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Autorización Mamografía y Radiografía CUPS

Este documento es una autorización médica para Laura Fernanda Cuasquer Bastidas de 9 años para una radiografía de tórax. La autorización fue emitida el 19 de octubre de 2023 por Mallamas EPS Indígena para el prestador MED-IMAGENES S.A.S. y es válida por 120 días.

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Este documento es una autorización médica para Laura Fernanda Cuasquer Bastidas de 9 años para una radiografía de tórax. La autorización fue emitida el 19 de octubre de 2023 por Mallamas EPS Indígena para el prestador MED-IMAGENES S.A.S. y es válida por 120 días.

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AUTORIZACION No.: 20230005573481 FECHA 19/10/2023 HORA 12:12


Entidad Responsable
MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
del pago
Información del Prestador (Autorizado)
NIT X 900801911 7
MED-IMAGENES S.A.S. - PRINCIPAL
CC Número DV
Calle 13 Carrera 2 Norte 80 Al respaldo
Código 5235602270 Dirección
del parqueadero de almacenes Exito
Teléfono 3182824274, 3186662020, 7737700
Departamento: [52] NARIÑO Municipio [356] IPIALES
DATOS DEL PACIENTE
CUASQUER BASTIDAS LAURA FERNANDA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
Régimen Edad
Identificación Identificación
TI 1086421796 Subsidiado 9 Años
Fecha de Nacimiento: 13-07-2014 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia RES YARAMAL V LA OREJUELA
Departamento [52] NARIÑO Municipio [356] IPIALES
Teléfono: 3158015759 E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Servicio - Especialidad -
Cama 00
paciente SubEspecialidad
Ambulatorio IMAGENOLOGÍA RADIOLÓGICA - (NA) - (NA)
Manejo según Guía de: GUIA DE ATENCION
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción

RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL,


871121 1 0
DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O LATERAL)
Fecha y Hora
Nro. Solicitud 00 19/10/2023 12:12:29
Solicitud
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
ANA YESSICA
Autoriza Teléfono
MICANQUER QUENAN
Cargo
OBSERVACION
SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, ,
VIGENCIA: 120 DIAS

1 de 1 19/10/2023, 12:13 p. m.

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