UNIVERSIDAD TÉCNICA DE ORURO GESTIÓN
2023
Lic. RONALDCAMA CRISPÍN
Vicky, la profesora en duelo
Mujer soltera de 34 años, profesora especializada que trabaja como directora de un kínder.
Entrevista inicial de evaluación
Se le instó a comenzar por donde gustara, la paciente declaró sufrir de depresión desde
hacía unos dieciocho meses, agregando empero que "quizá las nuevas tabletas que su
médico le había prescripto le harían bien".
Ya un cuestionario llenado por la paciente antes de la consulta había permitido averiguar que
su historial contenía sobradas causas para una eventual depresión psicógena; por lo tanto, el
hecho de cifrar su esperanza en los antidepresivos era casi seguramente un recurso
defensivo destinado a evitar enfrentarse con sentimientos penosos.
En consecuencia, se trató primero de averiguar minuciosamente la índole y la gravedad de la
depresión. En lo esencial consistía en el sentimiento de que la vida no merecía ser vivida; en
cierta ocasión fue tan aguda que la paciente pasó cinco semanas sin asistir a su trabajo. En
cambio, no existían rasgos "endógenos” como despertarse temprano; además, negó tener
ideas suicidas. No había indicios para un diagnóstico que no fuera de depresión; al parecer la
paciente se había sentido bien hasta hacia dieciocho meses, se entendió en consecuencia
que no había riesgos en internarse de lleno en el historial.
La paciente prosiguió con una declaración directa de su resistencia a examinar sus
sentimientos, diciendo que cuatro años antes su prometido había muerto, pero que "de todas
maneras ya era algo muy lejano". Desde entonces había llenado su vida con muchas
actividades y "no podía estar siempre pendiente del pasado".
Poco a poco se la indujo a narrar el caso en detalle. Había conocido a su prometido en
Oruro. Él sufrió graves heridas a raíz de una explosión de garrafa. Y pocos días después
murió en el hospital en presencia de ella. Le causó una impresión terrible, pero no había
llorado y muy pronto se lanzó a una actividad frenética: asistía a fiestas, bebía mucho y
trabajaba horas extras.
Por lo dicho, si bien se trataba de una reacción anormal, es enteramente comprensible que
necesitara defenderse de esa manera, alguien podría juzgar entonces que no hace falta
buscar más causas para su depresión. Se le preguntó por qué se vio obligada a escapar de
su pena tan rápido; la respuesta fue que a su juicio ese proceder era el mejor modo de
sobrellevarla.
Ahora bien, por el material escrito de la paciente, se sabía que la historia era mucho más
complicada; se limitó a señalarle que "ya eran muchas muertes, y no podía soportar otra".
Esta observación movió a la paciente a relatar dos episodios traumáticos anteriores. Cuando
tenía 16 años, su madre había muerto atropellada. Después, teniendo la paciente 28 años,
su padre sufrió de dolores de cabeza, fue tratado por el médico de ella con aspirinas hasta
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que luego de una exacerbación aguda lo internaron en un hospital, donde falleció a causa de
un tumor intracraneano. Es importante señalar que su reacción a estos dos acontecimientos
anteriores había sido muy diversa de su reacción reciente. Tras enterarse de la muerte de su
madre, por ejemplo, había permanecido en casa sentada toda la tarde no queriéndolo creer,
y luego lloró muchísimo.
La propia paciente mostró comprenderlo cabalmente diciendo: "Cuando ocurrió por segunda
vez, ya no pude soportarlo". Entonces se le hizo una interpretación que establecía el nexo
entre esta serie de acontecimientos y la depresión; se le dijo que la muerte de su prometido
debió de despertarle no sólo sentimientos relacionados con ese hecho en sí mismo, sino los
que habían quedado pendientes de las dos muertes anteriores, y que con seguridad todos
esos sentimientos estaban allí, pero en lugar de tomar noticia de ellos, se deprimió.
En este punto la paciente manifestó el comienzo de su alianza terapéutica poniendo el dedo
en uno de los enigmas de su historial, que no había hallado respuesta: su prometido había
muerto cuatro años antes, pero ella sólo estaba deprimida desde hacía dieciocho meses; y
entonces ella misma preguntó: “¿Por qué tan tarde?" A esto se le respondió proponiéndole
que pasara revista a lo que le había sucedido desde que regresó a Cochabamba dos años
atrás. Se averiguó que, en primer lugar, había iniciado relación con un hombre, pero ella
misma la había roto, con plena conciencia de que era una defensa frente a la angustia de
que pudiera otra vez sufrir si intimaba demasiado; y de nuevo llenó su vida con actividades,
trabajando incluso en sus vacaciones.
Por último, la depresión le sobrevino en el momento de retomar su trabajo en la escuela,
"quizá por el hecho de que acababan de darle una responsabilidad suplementaria". Se le dijo
que ésa no parecía una razón suficiente, y entonces afloró la circunstancia de que poco
después de comenzadas las actividades, una de las niñas había acudido a ella deprimida
porque acababa de perder a su madre.
El papel del terapeuta en la pena aguda
Imaginemos en este punto que la paciente consultara a un psicoterapeuta inmediatamente
después de la muerte de su prometido. ¿Cómo se habría debido tratar el caso?
La profesora en duelo, motivación
Son idénticos los principios aplicables al tratamiento de esta paciente, aunque en su caso
hubieran transcurrido cuatro años desde el acontecimiento precipitante. Pero antes de
ponerlo en práctica era preciso asegurarse de que la paciente tenía la motivación de
enfrentar sus sentimientos penosos, lo que en modo alguno se podía dar por supuesto: de
hecho, la paciente mostraba considerable renuencia, todavía se empeñaba en cifrar sus
esperanzas en la medicación. Pero abreviemos: en definitiva, se dio cuenta de que eso no
conducía a nada e inició una terapia con una terapeuta mujer; se fijó un plazo de terminación
de 15 sesiones, una por semana.
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La profesora en duelo, terapia
En la primera sesión siguió presentando con extrema claridad su motivación ambivalente. Al
comienzo adoptó una postura de extrema pasividad y resistencia, con muchos silencios y
repitiendo una y otra vez que tenía la mente en blanco. Hacia el final, empero, hizo estas
declaraciones: 1) las cosas que le pasaban por la mente no merecían ser comunicadas; 2)
concentrándose en trivialidades, solía distraerse de los pensamientos penosos y 3) esto ya
no le servía y por eso se sentía deprimida. De esta manera demostraba comprensión
espontánea de una de sus defensas y de su fracaso. Esta mezcla de resistencia pasiva y de
alianza terapéutica caracterizó a toda su terapia.
Al comienzo de la segunda sesión, dijo haber estado a punto de no asistir ese día porque se
había sentido muy mal toda la semana: en el momento de retirarse de la sesión anterior se
había anegado en llanto y no pudo dejar de llorar en toda la tarde. Así, aunque en esa sesión
se había hablado muy poco de la causa de su depresión, ya había empezado el proceso de
ayudarla a hacer duelo.
En respuesta a una pregunta que se le hizo, dijo haber "llorado por nada" y aun en la sesión
siguiente, en que informó que el proceso había continuado, dijo que había estado llorando
"sin motivo aparente".
En la tercera sesión, la paciente informó sobre una importante coincidencia: que el prometido
de una amiga de ella había sufrido graves heridas en un accidente y en ese momento estaba
internado en terapia intensiva. Esto le traía recuerdos de su propia espera en el hospital en la
época en que su novio sufrió las heridas que le provocaron la muerte.
El tercer tema apareció en la segunda sesión cuando la paciente declaró estar deprimida
porque ya no podía entregarse a una relación con un hombre a causa del miedo a perderlo.
La ambivalencia en la depresión
En la terapia que estamos exponiendo, el problema de la ambivalencia ocupó un lugar
central. Desde luego, todo lleva a pensar que esta paciente, que en su biografía había
experimentado por dos veces la muerte repentina de personas queridas, tenía sobradas
causas para no poder enfrentar sus sentimientos frente a una tercera muerte. También en
este caso, por el principio de la economía de la hipótesis, sería innecesario buscar más. No
obstante, a medida que este tratamiento se desarrollaba nos preguntamos si la pena de la
paciente podía haberse complicado a causa de anteriores discordias con alguna de las tres
personas muertas. De hecho, en la segunda sesión se le insistió sobre este punto. Ningún
rastro de un problema semejante se averiguó en relación con su prometido, pero la paciente
admitió haber tenido en la adolescencia discrepancias con su madre, quien no la dejaba salir
de noche los días de semana.
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En toda la terapia se obtuvieron muy pocos testimonios directos más sobre este problema;
los indirectos, empero, abundaron. Por lo menos en tres ocasiones la paciente informó haber
experimentado mejoría tras un trabajo terapéutico referido, de manera directa o indirecta, a la
ira. Uno de los puntos culminantes de la terapia se produjo en la quinta sesión, en que la
paciente contó dos pesadillas. En una de ellas, su actual amigo (platónico), Arnold, la
traicionaba y después le prohibía que llorase; en la otra, ella buscaba a su gato, y se
encontró con muchos gatos que estaban sentados y la miraban fijamente, al mismo tiempo
aparecía Arnold, pero no era él y tenía un rostro horrible, desfigurado. Él bajó por la escalera
y después empezó a subir de nuevo, y ella despertó aterrorizada cuando los pasos se
aproximaban a su puerta.
¿Cómo proceder con estos sueños perturbados, un poco persecutorios, que, en esta mujer,
se dirían surgidos de un estrato más profundo de su psique?
El significado de los sentimientos paranoides
¿De qué fuente puede brotar estos sentimientos paranoides?
Con ayuda de ese concepto básico podemos considerar el sueño de la paciente. En él,
Arnold primero la traiciona, luego se pone antipático y después se convierte en alguien
terrorífico, lo mismo que el gato de ella, amada criatura, que se convierte en muchos gatos
también de apariencia siniestra. Además, el fragmento sobre los gatos se puede entender
mejor recurriendo a una asociación revelada por la paciente en una sesión posterior, a saber,
que cierta vez regresó a su casa de la universidad y se encontró con que sus padres habían
llevado a dormir a su gato.
Ella ansiosamente preguntó ¿qué es ello? Se le repitió la observación sobre la índole
persecutoria, aterrorizadora, de lo que fuera, y la sesión terminó.
A pesar de que sólo a la distancia se apuntó a los sentimientos soterrados, en la sexta sesión
la paciente informó haberse sentido mejor desde la sesión en que contó sus pesadillas. Pero
al mismo tiempo había recaído en una actitud de extrema resistencia, y en la séptima sesión
se le hizo interpretaciones sobre sentimientos transferenciales de enojo, fundamentándolas
en la sensación que se tenía de que la paciente deliberadamente trataba de irritar a la
terapeuta estorbando el trabajo. Esta lo negó de plano; no obstante, en la sesión siguiente
(7) dijo haber estado tratando de recordar ocasiones en que se hubiera enojado, y recordó
tres episodios en que había sido menospreciada por la gente; uno de estos casos fue el de
un amigo anterior que, según descubrió, salía simultáneamente con otras jóvenes. No se
averiguó un sentimiento semejante acerca de su prometido. A pesar de esto, tras hablar
sobre esos casos de ira, una vez más informó que últimamente se sentía mejor.
En la octava sesión, se le volvió a pesquisar una eventual hostilidad hacia la madre de la
paciente y sacó a la luz algunos detalles más sobre su conflicto con ella en la adolescencia.
Esto determinó que en la novena sesión se produjera otro de los puntos culminantes de la
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terapia. La paciente permitió que su alianza terapéutica derrotara a su resistencia, poniendo
por escrito sus sueños de manera espontánea y trayéndolos a la sesión. En uno de ellos, una
mujer llamada Ana había sido asesinada (Ana es el segundo nombre de la paciente, y
también el de su abuela), y un hombre perseguía a la paciente y a su abuela, acaso con la
intención de matarlas. A esto siguió la asociación de que a veces se irritaba tanto con su
abuela -mujer muy anciana, a quien visita regularmente- que deseaba que muriera y después
se sentía terriblemente culpable, asaltándola la idea de que no hacia lo suficiente por ella.
La paciente cuyo caso exponemos lo ejemplificó cuando, en la misma sesión en que contó
sus pesadillas, informó también sobre un "sueño de curación" en que el hielo de un paisaje
polar se volvía verde y se transformaba en hierba.
En la décima sesión, narró un episodio: temblando de ira, había increpado a una vendedora
que había tratado con extrema descortesía a una anciana. Había entonces en ella dos
mitades en recíproco conflicto. No hay casi duda de que la paciente haría de todo antes de
permitir que alguien le haga daño a su abuela o de mostrarse desagradable con ella. ¿Qué
siente, entonces, cuando otra persona (vendedora) se comporta descortésmente con una
anciana?
En la décimo primera sesión, la paciente se refirió a un episodio en que su amigo Arnold
había faltado a una cita que tenían concertada y ella tuvo miedo de que algo terrible le
hubiera ocurrido. "Es siempre lo mismo: temo que le ocurra alguna desgracia a la gente que
quiero". En ese momento se le agregó de manera textual: "y a la gente con quien has tenido
alguna desavenencia, discrepancia, has manifestado alguna irritación, molestia". Enseguida
se confirmó: la paciente señaló que el día anterior estuvo a punto de pelearse con Arnold.
Una vez más, en la sesión siguiente se mantuvo en una actitud de extrema reserva y
resistencia. Pero en la posterior admitió que en los últimos tiempos había tenido una
conducta mucho más agresiva. En el ejemplo que se cita, de una niña de la escuela que le
había contestado, la ira parecía simple y directa, esto a diferencia del episodio con la
vendedora.
Empezó la décimo segunda sesión diciendo que no le creeríamos lo que iba a decir, pero
había pasado la mañana tratando de convencer a una amiga deprimida de que debía
consultar a un psicólogo, puesto que ella misma había recibido gran ayuda. Siguió narrando
que tuvo un ataque de llanto porque otra amiga la desairó: le había hecho una invitación que
después canceló. Lo consideraba una recaída temporaria, pero desde el punto de vista de la
terapia señalaba un progreso de extrema importancia; en efecto, en este caso el llanto
guardaba relación con su causa, condición que antes no cumplía su llanto depresivo. Se
estableció el nexo con el pasado y entonces la paciente refirió otras dos pesadillas, ambas
sobre fantasmas. Se le hizo algunas interpretaciones, explicándole que a menudo la creencia
en que las personas muertas retornan como visiones es, en realidad, que no han tramitado
todos sus recuerdos y sentimientos sobre esas personas.
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La paciente siguió hasta el final con su mezcla de alianza terapéutica y resistencia extrema.
Parece evidente que avanzaba inexorablemente a su propio ritmo, sin dejar que la terapeuta
la llevara más lejos de lo que ella podía tolerar. Así, las últimas sesiones contuvieron
prolongados silencios y escasa comunicación. En particular, las interpretaciones de
eventuales sentimientos de pérdida por la terminación de la terapia no obtuvieron respuesta
alguna.
En la última sesión, no obstante, enumeró una serie de cambios que parecían ir más allá del
mero alivio de su depresión: declaró sentirse diferente; ahora podía decir cuándo estaba
perturbada, mientras que antes nunca tomaba conciencia de su tristeza o su infelicidad. Poco
tiempo antes, una muchacha muy triste acudió a ella y las dos lloraron juntas; sintió que
lloraba por sí misma tanto como por la amiga. Los demás miembros de su trabajo pudieron
darse cuenta de que había estado llorando, pero ya no le importaba.
