MASTOIDECTOMÍA: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS (Cap.
142 Cummings)
Historia
- 1ª descrita por enf supurativa Schwartze 1873 mastoidectomía cortical, para mastoiditis aguda y
coalescente.
- 1890 Zayfak mastoidectomía radical: se quita la pared superior y posterior, MT y CO lateral.
- 1910 Bondy mastoidectomía radical modificada: no toca al oído medio sano (intenta preservar audición).
- 1938 Lempert cirugía de fenestración .
- Zollner y Wullstein técnicas de timpanoplastía.
- Jansen, Seehy y Patterson restaurar la función y mantener la anatomía normal, pared intact.a.
Mastoidectomía simple
Se quita la corteza mastoidea y celdillas. Sólo es necesario de hacer exenteración de algunas celdillas para drenar una
mastoiditis coalescente con absceso subperióstico. Se tiene que hacer una disección más extensa en el colesteatoma para
exponer el antro.
Mastoidectomía de muro alto
Mantiene la pared superior y posterior. Tiene un abordaje del receso facial y es más extenso que la mastoidectomía simple.
Mastoidectomía de muro bajo
Remueve las celdillas mastoides, cauteriza agresivamente los bordes corticales de la mastoides, remueve completamente
la pared superior y posterior y realiza meatoplastía.
Mastoidectomía radical
Es un procedimiento de muro bajo con exteriorización del oído medio, se ocluye la TE y se remueve el martillo y yunque. Se
retira el remanente de la MT y no se coloca injerto. Se espera crecimiento de epitelio escamoso sobre el oído medio y la
cavidad mastoidea. Se indica cuando el colesteatoma no se puede remover completamente (ej. Fístula coclear, enf en el
ápex petroso).
Mastoidectomía radical modificada (procedimiento de Bondy)
La enfermedad limitada al epitímpano se exterioriza al remover porciones adyacentes a la pared superior y posterior. No se
entra al oído medio que no está involucrado. Útil en los colesteatomas pequeños.
Obliteración mastoidea
Se usa cuando la pares de ha removido para disminuir el tamaño de la cavidad mastoidea. Se puede cerrar la TE el CAE
para isolar completamente la mastoides.
Procedimiento quirúrgico
- Se rasura de 1-2cm alrededor de la oreja y se inyecta retroauricular 5-10ml de anestesia (1% lidocaína con 1:100
000 epinefrina) y en el CAE.
- Incisión 1cm retroauricular (si se planea una extensa saucerización de la mastoides se hace más posterior)
- Se inserta un retractor Weitlaner para disecar fascia. El tejido subcutáneo se eleva de la fascia para la incisión
(una incisión más posterior involucra la inserción del ECM y más sangrado). Se ecpone al hueso mastoideo si se
hace una incisión periosteal en la línea temporal y una segunda perpendicular a ésta que se extiende a la punta
de la mastoides.
- El periostio se eleva y se retrae hacía delante con la aurícula.
- Con la corteza expuesta se fresa en la línea temporal (nivel de la fosa cranial media). El segundo corte se hace
perpendicular a ésta y tangencial al canal óseo externo y se extiende a la punta de la mastoides.
- El antro es un punto de referencia , con el techo del canal semicircular horizontal. Puntos clave: saucerización,
identificar la placa del techo y adelgazar el canal posterior. La disección más profunda ocurre en donde los cortes
corticales iniciales se intersectan. Cuando te acercas al antro es esencial fresar ampliamente hacia el tegmen y
posterior, del ángulo sinodural a la punta de la mastoides. El tegemen se sigue medialmente anticipando el
tegmen varía. Si se abre el antro muy inferior puede lesional al CSCH o el giro del nervio facial.
- Se tiene que remover todas las celdillas detrás del CAE óseo.
- Cuando te acercas al antro, se puede encontrar el septo de Körner (remanente de septum petroescamoso) que
se para celdillas superficiales de las profundas.
- Para ganar acceso se adelgaza el huso del tegmen y el hueso dell CAE (se necesitan cada vez fresas más
pequeñas)
- Es punto de referencia para la disección del nervio facial, identificar el proceso corto del yunque.
Nervio facial
- En la mastoidectómia de pared intacta o en el implante coclear, el espacio entre el nervio facial y el nervio de la
cuerda del tímpano (el receso facial), permite acceso al oído medio.
- En la qx de muro bajo, identificar en n. facial permite bajar la cresta facial.
- Landmarks del N. Facial: CSCH, el proceso corto del yunque, CAE oseo posterior, la cresta del digástrico. El
genu y la porción proximal del segmento mastoideo del nervio facial se encuentra anterior y medial al domo del
CSCH, también se encuentra medial al proceso corto del yunque en la pbase de la pared posterior.
- Se tienen que remover las celdillas de la pared del canal oseo posterior hasta que este mm grueso. Si no se
realiza apropiadamente una pated de celdillas sigue cubriendo al nervio facial y la disección se va muy posterior
esponiendo daño a la parte posterior del nervio. Idealmente se identifica la superficie lateral del nevio facial a la
mitad de los 2/3 de su recorrido evitando CSCH y la punta de mastoides.
- Se localiza el antro y desués se cambia a fresa de diamante para abrir el aditus ad antrum, que lleva al
epitímpano.
- Se expone el proceso corto del yunque. ( el nervio se encuentra 1-2mm profundo)
- Se remueve hueso del área del nervio facial y se continúa adelgazando la pared posterior. (el fresado se hace
paralelo al curso del n. facial).
- (dehiscenciade la porción mastoidea del canal de falopio es infrecuente – NO en el Imss)
Apertura del receso facial
- Es el espacio lateral de la cuerda del n. nervio del tímpano, medial al nervio facial y superior a la fosa incudis. Su
apertura permite acceso del oído medio a la mastoides.
- Se ve: el promontorio, la ventana redonda, el estapedio, el proceso largo del yunque, el proceso coclear, la MT
medial, el mango del martillo y la TE.
- Si se sacrifica el n. facial se puede exponer el hipotímpano. (el límite es el annulus de la MT).
- Si el yunque esta erosionado de puede quitar la fossa incudis y conectar el receso facual con el aditus ad antrum
y ver más el CSCH y el genu del nervio facual en el epitímpano.
Apertura del epitímpano
- Es más facial si la cadena está discontinua. (se remueve el remanente del yunque y cabeza del maleolo).
- Se debe mantener una capa delgada de hueso sobre la dura y la pared superior se adelgaza similar a la pared
posterior.
- El nervio facial en el piso de espacio epitimpánico anterior puede estar dehiscente.
Mastoidectomía de muro bajo
- Componentes: saucerización agresiva, eliminación de irregularidades, remover la pared posterior al nivel del
nervio facial, crar un meato grande.
- Los bordes corticales se quitan hasta el nivel del techo, el seno sigmoide posterior y la cresta digástrica inferior.
- El nervio facial se identifica al quitar el hueso posterior del canal, hasta que queda una capa delgada.
- Se continua la disección al foramen estilomastoideo.
- Se remueve la pared superior y se crea transición del epitímpano anterior al muro anterior.
- Un meato amplio asgura adecuada ventilación de la mastoides y acceso para limpieaza. Se debe abrir el meato.
Muro intacto vrs procedimiento de muro bajo
- Muro intacto desventajas: necesita más qx, dificil de remover colesteatoma del sinus timpany y del receso
adyacente, se pueden formar bolsas de retracción.
o Colesteatoma residual en el 3-20% de adultos y 35-45% en niñosç
o Mayor incidencia en nios por: celdillas bien neumatizadas con trayectos profundos, dificil de remover
colesteatoma (adultos esclerosa), más predispiuestos a infecciones, creciemiento de tejido por factores
de crecimiento
- Muro intacto ventajas: sana más rápido, no necesita limpieza, no necesita cuidados de oído seco, no aumenta
incidencia de infecciones
- Desventajas muro bajo: limpieza de cavidad por siempre, mayor riesgo de infección.
- Ventahas muro bajo: mejor acceso a mesotimpano y epitimpano, se limpia mejor el colesteatoma, mejor
detección de residuos
- Se prefiere muro intacto en:
- Se prefiere muro bajo en: px que solo escuchan de un oído, pobre riesgo anestésico, o que el seguimiento es
problemático (erradica la enf y restaura audición), fístula de CSCH, cavidad pequeña (dura de fosa craneal media
baja y seno sigmoide anterior).
Obliteraciónde mastoides depués de mastoidectomía de muro bajo
Se realiza utilizando material autologo ( paté de hueso, cartílago, flap miuscular , grasa) o biomateriales (hidroxyapatita y
fosfato tricálcico), cerámica y prótesis de titanio. Al realizarla se debe considerar el riesgo de recorrencia, la rehabilitación y
el seguimiento, además de sx de vértigo.
Revisión de mastoidectomía
- Recurrencia de colesteatoma después de mastoidectomía de muro alto: del 3-20% en adultos y 35-45% en niños.
- Indicaciones: colesteatoma residual, supuración recurrente, perforación recurrente, perdida de la audición
conductiva recurrente.
- Metas: lograr oido seco, mejorar la audición.
- La recurrencia de colesteatoma se ve mejor en RMI, mejor E y S. La TAC es util.
- Incisión retroauricular más extensa, para mejorar expo.
- Meta incial: identificar los landmarks qx y preservar estructuras virales.
- Las adherencias musculofasciales y hueso se separan facial. las adherencias fuertes, se producen entre tejido
blando y dura o estructuras críticas como nervio facial cortarlas.
- En px con qx de muero alyo mantener el canal posterior si es posible. (se convierte a muro bajo en: enf extensa,
pobre neumatización, complicaciones).
- En px con qx muro bajo: considerar bajar el borde facial*, aumentar la meatoplastia, hacer canaloplastia, evaluar
el receso supratubal y obliterar celdillas restantes (todas estas son fallas de la cirugía inicial) 92% celdillas que
quedan en el ángulo sinodural, 88% en tegmentum, pocas en punta de mastoides, hipotimpano y seno sigmoides
posterior.
Otoendoscopía y manejo combinado
Ayuda a encontrar colesteatoma inaccesible. Se usa en pacientes que ya tienen qx de muro alto. El endoscopia se
introduce en retroauricular en la cicatriz o transtimpánico. Si el colesteatoma es mucho, se indica un procesimiento abierto.
Mejor uso en: mastoides bien neumatizadas y espacios de oido medio, aereación adecuada de epitímpano, mucosa de
oído medio sana y vol de colesteatoma bajo. No reduce la incidencia de recidiva o revisión.
Mastoidectomía retrógrada
Es un híbrido de lo anterior. Aplica en enfermedad que se limita al ático, epitímpano y mesotímpano superior. Remueve
temporalmente el muro superior y después se reconstruye con cartílago de concha. La MT se reconstruye con la técnica de
empalizada para impedir retracción recurrente. Se hace recontrucción de la cadena oscicular. Permite expo del epitímpano
y mesotímpano superior. Recurrencia a los 10 años de 5-10%.
Complicaciones
Dura
Es común que se exponga una pequeña área sin lesión. Si hay lesión y herniación de tejido aracnoideo, con o
sin LCR se tiene que reparar y dar ATB que penetre BHC. Se reparan con fascia o pericondrio, hueso o
cartílago. Se puede empaquetar con gelfoam o pegamento de fibrina.
Fístula de canal semicircular horizontal
Ocurre en el 6.5%, ocurre 2x más en px con dehiscencia del nervio facial. Un domo de CSCH plano, sugiere
erosión laberíntica. Si se sospecha, el colesteatoma alrededor se debe de dejar. Opciones: remover toda la
matriz y cubrir defecto con tejido blando o paté de hueso, hacer qx de muro bajo y permitir que la matríz se
quede en su lugar como parte de la cavidad mastoidea, o hacer procediemitno de muro intacto y remover la
matríz en una segunda etapa.
Utilizar esteroide y ATB amplio espectro.
Lesión iatrogénica requiere cierre inmediato con cera de hueso.
Hay riesgo de laberintitis bacteriana, con vértico y pérdida de la audición neurosensorial.
Nervio facial
- Dehiscencia del nervio 20%, el área más comun es adyacente a la ventana oval 80%, 1% en el
segmento de la mastoides, ocurre 3.6 veces más en mayores de 19 años.
- Sección 30-40% del diametro se trata con descompresión., se abre el canal de falopio de 3-4mm
proximal y distal al daño y se debe de incidir el epineuro.
- Dar esteroides intra y post op
- Sección >50%, se reseca el segmento dañado y se hace anastomosis primaria o se pone graft
- Parálisis facial que inicia a los días se da tx expectante, se dan esteroides
- Una parálisis completa tardía hacer electroneurografia para determinar el grado. Pérdida de la
exitabilidad >90% a las 2 semanas es indicación de exploración nerviosa.
Lesión de seno sigmoides y bulbo yugular
En mastoides poco neumatizadas, el seno sigmoides se puede encontrar muy superficial ya nterior, a menos
de 1cm de la pared posterior. El bulbo yugular puede estar pequeño o puede estar alto en la mastoides,
inferior al CSC posterior.
La lesion se trata inicialmente con presión digital, para desgarros pequeños cera para hueso y para grandes
empaquetamiento.
Es raro que ocurra trombosis del vaso. Se puede formar otitic hidrocefalo secundario a aumento de la presión
venosa y disminución de la absorción de LCR. Cefalea persistente o cambios visuales postqx hacer RMI y
otoscopia.
