SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SSOMA-PR4-FO-1

CONSORCIO AJANI-GCZ Revisión:

R00

Fecha: 30/1/2023
REGISTRO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
Página: 1/2

DATOS GENERALES
PROYECTO: FECHA:
PROVEEDOR/CONTRATISTA: HORA:
ACTIVIDAD:

UBICACIÓN:

LÍDER DE GRUPO:

PROTECCIÓN PERSONAL / COLECTIVA REQUERIDA (4)

Requisitos para ejecución de los trabajos y/o No aplica
Aplica (A)
(NA)
PERMISOS DE TRABAJO (2) SI NO VERIFICAR (3) SI NO
actividad según aplique. (1) EPP Obligatorio: Uniforme, casco, barbiquejo, lentes, calzado de seguridad, bloqueador solar y chaleco reflectivo.

Permiso de trabajo Trabajos de Excavación ¿Herramientas Inspeccionadas? Equipos de Protección Personal Protección Colectiva
Procedimiento específico Trabajos en Espacios confinados ¿Conocen los MSDS? Guantes de acorde a la actividad Barandas rígidas
Capacitación específica. Trabajos en caliente ¿Se requiere vigía? Protector Facial - careta Cubiertas Temporales
Monitoreo de gases Trabajos de Izaje de cargas críticas ¿Existen superficies cortantes? Protección auditiva Acordonamiento
Monitoreo de ruido Trabajos en altura ¿Existen superficies calientes? Protección Respiratoria Señalización:
MSDS Trabajos de demolición ¿Existen puntos de atrapamiento? Careta de soldador Pantallas de Protección
Trabajos eléctricos ¿Existe riesgo eléctrico? Protección Contra Caídas Redes de Seguridad
¿Existe riesgo de Altura? Otro : Entibado

N° (5) PASOS DE LA TAREA (6) PELIGROS (7) RIESGOS ASOCIADOS (8) MEDIDAS DE CONTROL

LOS EQUIPOS Y LUGAR HA SIDO INSPECCIONADO CUIDADOSAMENTE Y POR CONSIGUIENTE SE CONCEDE PERMISO PARA PROCEDER AL TRABAJO DESCRITO

SOLICITANTE DEL PERMISO (PROVEEDOR/CONTRATISTA) AUTORIZA PERMISO VERIFICA CUMPLIMIENTO (V°B°)

Elabora el Permiso Revisa el Permiso Verifica el Permiso Gerente de Sitio/Coordinadores

Responsable de SSOMA Consorcio AJANI-GCZ
(Proveedor / Contratista) (Proveedor /Contratista ) (Proveedor /Contratista ) Consorcio AJANI-GCZ

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres Apellidos y Nombre Apellidos y Nombres

Jefe de Grupo/Capataz/Resposable de Área Residente de Obra/ Gerente de Sitio Responsable de SSOMA Cargo Cargo

Firma Firma Firma Firma Firma

Nota: ATS VALIDO PARA EL LUGAR, TIEMPO Y TRABAJO ESPECIFICADO

 SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABJO Y MEDIO AMBIENTE Código: SS0MA-PR4-FO-1

CONSORCIO AJANI-GCZ Revisión: 1

Fecha: 30/4/2023
REGISTRO DE ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
Página: 2/2

INICIO DE LOS TRABAJOS

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

10

OBSERVACIONES:

CONTROL DE FIN DE TRABAJOS

LÍDER DE GRUPO: FIRMA: HORA:

¿Ocurrió algún acontecimiento durante la tarea? SI ___ NO ____ , si es SI , Explique:

El Personal que ha realizado los trabajos confirma con su firma que no han sufrido accdidentes

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

10