Revista Colombiana de Cancerología
Abril - Junio / 2021 Rev Colomb Cancerol. 2021;25(2):93-102
Mieloma múltiple: consideraciones especiales sobre el diagnóstico
Multiple Myeloma: Special Diagnostic Considerations
a
, Cristina Madera-Maldonadoa a c
,
b b
, Juan Collazo-Jalomaa ,
Fecha de sometimiento: 16/12/2019, fecha de aceptación: 03/08/2020
https://doi.org/10.35509/01239015.140
Abstract
Germ cell tumors (GCT) are the most common malignant neoplasms affecting young men aged 15 to 35 years. Patients with
Multiple myeloma (MM) is a B-cell neoplasm secondary to various post-germline mutations, characterized by the development
Keywords:
Resumen
El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia originada de células B, secundaria a diversas mutaciones post-germinales y cuya
Palabras clave:
Introducción
El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia de células B caracterizada por una proliferación descontrolada
de células plasmáticas cuyo origen inicial es la médula ósea y puede acompañarse de nichos extramedulares
lambda) será detectable con mayor facilidad a nivel urinario y se asocian a un deterioro del funcionamiento
renal para el diagnóstico1,2.
La presentación clínica del mieloma múltiple es diversa y va más allá de las manifestaciones clínicas clásicas
de dolor lumbar crónico, fracturas localizadas en huesos sometidos a una mayor exigencia mecánica (fémur o
húmero), anemia (<10 g/dL), enfermedad renal crónica (creatinina sérica mayor de 2 mg/dL o aclaramiento
renal menor de 40 mL/min)3,4.
a.
Departamento de Hematología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Ciudad de México, México
b.
Laboratorio de Biología Molecular, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Ciudad de México, México
c.
Departamento de Nutrición clínica, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Ciudad de México, México.
Autor para correspondencia: Christian Ramos-Peñafiel Correo electrónico: [email protected]
general del proceso diagnóstico del mieloma múltiple,
así como las diferentes herramientas disponibles para tratamiento de soporte (bifosfonatos, eritropoyetina,
el diagnóstico y referencia oportuna. hemodiálisis) y el tratamiento definitivo
11
.
Epidemiología en América Latina
El MM constituye el 1% de todas las neoplasias malignas, continúa siendo de total utilidad para discriminar
y hasta un 10% de las neoplasias hematológicas5.
cada 100,000 habitantes, pero acorde con registros permanecen asintomáticos como el MM asintomático
12
.
la población afroamericana se ve afectada con una
mayor frecuencia en comparación con la población
asiática o latina6 del mieloma múltiple (por sus siglas en inglés
inicialmente una enfermedad del adulto mayor,
cada vez resulta más frecuente su ocurrencia en estas manifestaciones clínicas ahora se encuentran
características genéticas de mal pronóstico7 de mieloma múltiple13.
en la actualidad existen múltiples fármacos con
mecanismos novedosos para el tratamiento tanto de
pacientes con diagnóstico de novo como en recaída,
considerable. Curado y colaboradores, tras analizar la
epidemiología del MM en 17 países de Latinoamérica, médula ósea, la presencia de cadenas ligeras libres
se encuentra en Cali (Colombia) con 14.2 casos
por 100,000 habitantes; respecto a la mortalidad, magnética.
Guatemala es el país con mayor proporción de
alrededor de un 2% de los pacientes con MM no
años, sin mostrar alguna preferencia por el género . 8 mostrarán evidencia de algún componente monoclonal
En México, el MM representa el 4.2% de todas las detectado tanto por la electroforesis como por
13
. En la Tabla 1 se presentan los
promedio observada en población caucásica)9, y es la 12,13
discrasia de células plasmáticas más frecuente con . La
el 65% del total, seguida de la amiloidosis (13%),
la macroglobulinemia de Waldestrom (12%) y la
a continuación.
por sus siglas en inglés “Monoclonal gammopathy of
10
. Manifestaciones clínicas asociadas al MM
Manifestaciones clínicas y su relación con Anemia
el diagnóstico
La anemia es la manifestación más frecuente de
MM; alrededor del 60% de los pacientes muestran
de los pacientes con MM son: anemia, la hipercalcemia, manifestaciones de síndrome anémico al momento
lesiones óseas y deterioro del funcionamiento renal
en estos casos tiene múltiples vías, siendo la
renal, anemia, bone). En la época donde carecíamos disminución en número de progenitores hemáticos
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Tabla 1.
relacionados con las células plasmáticas.
Trastorno
•
Mieloma múltiple latente por 24 horas y/o células plasmáticas de médula ósea clonales 10% a 60%
•
•
biopsia.
•
a.
Mieloma Múltiple b.
c.
d. Lesiones óseas: una o más lesiones osteolíticas al menos de 5 mm de tamaño en la
radiografía, tomografía computarizada o tomografía por emisión de positrones
e.
f.
Los 3 criterios deben cumplirse:
Gammapatía monoclonal
• Proteína monoclonal tipo no IgM en suero <3 g/dL
de importancia indeterminada
•
no IgM
Figura 1. Presentaciones clínicas del mieloma múltiple
de necrosis tumoral alfa.
95
a favor de las clonas neoplásicas en médula ósea la Neuropatía
de eritropoyetina secundaria a la enfermedad
renal concomitante o a las pérdidas hemáticas por una manifestación secundaria a la actividad del
sangrados activos u ocultos14 MM, teniendo como origen la compresión radicular
relacionadas al descenso de la hemoglobina en estos o medular por las lesiones líticas, el depósito de
pacientes son la depleción de las reservas de hierro, amieloide o la presencia de crioglobulinemia21.
y la sobreproducción de diversas interleucinas como
2,15
la neuropatía sigue presente en el espectro clínico
del MM, pero debida a los efectos secundarios del uso
implicadas vías de señalización como lo son la Janus
de ciertos medicamentos (talidomida y bortezomib),
y cuya severidad puede complicar el éxito del
mostrar dentro de su cuadro clínico policitemia,
tratamiento y la calidad de vida de los pacientes22,23.
particularmente policitemia vera concomitante16.
La mayoría de los casos presentan disestesias y
parestesias en manos y pies, en menor medida
propician la anemia, como la hemolisis mediada por
hiperestesia o debilidad muscular, y una minoría
anticuerpos fríos o calientes, y la mielotoxicidad
asociada a los diferentes fármacos implicados en el de los casos reporta neuropatía autonómica como
tratamiento del MM15. hipotensión, bradicardia, impotencia y constipación,
especialmente en casos con una neuropatía previa
concomitante24,25
menos frecuentes son el síndrome del túnel de
pacientes con linfoma, los casos con MM mostraron carpo (especialmente en pacientes con amiloidosis
anemia con mayor frecuencia de (85.3%), con cifras primaria o secundaria a MM)26; y dolores articulares,
de hemoglobina en el rango de los 10-11.9 g/dL de tanto poliarticulares como monoarticulares, muy
hemoglobina17.
al respecto, Eisenman y colaboradores describieron
para evitar las complicaciones cardiovasculares y
la disminución en la calidad de vida18. El principal 27
.
tratamiento de la anemia asociada al MM consistía
en la administración de concentrados eritrocitarios,
Anormalidades en hemostasia
pero debido a las diferentes complicaciones
relacionadas con la transfusión, esta práctica se ha
abandonado y ha sido sustituida por los diferentes
tipos de eritropoyetinas recombinantes19. El uso de tumores, los pacientes con MM presentan un riesgo
estimulantes de la eritropoyesis está considerado de trombosis elevado, e incluso la trombosis puede
dentro de las diferentes estrategias de soporte ser la primera manifestación clínica de pacientes con
tanto al momento del diagnóstico como durante 28
capaces de secretar factores de crecimiento tisular y
20
.
circulantes mediante sus trampas extracelulares
blanco muestran un incremento considerable en las
respuestas hematológicas; por tanto, el uso de las extracelular traps), ocasionando daño endotelial y
diferentes eritropoyetinas recombinantes se reserva favoreciendo así la formación de trombos29,30.
se mantiene menor a 8 g/dL, y actualmente no hay El uso de inmunomoduladores (talidomida,
tenalidomida) en el tratamiento del MM también
lenalidomida, inhibidores de proteosoma o los nuevos
anticuerpos monoclonales17.
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riesgo trombótico, obteniendo resultados favorables
la supervivencia en pacientes con metástasis40
31
2.27% y 1.2% respectivamente) .
MM poseen un riesgo elevado de hemorragia. Este
riesgo se asocia tanto a una disminución del número supervivencia de estos pacientes, sugiriéndose guiar
del componente M sobre el funcionamiento de los 40
.
los casos muestran anormalidades por lo menos en
factor VIII los más importantes, clínicamente se puede
sospechar de este mecanismo activo en un paciente de señalización celular implicadas, especialmente
las relacionadas con la proliferación celular y
tiempo de trombina (TT) como del tiempo parcial de
tromboplastina (TTPa) respectivamente32.
36
. La relevancia
manifestación hemostática poco frecuente en MM. de los osteoclastos con su subsecuente activación,
rompiendo el balance óseo y generando las diferentes
relativamente raro (0.2 -1.9 por millón de habitantes) lesiones líticas características del MM, siendo esta
y de estos, hasta el 10% de los casos se relaciona con
algún tipo de neoplasia linfoproliferativa, como los terapéuticos37.
inmunoglobulinas sobre el factor VIII, prolongando el Enfermedad renal
TTPa de manera considerable en pacientes con MM e
33
. El deterioro del funcionamiento renal es una de las
principales causas de complicaciones relacionadas al
Alteraciones óseas
funcionamiento renal es relacionado al componente
M, la mayoría de las lesiones renales se agrupan en
El MM incrementa 9 veces el riesgo de fractura, siendo la nefropatía por cilindros, necrosis tubular aguda,
los principales sitios las vértebras y las costillas, de las nefritis tubulointersticial, amiloidosis, gammapatía
cuales hasta un 11% son de tipo incidental34. Teniendo monoclonal con depósito de inmunoglobulinas,
glomerulopatía inmunotactoide, crioglobulinemia tipo
I, glomerulonefritis proliferativa con depósito de IgG,
lo desarrollará posteriormente al mismo, e incluso, glomerulopatía por C3 con gammapatía glomerular y
la histiocitosis por depósito de cristales41.
de muerte35
incrementa el riesgo de fracturas principalmente a
sugerir progresión hacia MM38 células del mesangio ocasionando los depósitos
observables histopatológicamente; estos depósitos
se presenten en las estructuras del sistema nervioso pueden integrarse por cadenas ligeras, ligeras y
pesadas o exclusivamente pesadas, siendo la variante
valor pronóstico respecto a una menor supervivencia39. de cadenas ligeras la más frecuente (19%)43.
Por otro lado, las cadenas ligeras libres si pueden
proximal por mecanismos de endocitosis dependiente
97
de clatrinas a través de los receptores de megalina/ sospecha de nefrosis y dolor lumbar incapacitante53;
cubilina; la sobreproducción de cadenas ligeras
libres sobresatura este sistema contribuyendo con necropsia y describió un patrón histológico anormal
diferentes tipos de alteraciones tubulares42. en la mayoría de los huesos del difunto; 30 años
después, Waldeyer describió esa morfología celular
y la bautizó como células plasmáticas54. Gracias
frecuencia es la nefropatía por cilindros compuestos
de cadenas ligeras (Kappa o Lambda); en biopsias primeras vinculaciones entre los hallazgos clínicos y
renales su frecuencia es variable, alcanzando hasta un
continúan vigentes hasta la actualidad.
se representa en 7.1 % de los casos44. La uromodulina
Los estudios útiles para el diagnóstico de MM los podemos
dividir en cuatro grandes rubros (Ver Figura 2):
inducir agregados con los diferentes compuestos de
cadenas ligeras; posteriormente a esto, se induce la
Iniciales o útiles para la sospecha
de vías de señalización como la del factor nuclear
45,46
Es fundamental partir de la elaboración de una
son resultado de la interacción con las cadenas ligeras historia clínica completa, poniendo especial énfasis
de inmunoglobulinas, recientemente se han descrito en las manifestaciones clínicas previamente descritas;
casos de cilindros compuestos principalmente de partiendo de ahí, se solicitarán estudios paraclínicos
amiloide47.
anormal de los eritrocitos, fenómeno denominado
séricas, electrolitos séricos, radiografías simples.
48
. En la
Clínica Mayo, en un estudio realizado entre 1968 y
los paraclínicos de rutina55,56.
en su mayoría con MM (31%), macroglobulinemia de
Waldenström (6%), mieloma asintomático (19%) y
49 Diagnóstico de proteinas
en casos aislados es la enfermedad de Goodpasture;
esta complicación es causada por depósitos de El siguiente paso ante la sospecha de MM es
evidenciar la presencia del componente M en sangre
anemia, neumonitis intersticial y glomerulonefritis50. u orina (preferentemente en ambas) mediante
electroforesis de proteínas (en orina, suero o ambos),
o ambos), y proteínas totales en orina de 24 horas.
inmunes, auto anticuerpos y crioglobulinas51,52. Cuando la electroforesis de proteínas séricas resulta
Estudios de utilidad para el diagnóstico de cadenas ligeras. En este paso también debe
aprovecharse la oportunidad para determinar la beta-
“¿Qué es esto?”
para establecer el pronóstico del paciente13,57.
Con los elementos recabados hasta este punto
tendremos la certeza para descartar o reorientar
el proceso diagnóstico hacia otras patologías,
con características anormales en un paciente con como infecciones virales (hepatitis C, virus de
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Figura 2. Algoritmo diagnóstico de los desórdenes de células plasmáticas
Los rectángulos grises indican los estudios complementarios al diagnóstico: 1) Iniciales o de utilidad para la sospecha, 2) diagnóstico de
mismos.
presencia de algún desorden de células plasmáticas;
El paso ineludible en el diagnóstico de MM es la
si el paciente permanece asintomático nos orientará
evaluación de médula ósea mediante aspirado y/o
el proceso diagnóstico de MM7,56.
99
por alteraciones en los laboratorios sin alguna otra
causa aparente. Con el algoritmo diagnóstico
determinar el origen clonal neoplásico de las células
este proceso no es labor exclusiva del especialista
morfológica con tinciones habituales deberán realizarse hematólogo; como mencionamos en el texto,
casi todos los estudios de apoyo diagnóstico en
los primeros niveles del algoritmo se encuentran
1,57
. disponibles en la mayoría de unidades médicas,
incluso en centro de atención primaria; así entonces,
es necesario también realizar el cariotipo e hibridación paciente sea referido a niveles superiores de atención
cuales enteramente recomendamos sean indicadas
recursos.
2 grupos de acuerdo con las alteraciones presentes:
riesgo alto: t(4;14), t(14;16), t(14;20), deleción de En conclusión, el mieloma múltiple es una
alteración de alto riesgo, hiperdiploidía, t(11;14) y de la enfermedad, ya sea por progresión o ante
las terapéuticas aplicadas. El médico debe tener
conocimientos actualizados sobre los mecanismos
moleculares subyacentes en todo momento para
Complementos diagnósticos prestar atención a las presentaciones atípicas del MM,
siendo estas cada vez más frecuentes, todo ello con la
Bien sea en la etapa de sospecha diagnóstica o una
estrategias terapéuticas para disminuir la morbilidad
indispensable efectuar estudios complementarios y mantener la mayor calidad de vida posible para el
para conocer la totalidad del espectro clínico de paciente.
la enfermedad en el paciente. En primer lugar,
tendremos los estudios de imagenología como la
Referencias
resonancia magnética, tomografía computarizada o
por emisión de positrones, así como la densitometría
1.
las manifestaciones óseas del MM, especialmente útil
en subtipos particulares como lo es el plasmocitoma
solitario o extraóseo. 2.
asheducation-2015.1.272.
3.
tenga contemplado efectuar un trasplante de células
arztebl.2016.0470.
presencia de amiloidosis13,57.
4.
5.
6.
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