FORMULARIO ÚNICO DE NOTIFICACIÓN
FOLIO 24186986
SECCION A - TIPOS DE NOTIFICACIÓN
Nº CONTRATO TIPO DE COTIZANTE
1
99625570
TIPO DE NOTIFICACIÓN 78 SERIE DE CONTRATO AA
SECCION B - ANTECEDENTES DEL COTIZANTE Y SU GRUPO FAMILIAR
Nº DE CEDULA DE IDENTIDAD (RUN) 15836139 6 CORREO ELECTRÓNICO [email protected]
AGUILERA AGUILERA JORGE EDUARDO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
PASAJE LA TOPEADURA 1650
CALLE NÚMERO DEPTO. BLOCK VILLA O POBLACIÓN CASILLA
LA FLORIDA SANTIAGO 13 933628762
COMUNA CIUDAD REGION TELÉFONO TELÉFONO CELULAR CORREO
FECHA 20 8 1984 ENVIO DE 1 TIPO DE D 1 M BANMEDICA S.A. MODELO
NAC. DOCUMENTACIÓN TRABAJADOR
DÍA MES AÑO TOTAL BENEFICIARIOS INSTITUCIÓN DE SALUD ANTERIOR A.F.P O INST. DE PREVISIÓN
IDENTIFICACION DE LOS BENEFICIARIOS
N° COD. RUT BENEFICARIO APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA SEXO TIPO COD.
MOV. NACIMIENTO BENEF. RELAC.
DIA MES AÑO
1 02 15424211-2 MUÑOZ RIVAS CAROLINA ANDREA 4 10 82 F 2 5
SECCION C - ANTECEDENTES DEL EMPLEADOR O ENTIDAD ENCARGADA DEL PAGO DE LA PENSIÓN
LABORATORIO SANDERSON S.A. 91546000 3
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL RUT
CARLOS FERNANDEZ 244
CALLE NÚMERO DEPTO. BLOCK VILLA O POBLACIÓN
SAN JOAQUIN SANTIAGO 13 5561068
COMUNA CIUDAD REGIÓN TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 O CELULAR
1 Nº DE ENTIDADES MODIFICACIÓN
ENCARGADAS DEL PAGO CORREO ELECTRÓNICO
FAX
SECCION D - ANTECEDENTES DEL CONTRATO
FINANCIAMIENTO DE LA COTIZACIÓN PACTADA (MONTOS Y MODALIDAD)
TOTAL COTIZACIÓN PACTADA = 2,6190 1 M
+
COMPENSACIÓN POSITIVA + RUN AFILIADO ASOCIADO A LA COMPENSACIÓN
COMPENSACIÓN NEGATIVA -
COTIZACIÓN OTRO(s) EMPLEADOR(es) -
RUN BENEFICIARIO CON APORTE
2,6190 1 M
+ Nº DE INSCRIPCIÓN (SOLO PENSIONADOS) RUT OTRO EMPLEADOR ASOCIADO AL PAGO
DE LA COTIZACIÓN PACTADA
INICIO DE VIGENCIA DE BENEFICIOS COTIZACIÓN A DESCONTAR A CONTAR ANUALIDAD RENUNCIA FECHA DE TÉRMINO CONTRATO TIPO DE
(MES INCLUIDO) DE LA REMUNERACIÓN DE (MES) EXCEDENTE ANEXO RENUNCIA EXCEDENTES SEGURO MUERTE TITULAR PLAN
6 2022 5 2022 04 2 I
MES AÑO MES AÑO
DESCOMPOSICIÓN DE LA COTIZACION PACTADA: CÓDIGO DEL PLAN DE SALUD IDENTIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD
PRECIO BASE PLAN FACTOR GRUPO FAMILIAR PRECIO DE PLAN COMPLEMENTARIO BSUS172K SALUD SUPERIOR ULTRA SM 2K/17
1,8990 1 .= 1,8990 1 M
* RENTA IMPONIBLE 650000
PRECIO GES + 0,590 1
EQUIVALENCIA EN PESOS DEL PRECIO DEL PLAN A LA $84.270
PRECIO CAEC + FECHA DE SUSCRIPCIÓN DEL CONTRATO
VIGENCIA ANTICIPADA
PRECIO BENEF. ADICIONALES + 0,13 1
MES AÑO
OBSERVACIONES
OTRAS COTIZACIONES ASOCIADAS AL PLAN +
2,6190 1
TOTAL COTIZACIÓN PACTADA +
SECCION E - ANTECEDENTES DE LA ISAPRE
2313 VASQUEZ VILLALOBOS KATHERINE 16028764 0
CENTRO COSTO FIRMA AGENTE DE VENTAS NOMBRE AGENTE DE VENTAS RUT AGENTE DE VENTAS
FIRMA, FECHA HABILITADO ISAPRE FIRMA, FECHA COTIZANTE FIRMA, FECHA HABILITADO, EMPLEADOR, AFP, INST. DE PREVISION
13 4 2022
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
HUELLA COTIZANTE
"SR. EMPLEADOR, ESTE DOCUMENTO NO REGISTRARÁ LA FIRMA DE SU TRABAJADOR EN EL EVENTO DE OPERAR LA ACEPTACION TÁCITA DE LA ADECUACIÓN CONTRACTUAL PROPUESTA POR LA ISAPRE Y EN
OTRAS SITUACIONES PREVISTAS EN LA NORMATIVA VIGENTE".
SECCION A: CONSTANCIA DE ENTREGA DE DOCUMENTOS CONTRACTUALES
Con fecha 13/04/2022 , entre Don JORGE EDUARDO AGUILERA AGUILERA y la Isapre Banmedica , representada por su Gerente
General, don Fernando Mathews C., se ha celebrado un Contrato de Salud Previsional de plazo indefinido, conviniendo las prestaciones y beneficios incluidos, asi como la forma, modalidad y condiciones para el
otorgamiento conforme a lo establecido en el artículo 189 y demás disposiciones pertinentes del DFL N°1 de 2005, de Salud y las instrucciones de la Superintendencia.
Son parte integrante del Contrato de Salud los documentos que a continuación se individualizan y respecto de los cuales se deja constancia a través de este documento, de su entrega y medio a tarvés del cual
ésta se efectuó.
A.1 Las "Condiciones Tipo" comprenden los siguientes documentos uniformes regulados y/o aprobados por la Superintendencia:
1.- Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud.
2.- Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas.
3.- Condiciones Particulares Plan Preventivo Isapre.
4.- Condiciones pata Acceder a la Cobertura de las Garantías Explícitas de Salud.
5.- Condiciones para Acceder al Sistema de Protección Financiera (SPF) para Diagnóstico y Tratamientos de Alto Costo (Ley Ricarte Soto).
Las partes dejan constancia que las "Condiciones Tipo" se han entregado al afiliado, en este acto, en la modalidad que se inidcan a continuación:
Tarje el casilleto que corresponda: CD Papel Mail X Escrtiba su e-mail: [email protected]
Las "Condiciones Tipo" se encuentran disponibles para usted en cualquier oficina comercial de la Isapre y, además, se encuentran en la página web de la Isapre y en la página web de la Superintendencia de
Salud.
A.2.- Otros documentos del contrato de salud que se entregan en este acto en formato electrónico:
6.- Plan de Salud X
7.- Selección de prestaciones Valiorizadas del Plan X
8.- Formulario Único de Notificación (FUN) X
9.- Declaración de Salud X FIRMA COTIZANTE HUELLA COTIZANTE
NOTA IMPORTANTE: Sr. Cotizante firme esta constancia sólo si recibe los documentos constractuales de acuerdo a la forma elegida por usted.
SECCION B: “CONSTANCIA DE IMPEDIMENTO DE NOTIFICACIÓN DEL FUN"
CAUSAL QUE IMPIDE LA NOTIFICACION
A) RECHAZO POR EMPLEADOR B) EMPLEADOR NO ES HABIDO
FECHA DE LA NOTIFICACIÓN:
NOMBRE ENCARGADO DE NOTIFICACIÓN:
R.U.N: FIRMA:
SECCION C: NOTAS EXPLICATIVAS DEL LLENADO DEL FUN
a) Precio Base Plan: Es el precio asignado por la Isapre a cada de salud complementario.
b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores etáreos asignado al afiliado y sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de factores del plan de salud.
c) Precio del Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de salud complementario y se obtiene de la multiplicación del precio base del plan de salud por el factor
del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje equivalente a la cotización legal de salud, deberá indicar el monto y su modalidad, esto es 7%.
d) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explicitas en Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.
e) Precio CAEC: corresponde al precio que cobra la Isapre por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas otorgada al afiliado y sus beneficiarios.
Este campo solo deberá completarse cuando el precio de la CAEC no esté incluido en el precio base del plan de salud complementario.
f) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los beneficiarios adicionales contratados por el afiliado
g) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total pactado y que está conformado por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio GES, el precio CAEC y el precio de los Beneficiarios
Adicionales. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $). Lo anterior, cuando los precios asignados a la GES, CAEC y Beneficio Adicional, se encuentren
en una expresión monetaria distinta al precio del plan de salud complementario.
h) Compensación positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el Afiliado asociado a la compensación.
i) Compensación negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del Afiliado asociado a la Compensación, para financiar la cotización pactada.
j) Cotización otro(s) empleador(es): Refleja el monto del concepto de cotización que entera uno o más empleadores distintos del identificado en este FUN. Este valor deberá presentarse siempre con signo
negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.
k) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensión, cotizante independiente o cotizante voluntario, registrado en este FUN. Este
monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se descuenta para el pago de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada. El monto a pagar
puede ser menor al total de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de
una entidad encargada del pago de la cotización y/o se está recibiendo la compensación de otro afiliado; o mayor a la cotización pactada, cuando se está compensando otro contrato. La expresión de este total a
pagar podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $).
l) RUN Afiliado asociado a la Compensación: Se debe indicar al RUN de la persona cuya cotización pactada se está compensando, o bien, que compensa la cotización pactada del Afiliado que suscribe este FUN.
m) Rut otro Empleador asociado al pago de la cotización pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización pactada por el afiliado.
Señor Empleador
EQUIVALENCIA DE U.F. PARA CALCULO DEL PRECIO DEL PLAN DE SALUD (SECCION “D”).
UNIDAD DE FOMENTO (U.F.)
Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional corresponderá utilizar el valor que tenga
dicha Unidad el último día del mes en que pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del afiliado.
SECCION C: NOTAS EXPLICATIVAS DEL LLENADO DEL FUN
a) Precio Base Plan: Es el precio asignado por la Isapre a cada de salud complementario.
b) Factor Grupo Familiar: Corresponde a la suma de factores etáreos asignado al afiliado y sus beneficiarios, de conformidad a la respectiva tabla de factores del plan de salud.
c) Precio del Plan Complementario (Monto y Modalidad): Corresponde al precio total a pagar por el plan de salud complementario y se obtiene de la multiplicación del precio
base del plan de salud por el factor del grupo familiar. En el caso de planes grupales cuyo precio sea un porcentaje equivalente a la cotización legal de salud, deberá indicar
el monto y su modalidad, esto es 7%.
d) Precio GES: Precio que la Isapre cobra por las Garantías Explícitas en Salud correspondiente al valor total del grupo familiar.
e) Precio CAEC: corresponde al precio que cobra la Isapre por la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas otorgada al afiliado y sus beneficiarios.
Este campo solo deberá completarse cuando el precio de la CAEC no este incluido en el precio base del plan de salud complementario.
f) Precio Beneficio Adicional: Corresponde al precio del o los beneficiarios adicionales contratados por el afiliado.
g) Total Cotización Pactada: Corresponde al monto total pactado y que esta conformado por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio GES, el precio CAEC y el precio de los Beneficiarios
Adicionales. La expresión de este monto podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $). Lo anterior, cuando los precios asignados a la GES, CAEC y Beneficio Adicional, se encuentren
en una expresión monetaria distinta al precio del plan de salud complementario.
h) Compensación positiva: Monto que aporta el cotizante que suscribe este FUN para financiar la cotización pactada por el Afiliado asociado a la compensación.
i) Compensación negativa: Monto que recibe el cotizante que suscribe este FUN por parte del Afiliado asociado a la Compensación, para financiar la cotización pactada.
j) Cotización otro(s) empleador(es): Refleja el monto del concepto de cotización que entera uno o más empleadores distintos del identificado en este FUN. Este valor deberá presentarse siempre con signo
negativo, dado que debe descontarse del total de la cotización pactada.
k) Cotización Total a Pagar: Corresponde al monto que debe descontar el empleador o la entidad encargada del pago de la pensión, cotizante independiente o cotizante voluntario, registrado en este FUN. Este
monto debe reflejar la compensación, si la hubiere, que se agrega o se descuenta para el pago de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada. El monto a pagar
puede ser menor al total de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada. El monto a pagar puede ser menor al total de la cotización pactada, cuando existe más de
una entidad encargada del pago de la cotización y/o se esta recibiendo la compensación de otro afiliado; o mayor a la cotización pactada, cuando se esta compensando otro contrato. La expresión de este total a
pagar podrá combinar modalidades (7% + UF) y unidades monetarias (UF + $).
l) RUN Afiliado asociado a la Compensación: Se debe indicar al RUN de la persona cuya cotización pactada se esta compensando, o bien, que compensa la cotización pactada del Afiliado que suscribe este FUN.
m) Rut otro Empleador asociado al pago de la cotización pactada: Se debe indicar el RUT del otro empleador que entera parte de la cotización pactada por el afiliado.otización pactada por el afiliado.
FUN (4 páginas)
IMED-BANMEDICA
ACEPTA Creado el
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2022-04-13 13:07:32
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cepta
Firmante: 15836139-6 AGUILERA AGUILERA JORGE EDUARDO
Institución - Rol: PERSONA NATURAL
Fecha de Firma: 2022-04-13 13:07:32.345783
Firma Simple Auditoría Autentia: banm-N6H6-F1TG-V27C
Validado con Biometría Operador: 16028764-0
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Firmante: 16028764-0 VÁSQUEZ VILLALOBOS, KATHERINE PAULINA
Institución - Rol: IMED-BANMEDICA - Agente de Ventas
Fecha de Firma: 2022-04-13 13:07:32.416707
Firma Simple Auditoría Autentia: banm-N6H6-F1TD-VP9K
Validado con Biometría Operador: 16028764-0
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