FICHA FAMILIAR N°

[Link] GENERALES FAMILIA:

Niñas y Adultos
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL

de la familia
Niños mayores

Integrantes
MR de Salud
GERESA

N°
RED E.E.S.S. San Pablo

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS [Link] DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para [Link]:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DELA(S)O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y SEXO SEGURO DE SALUD

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

(d)CONDICION DE LA
(b) ESTADO CIVIL
(a) PARENTESCO

ESSALUD/ FFAA / PNP

OCUPACIÓN
D.N.I./ Carnet de FECHA
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

Sin seguro
Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
M F

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o(T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y),
Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria
Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI).(d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).
 [Link] DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
Familia en formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en expansión
Con nacimiento del primer
hijo/a
Con hija/o en edad pre -
REALIZADO POR
escolar
Con hija/o en edad escolar
Con hija/o adolescente

Con hija/o en edad adulta

Familia en dispersión Nuclear Monoparental

TIPO DE
Extendida Reconstituida
Familia en contracción FAMILIA
Ampliada Equivalente familiar

VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA

ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN(18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR(> de 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional. Sin evaluación nutricional.
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
Recién nacida/o (< 28 días). Sin evaluación mental.
cardiovascular. incompletas. incompletas.
Sin identificación de Sin identificación de factores de Sin identificación de factores
Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
problemas visuales y riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades
psicosocial. psicosocial.
auditivos. transmisibles. no transmisibles.
Recién nacida/o sin Sin identificación de factores Sin identificación de factores de Sin identificación de factores
Sin evaluación de la agudeza
documento nacional de de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
visual y auditiva.
identidad. no transmisibles. transmisibles. transmisibles.
Niña/o con vacunas Mujer sexualmente activa sin
incompletas. Sin identificación de factores Sin identificación de factores de papanicolaou anual (hasta
Sin evaluación del desarrollo
de riesgo de enfermedades riesgo de enfermedades los 65 años).
Niña/o < 6 meses sin sexual.
transmisibles. ocupacionales.
lactancia materna exclusiva. Sin evaluación funcional.
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal. bucal. bucal. bucal. bucal.
Sin sesiones de estimulación Sin evaluación física Sin identificación de Mujer sexualmente activa sin
Déficit visual y/o auditivo.
temprana. postural. problemas renales. papanicolaou anual.
Niña/o sin exámenes: Adolescente con vacunas Sin evaluación de riesgo Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
Parásitos, RPR, Hb, GyF, TSH. incompletas. cardiovascular riesgo. incompletas.
Niña/o ≤ de 36 meses sin Participación en Mujer sexualmente activa sin Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 sin Mujer sin mamografía
suplemento de pandillas/delincuencia. papanicolaou anual. examen de colesterol. bianual (hasta los 69 años).
multimicronutrientes y hierro. Mujer/Hombre en edad Mujer/Hombre en edad
Problemas de conducta y/o Mujer/Hombre sin examen de
Niña/o sin control de reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
alimentación. colesterol.
crecimiento y desarrollo. familiar. familiar.
Deserción escolar/bajo Deserción escolar/bajo Participación en Mamografía bianual a partir de Mujer/Hombre sin prueba
rendimiento escolar. rendimiento escolar. pandillas/delincuencia. los 50 años. sangre oculta en heces.
Recién nacida/o de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual Hombre >50 sin evaluación de Hombre sin evaluación de
domiciliario. sexual de riesgo. de riesgo. próstata. próstata.
 DISCAPACIDAD FAMILIA
En sus actividades diarias tiene limitaciones ¿Cuál es el origen de esta(s)
Colocar N° Colocar N° RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
de forma permanente para... limitación(es)?
Genético / congénito / de ¿Ud. y su pareja han recibido ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas
nacimiento información sobre cómo educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Ver, aun usando anteojos Enfermedad crónica ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones ayuden
Oír, aun usando audífonos Enfermedad laboral necesita? en las labores de la casa?
Entender o aprender Violencia familiar o política ¿Algún miembro de su familia ha intentado ¿En su familia se promueve la disciplina y el
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje Accidente común en el o fuera del suicidarse? cumplimiento de las tareas asignadas?
de señas u otros hogar ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de
Relacionarse con los demás x sus pensamientos, Accidente de tránsito lograrlos? violencia (física, psicológica, de género)?
sentimientos o conductas Accidente laboral En su familia, ¿Se promueve la transmisión de Alguna vez a Ud. o algún miembros de su familia le han
GESTANTE experiencias y conocimientos en forma clara y hecho sentir como quien no encaja por causa de su
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° directa? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Sin administración de suplemento (hierro, ácido Sin vigilancia nutricional En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los ¿En su familia se resuelven los conflictos con
fólico) Sin / Incompleto CPN uno a los otros? participación de sus miembros?
Sin psicoprofilaxis Sin plan de parto ¿En su familia se promueve la unión entre sus En su familia, el padre o la madre hablan libremente de
Sin evaluación de la cavidad bucal Vacunas incompletas miembros? la sexualidad con los hijos(as)?
OTROS RIESGOS En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
Alergia a medicamentos: familia comió menos o dejo de comer porque no garanticen la privacidad y la intimidad en las
Tos y flema más de 14 días: había suficiente dinero para la comida? expresiones sexuales?
Riesgo de sedentarismo: Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en Los intereses y necesidades de cada miembro son
Riesgo de exposición solar: otras personas o instituciones. respetados por la familia
Riesgo de consumo de tabaco: ¿Ud. y su pareja han recibido OBSERVACIONES:
consejería de suplementación con
Riesgos en el trabajo: multimicronutrientes y hierro?
VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
MATERIAL DEL Marcar MATERIAL DE LAS Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN DE Marcar SERVICIOS EN EL Marcar
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DE TECHO
PISO con X PAREDES con X con X DE EXCRETAS con X BASURA con X DOMICILIO con X
Madera Madera, estera Calamina Aire libre Carro recolector Teléfono
S/. Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
(mensual)
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con barro), Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUMO con X Tierra piedra con barro Se entierra, quema
Agua con Otros Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento (*) COMBUSTIBLE Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
Marcar CONSERVACIÓN DE Marcar
Agua sin PARA VIVIENDA CON INFRAESTRUCTURA EN SI DESCRIBIR: Marcar
con X ALIMENTOS con X VIII. RIESGO DEL ENTORNO
tratamiento (*) COCINAR RIESGO NO con X
ABASTECIMIENTO Marcar Leña A temperatura ambiente SI DESCRIBIR
DE AGUA PRESENCIA DE VECTORES EN LA Lluvias, inundaciones
con X Carbón Refrigeradora VIVIENDA NO
Bosta En recipiente sin tapa Basural junto a la vivienda.
Red pública
dentro de la Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos
vivienda químicos de fábricas, industrias o
Nº DE PERS X Marcar DISPONIBILIDAD DE Marcar minería
TIPO DE ANIMAL Marcar con X VACUNAS
HABITACIÓN con X TRANSPORTE PROPIO con X
Riesgo de derrumbes, huaycos
Red pública
fuera de la De 1 a 3 Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Inservibles junto a la vivienda
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, cerdos, Pandillaje, delincuencia
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros a Motocicleta vaca, aves de corral Sin alumbrado público, pistas no
Rio, acequia mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de alimentos? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO roedores, etc).
 IX. PAQUETE DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE INTERVENCIÓN I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS ACUERDOS DE LA EJECUCIÓN ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../… OBSERVACIONES
EDAD PROBLEMA

II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA(comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas: comunicación,
EJE DE INTERVENCIÓN cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje y otros
EJE DE INTERVENCIÓN alrededor de la vivienda)