INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
ÓRGANO DE OPERACIÓN ADMINISTRATIVA DESCONCENTRADA SUR DEL D.F.
JEFATURA DE SERVICIOS DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DE PLANEACIÒN Y ENLACE INSTITUCIONAL
ESCUELA DE ENFERMERÍA DEL C. M. N. SIGLO XXI DEL IMSS
ESCUELA DE ENFERMERÍA DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL SXXI DEL IMSS
CICLO III CUIDADO INTEGRAL EN LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
PRÁCTICA CUIDADO INTEGRAL A LA MUJER DURANTE EL PARTO Y PUERPERIO II
UMAE HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA No. 3 LA RAZA
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)
LUNA RUIZ SAMIRA
PAEZ JUAREZ SILVIA
RAMÍREZ LARA TANIA JANET
GRUPO 8010
MTRA. PAMELA EDITH JIMÉNEZ BELTRÁN
COORDINADORA DE GRUPO
FEBRERO-MAYO DEL 202
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CONTENIDO
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….….. 3
JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………… 4
OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS…………………………………………….. 5
MARCO TEÓRICO………………………………………………………………………. 6
CÉDULA DE VALORACIÓN…………………………………………………………… 9
RESUMEN CLÍNICO DE ENFERMERÍA……………………………………………… 15
• Caso clínico
VALORACIÓN FOCALIZADA………………………………………………………….. 18
JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS……………………………………………. 20
PLANES DE CUIDADO…………………………………………………………………. 23
PLAN DE ALTA…………………………………………………………………………... 29
CONCLUSIONES………………………………………………………………………… 30
EXPERIENCIA DEL APRENDIZAJE………………………………………………….. 31
ANEXOS…………………………………………………………………………………... 32
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………………… 35
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INTRODUCCIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E) es la aplicación de un método científico a la
práctica del cuidado de enfermería. Este método permite prestar cuidados de una forma
racional, lógica y sistemática.
El siguiente proceso de atención de enfermería es aplicado a “X” Este es un modelo
sistemático de pensamiento crítico, el cual tiene como propósito promover un nivel
competente de cuidados, representar una resolución deliberada de problemas, y englobar
todas las acciones importantes que realizan las enfermeras, en el cual establece la base para
la toma de decisiones. El uso del proceso de enfermería durante el semestre en curso nos
permite establecer un razonamiento clínico, permite organizar tanto actividades cognitivas
como establecer los cuidados de enfermería, es más que una guía para la planificación y
documentación formal de los cuidados. Se trata de un proceso de toma de decisiones, en
primer lugar, sobre el diagnóstico, lo que implica, necesariamente, haber realizado una
valoración y haber analizado e interpretado los hallazgos, para, finalmente, llegar a emitir un
juicio; en segundo lugar, la decisión es sobre la terapia o tratamiento que enfermería va a
llevar a cabo en función de los objetivos a alcanzar. Realizar un proceso de atención de
enfermería nos permitirá conocer el método de organización del trabajo en la disciplina de
enfermería, que, por supuesto se basa en la concepción del “método científico”, el cual se
refiere a la metodología de la ciencia. Es un recurso para tratar de sistematizar las
intervenciones, un sistema de resolución de problemas, e incluso una filosofía. Tiene como
objetivo mejor calidad de vida del paciente en todas sus esferas: biológica, social, cultural,
psicológica y espiritual.
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JUSTIFICACIÓN
El presente Proceso de Atención de Enfermería se aplicó a la persona de cuidado “X” con el
objetivo de llevar a la práctica los conocimientos adquiridos en la materia de Cuidado Integral
a la Mujer durante el Parto y Puerperio II, por la alumnas de octavo semestre de la Licenciatura
en Enfermería y Obstetricia de la EECMN Siglo XXI del IMSS durante el periodo de prácticas
presenciales del 16 de febrero al 19 de mayo del 2023. Por otro lado, también es realizado con
la finalidad de evaluar el estado de salud de “X” para realizar acciones de promoción,
prevención, y detección de factores de riesgo, promover el desarrollo de estilos de vida
saludables y brindar asesoramiento basado en evidencia sobre medidas preventivas o según
sea el caso cuidados específicos. Así como proporcionar cuidados e intervenciones pertinentes
a la mujer y puerperio, para mejorar su estado de salud actual, mediante una valoración,
diagnósticos, planes de cuidado, intervenciones y una evaluación eficiente de acuerdo a los
pasos del Proceso de Atención de Enfermería. Se eligió a esta paciente porque pertenece al
grupo etario y corresponde a las características y lineamientos a trabajar en el semestre en
curso.
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OBJETIVOS
GENERAL
Elaborar un proceso de enfermería basado en los conocimientos que los alumnos de octavo
semestre de la Licenciatura en Enfermería y Obstetricia han adquirido en la materia de Cuidado
Integral a la Mujer durante el Parto y Puerperio II, mediante la exploración física y la historia
clínica de la mujer gestante o en edad reproductiva según sea el caso. Contribuir a los cuidados
que van a coadyuvar en el estado de salud de la paciente realizando una valoración,
diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación eficaz para mejorar su calidad de vida durante
el periodo de prácticas clínicas del 16 de febrero al 19 de mayo del 2023.
ESPECÍFICOS
• Valorar el estado de salud de la mujer puérpera mediante la Guía de Valoración para la
Mujer Embarazada, para identificar los patrones alterados.
• Jerarquizar diagnósticos que estén afectando la salud de la paciente mediante la
pirámide de Maslow.
• Formular un juicio clínico de acuerdo con la obtención de datos para así priorizar los
problemas de salud.
• Brindar atención individualizada basada en la evidencia científica.
• Realizar plan de cuidados sistemático que nos permita observar resultados favorables
en la evolución del estado de salud del paciente.
• Adecuar intervenciones de enfermería para la persona de cuidado en edad fértil con la
finalidad de brindar los cuidados de acuerdo a la patología encontrada.
• Desarrollar un plan de cuidados sistemático en el cual se pueda dar resultados
favorables para la evolución de la mujer puérpera.
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RESUMEN CLÍNICO
Valoración por patrones funcionales de salud de M. Gordon
Datos generales
Nombre: Acateco Flores María de Lourdes
Edad: 36 años
Sexo: Femenino
Fecha de ingreso: 04/05/2023
Diagnóstico Médico al Ingreso:
✓ Choque Hipovolémico grado IV secundario a hemorragia obstétrica mayor
secundaria a acretismo placentario.
✓ Desequilibrio hidroelectrolítico: hipocalcemia e hiposfosfatemia leve en
corrección.
✓ Trastorno ácido base: Acidosis metabólica hiperlactatímica descompensada
de anión Gap amplio.
✓ Pos quirúrgico histerectomía subtotal
✓ puerperio quirúrgico inmediato
✓ Anemia GII de la OMS normocítica normo crómica
Patrón percepción- manejo de la salud.
Antecedentes
Femenino de 36 años, residente de Puebla, casada, bachillerato terminado,
dedicada al hogar. Con antecedentes personales de primer embarazo de 36
semanas de gestación por ultrasonido obstétrico, con control prenatal de 1 er
consulta a las 12 SDG, 2da consulta 24 SDG, 3ra 28 SDG y la 4ta 32 SDG con datos
preexistentes de preeclampsia.
Antecedentes personales Patológicos
Alérgicos: Interrogados y negados
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Crónicos y degenerativos: Interrogados y negados.
Quirúrgicos:
Transfusionales: Interrogados y negados.
Antecedentes heredofamiliares:
Madre con hipertensión arterial crónica y diabetes mellitus tipo 2.
Abuela materna con diabetes mellitus tipo 2.
Al ingreso es valorada en Urgencias el día 04/05/2023 menciona que a las 1:40 am
presenta sangrado vaginal rojo vivo y posteriormente expulsión de un coagulo por
lo que procede al seguimiento y vigilancia de la estancia de la paciente en el servicio
de Admisión. Encontrándose consciente y orientada, palidez generalizada de
tegumentos, hipertensa con cifras de 170/140 mmHg, cefalea persistente, tinnitus y
fosfenos. Abdomen globoso por útero gestante y edema, embarazo de 36 SDG.
Fondo uterino de 34 cm, frecuencia cardiaca fetal de 140 latidos por minuto,
presentación fetal cefálica. Sin actividad uterina con cérvix dehiscente y 30% de
Borramiento, membranas amnióticas integras. Se instala doble acceso venoso
periférico, por donde se administra líquidos parenterales con solución Hartman y
Neuroprofilaxis con Sulfato de Magnesio. Se ministra tratamiento antihipertensivo
vía oral (nifedipino 30 mg), Hidralazina 5 mg IV sólo en caso de Cifras tensionales
mayor a 160/110 mmHg. DFH 300 mg IV cada 8 horas, Furosemide 40 mg IV C712 hrs
y madurador pulmonar con betametasona 12 mg IM, además se instala sonda
vesical tipo Foley para control de Uresis, se toman muestras de laboratorio
(Biometría hemática, Química Sanguínea, Tiempos de coagulación, Perfil toxémico
completo, grupo sanguíneo y RH) y se traslada a unidad de terapia intensiva para su
estabilización y seguimiento.
Durante su estancia en Unidad de Terapia Intensiva continua hipertensa con PAM
entre 120-143 mmHg, a pesar de la administración de bolos de hidralazina
intravenosa pero sin datos de vasoespasmo, los laboratorios reportan leucocitosis
(11.5 x10³/mm³), plaquetopenia (145,000 x10³/uL), elevación de DHL (1060) y EGO con
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proteinuria mayor a 300 mg/dl, iniciándose recolección de orina para cuantificación
de proteinuria en 24 horas. Además se realiza ultrasonido obstétrico en el que se
reporta oligohidramnios con un Índice de Líquido Amniótico (ILA) de 6.5 cc y zonas
de pequeños infartos placentarios así como desprendimiento parcial de placenta
normoinserta, por lo cual a las 18:30 hr se traslada urgentemente a quirófano para
resolución del embarazo via abdominal. En quirófano se practica cesárea tipo Kerr
bajo anestesia regional con bloqueo subaracnoideo con Bupivacaína entre T6 y T8.
Persiste la hipertensión arterial con cifras de 160/100 mmHg, FC 86 por minuto,
eutermia, ventilación espontanea. A las 19:13 se obtiene un recién nacido masculino
vivo de 34 semanas de gestación por Capurro con peso de 1430 gr, Apgar 9-9 y
Silverman-Anderson 0-3 se traslada a neonato a UCIN. Durante la cesárea se observa
el 30% de desprendimiento de placenta, con líquido amniótico hemático y
aproximadamente 1000ml de líquido libre en cavidad abdominal (ascitis). Durante
el transoperatorio se ministra 1000 ml de solución Hartman, se reporta sangrado de
200 ml y uresis de 30 ml.
Cognitivo perceptual
Día:
Bajo sedoanalgesia (Fentanyl y Midazolam) RASS -4, con pupilas isocoricas mióticas
1mm con disminución de reflejo luminoso directo y consensual. Reflejo nauseoso y
tusígeno presente a la estimulación, sin respuesta a estímulos dolorosos, reflejo
osteotendinosos con clonus (4+)
Nutricional-metabólico Día:
✓ T° axilar 35.8
✓ Glucosa: 197 mg/dL
✓ Talla: 1.54 m
✓ Peso: 85 kg
Paciente en ayuno con sonda nasogástrica a derivación, instalada el . Registro
hiperglucemia de 197 mg/dL Alteración de la integridad cutánea por instalación de
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catéter venoso central 7 Fr por vía subclavia derecha, trilumen. A través del lumen
proximal se monitoriza PVC, por el lumen distal se ministran líquidos de base y
sedoanalgesia, por lumen medial las aminas vasoactivas. Tratamiento
farmacológico a base de protector gástrico, antihipertensivo y diurético, antibiótico
y sedoanalgesia. A la exploración física, tegumentos pálidos ++, anasarca, piel fría al
tacto, conjuntivas hipocrómicas. Mucosa oral hidratada con inserción de TET fijada
a comisura labial izquierda, con halitosis. Cuello cilíndrico corto, con ingurgitación
yugular. Alteración cutánea por realización de procedimientos invasivos además de
equimosis por punciones. Llenado capilar de 2”. Abdomen globoso a expensas de
panículo adiposo y edema, blando y depresible al tacto, con palpación de útero
normo tónico con involución uterina a nivel umbilical, ruidos peristálticos presentes,
hipoactivos. A la percusión con sonido timpánico generalizado. No se observan
signos de dolor a la palpación.
Herida quirúrgica limpia, con bordes afrontados, cubierta por gasas estériles.
Eliminación Día:
Sonda vesical tipo Foley 16 Fr. Con oliguria en el puerperio inmediato, índice urinario
de 0.3 ml/kg/hr, por lo que se le infunde albumina y diurético de asa, respondiendo
al efecto terapéutico del medicamento, por lo cual al finalizar el turno se calcula un
índice urinario de 6.7 ml/kg/hr, con orina concentrada, no fétida. Además de la
oliguria previa, se reportan laboratorios con azoemia (urea 1.8 mg/dL/creatinina 43
mg/dL). Sin evacuaciones en el turno. Perdidas insensibles de 425 ml/turno.
Actividad-ejercicio Día: 02 de marzo de 2016
Paciente cursando puerperio quirúrgico mediato, encamado, con limitación de la
movilidad física por sedoanalgesia. Con riesgo elevado de presentar ulceras por
presión, escala Bradden de 9 puntos/escala de Norton 6 puntos. Miembros pélvicos
y torácicos eutróficos, hipotónicos fuerza muscular 0/0 con edema generalizado,
lechos ungueales pálidos, llenado capilar 2”, pulsos periféricos disminuidos en
intensidad +, cubiertos con medias elásticas TED. Monitorización cardiaca no
invasiva en DII con ritmo sinusal, rítmico, taquicardico con frecuencia cardiaca entre
116-126 lpm. A la auscultación precordial, ruidos cardiacos, rítmicos, disminuidos en
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Intensidad, manteniendo saturación de oxigeno entre 90-94%, sin dificultad
respiratoria. Ventilaciones rítmicas, sincronizadas, con eupnea, frecuencia
respiratoria oscila entre 14-20 ventilaciones por minuto. A la auscultación de campos
pulmonares con disminución del murmullo vesical generalizado en ambos
hemitorax. Con estertores en bases pulmonares. A la aspiración por TET con
secreciones asalmoneladas moderadas y en orofaringe con abundantes
secreciones espesas hialinas.
Sexualidad-reproducción Día:
Femenino con los siguientes antecedentes:
Gesta: I
Para: 0
Aborto: 0
cesárea: 1
Menarquia: 11 años
Ritmo: irregular entre 30-60 días con duración de 3 días de sangrado.
IVSA: 15 años
Control prenatal: de 1 er consulta a las 12 SDG, 2da consulta 24 SDG, 3ra 28 SDG y la
4ta 32 SDG.
FUM: 03/10/22
FPP: 10/07/23
Edad gestacional: 34 SDG Masculino de 1430 gr con edad gestacional de 34 SDG por
Capurro, Apgar 9-9 y Silverman-Anderson 0-0.
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DIAGNÓSTICOS
Razonamiento 1.
Temperatura corporal 35.7º C
Piel fría
Piel pálida
Taquicardia
✓ Hipotermia R/C disminución de la tasa metabólica M/P frialdad de la piel,
palidez, taquicardia y temperatura corporal por debajo del rango normal.
Razonamiento 2.
Ventilación mecánica asistida
Disminución delmurmullo vesicular
Sedación
Secreciones asalmoneladas moderadas por TET
Abundantes secreciones por orofaringe
Tos inefectiva
Estertores en bases pulmonares.
✓ Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C via aérea artificial M/P disminución
de los sonidos respiratorios, excesiva cantidad de esputo, sonidos
respiratorios adventicios, tos inefectiva.
Razonamiento 3.
Edema ++++
Oliguria
Azoemia (urea 1.8/creatinina 43)
Alteración electrolítica (hiponatremia, hiperkalemia, hipermagnesemia,
hipocloremia, hiperfosfatemia)
Hipertensión
Estertores en bases pulmonares
✓ Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos
reguladores (renal)M/P alteración de los electrolitos, anasarca, azoemia,
cambios en la presión arterial, congestión pulmonar, edema, Ingurgitación
yugular, oliguria, sonidos respiratorios adventicios.
Razonamiento 3.
Edema ++++
Piel fría
Inmovilización
Postquirúrgica
Herida quirúrgica en región abdominal
Hematomas
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✓ Deterioro de la integridad cutánea R/C factores mecánicos
(cirugía) M/P invasión de las estructuras corporales, alteración de
la superficie de la piel.
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CONCLUSIONES
Un proceso de atención de enfermería permite valorar de manera integral a la persona de
cuidado, en el que se aplica un enfoque biopsicosocial. Al realizar un seguimiento de las
necesidades del paciente queda en evidencia la importancia del desenvolvimiento de sus
pasos para entregar un cuidado de calidad, ante lo cual es crucial que el cuidado sea conocido
y manejado por el personal de enfermería en todas las áreas.
El profesional de enfermería enfoca su trabajo en el cuidado humano basado en el PAE, por
medio del cual diagnostica, planifica, ejecuta y evalúa sus acciones, también considera la
integralidad, totalidad, seguridad, así como la continuidad requerida por l a persona de cuidado
en diferentes momentos y en diferentes escenarios. En la atención se da un proceso interactivo
entre el cuidador y ser cuidado; el primero tiene el papel activo pues realiza acciones y
comportamientos para cuidar.
Por último, es trascendental subrayar el impacto del cuidado en la salud de las personas; esta
es determinante para lograr la entrega de cuidados de calidad desde enfermería, por lo tanto,
siempre debe ser considerada en el proceso de enfermería y así entregar cuidados según la
realidad de cada persona y tomando en cuenta el escenario que vivimos actualmente.
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EXPERIENCIAS DE APRENDIZAJE
La realización del PAE es una buena práctica de enfermería, pues nos permite conocer un
poco más a fondo las necesidades de la persona de cuidado. Realizar una valoración
focalizada permite otorgarle sesiones educativas al sujeto de estudio para mejorar su calidad
de vida, y disminuir los signos y síntomas de las patologías que presente.
En este proceso de enfermería quedamos con una gran experiencia al tratar y al promover la
salud, la persona de cuidado desarrolla una nueva perspectiva de vida. Ahora que hemos
regresado a prácticas presenciales, es totalmente diferente este proceso de atención a
semestres pasados debido al tipo de población que se atiende que en este caso son mujeres
embarazadas de alto riesgo. Se realizó de una forma más concisa en el escenario real con
diagnósticos diferentes, personas de cuidado, un sinfín de situaciones, problemáticas y todo lo
que engloba un ser humano en todas sus esferas. Considero que mi labor como estudiante de
enfermería es motivar, ayudar y escuchar a estas personas para que mi praxis mejore con este
tipo de procesos.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• NANDA Internacional. (2020). DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS 2021–2023 (12 ed.).
Elsevier.
• K. Butcher, H., M. Bulechek, G., M. Dochterman, J., & M. Wagner, C. (2018). Clasificación
de Intervenciones de Enfermería (NIC) (Séptima Edición). Elsevier.
• Moorhead, S., Swanson, E., Johnson, M., & L. Maas, M. (2018). Clasificación de Resultados
de Enfermería (NOC) (Sexta Edición). Elsevier.+
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