FICHA INGRESO FELx Jrrewuoo waremo | LozA vomares Caples frevoc.pewwenmons | 42310394 Soltero fromvenacnnenro | 44-04-1994 Chincha alfa ms Peed Peruano leewero FEMENNO ( ) MASCUUNO Kf pesca amma Calle Haravilla #110 Sarita fe perro Sunampe prormomen | chincha ale ee. eee F45 992430 per-emencencr | 9434 664904 _|nommmeyeanmesco | Mayiyel Tasay co fucencia oe conoua no: 1 lw onomancoeare | CNP CarlosFelixLoza (023154737 05mm THTER BANK OPerario Mecantco Proyectos fern | Cemprofec moaoiser [Minera Boro [pecwnvemoneso [nro oe coxreato [remro ee TAsAyco Levano Haewel | 38 14-06-84 FELi x TAsAyw Arana Haeid 6 02-47-17] Felix Tasayw Alessia kKaewal 4 lf Teerices de F éstudianleEMPRESA ‘caRGO FECHA wicio-Termno] —_-MOTIVODESAUDA ‘SUELDOS/. 704-23 Koppees _|Perario Mecanico [MS 7%s [Termine decentuh| 1500 vial Y. - og-01- 22 Wives “psp loperario Necanico |$3742-25 [frmino de combat] 5,000 a -20 GYM _loperario Mecanico |G202- 21 [Terma ce centale| 3, 500 GON EDUCATIVA eng SSPECALDAD/ ‘eTRO DE ESTUDIOS ‘GRAOO | FECHADEINGIO- AN sake ANORES AVELWO Bre 1995-2000 SUPERIOR z HEpalde 5; ‘TEC/UNIVERS. SEwati Ecwic 2 | 2002-2005 JALINEAM Eto DE ESPECILZACION " Z HAguiwa TEcsup R17 rost-cRano ‘nici F ne ro ve ToIoMA CENTRO DE ESTUDIOS mae away — _aeeeee Declaro bajo jramento que os datos consgnados en el presente documento son lctualesy verdadero, deo contrario, seré responsable de as correspondientes _ [Kancionesaminitrativas 0 de cualquier ota indole que consider a empress, IRMA DEL COLABORADOR Fecha QO- 09 - 2023DECLARACION JURADA DE BANCO Lima, 20_ de SETIEMppde! 2023 Sefiores Presente- ‘Atencién: DPTO. ADMINISTRACION De mi consideracién Por la presente, solicito a ustedes se sirvan efectuar el pago de todas las remuneraciones que me correspondan percibir como trabajador de vuestra Empresa, cualquiera que sea su concepto y/o periodicidad, en la siguiente Cuenta de Ahorros (Moneda Nacional) abierta a mi nombre: Banco INTER BANK Nro. Cuenta: 4023 154+ 37054 cel 003 402 0/3154237054 52 También, Instruyo a la Empresa en abrirme una cuenta CTS en la siguiente Entidad Financiera’ INTEL GA e Moneda: _Ootates ‘Agradeciéndoles de antemano por la atencién a la presente, me reitero como su Ato. y SS. SS. Firma: Kites Nombre:_Catles folie oza ~ DNI__42 7/03 94 e Nota: De solicitar apertura en banco diferente al BCP favor de hacer Ilegar el Codigo Interbancario proporcionado por el banco a fin de realizar la transferencia,DECLARACION JURADA RENTAS DE 5TA CATEGORIA yo,.cARLos. Felix Loza : identificado con numero de DNI..12310394..... . declaro bajo juramento NO haber percibide remuneraciones afecta al impuesto a la Renta de Sta. Categoria (Otras empresas) durante el periodo del mes de ENERO almesde AGOStO Lima ...20... de GENEMBRE dei 2023 pre: gtSefiores CEMPRUTEC Preseme vo, CARLOS FELix Loza DNI CARNE DE EXTRANJERIA PASAPORTE, DECLARO BAJO JURAMENTOLO SGUIENTE Estoy Actuaimente aiiado ala AFP NTEGRA PROFUTURO PRIA HABIT. Fecha: 20 4 OF de 2023 a a def Trdbajader Esta declaracién deberd ser presentada com> requisite basice para el nateso Huella DigitalDE ENTREGA BOLETAS DEPAGOY LABORALES ¥ DE. IMIENTO DE. INALES Elque suscribe, CARLOS FELix Loza Identificado con pnine 423103 94 _ condomiciioen_Calle Maravilla $410 Sante fe Distritode SUMAMPE __, Provincia de chinds alfa _,y Departamento de_ IA declaro y autorizo lo siguiente: PRIMERO.- Meciante el presente, AUTORIZO a mi empleador (en adelante LA EMPRESA) que la entrega de los Documentos Laborales tales como: Boletas de Pagos mensual o quincenal, Boletas de Liquidaciones, Hoja de Liquidacién de beneficios sociales, Certificado de Trabajo, Certficado de T-Registro, Hojas de Liquidacién de Compensacién por Tiempo de Servicio ~ CTS, Hojas de Liquidacién de la participacién en las Utilidades por el ejercicio gravable, Gratificaciones, Certificados de Renta y Retenciones de Quinta Categorie, Comprobante de Retenciones por Aportes al Sistema Privado de Pensiones, entre otros documentos laborales que entregue LA EMPRESA, seré a través del empleo de tecnologias de la informacién y comunicacién, el cual remitiré una via de enlace a mi correo electronico: cARrtos FELixip2A @ gmail: com a fin de ingresar a un aplicativo que me brindaré libre acceso a esta documnentacion. Esto de acuerdo alo establecido por los articulos 3.1. y3.2. del Decreto Legislativo N" 1310, y el articulo 19° del Decreto Supremo N'001-98-TR, modificado por el Decreto Supremo N° 009-2011-TR. ‘Asimismo, autorizo a que mi empleador pueda comunicarme el envio de estos documentos laborales mediante mensajes de texto a mi teléfono celular personal N’_I45 99 24.30 SEGUNDO.- Declaro que el correo electrdnico y niimero de celular sefialados en el punto anterior son de mi propiedad y se encuentran plenamente activos. Me comprometo a mantenerio actualizado durante el periodo de mi vinculo laboral con LA EMPRESA. La vigencia ¥ actualizacién de mi correo electrénico y ntimero de mi teléfono celular estarén a cargo y bajo ‘mi exclusiva responsabilidad. Dejo constancia que LA EMPRESA me garantiza la constancia de emisién y un razenable acceso a estos documentos sin necesidad de confirmar la recepcién de los mismos. TERCERO.- Declaro por el presente documento que tengo pleno acceso a los medios informaticos indicados. Cualquier problema técnico que surja eventualmente, me comprometo 2 reportarlo a la oficina de Recursos Humanos de LA EMPRESA, a efectos de que me brinden el soporte necesario. ‘CUARTO. 4.1. De conformidad con la Ley N* 29733, Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N’ 003-2013-IUS, manifiesto mi consentimiento previo, expreso e informado, asi como autorizo a mi empleador LA EMPRESA a que recopile, registre, organice, almacene, conserve, modifique, transfiera y, en general, trate en sus instalaciones la informacién, datos personales y sensibles que hayan sido proporcionados directamente por mi persona y/o conocidos por LA EMPRESA en el marco de la relacién laboralque nos vincula, incluyendo, pero no limiténdose a nombre, cargo, documento de identidad, domicilio, edad, género, correo electrénico, ntimero telefénico, educacién, régimen laboral, tipo de contrato, jornada de trabajo, afiliacién sindical, resultados de examenes médico cocupacionales, ingresos y su periodicidad, cuentas bancarias, depositarios de beneficios sociales, cargas o gravamenes aplicables sobre sus ingresos o remuneraciones, pélizas y coberturas de seguros, régimen previsional e informacién de derechohabientes. 4.2. Acepto y autorizo expresamente a LA EMPRESA para que utilice la informacién a que se refiere el pérrafo precedente con la finalidad de administrar la informacién de Recursos Humanos, completar sus procesos de némina (T-Registro y Planilla Electronica), administrar y gestionar el pago de beneficios laborales, la implementacién y ejecucién de sistemas de evaluacién de personal, asi como, en general, dar cumplimiento a las obligaciones impuestas al EMPLEADOR por la legislacion vigente. 4.3 Autorizo expresamente a LA EMPRESA a transferir, compartir o entregar la informacién a que se refiere el presente documento, a nivel nacional e internacional, a las empresas subsidiarias, afliadas, entidades asociadas, controlantes 0 controladas, asi como sus accionistas y directores. 4.4 Autorizo expresamente a LA EMPRESA a transferir, compartir 0 entregar la informacién 2 que se refiere el presente documento a la empresa INDIGITAL & EDICOM S.A.C. RUC N* 20600877411, con domicilio en Av. Aviacién 2976 Of. 302 - San Borja, a efectos de que administre mis datos personales seguin lo descrito en las cléusulas 4.1. y 4.2. para el servicio de digitalizacién de documentacién laboral descrito en la Cléusula Primera que LA EMPRESA ha contratado. QUINTO.-. Autorizo expresamente a LA EMPRESA a que puede acceder a toda informacién ‘médica relacionada a mis exémenes médicos, asi como datos sensibles, diagnésticos médicos, historiales médicos, tratamientos médicos, informes médicos, reportes y auditorias médicas y ‘toda informacién que administra las compafiias de seguros, los centros médicos afiliados y e! ESSALUD, en el marco de sus pélizas de seguros médicos y seguro social de salud que son coberturadas por la empresa. Asimismo, autorizo a mi empleador a transferir, compartir 0 entregar toda esta informacién mencionada a las autoridades estatales, de ser el caso. ‘SEXTO.- Suscribo el presente documento de forma libre, sin que medie dolo, coaccién, ambigiiedad y/o causa alguna que pueda provocar su nulidad o anulabilidad. tim fe Nombre:__ On las ix (ea On|: 42310394 Area: Proyectos Fecha:___20- of 2027Ley 28882 DECLARACION JURADA DE DOMICILIO (Ley de Derogacién de Atribucién dela PNP a expedir “certificados domiciliarios”) (Ley de simplificacién Administrativa N¢ 25035) Conste por el presente documento; al que brindo mayor fuerza legal, yo. .CARLOS FElix 402A, oni 42:3193.17...domiciiado en: calle Harville # M0 Sank fe. chinda,.alta. ten el pleno goce de ios derechos canstitucionales y en concordancia con lo previsto en la ley de nacionalidad peruana; con Swamper de Procedimientos administrativos N® 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO ‘Que, la direccion que seAalo lineas arriba; es midomicili real, actual efectivo y verdadero donde tengo vivencia real, actual efectivo y verdadero donde tengo vivencia real, fisica y permanentemente, en caso de comprobarseme falsedad alguna estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art 4279 del Codigo Penal Formulo la siguiente Declaracién Jurada para los fines legales correspondientes: 20. deni. de 2023 an ucla Digital 5648 PGE LE GEA DN no 23.622. AM.CONSTANCIA DE ENTREGA Mediante el presente documento, Yo CARLES... FEL x... A0z con el ON: 2:33 94, declaro de haber recibido a entera satisfac 1) Reglamento interno de Trabajo (RIT). 2), Boletin Informative acerca de las caracteris 5 del Sistema Privado de Pensiones (SPP) y del Sistema Nacional de Pensiones (SNP u ONP). 3) Reglamento interno de Seguridad y salud en el trabajo. 4) Procedimiento ante el Hostigamiento y Acoso Sexual. 5) Cédigo de ética y de conducta, politica antisoborno, politica de regalos y el canal de erin, Tannese wrar valor etormacin adders oren correo electrénico: .Carl0s FELxtoza @ gmail. com Autorizo a ¢.E/ Firmo la presente en sefial de conformidad de recepcién. Firma def trabajador Huella Digital lima, €2de, o¢ de227FORMATO DE DECLARACION JURADA SIMPLE DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES, NI JUDICIALES vo, CAgLas. Felix Loza de nacionatcad Peg2N2......:con riimero de ON 423.10394..... domiciiado en, ..cale Hari, #10 Sante fe. SUMamMpe pe ingresar ala empresa, .CEMProTEC, declaro bajo juramento que ro registro antacedentes policiales, penales ni judiciales. En caso se comprobase que a informacion proparcionada no es veridica, me someteré a lo Aispuesto en las Normas legales vigentes, Formulo |a siguiente Declaracion surada para los fines legales correspondientes: QO rnnmen €.0F, de 2023 1a de! deciarante Selah. G22. glli¢ Qea Huella Digital pw. 4230344DECLARACION JURADA DE PARENTESCO Yo, CARL. FELIX Loza pnt no .422103 94 identificado con Marcar la opcidn correcta. DECLARO BAJO JURAMENTO: Que, si poseo un familiar trabajando actualmente en el consorcio Ajani. identificado como , el cual guarda la relacién de con mi persona. Que, no poseo familiar alguno trabajando actualmente en el Consorcio Ajani. Asimismo, en caso de estar faltando a la verdad, acepto de antemano las sanciones que pueda adoptar la empresa de acuerdo a sus politicas, asi como lo establecido las normas legales sobre el particular. Firmo el presente documento en sefial de aceptacién y conformidad. de 2023 Huella Dactilar Firma ( Indice Derecho )DECLARACION JURADA SOBRE COMPROMISO DE ENSENANZA Sefores: CE MpR0TEc. (NOMBRE DE LA EMPRESA) Presente. - De mi mayor consideracion: El (la) que suscribe, CARDS FELix 402A identificado(a) con ON) N° 42310399 , — domiciliado(a) en alle Maravilla 40 Santa fe ~ Sinampe ostentando el cargo de _OPcvario MecaniGo DECLARO BAJO JURAMENTO tener pleno conocimiento de la politica de conflicto de intereses, y estando a que también me dedico a_ (A ENSENANZA YIO DICTADO DE CONFERENCIAS ACADEMICAS) en (NOMBRE DE LA INSTITUCION) ‘me comprometo y garantizo que: 1. Informaré a mi Superior sobre los cursos o conferencias a dicta, coordinando el contenido de la informacion a efectos de descartar su carécter confidencial 2. Los cursos o conferencias dictadas no afectaran mis obligaciones dentro de la empresa, 3. Excepcionaimente, cuando las clases puedan interfer con el horatio regular de mi jomada, comunicaré con antelacion a mi Superior y el Area de Recursos Humanos a efectos de viabilizar los permisos correspondientes y la forma de recuperacion, Asimismo, entendo que es discrecién de la empresa conceder 0 no los permisos necesatios. 4. Durante el dictado de clases ylo conferencias, no divulgaré, ni proporcionaré informacion confidencial y/o privilegiada de la empresa, 5. Durante el dictado de clases ylo conferencias, no realizaré comentarios sobre la empresa que puedan provocar una afectacion ala reputacion de la empresa. 6. Micomportamiento durante el dictado de clases/conferencias, y el contenido de esta(s) no afectarén de ninguna forma la buena reputacién de la empresa, el orden publico o las buenas costumbres. 7. Noemplearé para mis actividades académicas, material que sea propiedad de la empresa. AAsimismo, dectaro ser consiente que la trasgresion o desconocimiento de los puntos indicados en el presente documento, sera{n) considerado(s) como falta laboral, cuya sancion a adoptarse estara en concordancia con las disposiciones normativas laborales vigentes, el Reglamento Interno de Trabajo, y las demas normativas intemas de la empresa, pudiendo incluso, dependiendo de la ‘gravedad de la falta, culminar en mi desvinculacion. Fella digitalAUTORIZACION DI IMAGEN ¥ DATOS PERSONALES Elquesuscribe, CARLOS Félix LozA identificade con DN ne42310344 _condomiciioen_Calle Maravilla # 1/0 Santo pe Distrito de Sunampé Provincia de Chinch: _a/ta jy Departamentode__ I. cA declaro y autorizo lo siguiente: Mediante el presente documento, se conformidad con la Ley N* 29733, Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N’ 003-2013:JUS, manifiesto mi cconsentimiento previo, expreso e informado, asi como autorizo @ mi empleador {en adelante LA EMPRESA) a que recopile, registre, organice, almacene, conserve, modifique, transfiera y, en general, trate en sus instalaciones la informacién, datos personales y sensibles que hayan sido proporcionados directamente por mi persona y/o conocidos por LA EMPRESA en el marco de la relacién laboral que nos vincula, incluyendo, pero no limiténdose a nombre, cargo, documento de identidad, domicilic, edad, género, correo electrénico, niimero telefénico, educacién, régimen laboral, tipo de contrato, jornada de trabajo, afiliacién sindical, resultados de exémenes médico ocupacionales, ingresos y su periodicidad, cuentas bancarias, depositarios de beneficios sociales, cargas 0 gravamenes aplicables sobre sus ingresos 0 temuneraciones, pélizas y coberturas de seguros, régimen previsional e informacién de derechohabientes. ‘Acepto y autorizo expresamente 2 LA EMPRESA para que utilce la informacién a que se refiere el pérrafo precedente con la finalidad de administrar la informacién de Gestién Humana, completar sus procesos de némina (T-Registroy Planila Electronica), administra y gestionar el pago de beneficios laborales, la implementacién y ejecucién de sistemas de evaluacién de personal, asi como, en general, dar cumplimiento a las obligaciones impuestas al EMPLEADOR por la legislacién vigente. ‘Autorizo expresamente a LA EMPRESA a transferir, compartir o entregar la informacién a que se refiere el presente documento, a nivel nacional e internacional, alas empresas subsidiarias, afiliadas, ‘entidades asociadas, controlantes o controladas, asi como sus accionistas y directores, Autorizo expresamente a LA EMPRESA, a utilizar las imagenes en las que aparezco como parte del registro fotografico y video de las campafias, actividades 0 eventos en los que haya participado como trabajador, conforme a lo sefialado en el articulo 15° del Cédigo Civil Peruano. Por lo tanto, autorizo su utilizacién para fines publicitarios, didécticos, institucionales y, en general, para su difusidn en actividades, intereses 0 funciones de la empresa, en todo medio, sea impreso 0 digital, sin limitaciones en el ntimero de su uso, incluso después del cese en la empresa. Asimismo, ‘expreso que tengo conocimiento de que esta informacién puede editarse y exhibirse, y renuncio a ‘cualquier derecho o compensacién resultante del uso de ellos. Suscribo el presente documento de forma libre, sin que medie dolo, coaccién, ambigiedad y/o causa ‘alguna que pueda provocar su nulidad o anulabilidad. - ay Firma: Loe Nombre: Hels Alix (or | pn :__4eg1034y | Feche :_) Go» e¥- oR? eeANEXO I DECLARACION JURADA DE CONFLICTOS DE INTERESES L02A identificado(a) con DNI N° 423103 9Y , declaro haber recibido y leido la Politica Corporativa de Conflictos de Intereses de LA EMPRESA (“a Politica”) Por lo tanto, manifiesto tener conocimiento de la misma y de las situaciones que se consideran como Conflictos de Intereses. Asimismo, comprendo la necesidad de informar cualquier situacién que pueda ser fuente de un potencial conflicto de intereses como los antes descritos, razén por la cual declaro lo siguiente: Sobre Conflictos de Intereses - Sector Privado: DX 1. No tengo de Conflictos de Intereses a informar. 2. Sitengo Conflieto de Intereses, efectivo o potencial a informar. Las siguientes situaciones, podrian ser consideradas conflictos de intereses: Sobre Conflictos de Intereses - Sector Publico: 1. {Es usted pariente de algan funcionario piblico? Si No_X ‘Si marea Si, favor precisar el nombre del funcionario piiblico, su cargo y entidad piiblica en la que labora 2. (Es usted pariente de alguna persona politicamente expuesta?! Si NO_X Si marca Si, favor precisar el nombre de la persona politicamente expuesta: * La definicion de personas expuestas politicamente (PEP) incluye a aquellas personas naturales, nacionales © extranjeras, que aun cuando no ostenten un cargo publico, () son consideradas figuras politicas, (i) estin estrechamente relacionados con funcionarios piblicos o con figuras politicas, (it) ecupan - 0 aspiran a ‘ocupar - puestos importantes en partidos politicos, entre otros. Referencialmente se consideran puestos PEP las seftalados er el anexo de la Resolucion SBS N° 4349-2016,3. {Se ha desempeiado usted como funcionario piblico? en los iltimos 12 meses? Si NO Si marca Si, favor precisar el cargo que desempeiio, asi como el periodo y entidad publica. Si marea Si, favor indicar si ha sido condenado o ha estado involucrado en una investigacion y/o proceso por presuntas practicas contrarias a las normas anticorrupeién, 4. (Esté involucrado en alguna situacion de Conflicto de Intereses - Sector Piblico, ‘segin lo dispuesto por la Politica? Si NO_X De ser su respuesta afirmativa, detallar: a Declaro conocer que, en caso se determine que mis respuestas son falsas en todo o parte, ello configurara una falta laboral, de conformidad con lo establecido en la normativa aplicable y en el Reglamento Interno de Trabajo. [A] _ Declaro que la informacién arriba indicada es veraz, exacta y que tiene la validez de una Declaracion Jurada Q Acepto que, de ocurrir cualquier cambio en las circunstancias aqui declaradas, debo informarlo oportunamente por escrito y bajo constancia a LA EMPRESA. Fecha: 20- 0° DN: __4eztovay Area: __Proyecfos Firma: f= Huella: 2 Para efectos de esa Politica, se entiende por funcionario piblico a cualquier persona que presta servicios enlas entidades de la Administracién Piblica, en cualquier nivel jerirquico o funcional, sea éste nombrado, contratado, designado, de confianza o electo que desempene actividades o funciones en la Administracién PPblica. Para tales efectos, no sera relevante el regimen juridico de la entidad en la que se preste servicios ni el régimen laboral o de contratacion al que estésujeto. Por ejemplo, siendo esta enumeracién meramente ‘enunciativa,funcionarios de aduanas, de empresas de propiedad del Estado, de organismos internacionales, magistrados jueces, miembros de la policia y/o fuerzas armadas, inspectores, alealdes, gerentes ‘municipales, gobemadores regionales, funcionarios de mesas partes, entre otros,Regavo PUREG-SGADI Version: | Ot ACTA DE ENTREGA Fecha: | 25/10/2022 Pagina | 14-15 ACTA DE ENTREGA cAablos, Por el presente se deja constancia que yo en mi calidad de FELix.. Loa, trabajador de cemprolee .. he recibido y tomado conocimiento del “CODIGO DE ETICA Y DE CONDUCTA, POLITICA ANTISOBORNO, POLITICA DE REGALOS Y EL CANAL DE DENUNCIAS”NO REDACTADO EN ESTA| NOTARIA Y CERTIFIC( | LAFIRMANAS NO. ELCONTENIDO RIMAC @ Seguros Declaracién Jurada de Beneficiarios Sefiores RIMAC Ciudad CHINCHA Ref. Declaracién Jurada de Beneficiarios - Seguro Colectivo de Vida - ‘Temporal Especial de empieados y obreros. De mi consideracion: Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a lo establecido en el D.L. N° 688 - Ley de Consolidacién de Beneficios Sociales, suscribo la presente Declaracién Jurada, legalizando mi firma ante Notario Publico, con la finalidad de nombrar a los beneficiarios del ‘Seguro de Vida Ley en el cual me encuentro Asegurado. Primer Beneficiario: Conyuge o conviviente y descendientes sin restriccién de edad(*) ‘Rpelidos y Nombres DN | Fecha de] Parentesco Domiciio Nacimiento Tasayco LEvAMo HaBived 43vo%an t/-06 -95 |convivienle| Bie san Ruman #43) IFEx Tasay co ARANZAlGo152251| 02-0444 | Hija sje San Bosarn #134 FElix Tayo Alé sia |13023i41|28-08-22| Hija | Kye sun Roman # 131 Gel Codigo Chil) y descendientes (de (C) Conviviente (de conformidad con lo establecido en el articulo 32 ‘conformidad con lo esiablecido en el articulo, 816 y 817 del Codigo Civil), Sélo a falta de Declaracién del campo correspondiente a Primer benefic Ascendientes y Hermanos (menores de dieciocho (18) afios). ‘Apellidos y Nombres DNI | Fecha de | Parentesco Domiatio Nacimiento En caso de Invalidez Total y Permanente por Accidente, el beneficiario sera el propio ‘Asegurado. En caso de impedimento de éste, el beneficio sera abonado a su conyuge, curador © apoderado especial. Nombre de! Trabajador: Empleador: N° DNI Chetes Fel Goze [e310 344 rma