dolor torácico.

Es habitual que los pacientes con bronquiectasias presenten síntomas relacionados con las infecciones
respiratorias de repetición que sufren, como fiebre o febrícula, y aumento de la tos y del volumen del
esputo, que se convierte en más purulento. Entre episodios, pueden permanecer asintomáticos.

* Exploración física: suele mostrar estertores crepitantes de predominio inspiratorio en las zonas
afectadas, así como roncus y sibilancias cuando existe obstrucción al flujo aéreo. En fases avanzadas,
pueden aparecer acropaquias y signos de malnutrición.

Exploraciones complementarias

- Radiología: la TCAR es la técnica de elección para realizar el diagnóstico de bronquiectasias.

• Signo fundamental: detección de una dilatación bronquial, tomando como referencia el diámetro de la
arteria bronquial adyacente, y se considerará dilatación cuando el índice broncoarterial sea > 1 (signo
del anillo de sello).
• Otros signos: anormalidades del contorno bronquial, falta de afilamiento bronquial y visualización de
bronquios periféricos, a menos de 1 cm de la pleura costal o en contacto con la pleura mediastínica.
• Signos indirectos: engrosamiento peribronquial, visualización de impactos mucoides, presencia de
atelectasias, áreas de consolidación y áreas focales de atrapamiento aéreo.

- Función pulmonar: no hay ningún hallazgo funcional pulmonar característico de las bronquiectasias,
aunque suelen cursar con una obstrucción crónica al flujo aéreo no reversible de grado variable, que en
algunos casos se acompaña de hiperreactividad bronquial.

- Análisis bioquímicos: son inespecíficos. Algunos marcadores inflamatorios sistémicos, como la proteína
C reactiva y la velocidad de sedimentación globular, pueden verse aumentados.

- Microbiología: en todos los pacientes con sospecha de bronquiectasias es aconsejable realizar un

estudio microbiológico de una muestra respiratoria que incluya bacterias, micobacterias y hongos. La
muestra preferible es el esputo espontáneo, y el esputo inducido o las muestras broncoscópicas se
reservan para casos graves o refractarios al tratamiento. Sospechar de infección por Pseudomonas
aeruginosa.

Diagnóstico
Deben sospecharse en pacientes con tos y expectoración persistente, infecciones respiratorias
recurrentes o hemoptisis recidivantes. El diagnóstico se confirmará mediante una TCAR. Una vez
establecido, deberá investigarse su etiología, se recomienda la determinación de inmunoglobulinas séricas
(IgG, IgA e IgM), las pruebas necesarias para descartar ABPA y un cultivo de esputo que incluya bacterias y
micobacterias.

Pronóstico

- Puntuación de Reiff modificada: se basa en el cociente diámetro de la luz bronquial/diámetro del

vaso adyacente en cada lóbulo pulmonar, obteniendo la máxima puntuación cuando la relación es igual
o mayor de 3.
- FACED: contempla la función pulmonar (FEV1), la edad, la infección bronquial crónica por P.
aeruginosa, la extensión radiológica y la disnea.
- El BSI (bronchiectasis severity index): añade la colonización por otros microorganismos, el número
de agudizaciones, la presencia de hospitalizaciones previas y el índice de masa corporal.

Tratamiento

El objetivo de todas estas medidas será mejorar la calidad de vida, prevenir la progresión del daño
pulmonar y disminuir la aparición de agudizaciones. En la actualidad, no existe tratamiento curativo, a
excepción de la cirugía en casos de bronquiectasias localizadas.

- Tratamiento de la enfermedad de base: con el fin de detener la progresión del daño pulmonar.

- Drenaje de las secreciones: facilita la eliminación de las secreciones y el aclaramiento mucociliar. En

casos de inestabilidad clínica, broncoespasmo o hemoptisis, el drenaje de las secreciones estará
contraindicado.

- Tratamiento de la obstrucción al flujo aéreo: se recomienda el uso de broncodilatadores β-adrenérgicos

de acción prolongada (LABA) en los casos de obstrucción bronquial sintomática.

- Tratamiento de la inflamación bronquial: los macrólidos, administrados de forma crónica, han

demostrado modular la inflamación bronquial. Se recomienda su administración en los pacientes que
han presentado tres o más agudizaciones en el año previo a pesar de realizar un tratamiento de base
correcto. La más establecida es la azitromicina 500 mg, tres veces por semana.

- Tratamiento de la infección bronquial: los antibióticos son la base. Deberá diferenciarse entre los casos
de primoinfección o infección inicial (primer cultivo positivo por una BPP no aislada en cultivos
periódicos previos), y la infección bronquial crónica (presencia de tres o más cultivos consecutivos
positivos para una misma BPP en un período de al menos 6 meses en muestras separadas entre sí al
menos por 1 mes).

• Primoinfección por Pseudomonas aeruginosa: fluoroquinolona oral durante 2-3 semanas, que se
asociará a terapia antibiótica inhalada o endovenosa en función de la gravedad de las
bronquiectasias y de la sensibilidad antibiótica de la bacteria, con una duración total que pude llegar
a los 3 meses de tratamiento.

• Primoinfección para el resto de BPP: se recomienda terapia con antibióticos vía oral según
antibiograma durante 2 semanas.

• Infección bronquial crónica Pseudomonas aeruginosa: tratamiento antibiótico inhalado (colistimetato

de sodio, tobramicina o gentamicina) prolongado. Su elección dependerá del antibiograma de la
bacteria y de la tolerancia al antibiótico.

• Infección bronquial crónica por otros BPP: tratamiento crónico con macrólidos por vía oral. En caso
de mala respuesta, se valorará añadir un antibiótico inhalado, que se escogerá en función de la
bacteria y su sensibilidad antibiótica.
- Tratamiento de la insuficiencia respiratoria: oxigenoterapia. En los casos de insuficiencia respiratoria
hipercápnica en fases de estabilidad clínica, se utilizará ventilación mecánica no invasiva.

- Tratamiento de las agudizaciones: se define como agudización al episodio clínico caracterizado por un
mínimo de tres de los siguientes síntomas: tos, cambios en el volumen y consistencia del esputo,
purulencia del esputo, aumento de la disnea o disminución de la tolerancia al ejercicio, fatiga o mal
estado general, y hemoptisis. Tratamiento dirigido a facilitar la eliminación de las secreciones mediante
fisioterapia respiratoria, en el manejo del broncoespasmo asociado mediante tratamiento broncodilatador
y glucocorticoides sistémicos, con una pauta semejante a las agudizaciones de la EPOC, y en el
tratamiento antibiótico. Este se iniciará de manera empírica basándose en el cultivo de esputo previo, si
existe.

- Otros tratamientos:

• La cirugía (segmentectomía o lobectomía): casos de bronquiectasias localizadas con importante

repercusión clínica y casos de hemoptisis grave refractaria al tratamiento médico y la embolización
arterial.
• El trasplante pulmonar se valorará en casos graves, definidos por una mala función pulmonar (FEV1 <
30% del valor de referencia), insuficiencia respiratoria crónica con hipercapnia, hipertensión pulmonar y
agudizaciones o complicaciones graves frecuentes.