UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL
ESTADO DE HIDALGO
CAMPUS TULANCINGO
LIC. MEDICO CIRUJANO
MATERIA: HEMATOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
INTEGRANTES DE PRÁCTICA (EQUIPO 2):
AMAYRANI ZENTENO ALVARADO
MARIA FERNANDA SOLIS BUTRON
MONSERRAT MARTINEZ VELAZQUEZ
MARBELLA NAVA AZUARA
ATSIN AMEYALI RIVERA SANCHEZ
LUIS GERARDO NIETO DE LA CRUZ
DULCE JAQUELINE FLORES VIVEROS
HISTORIA CLÍNICA HEMATOLOGÍA
Ficha de identificación
-Nombre: SOTO FLORES CATALINA -Fecha de nacimiento:
-Edad: 62 AÑOS -Ocupación: Ama de casa
-Estado civil: Unión Libre - Religión: Católica
-Escolaridad: Sin escolaridad -Residencia: Huehuetla
-Nacido en: -Tipo sanguíneo: O positivo
Antecedentes Heredofamiliares Patológicos
-Hipertensión Arterial Rama Materna y Hermanas
-Diabetes Rama Materna
Antecedentes Personales No Patológicos
-Vivienda: La casa es propia de materia de lamina, con 3 habitaciones, 6
habitantes, cocina con leña, agua de pozo, drenaje y luz.
-Alimentación: Come 3 veces al día, frutas 7/7, verduras 7//, carne 2/7, frijoles 7/7,
lentejas 7/7,
-Actividad física: Interrogados y Negadas
-Alcoholismo: Interrogados y Negadas
-Tabaquismo: Interrogados y Negadas
-Vacunas: Esquema de vacunación de COVID 2 Astrazeneca y 1 refuerzo de
influenza
-Zoonosis: Interrogados y negados
-Nivel de estrés: Interrogado y negado
-Sueño: Descansa bien
Antecedentes Personales Patológicos
-Enfermedades diagnosticadas previamente: Diabetes hace 20 años la paciente
menciona qué se controla con insulina 20 U la cual se le administró hace un año y
Metformina, Hipertensión controlada con Enalapril
-Traumatismos: Negados
-Cirugías previas: Cirugía de cateterismo por un infarto
-Alergias: Negadas
-Hospitalizaciones previas: 3
-Transfusiones: 2
Padecimiento actual:
Femenino de la quinta década de la vida quien acude a urgencias en el centro de
salud de la clínica de Huehuetla al referir dolor a nivel de epigastrio, astenia y
adinamia, plenitud postprandial, temblores, con dolor urente de inicio el dia jueves
12 de octubre, con una intensidad en una escala 7/10 qué se exacerba después de
la ingesta de alimentos, se acompaña de hematemesis y melena, acude al centro
de salud donde se le transfunde 1 paquete globular, sin mejora del estado general;
HABITUS EXTERIOR:
Paciente femenino de 62 años quien se encuentra en Medicina Interna con signos
vitales dentro de los parámetros normales, hemodinámicamente estable, sin datos
de deterioro neurológico, sin datos de respuesta inflamatoria, se le solicita una
endoscopia
○ Signos vitales: TA: 136/67; SO: 91% FC: 85 FR: 18
Somatometria:
Peso: 65 KG
Talla: 1.52 mts
Exploración Física
A la exploración física despierta, orientada, facie álgica, neurológicamente
íntegra, normocéfalo con pupilas isocóricas, normal reflectivas, piel y tegumentos
ligeramente deshidratados, cuello cilíndrico sin megalias palpables, tórax íntegro,
simétrico con adecuada entrada y salida de aire, ruidos rítmicos de buen tono e
intensidad, abdomen globuloso, doloroso a la palpación media y superficial en
epigastrio e hipocondrio derecho, peristalsis normal y presente, sin datos de
irritación peritoneal, extremidades íntegras, simétricas con adecuado llenado
capilar sin edema
Exploración regional:
○ Cabeza: No explorada
○ Cuello: No explorado
○ Tórax: No explorado
○ Abdomen: No explorado
○ Pelvis: No explorada
○ Extremidades: No exploradas
○ Genitales: No explorado
○ Dorso: No explorado
Estudios diagnósticos:
Nombre: SOTO FLORES CATALINA
No. Seg. Popular:
Edad: 62 AÑOS
Codigo de admisión: Sexo: FEMENINA
Servicio:
Fecha de admisión:
Diagnóstico:
Unidad: HOSPITAL GENERAL DE Médico: A quien corresponda
TULANCINGO
Paciente: SOTO FLORES CATALINA
Comentario:
Resultados: Completos
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Fórmula Roja
-Plaquetas: 176.00 * 10 3/uL Valor de referencia: 167 - 431 * 10 3/uL
-Eritrocitos: 2.04 * 10°6/ul Valor de referencia: 4.87 - 5.44 * 10°6/ul
-Hematocrito: 20.10 % Valor de referencia: 35.40 - 49.40 %
-Hb: 6.60 gr/dl Valor de referencia: 11-16.30 gr/dL
-HCM: 32.50 pg Valor de referencia: 26.80 - 33.20pg
-VCM: 99.0 fl Valor de referencia: 83.30 - 100.0 fl
-CHCM: 33.00 g/dL Valor de referencia: 31 - 34.40 g/dL
Observaciones: La paciente cursa con una anemia normocítica normocrómica, causada
por, en este caso, un sangrado de tubo digestivo alto.
Fórmula Blanca
Leucocitos: 13.80 * 10° 3/uL Valor de referencia: 3.56 - 10.30 * 3/uL
Linfocitos: 27.5% … 1.58 * 10° 3/uL Valor de referencia: 16 - 49% … 1.0 - 3.2
Neutrófilos: 65.4 % … 1.93 * 10° 3/uL Valor de referencia: 40 - 76% … 1.7 - 6.5
Monocitos: 5.60 % … 0 * 10° 3/uL Valor de referencia: 3 - 10 % … 0.2 - 0.7
Basófilos: 50 % … 0 * 10° 3/uL Valor de referencia: 0 - 1 % … 0.0 - 0.0
Eosinófilos: 1.00 % … 0 * 10° 3/uL Valor de referencia: 0 - 6 % … 0.0 - 0.3
Grupo y RH
Grupo: “O”
RH: Positivo
Tiempo de Protrombina
Tiempo de Protrombina: 13.10 seg
INR: 0.92 %
Tiempo de tromboplastina parcial: 28.0 seg
Observaciones:
La paciente cursa con leucocitocis, con elevación de basófilos
Diagnóstico: Anemia normocítica normocromica
Sangrado Tubo Digestivo Alto no variceal
Tratamiento:
Las causas más frecuentes de HDA no variceal en orden de presentación
son las siguientes:
● úlcera péptica (30-50%)
● erosiones gastroduodenales (10-15%)
● esofagitis (10-15%)
● desgarro de Mallory-Weiss y malformaciones vasculares (5- 10%)
● otras condiciones (pj. Neoplasias) que componen los casos restantes.
La úlcera péptica es la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta no
variceal, dentro de sus causas más frecuentes están la terapia con AINES y la
infección por Helicobacter pylori.
Causas de anemia normocítica normocrómica
● Sangrado/Hemorragia: con retículocitos elevados se presentará en hemorragia
aguda, mientras que con reticulocitos normales o bajos, podría ser causada
por enfermedades infecciosas, inflamatorias o efecto secundario a fármacos
● Alteración de glándula tiroides: por déficit de la hormona triyodotironina.
● Anemia de trastornos crónicos
● Anemia de la insuficiencia renal: disminución en la producción de
eritropoyetina
Con estos datos, podemos interpretar que la causa principal de la anemia
normocítica normocrómica es la hemorragia de tubo digestivo alto que
padece/padeció la paciente, sin embargo, por la edad y antecedentes de la paciente,
también podría relacionarse con una anemia de trastornos crónicos o por
insuficiencia renal.
