Generalidades de
osteosíntesis
Lo de este color lo saqué del libro jeje
Fractura ósea: solución de continuidad de un hueso.
El término fisura, que no debería utilizarse, se emplea para dar a entender al lego
que se trata de una fractura "sin trascendencia" pero un hueso está fracturado o no y
es posible que la fractura sea más o menos complicada (con desplazamiento o sin
él, con exposición o no, extraarticular o intraarticular, etc.).
Las fracturas pueden ser clasificadas
1) cerradas o expuestas (cuando existe una comunicación con el exterior y por lo
tanto la fractura está contaminada),
2) con desplazamiento, que puede ser de diferentes tipos (angulación;
cabalgamiento, por rotación, etc.) o sin desplazamiento,
3) articulares o extraarticulares (que según su localización se dividen en epifisarias,
metafisarias o diafisarias),
4) transversales, oblicuas o espiroideas (según la dirección del trazo) y
5) fracturas con dos fragmentos y un tercer fragmento "en mariposa",
multifragmentarias, etc. (según el número de fragmentos)
FISIOPATOLOGIA
Curación de un hueso
Una fractura básicamente se cura porque el hueso se rompió. Cuando un hueso se
fractura biológicamente se gatillan múltiples procesos que conllevan a la
consolidación del mismo. Para que esto suceda son necesarias condiciones
mecánicas y biológicas favorables.
Irrigación del hueso:
El hueso tiene un foramen nutricio que irriga toda la parte interna del hueso, el
endostio. Igualmente el periostio (gris en la foto) es el encargado de irrigar el
60% del hueso, en general. Por lo que la nutrición viene principalmente de afuera.
Formación del callo
Cascada de diferenciación tisular tras la fractura:
1. hematoma
2. tejido de granulación
3. tejido conjuntivo
4. fibrocartílago
5. Cartílago madurado y hueso
Etapas:
● Fase de impacto: momento inicial de estrés y disipación de energía →
FRACTURA
● inducción: 0 a 48 horas. se forma el hematoma en la fractura con un inicio
del proceso de osteoinducción. Arranca la migración de células
mesenquimales, proliferacion de células locales, comienza la diferenciación
celular
● fase de inflamación. 48 horas a 2 semanas. Llegada de células
inflamatorias, degradación del hematoma de fractura, proliferación vascular.
Las partes blandas que también se lesionan, se edematizan, forman
adherencias etc
● formación del callo blando. 2da a 3era semana, proliferación del periostio,
endostio que forma un tejido de granulación, con posterior transformación a
tejido fibroso, condroide y osteoide.
● callo duro.. tejido osteoide (callo blando mineralizado) neoformado por
depósitos de hidroxiapatita
● Fase de remodelación: dura de meses a años, el hueso fibrilar se transforma
en laminar trabecular y la cavidad medular es ocupada por médula ósea.
Resumiendo…
Fractura → se forma un hematoma que cierra la
brecha facturaria → se fibrosa y forma el callo
blando→ el callo blando se osifica, formando el
duro → proceso de remodelación ósea (se elimina
hueso que se genera por demás) → se recanaliza el
canal endomedular, quitando el hueso de más.
¡TODO ESTE
PROCESO PUEDE
LLEVAR HASTA 2
AÑOS!
La osificación hasta
los 2 meses/2 meses
y medio no la vemos para nada. Los controles radiográficos al principio están
destinados a observar si hay pérdida de acomodación o de la reducción de
fragmentos. Al mes y medio, cuando se saca el yeso la fractura se sigue viendo en
la rx.
Principios originales de AO (1958):
Para que una fractura cure se necesita una
● REDUCCÓN ANATOMICA,
● FIJACIÓN RÍGIDA,
● PRESERVACIÓN DE LA VASCULARIZACIÓN,
● MOVILIZACIÓN ACTIVA PRECOZ
Reducción: Es un procedimiento para colocar los fragmentos de hueso en su
alineación correcta.
¿Que determina la formación y el tamaño del callo óseo?
Hay callos mas grandes y otros mas chicos, esto va a estar determinado por el
movimiento de los fragmentos (dirección) de la fractura y de la buena
vascularización.
EL MOVIMIENTO ESTIMULA LA FORMACIÓN DEL CALLO → Los movimientos
exacerbados hacen callos, y cuanto menos se muevan menos callos.
Sin embargo, cuando hay movimientos excesivos, puentes celulares que
quieren fijar la fractura se terminan rompiendo, se produce una inestabilidad
constante que generan callos exacerbados e impide la consolidación →
NUNCA CURA!
Este proceso se conoce como pseudoartrosis (es cuando el hueso no pega en un
tiempo determinado -el tiempo depende de cada fractura,) → clásicamente después
de los 6 meses-retardo de consolidación entre 4 y 6 meses- pero es algo que cambia
dependiendo de cada fractura: fractura de escafoides del tercio proximal cura en 5
meses, del tercio medio en 3 y del tercio distal en 1 mes y medio.
Pseudoartrosis:
Es la falta de consolidación ósea de una fractura o de una artrodesis (intervención
quirúrgica que se realiza con el objetivo de provocar una anquilosis ósea (pérdida de
movilidad articular)).
Dos tipos:
A) hipertrófica → problema de estabilidad. El hueso está vivo, intentando
curarse. No es un problema biológico. Esto tiene implicancia directa en tto.
Detención de la diferenciación, tejidos vivos, mecánica mala. Tiene
implicancia en el tto. Los extremos óseos han generado una reacción
osteogenica importante que no ha podido canalizarse hacia la consolidación
(imagen en pata de elefante)
B) hipotrófica. → en fracturas con poca movilidad o fracturas muy grandes, o
infecciones, situaciones donde el tejido se muera. Atrófica: los extremos
óseos no muestran ninguna reacción osteogénica.
La literatura sajona diferencia la pseudoartrosis de la "falta de unión". En la
primera los extremos fracturarios adquieren los aspectos anatómicos,
radialógicos, etc., de una neoarticulación mientras que en la segunda sólo el
tiempo transcurrido hace pensar que no habrá consolidación. ????
STRAIN
Si la fractura no se mueve NADA no se cura, no pega, siente que no existe.
Tiene que haber movilidad intermedia para que pegue. TIENE QUE HABER
MOVILIDAD DEL 5 AL 30% → strain de la fractura.
Menos del 5 no cura, más del 30 quiere curar pero se rompe el callo.
Si la fractura tiene mucha movilidad, el cuerpo interpreta que eso se tiene que seguir
moviendo. Vira la diferenciación y se va para otro lado. Tto quirúrgico de estas
pseudoartrosis (hipertrófica) contempla la resección en bloque de ese segmento que
ya arrancó una diferenciación celular completamente distinta a la que necesitamos.
STRAIN O ESTRÉS DE FRACTURA debe estar entre 5-30, el strain cambia
según el tipo de fractura.
● Fractura de trazo único: la brecha celular tiene 1 cm para desplazarse antes
de que se rompan los puentes óseos. Tiene un strain más complicado.
● Fractura multifragmentaria. va a tolerar mejor el desplazamiento. Ese cm
se va a desplazar entre muchos fragmentos (hay 4 fragmentos intermedios y
todos aceptan esa brecha de 1 cm) entonces por ahí llega a moverse 4 cm,
va a ser más tolerable al desplazamiento. Se comporta cómo acordeón.
Pero tampoco hay que irse al otro extremo. Porque en una multifragmentaria
puede pasar que los fragmentos quedan desprovistos de inserciones de
tejidos de partes blandas que le dan irrigación, pudiendo llevar a q el tejido
muera → hipotrofica/oligotrófica, a diferencia de lo anterior este es
problema biologico y se soluciona poniendo (oseos/vascularizados),
tiene una abordaje más complejo que en hipertrófica donde el tejido está vivo
y solo hay que estabilizar por ejemplo con placa
La Pseudoartrosis hipotrofica también se puede dar en otras situaciones en
las que el tejido también se muera como en infecciones.
TIPOS DE ESTABILIDAD
Estabilidad relativa. Movimiento controlado en el foco de fractura (más del 30%
de strain). Va a hacer mucho callo.
Muchas veces se utiliza la estabilidad relativa cuando uno requiere una reducción
del hueso que sea funcional. Es cuando uno necesita que el hueso esté alineado y
cumpla una función pero no necesita quedar exactamente igual que previo a la
lesion para cumplir su funcion. Se da mucho en las fracturas diafisarias sobre todo.
Se usa cuando requiero reducción del hueso que sea funcional. Lo que quiero
es que el eje esté bien, que el hueso pegue y el miembro mantenga longitud,
altura, rotación.
Izquierda: fractura diafisaria de femur
donde se coloca un dispositivo que se
llama clavo endomedular de
femur(graficado adentro en amarillo).
Aca no tiene una estabilidad absoluta,
está suelto,adherido sólo a partes
blandas y demás. Lo que importa es
que el eje esté bien .La consolidación
se produce con formación de
callo(blando dsp duro y demás), pero el
objetivo de estos tratamientos son
funcionales. que el hueso pegue y el miembro conserve la altura, la longitud, la
rotación.
Así hay muchos ejemplos distintos dentro de la traumatología que tienen ese
concepto de fijación.
Imagen del medio: placas puente por que se saltea la fractura, no se le da
estabilidad.
Derecha: Tutores externos tienen el mismo concepto, uno no tocaría la fractura. En
estos tratamientos como no se tiene que abordar quirúrgicamente el foco (se lo
saltea), tiene una ventaja biológica, la osteosíntesis es más biológica.
Acordarse de mantener una reduccion aceptable durante la movilziacion.
Estabilidad absoluta: total ausencia de movimiento en el foco de fractura, reduce
la tensión en el foco de fractura, por lo que no se producirá callo perióstico externo.
Si bien el strain no es 0, está mas tirando al 5.
En este caso la fractura se puede curar por consolidación directa con remodelación
osteogénica.
Uno tiene que reacomodar el hueso en forma anatómica y no tiene que hacer
callo.
TIPOS DE REDUCCIÓN:
poner el fragmento en su posición
● reducción funcional. Restauración de los fragmentos en una posición tal que
se asegure una fx normal tras la consolidación de la fractura. Necesitamos
que el hueso esté alineado y cumpla una función. no necesitamos que esté
pegado 100% igual a como estaba. Se da mucho en las diafisarias.
Mantener el eje, restaurar la relación normal entre las articulaciones. Lo del
medio que cure como quiera.
● Reducción anatómica. necesitamos que quede acomodado en su lugar.
Restauración de la correcta posición de los fragmentos. Colocar los pequeños
fragmentos donde estaban, corregirlos intuitivamente. típicamente de las
fracturas articulares. Para las fracturas articulares, hacemos reducción
anatómica siempre que sea posible buscando restaurar la relacion normal de
las articulaciones. Esto es esencial para la curación del cartílago y el normal
funcionamiento de la articulación, no se puede hacer callo y hay que restaurar
la articulación YA!
Está estudiado que en las fracturas de las articulaciones, las carillas articulares no
pueden tener un desplazamiento de más de 2 mm por que si lo tienen empieza
a rallar la articulación→ necesitamos reducción absoluta
Y no puede hacer callo, porque traba la articulación→necesitamos estabilidad
absoluta
En contrapartida con las diafisarias que requieren reducción funcional y estabilidad
relativa.
TIPOS DE ABORDAJES
Gran parte de la vascularización del hueso viene de partes blandas por
lo cual un abordaje en el que se sacan todas las partes blandas para ver
la articulación no es biológico, pero hay situaciones que lo ameritan. Las
fracturas necesitan aporte sanguíneo para unir. Por lo que abrir todo el
hueso y pelarlo es atentar contra la biología.
En las fracturas articulares es necesario ver que la reducción sea
anatómica. Hacemos abordajes a cielo abierto → ABRIMOS LA ART.
para ver que no haya más de 2mm de desplazamiento.
Hay técnicas directas e indirectas de reducción.
Abordaje directo:
En la directa vemos directamente el hueso, lesionado las partes blandas, la
exposición es demasiado amplia y hay mucho despegamiento periostico
Indicaciones de abordajes DIRECTOS (siempre que haya necesidad de ver la
lesión):
● reconstrucción anatómica
● estabilidad absoluta x fijación rígida
● fracturas articulares
● fracturas metafisarias simples
● fracturas irreductibles (porque se interpone músculo)
● fracturas que conlleven un riesgo como las fracturas diafisarias de húmero
a nivel del canal de torsión radial en las que a veces el nervio se mete
dentro de la fractura y manipular eso de manera indirecta es peligroso (lo
podes lastimar con un clavo endomedular).
● osteotomías correctivas (cuando hay un deseje de un miembro hay que
hacer una resección del hueso muy específica con métricas que se miden en
el prequirúrgico que no se pueden hacer en forma indirecta), no uniones
Instrumentos para la reducción directa:
● pinzas reductoras: estándar y de puntas (weber)
Aca lo muestra como algo directo, uno abre y lo estabiliza transitoriamente con eso
hasta colocar la síntesis que desea. Pero muchas veces, si la anatomía lo permite, lo
hacemos de manera indirecta (haciendo un corte muy pequeño para introducirlo a
través de la piel y prácticamente no se disecó el plano de la fractura ni se tocó el
hematoma, no desperiostizó ni saco partes blandas-generalmente lo haces
acompañado de un equipo de rayos)
○ ventajas: manipulación directa de los fragmentos. pinzas de puntas:
mínima lesión al periostio, es posible su aplicación percutánea
○ riesgos. resbalar sobre el hueso, compresión de los tejidos que tenga
que aplicarse repetidas veces.
● elevador de hohmann
Abordaje Indirecto:
El abordaje indirecto se hace acompañado de rayos, se deslizan placas, entre
otras técnicas. Si uno no tiene necesidad de ver (pq no es articular y la fractura la
vas a puentear) la reducción, pero uno ve por imágenes que se va acomodando.
Hay dispositivos externos (por ej tutores) que están diseñados para acomodar
una fractura en forma percutánea.
También hay placas y tornillos que
son importantes en las que
necesitamos que tengan más
estabilidad y la compresión.
Compresión
Se vio que para que una fractura cure mejor, tiene que haber comprensión entre
esos fragmentos, además de la micromovilidad ya que esto estimula la formación
ósea.
Con lo cual hay varias técnicas desarrolladas con tornillos para mejorar esto. El
tornillo hace que la fractura vaya a un strain más bajo. que se mueva menos pero
la compresión da el estímulo biológico para la curación.
Hay tornillos convencionales que si el hueso es flojo, osteoporotico, se mueve pero
los tornillos bloqueados tienen otro punto más de anclaje a la placa.
Nuevas técnicas menos invasivas:
Los implantes fueron evolucionando. Empezó a aparecer problema con placas
porque apoyaban en periostio, que irriga, una vez que las sacaba había tejido
muerto, y hueso sufrió pq la placa cortó circulación, pero los implantes evolucionaron
a implantes de contacto específico que no comprimen en todo el periostio.
Si se puede hacer colocación percutánea mejor. Como ya vimos las fracturas
articulares habitualmente se abren pero si la fractura es simple hoy hay sistemas
(como el LISS) que te permiten resolverlo de forma percutánea, haciéndolo con
artroscopia: colocar una cámara de artroscopio y ver que la superficie no tenga un
escalón de mas de 2mm, saca el artroscopio y se fija en esa posición con reducción
indirecta (no se abrió el foco y se acomoda todo en forma percutánea, con pocos
abordajes y chicos)
Estos abordajes tienen mayor curva de aprendizaje, y mal hecho puede dar un
resultado subóptimo o lastimar alguna estructura.
Los principios evolucionaron. Se hace más hincapié en preservación de
vascularización. Se hace más reducción funcional que anatómica porque se vio
que los tejidos se morían, se hacían cosas innecesarias.
La fijación antes era absoluta, y hoy es más estable. Es importante hacer una
movilización activa precoz. Antes se usaban yesos mucho tiempo que conlleva
rigideces importantes, tendones que se pegaban, ligamentos acortados. Esto fue
cambiando también gracias a la estabilidad que daban los implantes, que permite
operar al px y en pocos días volver a la actividad normal una vez que pasó la
inflamación de piel y partes blandas.
Conceptos de hoy:
Generalidades que no dieron en clase pero deberíamos saberlo (?):
ESGUINCE: edema, tumefacción, dolor.
Lesión provocada por distensión del aparato capsulo ligamentario que rodea a
ciertas articulaciones
Distensión, desgarro, rotura o fractura por avulsión. Si no se ve lesión ósea en rx se
puede hacer rx con estrés para ver ligamentaria (se ve separación de la articulación
si hay ROTURA).
LUXACIÓN: dolor agudo, DEFORMIDAD ARTICULAR CARACTERÍSTICA,
impotencia funcional, daño nervioso o vascular, espasmo muscular.
Pérdida de contacto normal, parcial o total entre superficies articulares. Se necesita
desgarro importante de capsulo lig (mismo mecanismo, más fuerte).
FRACTURA: solución de continuidad en hueso provocada por violencia externa o
contracción muscular.
Directa o indirecta
Completa → trazo único, segmentaria (dos trazos), múltiples (conminutas)
o incompleta
Diafisaria, metafisaria, epifisaria (intrarticular o extraarticular)
Fractura Inestable: en cuanto se dejan las maniobras de reducción la fractura vuelve
a desplazarse (las tracciones musculares sobre los fragmentos por ejemplo, la
diáfisis femoral)
REDUCCIÓN:
Es un procedimiento para colocar los fragmentos de hueso en su alineación
correcta. Existen de dos tipos:
Reducción cerrada: se coloca el hueso sin hacer ninguna incisión en la piel.
Reducción abierta: implica cortar a través de la piel para realinear los huesos.
