DIPLOMADO EN EMERGENCIAS
REPOC: aproximación inicial
Dra. Karen M. Torrez Cruz
MEDICO INTENSIVISTA
Karen_mtc@[Link]
2016
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Definición
La EPOC es una patología respiratoria
caracterizada por un descenso progresivo e
irreversible del flujo espiratorio. Comprende la
bronquitis crónica y el enfisema.
FACTORES DE RIESGO
FUMADOR EPOC
Suceptibilidad genética
Infección ETIOPATOGENIA
Polución ambiental y ocupacional
CAMBIOS ESTRUCTURALES
Destrucción proteolítica
del parénquima
Inflamación y remodelación
de la vía aérea
CAMBIOS FUNCIONALES
Disminución VEF
Hiperinsuflación
Hipersecreción mucosa
SINTOMAS
Disnea
Espectoración
Tos
La exposición al humo del cigarro es el principal factor en la patogenia de la EPOC.
REPOC: CRITERIOS DE INTERNACION
Aumento importante de los síntomas
Disnea de reposo
Aparición de signología nueva (edemas,
cianosis)
No respuesta al tratamiento de la
agudización
Comorbilidad significativa
Arritmias nuevas
Paciente añoso
Soporte domiciliario deficiente
EPOC: VENTILACION MECANICA
corregir hipoxemia
revertir acidosis respiratoria
aliviar trabajo respiratorio
evitar VILI
Objetivos de la VM en EPOC:
CORREGIR HIPOXEMIA GRAVE
SOPORTE DURANTE [Link]
REPOSO MUSCULAR HASTA RECUPERAR FATIGA
OPTIMIZAR SINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR
Slutsky AS. Chest 1993; 104: 1833
EPOC: VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
Primer Objetivo en EPOC: CONFORT DEL PACIENTE Y NO
CORREGIR HIPOXEMIA
EPOC: VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
CRITERIOS DE INCLUSION CRITERIOS DE EXCLUSION
Disnea moderada a severa PCR
FR ≥ 25cpm Inestabilidad hemodinámica
Uso de músculos accesorios Arritmia grave
pH ≤7,35 o PaCO2 ≥ 45mmHg Depresión de consciencia
Falta de cooperación del Px
TEC y/o TMF
Cirugía digestiva reciente
Alta riesgo de aspiración
Incapacidad de eliminar
secreciones
Consensus Conference on NIPPV. Respir Care 1997; 42:364
EPOC: VENTILACION MECANICA INVASIVA
OBSTRUCCION
SOBRECARGA MUSCULOS
INSPIRATORIOS
VENTILACION MECANICA
SOBRECARGA SOBRECARGA
MUSCULOS MUSCULOS
INSPIRATORIOS ESPIRATORIOS
DISINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR
Jubran A, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 129
EPOC: VENTILACION MECANICA INVASIVA
PATRON VENTILATORIO
Equilibrio entre: Trabajo Respiratorio; Sobredistensión y
Atrapamiento aéreo; y Balance ácido-base
VOLUMEN CORRIENTE FLUJO INSPIRATORIO
Vc = 8 mL/K Bajo:
PREVENIR SOBREDISTENSION FACILITA LLENADO
DIFICULTA VACIADO
PREVENIR
Alto:
SOBREVENTILACION
FACILITA VACIADO
MENOR ATRAPAMIENTO
PREVENIR PEEPi
(La disminución del TI estimula un aumento de la FR)
Connu S et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 304
EPOC: VENTILACION MECANICA INVASIVA
MONITORIZACION
De la broncoobstrucción, la hiperinsuflación y las
complicaciones de la VM
BRONCOOBSTRUCCION PEEP I
Resistencia de la vía aérea ESTATICA:
Evalúa hiperinsuflación y
atrapamiento aéreo
DINAMICA:
Evalúa sobrecarga muscular
Hiperinsuflación Dinámica y limitacion al
flujo aéreo espiratorio
EPOC: Tx farmacologico
• Beta2-Agonistas :
Acción corta: Salbutamol; Terbutalina
Acción prolongada: Formoterol; Salmeterol
• Anticolinérgicos:
– Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Oxitropio
– Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio
• Teofilina/aminofilina
• Los broncodilatadores inhalados de
acción corta y los glucocorticosteroides
sistémicos, son efectivos para el
tratamiento de las exacerbaciones de la
EPOC (Evidencia A).
• Los pacientes que experimenten EPOC
con signos clínicos de infección de las
vías aéreas (ej. incremento de volumen
y cambio de color del esputo, y/o fiebre)
pueden beneficiarse del tratamiento
antibiótico (Evidencia B).
CORTICOIDES
Inhalados (beclometasona, budesonida o fluticasona) son de utilidad en
pacientes EPOC grave, pero no hay criterios que permitan distinguir a
aquellos pacientes que tendrán una respuesta favorable.
Utilizar tandas cortas de glucocorticoides en exacerbaciones.
Pacientes con prueba broncodilatadora significativa.
Pacientes con rápido deterioro funcional (↓FEV1 >50 ml/año).
Pacientes con respuesta favorable a prueba terapéutica con
glucocorticoides orales o inhalados.
Mucolíticos y expectorantes. No hay estudios controlados que
demuestren beneficios a largo plazo.
ANTIBIOTICOS
50-75% exacerbaciones EPOC son de causa infecciosa.
La mayoría son bacterianas: Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae o Moraxella catarrhalis. Gram negativos en EPOC graves.
ATB en agudizaciones con dos o más criterios de exacerbación:
- aumento de la expectoración.
- purulencia del esputo.
- aumento de la disnea.
Elegir el ATB según las resistencia bacteriana de la región.
En España son aconsejables la Amoxicilina + Ac. clavulánico o
cefalosporinas de 2ª generación (Cefuroxima, etc).
Los nuevos macrólidos y quinolonas pueden ser apropiados.
TRATAMIENTO COADYUVANTE
Diuréticos
Furosemida (+ K) en pacientes con cor pulmonale y edemas.
Digital
Sí insuficiencia cardíaca izquierda.
Flebotomías
Es posible algún beneficio en hematócrito 60%.
Vacuna antigripal
Protección en 60-80%.
Vacuna antíneumocócica
(23 serotipos de 87% de infecciones). Eficacia 60-95%
(demostrada en jóvenes, pero no en ancianos).
